I. INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACIN

a) Del documento

Nombre de quien elabora

Mdico que supervisa la elaboracin

Fecha de elaboracin

Lugar donde se elabora

Consulta externa

Hospitalizacin

Servicio hospitalario

Cama

Fecha de ingreso

Tipo de interrogatorio Directo Indirecto Mixto

Fuente (informante)

Parentesco de la fuente

Persona responsable del paciente

b) Datos del paciente

Nombre del paciente

Edad

Fecha de nacimiento

Gnero

Raza

Nacionalidad

Estado civil

Escolaridad

Ocupacin

Religin

Lugar de origen

Lugar de residencia

Domicilio actual

Tiempo de residir en el domicilio actual

Telfono

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

a) Identificar los tipos de enfermedades que existen como antecedente en cualquier familiar directo. b) Consignar edad actual o de defuncin de cada familiar, as como presencia de patologa y en su caso la causa de defuncin de cada uno

Congnitas

Crnico-degenerativas Diabetes Mellitus

Hipertensin

Dislipidemias

Infecto-contagiosas Exantemticas (recientes)

Tuberculosis

de Transmisin Sexual

Neoplsicos

Endcrinas

Neurolgicas

Psiquitricas

Cardacas

Neumolgicas

Digestivas

Renales

Hematolgicas

Ascendientes por Lnea materna

Abuelo

Abuela

Tos

Madre

Ascendientes por Lnea paterna

Abuelo

Abuela

Tos

Padre

Horizontales Hermanos

Colaterales Cnyuge

Descendientes Hijos

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vivienda Rural

Suburbana

Urbana

Nmero de habitaciones

Nmero de habitantes

Nmero de cuartos de bao o letrina en su defecto

Nmero de ventanas por habitacin

Material de construccin de muros, pisos y techos

Servicios

Fuente de agua para consumo

Fuente de agua para aseo

Energa elctrica

Gas o combustibles

Drenaje

Fauna domstica

Dentro de la vivienda

Fuera de la vivienda

Fauna nociva

Hbitos higinicos Frecuencia de bao

Muda de ropa interior y exterior

Frecuencia de lavado de manos

Frecuencia de lavado de dientes

Disposicin de excretas

Al ras de suelo

En letrina

En fosa sptica

Al drenaje

Hbitos alimentarios Nmero de comidas al da

Alimentos que consume habitualmente en :

Desayuno:

Almuerzo:

Comida:

Merienda:

Cena:

Colaciones:

Frecuencia semanal en que consume

Carbohidratos

Pastas /7

Pan /7

Tortillas /7

Crnicos

Res /7

Pollo /7

Puerco /7

Pescado /7

Mariscos /7

Otros /7

Lcteos

Leche /7

Quesos /7

Yogurt /7

Crema /7

Otros /7

Frutas /7

Verduras /7

Actividad fsica Sedentario Moderado rendimiento

Bajo rendimiento Alto rendimiento

Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo

Horas diarias dedicadas al descanso

Horas diarias dedicadas a la recreacin

Cuadro de inmunizaciones

Toxicomanas Tabaquismo Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

Etilismo Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

Consumo de drogas no prescritas

Cronicidad: _____________________ Hbito de consumo: ______________

Pasatiempos

ANTECEDENTES PERINATALES

Edad de la madre al nacimiento

Nmero de hijo nacido vivo

Control perinatal y frecuencia

Complicaciones del embarazo

Va de nacimiento Parto

Eutcico

Distcico

Instrumentado

Cesrea (motivo)

Peso al nacer

Talla al nacer

Calificacin de Apgar

Permetro craneal

Permetro torcico

Tiempo de estancia en Incubadora

Alimentacin Seno materno Perodo?

Frmula Perodo?

Mixta Perodo?

Ablactacin Perodo?

Destete Perodo?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

Inicio del Desarrollo Sexual Prematuro

Acorde para la edad

Tardo

Telarca:_______________ Pubarca:_______________

Menstruacin Menarca

Ritmo

Frecuencia

Duracin

Cantidad

Caractersticas

Fecha de ltima Menstruacin

Menopausia

Inicio de Climaterio

Vida Reproductiva Inicio de vida sexual

Nmero de parejas sexuales

Gestaciones

Partos (eutcicos/distcicos)

Cesreas

Abortos

bitos

Descendientes Desnutridos in-tero

Normosmicos

Macrosmicos

__________ __________ __________

Tiempo de lactancia

Metodologa anticonceptiva Ritmo

Barrera

Hormonal oral

Hormonal parenteral Cul? ___________________

OTB

Prevenciones Citologa vaginal ltima? ________________

Mastografa ltima? ________________

Densitometra ltima? ________________

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Patologas En la infancia

En la adolescencia

En la vida adulta

Quirrgicos

Traumatolgicos

Alrgicos Medicamentosas

Alimenticias

Ambientales

Transfusionales Nmero: _____________________________________________________

Concentrado de eritrocitos

Plasma fresco

Concentrado de leucocitos

Concentrado de plaquetas

Paquete de plaquetofresis ltima Transfusin: ______________________________________________ Complicaciones:_________________________________________________

5. PADECIMIENTO ACTUAL

Listado de sntomas (orden cronolgico)

Fecha de Inicio de cada sntoma

Principio

Evolucin

Estado Actual

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sntoma S E M I O L O G A

Localizacin, Irradiacin, Intensidad, Inicio, intermitencia, Predominio Horario, Duracin; Factores Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados

Sntomas Generales

Fiebre

Hipostenia / Astenia

Hipodinamia / Adinamia

Hiporexia / Anorexia

Incremento / Prdida De Peso

Piel y Faneras Cambios De Coloracin En La Piel

Prurito

Resequedad

Lesiones Dmicas

Cambios En El Pelo

Cambios Ungueales

Cabeza Cefalea

Traumatismo Craneoenceflico

Ojos Alteraciones En La Agudeza Visual

Amaurosis

Dolor

Epfora

Diplopia

Fosfenos

Fotofobia

Xeroftalmia

Glaucoma

Catarata

Odos Alteraciones En La Agudeza Auditiva

Tinnitus

Acfenos

Vrtigo

Otalgia

Otorrea

Nariz Disosmia / Anosmia

Rinorrea

Epistaxis

Obstruccin

Prurito

Sinusitis

Amigdalitis

Boca Y Trquea

Disgeusia / Ageusia

Prdidas Dentarias

Gingivitis

Gingivorragia

Halitosis

Sialorrea

Disfonia

Odinofagia

Disfagia Alta

Cuello Bocio

Linfadenomegalias

Dolor

Alteraciones De La Movilidad

Glndulas Mamarias

Cambios En Coloracin Y Aspecto

Cambios En Tamao

Secrecin

Mastalgia

Tumoraciones

Respiratorio Tos

Expectoracin

Hemoptisis

Vmica

Sibilancias

Dolor

Disnea

Cianosis

Cardiovascular Disnea

Ortopnea

Precordalgia

Palpitaciones

Edema

Lipotimia / Sncope

Calambres

Claudicacin Intermitente

Insuficiencia Venosa

Flebitis

Cianosis

Digestivo Disfagia

Odinofagia

Eructo

Singulto

Regurgitacin

Pirosis

Trastornos Del Apetito

Nausea

Vmito

Hematemesis / Melanemesis

Melena

Rectorragia

Diarrea

Constipacin

Dolor Abdominal

Meteorismo

Distensin Abdominal

Flatulencia

Intolerancia A Alimentos

Tenesmo Rectal

Prurito Anal

Dolor Hemorroidal

Ictericia

Hipocolia / Acolia

Urinario Cambios En Las Caractersticas De La Orina (Olor, Color)

Alteraciones En El Chorro De La Orina

Poliuria / Oliguria / Anuria

Polaquiuria

Urgencia Miccional

Incontinencia Vesical

Tenesmo Vesical

Nicturia

Disuria

Eneuresis

Dolor Nefroureteral

Dolor Vesical

Dolor Uretral

Genital Masculino

Secresin Uretral

Lesiones Peneanas

Alteraciones De La Lbido

Disfuncin Erctil

Alteraciones De Las Caractersticas De La Eyaculacin

Dolor Testicular

Criptorquidea

Tumoraciones

Genital Femenino

Metrorragia

Flujo

Esterilidad / Infertilidad

Alteraciones De La Lbido

Dispareunia

Frigidez

Sangrado Postcoital

Secresin Transvaginal

Prurito

Msculo- Esqueltico

Artralgias

Artritis / Flogosis

Mialgia

Entesitis

Espondilodinia

Rigidez Articular

Limitacin A Los Arcos De Movilidad

Deformaciones

Neurolgicos Convulsiones

Mioclona

Fasciculaciones

Paresia / Plejia

Hiperestesia / Hipostesia / Anestesia

Disestesias

Debilidad

Dismnesia / Amnesia

Alteraciones En La Marcha

Alteraciones En Estado De Alerta

Disfasia / Afasia

Desorientacin Temporo-Espacial Y De Persona

Trastornos Del Equilibrio Y La Propiocepcin

Bradipsiquia

Psiquatrico Alteraciones Del Ciclo Vigilia-Sueo

Alteraciones En La Personalidad

Alteraciones En La Conducta

Ansiedad

Depresin

Distimia

Alteraciones En La Voluntad

Alteraciones En La Atencin

Delirio

Alucinaciones

Endcrino Intolerancia A Calor O Fro

Fragilidad De Faneras

Diaforesis

Hiperquinesia

Polidpsia

Polifagia

Poliuria

Galactorrea

Alteracin De Caracteres Sexuales Secundarios

Hematolgico Hemorragia

Hematomas

Equmosis

Petequias

Prpura

Linfadenomegalias

II. EXPLORACIN FSICA

1. INSPECCIN GENERAL

Estado de salud sano enfermo moribundo

Gnero fenotpico femenino masculino

Edad aparente menor a la cronolgica igual a la cronolgica mayor a la cronolgica

Habitus externo y vestimenta

Examen del calzado Integridad desgaste raspones

Olores corporales o de aliento normal

rancio acetona otro:

amoniacal heptico

Facies febril adenoide monglica disneica

hipocrtica leonina dolorosa cirrtica

tirotxica lpica cushingoide miastnica

de mixedema deprimida de mscara alcohlica

renal inexpresiva acromeglica ansiosa

Postura Libremete escogida

forzada sedente mahometana

postrada fetal antilgica otra:

Integridad fsica Aparentemente ntegro No ntegro por.

Coloracin de tegumentos

normal palidez hipermico / congestivo

ciantico

ictrico

Hbito corporal pcnico leptosmico / astnico

atltico displsico

endomrfico mesomficos / somatotnico

ectomrficos / cerebrotnicos

Anomalas morfolgicas:

sin con

Estado de nutricin caquctico insuficiente adecuado excesivo

Estado de alerta despierto soporoso estuporoso comatoso

Lenguaje coherente incomprensible nulo

Orientacin temporal espacial personal

Cooperacin al procedimiento clnico

cooperador aptico renuente

Marcha normal lateropulsiva espstica escalonada

senil ataxia sensorial parkinsnica equina

en tijera ataxia cerebelosa

2. SIGNOS VITALES Procedimiento Resultado

Temperatura Termometra Central /perifrica

C

Presin arterial Invasiva / No invasiva mmHg

Presin venosa central Cateterismo venoso central cm/H2O

Frecuencia cardiaca Auscultatorio lpm

Pulsos centrales y perifricos Palpatorio presencia, frecuencia, intensidad y sincrona

Frecuencia respiratoria Observacional / auscultatorio rpm

Pulsooximetra Invasivo / No invasivo %

Llenado capilar Cronometra seg.

3. SOMATOMETRA Procedimiento

Talla Estadimetra ### cm (pediatra), #.## m (adultos)

Peso actual Pesaje ##.### kg (pediatra), ##.# (adultos)

Circunferencias Medicin con cinta mtrica cm

Pliegues cutneos Plicometra mm/kg