Diapositiva 1

HIPERTENSIN ARTERIALMECANISMOS DE REGULACION GARTO CARDIACO, FUNCION VENTRICULAR

DR. OSCAR PERALTAMEDICO CARDIOLOGOHNAAA1

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Presin Diferencial

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Presiones IntracavitariasDR. OSCAR PERALTA7

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Gasto CardiacoFrecuencia cardiacaVolumen SistlicoPrecargaContractilidad

Postcarga

Resistencia Perifrica

La Presin Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de la pared arterial y se expresa a travs de las diferentes tcnicas de medicin como PA sistlica, PA diastlica y PA media.

La PA es controlada por el gasto cardaco y la resistencia perifrica total ya que como se sabe sta es igual al producto de ambas.

PA=GC x RP

Presin arterial DR. OSCAR PERALTA14

Presin ArterialGASTO CARDIACO (GC):Es la cantidad de sangre que bombea el corazn hacia la aorta en un minuto. Est determinado por la frecuencia cardaca y volumen sistlico. (GC: VS x FC)RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL (RPT): Es la resistencia que ofrece el sistema vascular al flujo de la sangre. Depender de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del GC.

En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA ; que se deben a sistemas de mecanismos de regulacin ms complejos relacionados entre s y tienen a su cargo funciones especficas (llamados sistemas de control).DR. OSCAR PERALTA15

GC = VS x FCVarones GC: 5,6 lt/minMujeres GC: 4,9 lt/minINDICE CARDIACOGASTO CARDIACO / AREA SUPERFICIE CORPORAL : 3 lt/m2/sup corpASC: 0.165 X RAIZ CUADRADA DE PESO X TALLAVOLUMEN SISTOLICO (VS)Volumen de sangre eyectado por los ventrculos en cada ciclo cardiaco.Aproximadamente 70 a 80 mlVFD: 120-130 ml.VFS : 50-60 ml.FRECUENCIA CARDIACA:Numero de latidos (ciclos cardiacos) por minuto.Aprox. 60 a 100 por minutoDR. OSCAR PERALTA16

GASTO CARDIACOFrecuencia CardiacoVolumen sistlico=X

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GASTO CARDIACO

Gasto CardiacoFrecuencia cardiacaVolumen SistlicoPrecargaContractilidad

Postcarga

Sincrona muscular

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FACTORES QUE REGULAN EL GASTO CARDIACONervios parasimpticoGASTO CARDIACO = FREC. CARD X VOLUMEN SISTOLICONervios simpticosFuerza de contraccinVolumen de fin distolePresin arterial mediaEstiramientoFrank Starling

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Regulacin de la frecuencia cardiacaSistema nervioso simpticoNervio simpatico libera noradrenalinams epinefrina circulante de medula adrenalambos actan sobre - receptores sobre nodo sinoaruricular Incrementan el asa del potencial de marcapaso Incrementan la frec. cardiaca = taquicardia

+250-25-50-75mV20DR. OSCAR PERALTA

Regulacin de frecuencia cardiacasistema nervioso ParasimpticoVago libera ACh Acta sobres receptores muscarnicos sobre nodo sinoauricular.hiperpolariza celulas y disminuye inclinacin de marcapaso potencial.Disminuye frecuencia cardiaca = bradicardia

+250-25-50-75mV21DR. OSCAR PERALTA

Cambios en la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca gasto cardiaco (al limite superior)Efectos negativos de la frecuencia cardiaca - Llenado diastlico disminuido - incrementado Consumo de oxigeno por miocardico (MVO2)

Efectos positivos de la frecuencia cardiaca disminuida 50 -80 lpm - Perfusin coronaria incrementada - Consumo de oxigeno miocrdico disminuida (MVO2) - frecuencia cardiaca ( < 50 lpm) Gasto cardiaco

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VOLUMEN SISTLICOCantidad de sangre eyectada de cada ventrculo con cada latido cardiacoCantidad normal = 50 - 100 mL / latido

Ventrculo derecho e izquierdo eyectan la misma cantidadEsta relacionado con el retorno venoso23DR. OSCAR PERALTA

23STROKE VOLUMEdetermined by the force of ventricular contraction strength of contraction is directly related to the amount of venous blood returned to the heart Stroke volume is related to venous return Venous return affects End Diastolic Volume (EDV)

There are 3 factors that effect Stroke Volume:Preload grado de estiramiento del corazon antes de contraerseContractility La contundencia de contraccin de la fibra muscular ventricular individualAfterload La presin que tiene que ser ejercida antes que la sangre sea eyectada de los ventriculos

DR. OSCAR PERALTA24FACTORES RELACIONADOS CON VOLUMEN SISTOLICOPrecarga:Es la presin que presenta los ventrculos al final de la distole (volumen diastlico final)Incrementando la precarga incrementa el volumen sistlicoPostcargaEs la presin que tiene que realizar el ventrculo izq. para vencer la resistencia vascular sistmica (SVR)Es la presin que se opone al vaciado del VI una vez que ha iniciado su contraccinIncrementando la post carga disminuye el volumen sistlico

PrecargaEs la tensin parietal que experimenta el ventrculo al final de la distole,

siendo esta funcin del volumen de fin de distole y de la presin de fin de distole. DR. OSCAR PERALTA25

PRECARGADeterminantes de la Precarga:Retorno Venoso: es la sangre que llega a las aurculas. Todo aumento de retorno venoso determina un aumento del gasto cardiaco y viceversa.

Volemia: toda disminucin de la volemia genera disminucin del retorno venoso y por en del gasto cardiaco.

Posicin del cuerpo: la sangre por efecto de la gravedad tiende a acumularse en las partes declives del cuerpo, por lo tanto en posicin supina aumentar el volumen extra torcico a expensas del intratoracico por lo cual disminuir el retorno venoso, el volumen de fin de distole y por lo tanto el gasto cardiaco.

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PRECARGADeterminantes de la Precarga:Sstole auricular: una contraccin auricular fuerte producida a su debido tiempo produce un aumento del volumen de fin de distole con el consiguiente aumento del volumen sistlico.

Distensibilidad: es la relacin no lineal entre la presin y el volumen, tal que la presin aumenta como consecuencia del aumento de volumen. A mayor distensibilidad de un ventrculo encontraremos un mayor volumen de fin de distole, manteniendo la misma presin de fin de distole, por lo tanto aumentara la precarga con el consiguiente aumento del volumen sistlico

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Cambios en precarga ventricular de volumen de llenado estiramiento de fibra miocrdica acortamiento de fibra miocrdica (se contrae con mayor fuerza) volumen eyeccin.Establece que el corazn posee la capacidad de adaptarse a volmenes crecientes de flujo sanguneo entonces cuanto mas se llena de sangre un ventrculo en distole mayor ser volumen expulsado durante la sstole siguiente

Ley de Frank StarlingVolumen SistlicoLongitud de fibra miocrdica-VFD28DR. OSCAR PERALTA

Regulacin del volumen sistlico - precargaEstados ley de Starling la energa de contraccin es proporcional a la longuitud inicial de la fibra muscular cardiaca .La precarga es afectada por el volumen de fin de diastole.

longuitudTension

(= carga)

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POSTCARGAEs la tensin parietal mxima que sufre el ventrculo en la fase eyectiva de la sstole. (momento en que tiene que abrir las vlvulas semilunares)

Va a depender de 2 factores principales: 1. La geometra ventricular (el tamao y el espesor ventricular) 2. La impedancia aortica, que es la relacin entre la resistencia(R) y el flujo de la aorta(Q). I ao = R QDR. OSCAR PERALTA31

Relacionado inversamente al volumen sistlico o al Gasto cardiaco

Volumen sistlicoresistencia

Postcarga32DR. OSCAR PERALTA

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CONTRACTILIDAD

Es la Fuerza d eyeccin ventricular.

Es la capacidad del ventrculo de variar su fuerza de contraccin en forma independiente de la Precarga.

La contractilidad es aquella propiedad cardiaca que abarca todas las distintas curvas de estado contrctil (curvas de Frank Starling) que un ventrculo puede recorrer.

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Contractilidad VentricularDR. OSCAR PERALTA35

Contractilidad incrementadaPrecargaAcortamiento de la fibra miocrdica durante la eyeccinContractilidad normalContractilidad disminuidaPrecargaVolumen sistlicoPuede ser inferido de un cambio en el volumen sistlico al mismo nivel de la precarga y postcarga

SINERGIA MUSCULAREs el Patrn de contraccin ventricular parejo unificado en su movimientoLa sinergia esta alterada (contrctil ventricular incoordinada) ocurre en algunas enfermedades cardacas (aneurisma o contusin ventricular, bloqueo de rama o arritmia ventricular) puede resultar en VOLUMEN SISTLICO disminuido.

LEY DE LAPLACEEstablece la relacin entre la presin en el interior de paredes elsticas (esfricas), la tensin que soportan. dichas paredes y el radio de curvatura:Entonces: P = 2T / r T: tensin parietal, P: presin, R: radio y H: espesor

El dimetro (r) ventricular tiene efecto fsico sobre la presin generada por el ventrculo.

Ley de Laplace: la presin dentro de una esfera es proporcional a la tensin de pared e inversamente proporcional a su radio P = 2T / r

Ley Laplace Importancia sobre el corazn - Facilita la eyeccin ventricular: - Tensin de pared = Presin x radio / grosor de pared. - Conforme progresa la eyeccin ventricular se reduce el dimetro del ventrculo y tambin la tensin miocrdica, de esa manera se facilita eyeccin ventricular.

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ESFINGOMANMETRO DE Hg

MANOMETRO Seala la presin ejercida por la cmara de goma sobre el brazo (arteria), por medio del desplazamiento del mercurio por un tubo de vidrio limpio

TUBOS DE GOMACONECTORES

MANGUITO

VALVULASBombea aire a la cmaraControla el flujo de aire a la cmara

PERA DE GOMA DE INSUFLACIN

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2,5 cm

44Equipo y caractersticas: Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en caso contrario un esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado. El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm.

MEDICION DE PRESION ARTERIALPosicin y ambienteN de medicionesAmbos brazosAncianos, DM: 1-5 min de piePulso

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When measuring blood pressure, care should be taken to:Allow the patients to sit for several minutes in a quiet room before beginning blood pressure measurementTake at least two measurements spaced by 1-2 minutes, and additional measurements if the first two are quite differentUse a standard bladder (12-13 cm long and 35 cm wide) but have a larger and a smaller bladder available for fat and thin arms, respectively. Use the smaller bladder in childrenHave the cuff at the heart level, whatever the position of the patientUse phase I and V (disappearance) Korotkoff sounds to identify systolic and diastolic blood pressure, respectivelyMeasure blood pressure in both arms at first visit to detect possible differences due to peripheral vascular disease. In this instance, take the higher value as the reference oneMeasure blood pressure 1 and 5 min after assumption of the standing position in elderly subjects, diabetic patients and in other conditions in which postural hypotension may be frequent or suspectedMeasure heart rate by pulse palpation (at least 30 sec) after the second measurement in the sitting position

mercury column sphygmomanometers, aneroid manometers,and electronic semi-automatic or automatic devices. The sale ofelectronic devices designed for self-measurement of bloodpressure is not necessarily subject to any medical influence.This freedom from medical control, coupled with a growingpublic desire to know more about health and illness, hasresulted in the manufacture and marketing of a vast array ofsuch devices, few of which have been evaluated according tothe procedures considered necessary for equipment used tomeasure blood pressure in clinical practice.Automated devices available for self-measurement all use theoscillometric technique. Three categories are available: devicesthat measure blood pressure in the upper arm, wrist, or finger

MEDIDA DE PRESIN ARTERIAL EN EL CONSULTORIOCONSIDERACIONESEl paciente descansar 5 minutos antes de tomarle la presin arterial.No debe haber fumado o ingerido cafena por lo menos 30 minutos antes de tomar la presin arterial.Debe estar en posicin sentada y con el brazo apoyado. En casos de sospecha de hipotensin postural, ancianos y diabticos, adems tomar entre 1-5 minutos en posicin de pie.El manguito de goma del esfigmomanmetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo (12cm longitud y 35cm ancho), el cual estar desnudo.Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso.Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de 3 mmHg por segundos.El primer sonido (Korotkoff 1) se considera sistlica y diastlica la desaparicin del mismo (Korotkoff 5). En la primera visita la presin arterial se tomar en 2 brazos para detectar diferencias posibles debido a enfermedad vascular perifrica. En este caso se tomara el valor ms alto. El diagnstico se realizar en 2-3 visitas.

PRESION ARTERIAL EN EL CONSULTORIODR. OSCAR PERALTA46

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DR. OSCAR PERALTA48Sistemas de control de la PA1.- Los nerviosos actan rpidamente (segundos) Barorreceptores. (detecta cambios de PA) son receptores de estiramiento , estn en las paredes de los vasos (cartida, cayado) trasmiten las seales por medio del X, IX par a los ncleos cerebralesQuimiorreceptores. (alteraciones del O2 y CO2)Receptores de baja Presin.Respuesta isqumica del sistema nervioso central. 2.- Sistema de regulacin de accin intermedia (minutos). Vasoconstriccin por el sistema renina angiotensina. Relajacin de los vasos inducido por estrs. Movimiento de los lquidos a travs de las paredes capilares. Vasoconstrictor no adrenalina -adrenalina Vasoconstrictor vasopresina.

3.- Mecanismos a largo plazo (horas y das) Control Renal Sistema renal-lquidos corporales Sistema renina angiotensina aldosterona.

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Fisiopatologa de la HTASe acepta como HTA a la elevacin crnica de una o de las dos presiones arteriales sistlicas o diastlicas. (> 140 la sistlica y >90 diastlica )

CLASIFICACION: La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas:Por el nivel de la lectura de la PA. Por la etiologa. Por la importancia de las lesiones orgnicas. DR. OSCAR PERALTA53

Fisiopatologa de la HTAPor el nivel de la lectura de la PA.

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Fisiopatologa de la HTAPor la etiologa. 1-HTA Secundaria. Es la hipertensin de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con ciruga o con tratamiento mdico especfico.Renales: - Enfermedad del Parnquima (glomerulonefritis)- Reno vascular (estenosis arteria renal)- Transplante renal.- Tumores secretores de renina.

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Fisiopatologa de la HTA2.- Endocrinas- Suprarrenales (feocromocitomas)- Tumores croma fines extra suprarrenales.- Hiperparatiroidismo.- Acromegalia.3.- HTA por embarazo.4.- Coartacin de la aorta.5.- Trastornos neurolgicos.HT intracraneana. Cuadripleja. Envenenamiento por plomo. Sndrome de Guillain-Barr.

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Fisiopatologa de la HTA6.- Post-operatorio.7.- Frmacos y sustancias qumicas.Ciclosporina. Anticonceptivos orales. Glucocorticoides. Mineral corticoides. Simpaticomimticos. Tiramina e inhibidores de la MAO. 8.- Txicas Plomo. Talio. Mercurio.

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Fisiopatologa de la HTAPor la etiologa. 2-HTA Primaria.La HTA primaria, idioptica o esencial, aproximadamente del 90 al 95% de todas las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este trmino significa simplemente que no se conoce causa orgnica evidente.

La etiopatogenia no se conoce an pero los distintos estudios indican que los factores genticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria.DR. OSCAR PERALTA61

Fisiopatologa de la HTAFactores genticos. Factores alimentarios. Factores ambientales. Factores psicosociales. Sndrome de estrs .Teora neurovisceral de Miasnikov. Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones. Disbalance en la relacin GMPc - AMPc. Tabaquismo.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Prostaglandinas. Sistema kalicrena - kinina. Metabolismo de los glcidos. SNS. Endotelinas.Otros factores:Sedentarismo. Tabaquismo.

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Fisiopatologa de la HTADR. OSCAR PERALTA63Por la importancia de las lesiones orgnicas.

Fase I. No se aprecian signos objetivos de alteracin orgnica.Fase II. Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica.La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma (EKG) y eco cardiografa.Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.Proteinuria y ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma o uno de ellos.

Fisiopatologa de la HTA

Fase III. Aparecen sntomas y signos de lesin de algunos rganos a causa de la HTA en particular:Corazn: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI).Encfalo: Hemorragia cerebral, o del tallo enceflico: Encefalopata hipertensiva.Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retineanas con o sin edema papilar. Estos son signos patognomnicos de la fase maligna (acelerada).

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HTADao de rgano blancoDR. OSCAR PERALTA65Enfermedad cerebrovascular isqumica o hemorrgica

Retinopata hipertensivaEnfermedad Cardiaca Hipertrofia VIInsuficiencia cardiaca Cardiopata coronaria

EnfermedadrenalEnfermedad arterial perifrica

ENFERMEDADES ATRIBUIBLES A HIPERTENSION ARTERIALDR. OSCAR PERALTA66

HTAEnfermedad arterial perifricaFalla cardiacaHVIInfarto de miocardioEncefalopata hipertensivaAneurisma/ diseccin articaCegueraIRCInfarto cerebralPreeclampsia EclampsiaHemorragia cerebralCardiopata coronaria

Factores de Riesgo CardiovascularHTATabaquismoObesidad- IMC >30Inactividad fsicaDislipidemiaDiabetes MellitusMicroalbuminuria o TFG < 60ml/hEdad ( > 55a. en varones o 65a. en mujeres)Historia familiar de ECV prematuraRonquido, apnea durante el sueo.PersonalidadDR. OSCAR PERALTA67

Tratamiento de la HTASe asocia con la disminucin del 35%-40% en la incidencia de accidente cerebro vascular20%-25% en la aparicin de infarto de miocardio 50% en la progresin a la insuficiencia cardaca. Este tratamiento tiene dos pilares:a) La modificacin en el estilo de vida.b) La terapia farmacolgica.El objetivo del tratamiento es la reduccin de la tensin arterial a menos de 140/90 mm Hg; pero, en pacientes con insuficiencia renal o diabetes, el objetivo es menor o igual 120/80 mm Hg.

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a)Modificaciones en el estilo de vidaDR. OSCAR PERALTA69

a)Modificaciones en el estilo de vida

Reduccin del peso: por cada 10 kg de reduccin de peso se lograr una reduccin de la tensin arterial sistlica entre 5 mm Hg y 20 mm Hg.Dieta: Con esto se lograr una reduccin de la tensin sistlica de entre 8 mm Hg y 14 mm Hg.Reducir la ingesta de sodio: consumir una dieta con menos 2.4 gr. de sodio o 6 g de cloruro de sodio. Con esto se logra una reduccin en la presin sistlica de entre 2 mm Hg y 8 mm Hg.Realizar actividad fsica: Se reduce la presin arterial sistlica entre 4 mm Hg y 9 mm Hg.Moderar el consumo de alcohol y tabaco: Esta medida reducir la presin entre 2 mm Hg y 5 mm Hg.

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b) La terapia farmacolgicaDR. OSCAR PERALTA71

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GRACIAS