Farmacotherapeutische interventies bij alcohol-

en andere drugproblemen

Avondseminarie 18 januari 2005

Dr. Dany MotteDr. Jan Van Bouchaute

Inhoudstafel

1. Methadone en buprenorphine in de behandeling van opiaat-afhankelijkheid

2. Omgaan met benzodiazepines bij drugafhankelijken

3. Naltrexone en clonidine in de behandeling van opiatenafhankelijkheid

Methadone in de behandeling opiaat

afhankelijkheid.

Inhoud

1. Definiëring van afhankelijkheid2. Verschillen tussen heroïne en

methadon3. Hoe doe je het concreet en correct!4. Randvoorwaarden en wetgeving5. Effectiviteit6. Zwangerschap7. Rol van de huisarts

Effecten van opiaten

Effecten bij eerste toediening (opiaten-naïeven) nausea (evt. braken) ijlhoofdigheid hoofdpijn sufheid draaiduizeligheid orthostatische hypotensie

Effecten van opiaten

centrale pijnstilling constipatie hoestremming transpiratie miosis vasodilatatie

Effecten van opiaten

Euforie Tolerantie (selectief en in afnemende volgorde)

eerste toedieningseffecten pijnstilling euforie sedatie (aandacht & concentratie,

reactiesnelheid, ademhalingsdepressie,…) constipatie transpiratie miosis

Abstinentieverschijnselen

Effecten van opiaten

Abstinentieverschijnselen “craving” pijnen abdominale krampen en diarree beven agitatie en angst kippenvel en rillingen agressie en psychose neusloop, tranen en mydriase

DSM VI-criteria voor afhankelijkheid van opiatenOnaangepaste vorm van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van één jaar van tenminste drie van de volgende verschijnselen:

1. Tolerantie2. Onthoudingsverschijnselen3. Langer of meer gebruiken dan voorgenomen4. Hevig verlangen naar het middel5. Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen6. Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk

of recreatieve activiteiten7. Voortgezet gebruik ondanks kennis van negatieve

consequentiesNaar Casselman en Schippers, 1994.

Verschillen tussenheroïne en methadone

HEROINE distributiecurve gebrekkige gastro-

intestinale absorptie snelle absorptie snelle eliminatie prijs! illegaal ongecontroleerde

samenstelling

METHADONE distributiecurve maximale gastro-

intestinale absorptie tragere absorptie trage eliminatie prijs! legaal gecontroleerd

geneesmiddel

Hoe doe je het concreet en correct! Opstarten of herstarten

CAVE: gevaar overdosis!!!! Urinecontrole eerste weken: in apotheek of centrum in te

nemen driehoekscontract arts-cliënt-apotheker bijhouden dag aan dag dosisregistratie bijgebruik inventariseren

onderhoudsfase afbouw geneesmiddelen interacties

Geneesmiddeleninteracties Methadon

1.Korte termijn:

CZS-onderdrukkende geneesmiddelen (CZS-depressie)

• alcohol• benzodiazepines• barbituraten

Geneesmiddeleninteracties Methadone

2. Lange termijn:LeverenzyminductieLeverenzyminhibitie

alcohol perorale antimycoticabarbituraten fluvoxaminerifampicine fluoxetinecarbamazepine erythromycinefenytoïne antiretrovirale middelen

plasmaspiegel daalt plasmaspiegel stijgt

p.o. antmycotica: Nizoral, Sporanox, Diflucanantiretrovirale: Retrovir, Epivir, Crixivanfluvoxamine:floxyfral/fluoxetine:Prozac

Leverinsufficiëntie en methadonedosering

Frequente samenhang hepatitis - leverlijden - injecterend druggebruik – alcoholmisbruik

Leverlijden en snel progressieve leverinsufficiëntie kunnen de biologische beschikbaarheid van methadon beperken

Gevolg: methadonedosering aanpassen! Verhoging (paradoxaal) soms noodzakelijk!

Randvoorwaarden en wetgeving.

Consensusconferentie Gent 1994 afhankelijk van heroïne sinds meer dan 1

jaar ouder dan 18 jaar afhankelijkheid dient afdoende getoetst

Randvoorwaarden op vlak van de aflevering

Randvoorwaarden naar de voorschrijver

Randvoorwaarden en wetgeving

K.B. tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet

definitie substitutiebehandeling verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit mogelijk ontwenning

alleen methadon en buprenorphine door een apotheker of een gemachtigde dagelijks peroraal onder toezicht zolang de

medische situatie dit vereist (uitz.)

Randvoorwaarden en wetgeving

Voorwaarden voor arts: Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of

specialist Opleiding door wetenschappelijke vereniging,

COT of netwerk Permanente vorming en deelname activiteiten

COT, gespecialiseerd centrum of netwerk Vereisten registraties in dossier en bereidheid

inzage in dossier Geregistreerd bij centrum, netwerk of

gespecialiseerd centrum

Randvoorwaarden en wetgevingDagelijkse gesurveilleerde

inname bij apotheek of in centrum

Soepeler afleveringsregime indien de medische of psychosociale toestand dit rechtvaardigt

Randvoorwaarden en wetgevingRegistratie via tarificatiediensten apothekers registratie van

voorschrijvende arts afleverende apotheker herkenningsteken patiënt

behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking

Randvoorwaarden en wetgevingAanpassing code medische plichtenleer?

6. Effectiviteit

cf. Consensusconferentie Verschillende studies

Ball&Ross 617 heroineverslaafden V.S. 10% geen heroinegebruik na één jaar incl. uitval Bij groep van 1 tot 4.5 jaar 50% geen bijgebruik na >4.5 jaar 3/4 geen bijgebruik programma’s 20% bijgebruik

overzicht RCT’s The Lancet jan.1999

Effectiviteit

De duur van de behandeling is een parameter voor de effectiviteit

Duur bepaald door dosis deskundigheid personeel duidelijke afspraken soepelheid meegeefdosissen ...

7. Specifieke aandacht bij zwangerschap

Verslaving aan illegale drugs veroorzaakt amenorree

Verslaving aan illegale drugs en amenorree zijn geen reden voor onvruchtbaarheid

Amenorree zorgt voor vals veiligheidsgevoel op vlak van contraceptie en laattijdig herkennen van zwangerschap

Specifieke aandacht bij zwangerschap

Dervingsverschijnselen in het eerste en derde trimester van de zwangerschap leiden tot respectievelijk verhoogde kans op spontane abortus en complicaties bij de geboorte (vroeggeboorte, small for date, …)

Beleid bij zwangerschap en neonatum

Instellen op methadone obligaat in eerste en derde trimester (preventie van derving)

Enkel gradueel ontwennen in tweede trimester (1 tot 5 mg per week)

Dosisverhoging kan noodzakelijk zijn in derde trimester

Specifieke opvang mogelijk neonataal abstinentiesyndroom

Rol van de huisarts

Beschikbaarheid behandeling

Verwijzing en samenwerking

Eigen subspecialisme?

Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid

Indicatie: idem methadone Risico’s en nevenwerkingen:

Injecterend gebruik en overdosis Intoxicatie resistent aan naloxone Precipitated withdrawal (mogelijk vroegtijdige

uitval bij wachttijd of als gevolg van precipitated withdrawal)

Mogelijke voordelen tegenover methadone: Minder dervingsverschijnselen Minder intoxicaties en overdosis (?) Mogelijkheid sneller opstarten naltrexon (?) Alternate day of driemaal per week mogelijk

Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid

Nadelen tegenover methadon: Prijs (viermaal hoger) Duur gesurveilleerde inname sublinguale tabletten

Effectiviteit: Cochrane analyse:

Laaggedoseerde buprenorphine geen voordeel tegenover laaggedoseerde methadone

Hooggedoseerde buprenorphine geen voordeel (bijgebruik heroine en retentie) tegenover methadone

Very high dosage (16 tot 32 mg) mogelijk gelijkwaardig aan hoge methadonedosis

Buprenorphine bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid Effectief Effectiever dan methadone? Veiliger dan methadone? Verschil ambulante en residentiële setting? Meta-analyse en aanbevelingen

Nederlandse gezondheidsraad: Lagere retentie en lager

succespercentage in ambulante detoxificatie: tweede plaats

Omgaan met benzodiazepines

Benzodiazepines 90% cliënten van

behandelingscentra gebruikten benzodiazepines in laatste jaar* en 49% injecteerde benzodiazepines

DSM-diagnoses bij intakes MSOC Gent: 13% afhankelijk van benzodiazepines en 33% misbruik

Benzodiazepines Indicaties in drughulpverlening:

Detoxificatie van benzodiazepineafhankelijkheid

Kortdurige behandeling van angst- en slaapstoornissen

Benzodiazepines

Dervingssyndroom: Angstsymptomen

Angst, zweten, tremor, hoofdpijn, nausea, slapeloosheid

Perceptiestoornissen Derealisaties, lichaams-en

bewegingsbeleving, hypergevoeligheid voor stimuli

Majeure complicaties Psychose en epileptisch toeval

Benzodiazepines Ambulant beleid bij afhankelijkheid:

Overschakelen naar 6O% van de equivalentiedosis

Graduele afbouw Geen BZD-substitutiemedicatie

starten(>3O mg is schadelijk) Steeds terugbrengen naar hoogstens 30

mg (harm reduction)

Strenge indicatiestelling, korte toediening bij angst en slaapstoornissen

Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid

Indicaties: Terugvalpreventie Detoxificatie (U.R.O.D.) onder sedatie of

algemene anesthesie

Risico’s en neveneffecten: Dosisgebonden hepatotoxiciteit (niet

met nalmefene) Overdosis bij herval (upgrading

receptoren) anhedonie

Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid

Effectiviteit onderhoudsbehandeling

Cochrane collaboration*: onvoldoende evidentie om het gebruik te verantwoorden als onderhoudsbehandeling bij opiatenafhankelijken

Eén RCT**: naltrexone en gedragstherapie verminderen de kans op heropsluiting

U.R.O.D. Algemene anesthesie geen toegevoegde

waarde Sedatie even effectief maar veiliger Studies inconclusief

Naltrexone depot

Weinig ervaring Beantwoordt aan compliance

problemen bij orale toediening Werkingsduur 4 – 6 weken Bloedspiegels zijn therapeutisch en

lager dan de piekwaarden verkregen met orale toediening (hoog doseren onnodig: enige reden om naltrexone PO 50mg te geven is om de werkingsduur te verlengen ! )

Naltrexone depot

Locale reacties zijn beperkt en minder leverproblemen dan bij de orale vorm

US depotvormen vanaf 2004 beschikbaar ( Biotek (depotrex), Naltrel (150, 300mg ) en Vivitrex.

Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid

Produkten: Clonidine Lofexidine (niet op de markt)

Indicatie: detoxificatie (enkel invloed op adrenerge hyperactiviteit!)

Specifieke indicatie: detoxificatie met opstart naltrexone Adjuverend bij graduele detox methadon of

buprenorphine

Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid

Risico’s: Bloeddrukval (minder bij lofexidine) Verslaving en dervingsverschijnselen gemeld (niet bij

lofexidine) Hartfalen, nierfalen, hypotensie (contraindicaties)

Effectiviteit: Succespercentage (afmaken van detox heroine)

ongeveer idem methadon Resultaten onduidelijk! (Nederlandse Gezondheidsraad)

Bij voorkeur residentieel (risico’s bloeddrukval)