Download - F A C H A R B E I T Schmerzmanagement in der Nephrologie -Wege

Nehringstraße 17

61352 Bad Homburg

FKN 10/14 Nord Hamburg

F A C H A R B E I T

Schmerzmanagement

in der Nephrologie

-Wege und Möglichkeiten-

Diese Facharbeit wurde erstellt von

Sonja Abeln Oliver Vogler

Marktstrasse 31 Binnenweg 57

32312 Lübbecke 32584 Löhne

Tel. 05741/3620369 05732/6819827

[email protected] [email protected]

Weiterbildung zur Fachpflege für Nephrologie

April 2010 – März 2012

Hamburg

Eingereicht am: 24.01.2012

mailto:[email protected]

Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

Abstrakt:

Beobachtung und Problem:

Im Alltag von Dialyseeinrichtungen wird das Pflegepersonal häufig mit dem Thema Schmerz

konfrontiert. Dialysepatienten klagen oft während der Behandlung über unterschiedlichste

Arten von Schmerzen. Diese lassen das betreuende Personal oftmals ratlos und überfordert

dastehen, denn vielfach wird das Thema „Schmerz“ nur von den ärztlichen Kollegen

bearbeitet. Was aber kann das Pflegepersonal tun?

Hypothese und Ziel:

Mehr als 50% der dialysepflichtigen Patienten nehmen bei Bedarf, 14% der Patienten nehmen

sogar täglich und regelmäßig Analgetika ein, auch manchmal während der

Nierenersatztherapie. Das Pflegepersonal kann zusätzlich oder sogar selbständig Hilfe und

Unterstützung geben. Mit intensiven Fachkenntnissen über Analgetika, deren Umgang und

Verabreichung, Beratung, Tipps und Tricks über Linderungen und zusätzlichen Methoden der

Schmerzbehandlung, kann das Pflegepersonal dem Patienten umfangreich beistehen.

Planung und Vorbereitung:

Eine Schmerzerfassung in Form eines anonymen Fragebogens dialysepflichtiger Patienten

gibt Aufschluss darüber wann, wie oft, und wie die Patienten ihre Schmerzen erleben,

welchen Stellenwert dieses Thema hat und ob eine Schmerzbehandlung seitens der

Betroffenen während der Dialyse gewünscht ist.

Eine Analyse des Schmerzes mit den Definitionen und Einteilungen soll aufgeführt,

Schmerzverdacht und Erfassungen näher betrachtet werden. Mit einer Vorstellung der

Empfehlungen für Analgetika und deren Einsatz bei terminaler Niereninsuffizienz soll auf

dialysebezogene Problematiken eingegangen werden.

Maßnahmen und Lösungsvorschläge runden das Bild ab, um die Schmerzbehandlung

während der Dialysebehandlung zu optimieren.

Auswertung und Zusammenfassung:

Ziel dieser Facharbeit ist, dass das Thema „Schmerz“ bewusster vom Personal

wahrgenommen und eingeschätzt werden kann. Es soll stärker in die fachgerechte Betreuung

II


der Dialysepatienten integriert und somit dem Patienten ein Stück Lebensqualität

zurückgegeben werden.

Inhaltsverzeichnis

Beobachtung und Problem: ........................................................................... II Hypothese und Ziel: ........................................................................................ II Planung und Vorbereitung: ............................................................................ II Auswertung und Zusammenfassung: ........................................................... II Einleitung/Zielstellung .................................................................................... 1 Methode der Facharbeit: ................................................................................ 2 1 Schmerz ......................................................................................................... 3

1.1 Warum gibt es Schmerz? .................................................................................. 4 1.2 Schmerzdefinition .............................................................................................. 5 1.3 Schmerzentstehung .......................................................................................... 5 1.4 Schmerzarten ..................................................................................................... 6 1.4.1 Rezeptorschmerzen ........................................................................................ 7 1.4.2 Gemischte Schmerzen (Mischform aus Nerven- und Rezeptorschmerzen) ............................................................................................... 7 1.4.3 Nervenschmerzen (Neuropathische Schmerzen) ........................................ 7 1.4.4 Schmerzeinteilung nach Entstehungsart und Dauer .................................. 8 1.4.5 Wenn die Seele schmerzt ............................................................................... 9 1.4.6 Begriffserklärungen/Ungewöhnliche Schmerzempfindungen ................. 10 1.5 Schmerzkomponenten ................................................................................... 13 1.5.1 Sensorisch - diskriminative Komponente .................................................. 13 1.5.2 Affektive oder emotionale Komponente ..................................................... 13 1.5.3 Vegetative oder autonome Komponente: .................................................. 14 1.5.4 Motorische Komponente .............................................................................. 14 1.5.5 Schmerzbewertung oder kognitive Komponente ...................................... 14 1.5.6 psycho-motorische Komponente ............................................................... 14 1.6 Schmerzerfassung ........................................................................................... 14 1.6.1 Verbale Ratingskala (VRS) ........................................................................... 14 1.6.2 Visuelle Analog Skala (VAS) ....................................................................... 15 1.6.3 Numerische Analog-Skala (NAS) ............................................................... 15 1.6.4 Smiley-Analog Skala (SAS) ........................................................................ 16 1.6.5. Das Schmerztagebuch ............................................................................... 17 1.6.6 Beurteilung von Schmerz bei Demenzerkrankten ................................... 17 2. Welche Probleme treten im Umgang mit Schmerzen auf? .......................... 19 3. Ziele eines Schmerzmanagementsystems .................................................... 20 4. Voraussetzungen für ein wirkungsvolles Schmerzmanagement ................ 21 5. Vorteile eines systematischen Schmerzmanagements ................................ 21 6. Arten von Schmerzmitteln ............................................................................... 22 6.1 Nicht-Opioid-Analgetika ................................................................................. 23 6.1.1 Acetylsalicylsäure ....................................................................................... 23 6.1.2 Paracetamol .................................................................................................. 24 6.1.3 Metamizol ...................................................................................................... 24 6.1.4 Diclofenac ..................................................................................................... 25 6.1.5 Ibuprofen / Ketoprofen ................................................................................ 25 6.1.6 Flupirtin ........................................................................................................ 26 6.2 Opiode .............................................................................................................. 27

III


6.2.1 schwache Opioide ....................................................................................... 28 6.2.2 starke Opioide (BTM) ................................................................................... 29 7. Was kann Pflege leisten? ................................................................................. 30 7.1 Fachassistenz Algesiologie (Pain Nurse) .................................................... 31 7.2. Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP ................................. 32 8. Komplemetärtherapien ..................................................................................... 33 8.1 Physiotherapien ............................................................................................... 35 8.2 K- / Chiro / Medi -Taping ............................................................................... 35 8.3 Elektrotherapie / TENS ................................................................................... 37 8.4 Oberflächenmassagen ................................................................................... 38 8.5 Lagerungen und Positionswechsel .............................................................. 38 8.6 Akupunktur ...................................................................................................... 38 8.7 Homöopathie .................................................................................................... 39 9. Patientenbefragung zur Schmerzerfassung .................................................. 40 9.1 Darstellung der Auswertungsergebnisse ..................................................... 41

Diskussion / Interpretation der Ergebnisse ................................................ 58 Fazit ................................................................................................................ 59 Literaturverzeichnis ...................................................................................... 60 Anhang ........................................................................................................... 63 Aufschlüsselung der einzelnen Beiträge: ................................................... 63 Eidesstattliche Erklärung ............................................................................ 65

IV


Einleitung/Zielstellung

Schmerzen begegnen dem Pflegepersonal bei der Arbeit mit Dialysepatienten fast täglich.

Schmerzen sind allgegenwärtig und sind doch oftmals nur einen kurzen Augenblick im

Bewusstsein vom Pflegepersonal. Ein Gespräch, eine Rücksprache mit dem behandelnden

Arzt und schon gibt es eine Schmerztablette.

Pflege wird häufig mit dem Thema Schmerz konfrontiert, dennoch lässt es das betreuende

Personal manchmal ratlos und überfordert dastehen.

Ursache ist beispielsweise mangelndes Wissen sowie falsche Überzeugungen aller beteiligten

Berufsgruppen.

Die Selbsteinschätzung wird als Basis eines Therapiekonzeptes zur Erfolgsmessung und zur

Therapieanpassung in den meisten Fällen nicht durchgeführt.

Patienten klagen während einer Behandlung über unterschiedlichste dialysespezifische

Schmerzen wie z.B. Punktions- und Dialysekatheterschmerzen, Krämpfe oder schmerzende

Beine. Lagebedingte Schmerzen sowie durch Zusatzerkrankungen hervorgerufene Gelenk-,

und Knochenschmerzen, aber auch psychische Auswirkungen einer jahrelangen

Dialysetherapie treten auf.

Einige Patienten äußern solche Symptome, andere haben eine starke Unruhe oder weinen still.

Manche Betroffene äußern sich auch in Form von Ärger oder Wut als Ausdruck der

Hilflosigkeit. Schmerzen sind vielfältig, können physisch, psychisch oder kombiniert

auftreten.

Im Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz stellt sich der Schmerz teilweise

sogar in den Hintergrund und wird mit seinen Auswirkungen unterschätzt. Vor allem

chronische Schmerzen haben ähnlich der Niereninsuffizienz, eine große Auswirkung auf die

Lebensqualität.

Die genauere Befragung und Einschätzung der Priorität des Schmerzes dialysepflichtiger

Patienten soll einen Einblick darüber geben, welchen Stellenwert dieses Thema im Alltag hat.

Ziel dieser Facharbeit ist es, dass das Thema „Schmerz“ bewusster vom Personal

wahrgenommen und eingeschätzt werden kann. Es soll stärker in der fachgerechten Betreuung

der Dialysepatienten integriert werden und somit dem Patienten ein Stück zurück gewonnene

Lebensqualität geben.

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Das Anstreben dieser Arbeit ist in erster Linie, Wissen und Informationen über verschiedenste

Schmerzbehandlungen zu vermitteln sowie emotionale Unterstützung und Beratung zu geben,

um die Lebensqualität jedes Betroffenen zu verbessern.

Die Schmerzbehandlung soll als ganzheitlicher Aspekt beleuchtet und möglichst viele

Anregungen, insbesondere auch in Bezug auf alternative Strategien, geben.

Methode der Facharbeit:

Die Facharbeit wurde mittels eines Literaturstudiums zum Thema Schmerz und einer

Patientenbefragung mittels eines anonymen Fragebogens erstellt. Dieser Fragebogen wurde

halboffen gestaltet. Er bestand aus Fragen zum Ankreuzen und Fragen, die offen gestellt

wurden. Dadurch ergab sich eine quantitative Studie, die in Kreisdiagrammen ausgewertet

wurde.

Die fachliche Auseinandersetzung in Bezug auf sämtliche schmerzassoziierte Themen wurde

unter Mithilfe spezieller Fachliteratur sowie punktueller Internetrecherche durchgeführt.

Befragt wurden 110 Patienten der PHV–Zentren in Minden und Herford im Zeitraum von

November bis Dezember 2011.

Das Einverständnis der leitenden Ärzte sowie der Zentrumsleiter wurde eingeholt,

die Fragebögen wurden objektiv und unabhängig ausgewertet. Persönliche Standpunkte der

Autoren werden in den Ausführungen nicht berücksichtigt.

Die Befragung war für alle Beteiligten freiwillig und anonym.

Allgemeiner Hinweis

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit des Textes werden nicht immer beide Personalformen

verwendet, grundsätzlich sind aber immer beide Geschlechter gemeint. Vorzugsweise wird im

Text die männliche Personalform benutzt.

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1 Schmerz

SCHMERZZITAT:

Schmerz ist ein Meister, der uns klein macht,

Ein Feuer, das uns ärmer brennt,

Das uns vom eigenen Leben trennt,

Das uns umlodert und allein macht.

Weisheit und Liebe werden klein,

Trost wird und Hoffnung dünn und flüchtig;

Schmerz liebt uns wild und eifersüchtig,

Wir schmelzen hin und werden Sein.

Es krümmt die irdne Form, das Ich,

Und weht und sträubt sich in den Flammen.

Dann sinkt sie still in Staub zusammen

Und überlässt dem Meister sich.

(Hermann Hesse)

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1.1 Warum gibt es Schmerz?

Schmerzen begegnen jedem Mensch beinahe täglich. Schmerz hat eine sehr wichtige

Warnfunktion und soll den Körper vor schädlichen oder gefährlichen Einflüssen schützen.

Man unterscheidet zwischen akutem und chronischem Schmerz. Der akute Schmerz ist ein

Schützer und Warner, er informiert über die Gefahr.

Andererseits kann Schmerz das Leben zerstören. Er kann Fühlen, Denken und Handeln

bestimmen, er kann die Lebensfreude, das Lachen und die Zuversicht nehmen. Er macht

einsam und hilflos, wenn er nicht weichen will und chronisch geworden ist. Chronischer

Schmerz ist ein Vernichter und Folterknecht.

Auslöser von Schmerzen können sowohl äußere Faktoren wie Kälte, Hitze oder Verletzungen

als auch innere Beschwerden sein, z. B. Entzündungen oder Störungen des Nervensystems.

Überall im Körper befinden sich Nervenfasern, die unterschiedliche Reize (z. B. Temperatur,

Druck, Verletzungen oder Dehnung) mittels spezieller Rezeptoren wahrnehmen und ans

Gehirn weiterleiten können. Das Gehirn selbst besitzt keine Schmerzrezeptoren und ist

deshalb schmerzunempfindlich.

Bei Schmerzen handelt es sich um eine subjektive Empfindung, die jeder Mensch sehr

unterschiedlich wahrnehmen kann. Sie müssen nicht notwendigerweise eine körperliche

Ursache haben. Chronischer Schmerz beispielsweise ist eine eigenständige Krankheit und hat

seine Warnfunktion verloren. Auch seelische Belastungen können zu körperlichen Schmerzen

führen (psychosomatische Schmerzen). Die psychische Verfassung spielt bei der individuellen

Schmerzwahrnehmung eine wichtige Rolle: So können Trauer oder Niedergeschlagenheit die

Empfindlichkeit für Schmerzen verstärken, positive Gefühle können sie dagegen verringern.

In Deutschland leiden zwischen 10 und 12 Millionen Menschen unter chronischen

Schmerzen. Zu den häufigsten Schmerzzuständen gehören Rücken-, Muskel- und

Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen (Arthrose), rheumatoide Arthritis, Nerven- und

Tumorschmerzen. Nach wie vor werden viele Schmerz-Patienten nicht ausreichend behandelt:

Im Schnitt dauert es etwa 8 Jahre, bis ein Schmerz-Patient in einer auf Schmerztherapie

spezialisierten Praxis oder Klinik behandelt wird. Geschätzt wird außerdem, dass mehr als

500.000 Patienten mit chronischen Schmerzen starke Schmerzmedikamente (Opioide der

Stufe III) benötigen würden, jedoch nur etwa jeder 10. tatsächlich die erforderlichen

Medikamente erhält.

www. medizinfo.de/schmerz/

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1.2 Schmerzdefinition

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder

potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung

beschrieben wird.

(vgl. Task Force of Taxonomy, International Association for the Study of Pain, 1979)

Diese Definition stellt Folgendes klar:

- Schmerz ist meist eine Sinnesempfindung und ein negatives Gefühlserlebnis

- Schmerz warnt vor Gewebeschäden

- Schmerz kann auch ohne Gewebeschäden auftreten – oder auch Gewebeschädigungen ohne

Schmerz!

1.3 Schmerzentstehung

Der schädigende Reiz (z. B. Hitze, Kälte, Schnitte, Knochenbruch, innere Verletzungen,

Entzündungen) wird über elektrische Impulse zum Rückenmark geleitet. Das Rückenmark

gibt den Befehl zum Reflex, der z. B. bei der Berührung von heißen Flächen das

Handwegziehen auslöst. Außerdem werden im Rückenmark die eintreffenden Schmerzsignale

gefiltert. Nur wenn der Schmerzimpuls hoch genug ist, erreicht die Information das Gehirn.

Eine der ersten Stationen hier ist der Thalamus, die Zentrale im Zwischenhirn. Dann erhält

das limbische System Impulse. Das Zentrum der Gefühle. Dort wird sie weiter verarbeitet, mit

anderen Erfahrungen abgeglichen und gespeichert. Im Gehirn findet die emotionale

Bewertung des Schmerzreizes statt. Je nach Stimmungslage, persönlicher Erfahrung und

Einstellung wird der Schmerz unterschiedlich eingestuft und wahrgenommen. So kann ein

Reiz, der uns an einem Tag stark schmerzt, an einem anderen Tag als nicht so schlimm

empfunden werden.

Höhere Instanzen in der Hirnrinde werden nun informiert. Der Schmerz wird bewusst. Jetzt

weiß man, wo und wie sehr es weh tut. Die letzte „Instanz“ liegt vorne in der Stirnrinde. Hier

entscheidet sich, ob wir zum Arzt gehen, die Zähne zusammen beißen oder den Schmerz

sogar ignorieren. Im Zusammenspiel zwischen Rückenmark und Gehirn wird auch

gleichzeitig das körpereigene schmerzhemmende System aktiviert. Ausgelöst und unterstützt

durch eine Entzündungsreaktion gelangen Signal- und Botenstoffe zum Ort der Verletzung.

Diese Schmerz erregenden Stoffe sind unter anderem Histamin, Acetylcholin, Prostaglandine

oder Kalium. Die wichtigsten sind die „endogenen (im Körper entstehenden) Opiate“,

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Enkephaline und Endorphine. Sie machen Nervenzellen im Rückenmark unempfindlicher und

im Gehirn hemmen sie die Wahrnehmung des Schmerzes.

Diese inneren Opiate, andere hemmende Stoffe wie GABA (γ-Aminobuttersäure) sowie

absteigende Bahnen mit Serotonin und Noradrenalin unterdrücken zusammen mit dem

vernünftigen und beurteilenden Teil des Gehirns das qualvolle Gefühl. Sobald

das Gehirn alle nötigen Schmerzdaten hat, verliert der Schmerz seinen Sinn und

verschwindet... wenn alles normal verläuft.

(vgl. www.change-pain.de)

Das Schmerzempfinden der Menschen ist unterschiedlich und liegt wie so oft an den Genen.

Im Erbgut steht geschrieben, wie viel körpereigene Opiate in unseren Adern

fließen und uns vor Schmerz schützen. Je mehr, desto besser.

Das entscheidende Gen gibt es in drei Varianten:

� Die so genannte Valin-Valin-Variante sorgt für einen hohen Opiatspiegel (Val-Val)

� Menschen mit der Methionin-Methionin-Variante sind deutlich schmerzempfindlicher

(Met-Met)

� Bei der Mischvariante liegen Opiatspiegel und Schmerzempfindlichkeit in der Mitte.

(Val-Met)

(vgl. http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz)

1.4 Schmerzarten

Neue Erkenntnisse in der Schmerzforschung haben gezeigt, dass es für eine Erfolg

versprechende Behandlung wichtig ist, den Schmerz nicht nur nach Stärke und Dauer zu

kategorisieren. Zunehmende Bedeutung hat die Art des Schmerzes.

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1.4.1 Rezeptorschmerzen

Sind die klassischen Schmerzen, wie sie nach einer Gewebeverletzung auftreten. Sie äußern

sich dumpf, drückend, krampf- und oft auch kolikartig. Die Schmerzmelder, so genannte

Schmerzrezeptoren (= Nozizeptoren), werden im Gewebe, im Gelenk oder im Knochen

gereizt und leiten diese Information als Schmerzsignal weiter. Dies kann dabei durch direkte

mechanische Einwirkung (z. B. Messerschnitt), durch chemische (z. B. Säure), thermische (z.

B. Hitze) oder körpereigene Substanzen (z. B. Entzündungsbotenstoffe) ausgelöst werden.

Beispiele für Rezeptorschmerzen sind:

Akute Verletzungen, postoperativer Schmerz, Knochenbrüche, Osteoporose,

Sportverletzungen, Haut- und Schleimhautverletzungen, Gelenkerkrankungen (Arthrose oder

Rheuma), Entzündungen, gemischte Schmerzen und Nervenschmerzen.

1.4.2 Gemischte Schmerzen (Mischform aus Nerven- und Rezeptorschmerzen)

Man spricht von gemischten Schmerzen, wenn sowohl Rezeptorschmerzen als auch

Nervenschmerzen zugrunde liegen. Insbesondere bei Rückenschmerzerkrankungen und

Tumorschmerzen tritt die gemischte Schmerzform auf. Aber auch dem Arthroseschmerz oder

anderen Schmerzerkrankungen können in manchen Fällen sowohl Rezeptorschmerzen als

auch Nervenschmerzen zugrunde liegen.

Gemischter Schmerz ist nicht immer einfach zu diagnostizieren. Vielfach wird nur eine

Komponente identifiziert und die Therapie konzentriert sich nur auf diesen einen Aspekt. Das

führt zu einer unzureichenden Linderung der Schmerzen.

1.4.3 Nervenschmerzen (Neuropathische Schmerzen)

Sie führen auf eine direkte Schädigung oder Fehlfunktion einer schmerzleitenden Nervenfaser

zurück. Der Nerv selbst - und nicht der Schmerzrezeptor - löst den Schmerz aus. Die

Schädigungen im Nervensystem führen letztendlich zu einer übermäßigen Erregbarkeit der

Nervenzellen - sie leiten kontinuierlich Schmerzimpulse an das Gehirn weiter und führen zu

chronischen Schmerzen.

Bei Nervenschädigungen kommt es vor, dass der Schmerz nicht am Ort der Verletzung,

sondern an einer ganz anderen Körperstelle empfunden wird. So kann ein verletzter Nerv im

Rücken beispielsweise ausstrahlende Schmerzen in das Bein hinein verursachen. Er wird oft

als einschießend, elektrisierend, brennend und kribbelnd empfunden.

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Verursacher für die Störung oder Schädigung des Nervs sind z. B. das Karpaltunnel -

Syndrom bei Dialysepatienten, Veränderungen des Rückenmarks, Amputationen oder

Erkrankungen wie Gürtelrose oder Diabetes Mellitus.

(vgl. www.chainge-pain.de)

1.4.4 Schmerzeinteilung nach Entstehungsart und Dauer

Einteilung nach Entstehungsort

Abb. 1 www.studentenlabor.de

Einteilung nach Dauer

Akute Schmerzen:

Gut lokalisierbar, proportional zur Intensität des Reizes, klingen schnell wieder ab, haben eine

eindeutige Warnfunktion.

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Chronische Schmerzen:

Lange anhaltend oder immer wieder kehrend. Ursache nicht immer klar erkennbar.

1.4.5 Wenn die Seele schmerzt

Schmerzen können auch ohne organische Veränderungen entstehen. In diesen Fällen fühlen

die Patienten den Schmerz und gehen mit dem Wunsch nach Hilfe zum Arzt. Doch der Arzt

oder die Ärztin kann nichts feststellen. Die Aussagen: "Sie sind kerngesund", "Ich kann

nichts feststellen" oder "Ohne Befund" sind oftmals kränkend, müssen diese Menschen doch

annehmen, dass sie von der Umwelt als wehleidig oder gar als Simulanten betrachtet werden.

Hinzu kommen Ängste, die Mediziner könnten doch etwas übersehen haben.

Schmerzen können zudem auch psychische Ursachen haben. Körperlicher Schmerz kann

Ausdruck psychischen Schmerzes sein. Betont werden muss, dass auch diese Schmerzen von

den Patienten ganz real erlebt werden, sie sind nicht eingebildet. Viele Menschen haben

Probleme und Konflikte, von denen sie bewusst selbst nichts wahrnehmen, da sie verdrängt

werden. Der eigentlich seelisch bedingte, aber verdrängte Schmerz wird körperlich

empfunden. Dabei hat der Körper seine eigene Sprache. Fast jeder kennt Körperreaktionen

wie nasse Hände, Schwitzen aus Angst vor Prüfungen oder plötzlicher Diarrhoe. Und dabei

muss die Situation noch nicht einmal aktuell sein, der bloße Gedanke daran genügt, um

Reaktionen in unserem vegetativen Nervensystem hervorzurufen. Niemand bezeichnet diese

als Krankheit. Ist das Ereignis vorbei oder der Gedanke wird in eine andere Richtung gelenkt,

klingen die Reaktionen ab. Die Organsprache hat für dieses Wechselspiel zwischen Körper

und Psyche eine Fülle von Bildern. Jemand kann z.B. vor Schreck "stocksteif" werden, unter

einer bestimmten Last fühlt man sich "geknickt" oder vor Gram "gebeugt".

Komplizierter werden diese Vorgänge bei den chronischen Erkrankungen. Hier ist das

auslösende Ereignis nicht mehr bekannt. Dann lässt sich nicht mehr so leicht sagen, woher

der "stocksteife" Rücken, die "gebeugte" Haltung oder der "Muskelpanzer" kommen. Die

Gefühle, die mit den Ereignissen verbunden waren, d.h. die eigentlichen Ursachen, sind

nicht mehr bewusst. Die körperliche Reaktion hat sich vom auslösenden Reiz entkoppelt und

weder Medikamente noch physiotherapeutische Anwendungen helfen wirklich. Hier beginnt

der Leidensweg für viele Schmerzpatienten, wenn sie nicht rechtzeitig auf psychologische

Behandlungsmöglichkeiten aufmerksam gemacht werden.

(vgl. www.entspannungsverfahren.com)

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http://www.entspannungsverfahren.com/


1.4.6 Begriffserklärungen/Ungewöhnliche Schmerzempfindungen

Pruritus:

Jucken ist eng mit Schmerz verwandt und kommt nur in den äußersten Schichten der

Epidermis und in den Übergangsschleimhäuten vor. Es wird durch Freisetzung von Histamin

ausgelöst. Unklar ist, ob Jucken eine eigenständige Empfindung oder eine besondere Vorstufe

des Schmerzes ist.

Unterschied Schmerz und Nozizeption:

Schmerz ist ein Bewusstseinsvorgang, während Nozizeption die nervösen Prozesse sind, die

zu Schmerz führen können, falls Bewusstsein vorhanden ist.

Ein Nozizeptor (von lat. nocere „schaden“) – auch als Nozirezeptor oder Nozisensor

bezeichnet – ist ein Rezeptor, der auf eine drohende oder eingetretene Verletzung des

Körpergewebes reagiert. Nozizeptoren liegen als freie Nervenenden in der Dermis. Sie sind

für die Eigenschaften der Haut als Schutzhülle des Organismus von entscheidender

Bedeutung.

Schmerzschwelle:

Reizstärke, bei der eben eine Schmerzempfindung auftritt. Abhängig von Erregbarkeit der

Nozizeptoren und internen Schwellen im ZNS.

Schmerzintensität:

Impulsfrequenz der Nozizeptoren, Aktivierung von Nozizeptoren verschiedener Erregbarkeit

Schmerztoleranz:

Die Schmerztoleranz kann als die Dauer oder das Ausmaß der Schmerzen bezeichnet werden,

die ein Mensch ertragen will. Eine hohe Schmerztoleranz bedeutet, dass die Schmerzen sehr

stark sind oder lange andauern, bevor sie als unerträglich bezeichnet werden, oder eine

Schmerzbehandlung gewünscht wird. Eine niedrige Schmerztoleranz bedeutet, dass schwache

oder kurze Schmerzen für den Betroffenen unerträglich sind und zum Wunsch nach einer

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Schmerzlinderung führen. Es ist wichtig, die Schmerztoleranz eines Patienten hinsichtlich

einer adäquaten Schmerzkontrolle zu respektieren.

(vgl. Mc Caffery, 1997)

Schmerztoleranzschwelle:

Reizintensität, die man gerade so noch aushält.

Schmerzgedächtnis:

„Wer Schmerz erlitten, erinnert seiner sich“ (Cicero)

Die heiße Herdplatte:

Der Schmerz entsteht am Ort des Geschehens (Finger), wird aber erst wahrgenommen,

nachdem die Nervenfasern die Hitze registriert und ihre Erregung über das Rückenmark bis

zu unserem Gehirn weitergeleitet haben.

Das Gehirn stellt fest:

Es ist viel zu heiß und sorgt zeitgleich dafür, dass wir die Hand blitzschnell zurückziehen. Wir

halten sie unter kaltes Wasser und nach einer Zeit haben wir den Schmerz „vergessen.“

Wiederholt sich das Schmerzereignis jedoch immer wieder oder dauert über einen längeren

Zeitraum an, geraten die Nervenfasern am Ort des Geschehens in einen Dauer-Alarmzustand

und senden permanent Reize über das Rückenmark zum Gehirn. Sie werden empfindlicher für

ankommende Reize und irritieren auch eher unbeteiligte Nervenfasern in der Umgebung, die

nun ihrerseits ebenfalls Reize losschicken.

Veränderungen im Gehirn:

Zwischen den beteiligten Nervenfasern entstehen vor Ort Verknüpfungen, die einen

permanenten Kreislauf bilden, so dass ankommende Reize Schmerzen auslösen, auch wenn

diese normalerweise gar keine Beschwerden verursachen würden.

Die Nervenzellen können unter anhaltender Reizung oder Schädigung ihren genetischen Code

so verändern, dass Funktionsveränderungen auftreten können. Der Phantomschmerz zum

Beispiel wird durch so einen Mechanismus ausgelöst.

(vgl. Binggeli, 1998)

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Die Schmerzambulanz:

Dies ist eine Spezialsprechstunde für Menschen mit chronischen Schmerzen. Oftmals befindet

sich die Schmerzambulanz an medizinischen Universitäten und an größeren Kliniken. Aber

auch Schmerzambulanzen, in denen niedergelassene Fachärzte praktizieren, nehmen immer

mehr zu. Die Türen der Schmerzambulanzen stehen vor allem Menschen mit gravierenden

Schmerzproblemen offen. Dort wird der Schmerz ernst genommen, genau diagnostiziert und

von Ärzten verschiedener Fachrichtungen behandelt. Erst wird eine Art „Bestandsaufnahme“

gemacht. Der Patient beschreibt seine Beschwerden, den Schmerzcharakter, die Intensität

usw. Mit den bisher erhobenen Befunden, den Laborwerten, evtl. Röntgenbildern und einer

körperlichen Untersuchung wird der Krankheitsverlauf erfasst und dokumentiert.

Ist das Beschwerdebild unklar, veranlasst der Arzt spezielle Diagnoseverfahren (CT,

Sensibilitätsprüfungen, Gehirnstrommessungen….). Nach Abschluss aller Diagnoseverfahren

besprechen Schmerztherapeut und Betroffener die Behandlungsstrategie. In den meisten

Fällen umfasst die Therapie mehrere Säulen. So werden zunächst Schmerzmittel verordnet,

die genau in Art und Dosierung auf das jeweilige Krankheitsbild abgestimmt sind. Das

Schmerzmedikament und seine Dosierung sind dann richtig ausgesucht, wenn der Patient

keine oder fast keine Schmerzen mehr verspürt. Ist dies nicht der Fall, müssen weitere

Schmerztherapien erwogen und verordnet bzw. die Medikamente umgestellt werden.

(vgl. Fischer-Börold und Zettl, 2006 S. 36-37)

Allodynie: Schmerzauslösung durch einen Reiz, der normalerweise keinen

Schmerz verursacht (z.B. leichte Berührung).

Hyperalgesie: Erhöhte Schmerzempfindlichkeit für noxische Reize

Hyperästhesie: herabgesetzte Schwelle bei Temperatur- und Berührungsreizen

(Alle drei o.g. Definitionen werden durch Sensibilisierung der

nozizeptiven Afferenzen im einem entzündeten Gebiet verursacht).

Analgesie: Fehlende Schmerzempfindung bei normalerweise schmerzhaften

Reizen

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Neuralgien: Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines Nervs

Neuritis: Entzündung eines Nervs

Neuropathie: Funktionsstörung oder pathologische Veränderung im Nerven-

system

Parästhesie: Abnorme Gefühlsempfindungen ohne unangenehmen Charakter

(vgl. Thomm, 2005 S.259-260)

1.5 Schmerzkomponenten

Schmerz ist selten eine reine Sinnesempfindung, sondern setzt sich aus verschiedenen

Komponenten zusammen.

Abb. 2 www.studentenlabor.de

1.5.1 Sensorisch - diskriminative Komponente

Die ausgelösten Impulse vermitteln Informationen über Lokalisation, Dauer und Intensität des

Reizes und unterscheiden ihn gleichzeitig durch den Eindruck „Schmerz“ von einem nicht-

toxischen Reiz.

1.5.2 Affektive oder emotionale Komponente

Das hervorgerufene Gefühlserlebnis; bei Schmerz meist negativ

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http://www.studentenlabor.de/


1.5.3 Vegetative oder autonome Komponente:

Reaktionen, die reflektorisch über das vegetative Nervensystem abgewickelt werden (z.B.

Pulsbeschleunigung, Pupillenerweiterung)

1.5.4 Motorische Komponente

Flucht- und Schutzreflex z.B. Hand wird von Herdplatte weggezogen

1.5.5 Schmerzbewertung oder kognitive Komponente

Bewertung aufgrund vorhergehender Schmerzerfahrungen im Bezug zur aktuellen

Schmerzäußerung

1.5.6 psycho-motorische Komponente

Bewusste Reaktion (z.B. Schreien, Fluchen)

(vgl. http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz)

1.6 Schmerzerfassung

„Schmerz ist das, was der Patient als Schmerz angibt und was er als Schmerz definiert.“

(McCaffery, 1983)

Schmerzen werden von jedem einzelnen Betroffenen sehr unterschiedlich definiert. Diese

Einsicht führte zu einem neuen Konzept in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten,

das sich mehr an den persönlichen Bedürfnissen ausrichtet. Hierzu legen Arzt und Patient

gemeinsam ein individuelles Behandlungsziel fest. Der Patient gibt auf sogenannten

Schmerzskalen seine derzeitige Schmerzintensität an und gleichzeitig überlegt der Patient,

welche Linderung für ihn persönlich erforderlich ist, um wieder mehr Lebensfreude

empfinden zu können. Auf der Schmerzskala markieren Arzt und Patient dann den

angestrebten Bereich als individuelles Behandlungsziel und legen die Marschroute dorthin

fest. Völlige Schmerzfreiheit ist bei chronischen Schmerzpatienten häufig nur schwer zu

erreichen, gleichwohl aber die Linderung auf ein erträgliches Maß.

Hilfsmittel zur Schmerzerfassung

1.6.1 Verbale Ratingskala (VRS)

Es werden dem Betroffenen 5 Wortkombinationen vorgegeben.

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http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz


Er soll diejenige Kombination aussuchen, die seinen Schmerz am besten widerspiegelt.

Folgende Wortkombinationen werden verwandt

0 = kein Schmerz 1 = leichter Schmerz

2 = mittelstarker Schmerz 3 = starker Schmerz

4 = sehr starker Schmerz 5 = maximal vorstellbarer Schmerz

Besonders geeignet für:

- Patienten, die orientiert sind, aber sich nicht lange konzentrieren können.

- Sehbehinderte Personen, da kein Hilfsmittel benötigt wird.

- Personen, die unter motorischen Einschränkungen leiden.

1.6.2 Visuelle Analog Skala (VAS)

Selbsteinschätzungsskala auf einer 10 cm langen Linie.

Der Anfangspunkt wird mit „kein Schmerz“ betitelt, der Endpunkt mit „stärkster vorstellbarer

Schmerz“. Nun kann der Betroffene auf der Linie angeben, wo seine Schmerzintensität gerade

liegt. Mit Hilfe eines Lineals kann die Schmerzstärke dann genau ermittelt werden.

Die Anzahl der cm entspricht der jeweiligen Schmerzstärke.

Besonders geeignet für:

- Betroffene, die nicht mehr gut mit Zahlen umgehen können und für die eine Numerische

Skala weniger gut geeignet ist.

- Ältere und auch schon kognitiv beeinträchtigte Menschen.

Es hat sich gut bewährt, die Skala bei älteren Menschen vertikal zu nutzen. Sie ähnelt dann in

ihrer Form einem Fieberthermometer.

1.6.3 Numerische Analog-Skala (NAS)

Selbsteinschätzungsskala, grundsätzlich gleich wie VAS.

Auf einer 11 cm langen Linie werden die einzelnen Schmerzstufen mit einem Abstand von 1

cm mit einem Zahlenwert von 0–10 unterteilt.

0 entspricht hier „kein Schmerz“, 10 ist „stärkster vorstellbarer Schmerz“.

Die jeweilige Zahl entspricht der jeweiligen Schmerzstärke.

Optimal geeignet für Patienten, die orientiert sind und eine Verbindung von den Zahlen zur

Schmerzstärke herstellen können.

15


1.6.4 Smiley-Analog Skala (SAS)

Sie besteht aus 5–6 Smiley-Gesichtern, die den aktuellen Schmerzzustand wiedergeben

sollen.

Der Betroffene wählt das Gesicht aus, das seinem eigenen Schmerzempfinden am nächsten

kommt. Dies ist gut in der Altenpflege einsetzbar.

Demenzerkrankte Menschen können mit Hilfe dieser Skala noch lange eine aussagekräftige

Auskunft über ihren aktuellen Schmerz geben.

Ebenfalls gut bei Kindern ab dem 3.–4. Lebensjahr einsetzbar.

Abb. 3 www. physiotherapeuten.de

Es gibt keine Empfehlung dafür, wie häufig die Skalen anzuwenden sind, vielmehr muss für

jeden Betroffenen individuell eine Entscheidung getroffen werden. Auch wenn die Skalen

weitgehend selbsterklärend sind, ist eine Einweisung in den Gebrauch empfehlenswert. So

lassen sich Veränderungen in den Verhaltensweisen des Patienten über einen Zeitraum besser

16


nachvollziehen. Es gibt keine Empfehlungen, wann zum Beispiel ein Schmerzmittel gegeben

werden sollte. Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation muss daher jeweils eine

Einzelfallentscheidung getroffen werden. Klar ist aber, dass ein Anstieg der Punktzahl als

Indikator für die Zunahme von Schmerzen, eine verminderte Punktzahl als Hinweis auf

weniger Schmerzen bzw. auf den Erfolg der Schmerztherapie zu werten ist.

(vgl. Pflegezeitschrift, 6/2007 S. 308ff.)

1.6.5. Das Schmerztagebuch

Die in den beschriebenen Schmerzskalen erfassten Werte kann der Patient in einem

Schmerztagebuch schriftlich festhalten. Das über einen längeren Zeitraum geführte Tagebuch

dient dazu, die eigene Wahrnehmungsfähigkeit hinsichtlich des empfundenen Schmerzes zu

fördern. Es ist auch hilfreich, um selbst kleine Erfolge der Therapie feststellen zu können.

Außerdem soll das Führen eines Schmerztagebuches aufzeigen, wie und wann Schmerzen

auftreten. So kann es helfen eventuelle Schmerzauslöser herauszufinden und den Verlauf der

Schmerzen zu dokumentieren. Ziel ist es, den Betroffenen auf eine für ihn optimale

Schmerztherapie einzustellen.

Hinweise dazu: Das Tagebuch sollte immer bei sich getragen werden. Nur so können jederzeit

Eintragungen vorgenommen, Schmerzen mit Hilfe der Schmerzskala beurteilt und im

Tagebuch dokumentiert werden. Eine weitere Dokumentation von Schmerz-Ort, Zeitraum,

Situation (z.B. etwas Besonderes gegessen, starke Aufregung etc.) und Medikamentengabe in

Dosierung/Uhrzeit kann erfolgen. Das Tagebuch sollte mindestens über zwei Wochen geführt

und zu jedem Arztbesuch mitgenommen werden.

(vgl. Fischer-Börold und Zettl, 2006 S.39-41)

1.6.6 Beurteilung von Schmerz bei Demenzerkrankten

Es wird das Verhalten des Betroffenen von einer außen stehenden Person (meist einer

Pflegefachkraft) beobachtet und in einem vorgegebenen Fragebogen dokumentiert.

Diese Handhabung ist einsetzbar bei an demenziell erkrankten Personen, die sich verbal nicht

über ihr eigenes Schmerzempfinden äußern können.

BESD wurde unter dem Namen Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

in den USA von Warden et al.(2003) entwickelt. Neben der deutschen Fassung (Basler et al.

2006) gibt es eine italienische Version (Costardi et al. 2007).

Erarbeitet wurde die deutsche Version vom Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen

Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS). Im Arbeitskreis vertreten sind Ärzte,

Psychologen und Pflegefachpersonen. BESD besteht aus den Items Atmung, negative

17


Lautäußerung, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Trost (die Fähigkeit des Patienten,

getröstet zu werden). Je nach beobachtbarem Verhalten werden pro Item zwischen null

und zwei Punkte vergeben, was eine Gesamtpunktzahl zwischen null und zehn ergibt. Das

Instrument wird von einer Pflegefachkraft angewandt, nachdem sie den Betroffenen für einige

Minuten beobachtet hat. Eine Vorgabe, in welcher Situation die Beobachtung zu erfolgen

hat, gibt es nicht. In welchem Umfang BESD in Deutschland bereits im Einsatz ist, ist nicht

bekannt.

Häufige schmerzbezogene Verhaltensweisen bei kognitiv eingeschränkten alten Personen

Gesichtsausdruck:

z.B. verzogenes, trauriges, ängstliches Gesicht, gerunzelte Stirn,

geschlossene oder zusammengekniffene Augen, verzerrter Ausdruck, schnelles

Blinzeln

Verbalisierungen und Vokalisierungen:

z.B. Stöhnen, Jammern, Heulen, um Hilfe bitten, Schimpfen

Körperbewegungen:

z.B. starre Körperhaltung, gesteigerte Bewegung, eingeschränkte

Bewegung, Veränderungen des Gangbildes

Veränderungen der interpersonalen Interaktion:

z.B. aggressiv, sich gegen die Versorgung wehrend, verminderter

sozialer Kontakt, störend, zurückgezogen

Veränderungen des mentalen Zustandes:

z.B. Weinen, gesteigerte Verwirrtheit

(vgl. Pflegezeitschrift 6/2007 S. 309)

18


2. Welche Probleme treten im Umgang mit Schmerzen auf?

Der Umgang mit Schmerzsymptomatiken wird im täglichen klinischen Arbeitsablauf, speziell

auch während der Nierenersatztherapie, oftmals nur beiläufig be- oder verarbeitet. Die Gründe

gestalten sich vielfältig, betreffen den Patienten sowie das Pflegepersonal gleichermaßen.

Schmerzzustände werden oftmals unterschätzt.

Einige Patienten sind zurückhaltend in Bezug auf Schmerzäußerungen gegenüber Pflegenden,

vertrauen primär auf den Rat der Ärzte. Aufgrund mangelnder Kommunikation zwischen den

am Pflegeprozess beteiligten Berufsgruppen, entsteht daraufhin eine nicht optimale

Versorgung des Patienten. Bestehende Ressourcen können nicht adäquat genutzt werden.

Weiterhin strategisch ungünstige Faktoren sind beispielsweise

� Allgemein zu geringe Erwartungshaltung an die Schmerztherapie

� Lückenhafte Dokumentation der Schmerzereignisse

� Zeitmangel in der Betreuung des Patienten

� Unzureichende Ausbildung aller beteiligten Berufsgruppen zum Thema Schmerz

� Schmerz ist ein subjektives Geschehen und kann nur durch den Betroffenen selbst

richtig eingeschätzt werden

� Falsche Überzeugungen: Schulmedizin versus Alternativmedizin

� Standardisierte Schmerzeinschätzungsinstrumente werden nicht eingesetzt

� Angehörige werden nicht in die Therapie einbezogen

� Fehlende Compliance des Patienten

� Vorurteile gegenüber Schmerzmitteln seitens der Patienten:

„Schmerzmittel könne das Immunsystem schädigen.“

„Ich möchte keinen Müll in meinem Körper haben.“

„Ich sollte möglichst lange warten, bevor ich ein Schmerzmittel nehme.“

„Opioide verursachen zu viele Probleme.“

„Ich habe keine Kontrolle über meine Schmerzen.“

„Analgesie ist eine Zeichen von Schwäche.“

„Ich grinse lieber und verberge den Schmerz.“

„Menschen sind zu wehleidig und sollten nicht so einen Aufstand machen.“

(vgl. Sturm, 2008)

19


3. Ziele eines Schmerzmanagementsystems

Im Sinne des pflegerischen Berufsverständnisses kommt den Pflegenden im Bereich der

kontinuierlichen Schmerzbehandlung eine exponierte Schlüsselrolle zu.

Während der Nierenersatztherapie begleiten sie die Patienten in besonderem Umfang, d.h. sie

sind es, die den häufigsten und in der Regel engsten Kontakt zum Patienten haben. Basierend

auf einer funktionierenden Beziehungsebene zwischen beiden Partnern, ist es von

entscheidender Bedeutung, emotionale Unterstützung zu geben.

Definition Schmerzmanagement

„Beschreibt den umfassenden, multidisziplinären Prozess, Schmerzen eines

Patienten/Betroffenen zu erkennen, einzuschätzen und sich ihnen durch medikamentöse

Therapie, begleitet durch nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung, sowie

gezielte Schulung und Beratung zu widmen.

Durch wiederholte Einschätzung wird überprüft, ob die gewählten Maßnahmen effektiv und

geeignet sind. Schmerzmanagement stellt demnach einen fortlaufenden, dynamischen Prozess

dar.“

(Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP, 2005, S. 99)

Folgende Aspekte sind Ziel führend für ein erfolgreiches Schmerzmanagement:

� Eine akute Schmerzsymptomatik muss schnellstmöglich beseitigt werden

� Chronische Schmerzen sind durch angepasste Behandlung zu lindern

� Pflegekräfte sollen Wissen und Informationen über schulmedizinische sowie

alternative Behandlungsstrategien vermitteln

� Verbesserung der Lebensqualität

� Optimierung von Beweglichkeit, Mobilität und Schlafqualität

� Aktive und passive Coping - Strategien anbieten, um die Eigenbewältigung des

Schmerzes zu entwickeln

� Die Selbsteinschätzung des Patienten fördern mit dem Ziel: „Was tut mir gut und

wovon profitiere ich in meinem Umgang mit dem Schmerz?“

� Ängste mindern/nehmen

� Ein Entstehen von Schmerzen vorbeugen

20


� Psychische Stabilisierung

(vgl. Menche, 2004, S. 473)

4. Voraussetzungen für ein wirkungsvolles Schmerzmanagement

Um in der Nierenersatztherapie anwendbare Behandlungskompositionen zu entwickeln,

bedarf es folgender Voraussetzungen für alle beteiligten Berufsgruppen:

� Eine gute Kooperation und Vertrauen des Patienten am behandelnden Kompetenzteam

� Eine aktuelle und systematische Schmerzerfassung mittels ein- und

mehrdimensionaler Einschätzungsinstrumente z.B. numerische Ratingskala, verbale

Rating-Skalen, Schmerztagebuch, etc.

� Ausführliche Schmerzanamnese z.B. Lokalisation-, Stärke-, Qualität-, zeitliche

Dimension-, lindernde Faktoren-, etc.

� Für alle Berufsgruppen einsehbare Dokumentation

� Vergleichbare Darstellung durch standardisierte Einschätzungsinstrumente

� Schulung von Mitarbeiten bzw. Information

� Weiterbildung von Pflegekräften zur Algesiologischen Fachassistenz (Pain Nurse)

� Ggf. Einführung einer Pflegeplanung um Probleme, Ziele und Maßnahmen

festzulegen.

5. Vorteile eines systematischen Schmerzmanagements

Positive Effekte ergeben sich sowohl für Patienten und Mitbetroffene, als auch für alle am

Pflegeprozess beteiligten Personen.

� Der Patient hat Raum und Gelegenheit, seinen Schmerz zu äußern und zum Ausdruck

zu bringen.

� Die Beziehung zwischen professionell Pflegenden und Patienten wird durch

gegenseitiges Verständnis verbessert.

� Der Patient fühlt sich ernst genommen und kann aktiv an seiner Behandlung teilhaben

z.B. durch Verwendung eines Schmerztagebuches, mehrdimensionale

Einschätzungsinstrumente.

21


� Die Therapie bzw. Behandlung wir dokumentiert; dient somit als Nachweis für Erfolg

oder Versagen der eingeleiteten Maßnahmen.

� Positive und negative Nebenwirkungen werden festgehalten um die Steuerung der

Behandlung/Therapie auszurichten.

� Evaluation der Ergebnisse und ggf. Änderungen im Behandlungsablauf einleiten.

6. Arten von Schmerzmitteln

Zur Behandlung von Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung werden schmerz-

stillende Arzneimittel eingesetzt, die sogenannten Analgetika. Diese werden nach WHO-

Stufenschema in Nicht-Opioidanalgetika und Opioidanalegetika unterteilt. Als Ergänzung

können Adjuvantien wie z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Benzodiazepine, Spasmolytika,

u.a. verabreicht werden.

A

bb.4

http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-

stufenschema.html

22

http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-stufenschema.html

http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-stufenschema.html


6.1 Nicht-Opioid-Analgetika

Diese Analgetika wirken vorwiegend peripher, d.h. außerhalb des ZNS. Es sind

Schmerzmittel unterschiedlicher chemischer Struktur, die jedoch primär die

Prostaglandinsynthese hemmen, insbesondere die Entstehung des Schlüsselenzyms

Cyclooxygenase. Sie wirken zusätzlich antipyretisch (fiebersenkend) und zum Teil

antiphlogistisch/antirheumatisch (entzündungshemmend). Im Allgemeinen werden sie zur

Behandlung leichterer bis mäßiger Schmerzen sowie Entzündungen angewandt.

Insbesondere im Hinblick auf eine schon bestehende Nierenfunktionseinschränkung besteht

bei Dauereinnahme oder missbräuchlicher Verwendung die fulminante Gefahr einer

irreversiblen weiteren Nierenschädigung. (vgl. Breuch, 2008, S.87)

6.1.1 Acetylsalicylsäure

Indikation: Kopf, Zahn- und Gliederschmerzen, Fieber, entzündliche Erkrankungen,

Thrombozytenaggregationshemmng, beginnende Tumorschmerzen,

Handels-

name: z. B. Aspirin, ASS-ratiopharm

Regeldosis: 0,5 – 1g oral oder i.v. nach den Mahlzeiten

Wirkdauer: ca. 4 Std.

Elimination: hepatischer Abbau

Dialysabilität: Die anfallenden Abbauprodukte sind inaktive Metaboliten. Sie sind ca.

50 – 70% an Albumin gebunden, allerdings im Körper wirkungslos.

NW: gastrointestinale Beschwerden, Ulcusbildung möglich, allergische

Haut- und Blutbildveränderungen, Asthmaanfälle, Schleimhaut-

Veränderungen, Gefahr: Red-Eye Syndrom bei Kindern!! (akute Leber- und

Gehirnschädigung)

KI: Magen- und Duodenalgeschwüre, Asthma bronchiale, andere Anti-

koagulantientherapie, Schwangerschaft, nicht bei Kindern anwenden,

23


6.1.2 Paracetamol

Indikation: Kopf, Zahn- und Gliederschmerzen, Fieber, entzündliche Erkrankungen,

Thrombozytenaggregationshemmng, beginnende Tumorschmerzen,

Handels-

name: z.B. Benuron

Regeldosis: 0,5 – 1g oral, i.v., rectal

Wirkdauer: ca. 4-6 Std.

Elimination: Der Abbau erfolgt in der Leber.

Dialysabilität: Die Abbauprodukte werden über die Kapillare herausdialysiert. Allerdings ist

die Aktivität der eliminierten Metaboliten nicht immer bekannt.

WW: In Kombination mit Acetylsalicylsäure NEPHROTOXISCH.

NW: bei Überdosierung schwere Leber und Nierenschädigung z.B. Analgetika-

Nephropathie, gastrointestinale Beschwerden, Allergien

KI: schwere Leber und Nierenfunktionsstörung

Antidot: Acetylstein bei Intoxikation einsetzen

6.1.3 Metamizol

Indikation: mäßige Schmerzen insbesondere mit spastischer Komponente z.B.

bei Nierenkoliken, Gallenkoliken, Fieber,

Handels-

name: z.B. Novalgin

Regeldosis: 0,5- 1g oral, rektal 0,5 – 2,5g i.m., i.v. als langsame Injektion

1ml/min verdünnt oder als Kurzinfusion über

15 min.

Mit zeitgleicher Nahrungsaufnahme verlangsamte

Resorptionsgeschwindigkeit !!

24


Wirkdauer: ca. 4 Std.

Elimination: hepatische Aufspaltung



NW: leichtere gastrointestinale Beschwerden, Allergie, anaphylaktische

Reaktionen sowie RR-Abfall möglich,

Rotfärbung des Urins,

6.1.4 Diclofenac

Indikation: mäßige Schmerzen, rheumatische Erkrankungen, beginnende Tumor-

schmerzen,

Handels-

name: z.B. Voltaren

Regeldosis: 25 - 50mg oral, rektal, i.m.

Wirkdauer: ca. 4 – 8 Std.

Elimination: 2/3 renal, 1/3 hepatisch



NW: gastrointestinale Beschwerden, Bronchialverengung bei disponierten

Patienten, ZNS-Störungen (z.B. Kopfschmerz, Depressionen, Müdigkeit),

Allergie, Infektverschlimmerungen möglich,

KI: Magen- und Duodenalgeschwüre, Schwangerschaft, schwere Leber- und

Nierenfunktionseinschränkung, Gerinnungsstörungen,

6.1.5 Ibuprofen / Ketoprofen

Indikation: mäßige Schmerzen, rheumatische Erkrankungen, Fieber, Muskelschmerzen

25


Handels-

name: z. B. Imbun

Regeldosis: 200 – 800mg oral, rektal, i.m.

Wirkdauer: ca. 4. Std.

Elimination: 2/3 renal, 1/3 hepatisch



NW: Magenunverträglichkeit, Allergien (Hautausschlag, Pruritus), kann bei

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen schubauslösend wirken,

KALIUMANSTIEG,

KI Magen- und Duodenalgeschwüre, Schwangerschaft, schwere Leber- und

Nierenfunktionseinschränkung, Gerinnungsstörungen,

6.1.6 Flupirtin

Hierbei handelt es sich um ein zentral wirkendes Nicht-Opioid-Analgetikum.

Flupirtin bewirkt an seinem spinalen Angriffspunkt durch Aktivierung von Kaliumkanälen der

Nervenzellen eine Hemmung der Weiterleitung von nozizeptiven Impulsen. Es bewirkt

eine Stabilisierung des Ruhemembranpotentials.

Flupirtin wird zudem zur Muskelrelaxation eingesetzt.

(www.ärzteblatt.de, 2011)

Indikation: akute und chronische Schmerzen, Muskelverspannungen, Spannungs-

kopfschmerz, Dysmenorrhoe, Tumorschmerzen, postoperative

Schmerzen, Rückenschmerzen,

Handels-

name: z.B. Katadolon, Trancopal Dolo

Regeldosis: 75 – 400mg oral, rektal, i.m.

26


Wirkdauer: ca. 4 – 5 Std.

NW: gastrointestinale Beschwerden, mögliche arzneimittelinduzierte Hepatitis

bis hin zum Leberversagen,

KI: Leberschäden, Magen- und Darmulcerationen, Cholestase, Alkohol-

Abusus, Myasthenia Gravis,

6.2 Opiode

Generell entfalten sie ihre Wirkung über die zentralen Opioidrezeptoren, an denen

im Regelfall die Endorphine angreifen.

Wichtigster Bestandteil des Opiums ist das Morphin. Durch chemische Abwandlung

und Veränderung dieses Stoffes entstehen weitere Abkömmlinge der Opioid-Gruppe.

Generell gelten für alle Opioide folgende Wirkungen/Nebenwirkungen:

Periphere Wirkungen an Organen

� Obstipation durch Tonusminderung des Darms

� Gallenkrämpfe durch Sphinkterkontraktion

� Miktionsstörungen der Harnblase durch Tonussteigerung

� Schwindel und RR Abfall durch Tonusminderung

� Bronchospasmus durch Histaminfreisetzung

� Pruritus durch Histaminfreisetzung

Zentrale Wirkungen im ZNS

� Sedierung, Beruhigung, Angstlösung

� Analgesie

� Bewusstseinsstörungen

� Halluzinationen

� Somnolenz

� Atemdepression

� Übelkeit und Erbrechen

� Verminderte Diurese durch ADH Sekretion

� Antitussive Wirkung durch Codein

27


� Euphorie und Dysphorie

� Allgemeine psychische Verlangsamung

� Miosis

� Physische und psychische Toleranz und Abhängigkeit

Insbesondere bei bestehender Niereninsuffizienz ist darauf zu achten, das bei

beginnender Schmerztherapie die Dosis überprüft wird.

Besonders die Metaboliten der Opiate werden in erster Linie renal eliminiert und

kumulieren folglich bei terminaler Niereninsuffizienz. Die Dialysabilität der Stoffe

ist oftmals nicht genau erwiesen und nur anhand der Proteinbindung zu erahnen.

Zudem verlängern die Morphinmetaboliten den sedierenden Effekt anderer Medikamente.

(vgl. Breuch, 2007, S.88)

Augrund der eingeschränkten Flüssigkeitszufuhr wird der Aspekt der Obstipation

zusätzlich forciert.

Im Falle einer Opiatvergiftung steht folgendes Antidot zu Verfügung:

Naloxon: i.v. ggf. Beatmung notwendig (vgl. Menche, 2004, S. 486)

6.2.1 schwache Opioide

Tramadol / Meptazinol

Wirkdauer: 2 -4 Std.

Regeldosis: 50 – 100mg oral, rektal, s.c., i.m., i.v.

Dialysabilität: ACHTUNG: Tramadol kumuliert bei Niereninsuffizienz , orale

Bioverfügbarkeit bei 60 – 75%, HWZ 6 Std. Prinzipiell ist

Tramadol dialysabel, es reichert sich allerdings in den Fettdepots an, obwohl

die Eiweißbindung nur 4% beträgt.

Protein-

Bindung: 4%

Diese Stoffe fallen nicht unter das Betäubungsmittelgesetz.

Die analgetische Potenz beträgt das 0,1 fache von Morphin.

28


6.2.2 starke Opioide (BTM)

Diese Substanzen fallen generell unter das Betäubungsmittelgesetz

und müssen entsprechend nach Richtlinie verwaltet werden.

Hier ein kurzer Überblick über häufig verwendete Wirkstoffe und deren Eigenschaften unter

Dialysebedingungen.

Tab.1

Handelsname

z.B.

Wirkstoff Protein

bindung

Kumulation Dialysabilität Sonstiges

Sevredol Morphin 35% Nein dialysierbar

Dolantin Pethidin 58% Ja mäßig

dialysierbarDipidolor Piritramid Keine

Angabe

Keine

Angabe

Keine

AngabeOxygesic Oxycodon 40% mäßig mäßig

dialysierbar

In

Kombi.mit

Naloxon

geringere

ObstipationPalladon Hydromorpho

n

8% Nein dialysierbar Wirkt in 30-

45 min.

vorsichtige

Dosierung

8mg=600mg

Tramadol

Temgesic

(transdermal

als Pflaster)

Buprenorphin 96% Ja nicht

dialysierbar

Kein Antidot

vorhanden

(Naloxon

29


Transdec wirkt nicht)

50x stärker

als MorphinFentanyl TTS

Pflaster

Durogesic

Fentanyl 85% Ja nicht

dialysierbar

80x stärker

als Morphin,

lagert sich

im

Fettgewebe

ein

Hinweis: Eine gleichzeitige Gabe von Tramadol und Buprenorphin ist kontraproduktiv.

Die Wirkung beider Substanzen wird aufgehoben.

(vgl. Wellhöner, 1997)

(vgl. Fröhlich und Kirch, 2006)

www.rosenfluh.ch

7. Was kann Pflege leisten?

Um diese zentrale Frage zu beantworten, bedarf es vieler unterschiedlicher Blickwinkel und

Ansichtsweisen um eine unterstützende Schmerzbehandlung voranzutreiben. Ziel ist es,

insbesondere verschiedene Möglichkeiten und Behandlungsstrategien ins Bewusstsein des

nephrologischen Pflegepersonals zu rufen und diese entsprechend einzusetzen bzw. zu

vermitteln.

Unerlässlich für den Erfolg eines funktionierenden Schmerzmanagements ist eine qualifizierte

Schulung der Mitarbeiter.

Daher sollten folgende Handlungskompetenzen veranschlagt werden:

Fachkompetenz z.B. durch Weiterbildungsmaßnahmen (Algesiologische Fachassistenz/Pain

Nurse)

Methodenkompenz z.B. welche Behandlungsstrategie ist primär geeignet; wie kann ich

diese am besten vermitteln?

Soziale Kompetenz z.B. Einfühlungsvermögen bei der Schmerzanamnese, Kommunikation

mit Kollegen, Angehörigen und anderen Berufsgruppen.

30

http://www.rosenfluh.ch/


Eine Behandlung kann sowohl im physikalischen, als auch im psychologischen Sektor

durchgeführt und analysiert werden. Eine psychologische pflegerische Schmerzbegleitung

zielt auf viele emotionale und kognitive Faktoren, die das Schmerzerleben positiv

beeinflussen. (vgl. Menche, 2004, S. 482)

Das Ziel ist, Patienten und Betroffenen mit akuten oder chronischen Schmerzen, sowie zu

erwartenden Schmerzen, angemessene Maßnahmen zu gewähren, die dem Entstehen von

Schmerzen vorbeugen oder sie auf ein erträgliches Maß reduzieren bzw. beseitigen.

7.1 Fachassistenz Algesiologie (Pain Nurse)

Um die Beratungskompetenz zu erweitern und eine Qualitätssicherung in der Versorgung

sämtlicher Schmerzpatienten sicherzustellen, wurde eine Weiterbildung für Pflegekräfte nach

dem anerkannten Curricilum der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

in den vergangenen Jahren etabliert.

Diese Qualifizierungsmaßnahme wird von zahlreichen Bildungseinrichtungen und Kliniken

angeboten und kann auch alternativ als Fernlehrgang in Kombination mit Studienbriefen

absolviert werden.

Voraussetzungen: abgeschlossene Berufsausbildung (Krankenpflege, Altenpflege,

Physiotherapie) oder ein gleichwertig abgeschlossenes Studium.

Inhalte u.a. Physiologie des Schmerzes/Grundlagen

Schmerzerfassung und Dokumentation

Pharmakologische Grundlagen

Nicht medikamentöse Therapieformen

Medikamentöse Behandlungen

Schmerz aus psychotherapeutischer Sicht

Rechtliche Rahmenbedingungen

Postoperative Schmerztherapie

Schmerztherapie bei speziellen Patientengruppen:

� bei alten Menschen

� Schwangeren

� Chronische Schmerzpatienten mit akuten Beschwerden

31


� Bei Patienten mit Demenz

� Tumorschmerzen

Expertenstandard Schmerztherapie

Naturheilverfahren

Beratung, Schulung und Anleitung

Dauer/Std. abhängig vom Anbieter ca. 120 bis 150 Std.

Leistungs-

Nachweis: schriftliche Prüfung am Ende des Lehrgangs

Der Unterricht findet entweder als Präsenzphase in Form von Blöcken oder als Fernlehrgang

mit einer Lernplattform im Internet statt.

Anbei einige Anbieter:

Klinikum Nürnberg www.cekib.de/fernlehrgänge

Akademie für Gesundheitsberufe Heidelberg www.afg-heidelberg.de

Akademie für Wirtschafts- und Sozialmanagement Heidelberg www.fuu-ak-wiso.de

DRK Hamburg Bildungszentrum Schlump www.schwesternschaft-hamburg.drk.de

7.2. Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP

Im Mai 2005 wurde vom deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

ein Expertenstandard- Schmerzmanagement in der Pflege- bei akuten oder tumorbedingten

chronischen Schmerzen entwickelt.

Inhaltlich beschreibt dieser die Entwicklung und Konsentierung des Standards, den

Expertenstandard selbst, die Literaturstudie, die Dokumentation und eine Implementierung

des Standards in der Pflege.

Er ermöglicht den verschiedenen Einrichtungen, ihre Pflegequalität gezielt weiterzu-

entwickeln, den Wissenstransfer von wissenschaftlichen Erkenntnissen zu fördern und bildet

die Grundlage für die Festlegung von Qualitätsindikatoren der Fachgruppe Pflege für die

externe stationäre Qualitätssicherung.

32

http://www.schwesternschaft-hamburg.drk.de/

http://www.fuu-ak-wiso.de/

http://www.afg-heidelberg.de/

http://www.cekib.de/fernlehrg%C3%A4nge


Standardaussage/Ziel:

„Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen sowie zu erwartenden

Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen

vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.“

(Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP, 2005, S.25)

Entsprechend der formellen Struktur eines Pflegestandards werden Struktur, Prozess- und

Ergebniskriterien dargestellt und einzeln erläutert.

Im weiteren Ablauf werden z. B. Kriterien zur Schmerzeinschätzung, wahrnehmbare

Schmerzindikatoren, Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie oder Inhalte/Formate

von Patientenschulungsprogrammen näher beleuchtet.

In Ergänzung folgt eine Aufstellung verschiedener Fragebögen zur Schmerzeinschätzung

sowie eine Präsentation des Algorithmus pflegerisches Schmerzmanagement.

8. Komplemetärtherapien

Folgende nichtmedikamentöse Behandlungen und Strategien können hilfreich sein, die

Schmerzwahrnehmung zu verringern, den Betroffenen gleichzeitig zu helfen um mit den

Schmerzen im Alltag besser zurechtzukommen.

Positive Effekte dieser Methoden können außerdem sein:

� Die Stimulation des sympathischen Nervensystems wird erhöht

� Förderung der Muskelenstpannung

� Senken der Herzfrequenz

� Senken des Blutdrucks

� Verbesserung der Sauerstoffversorgung

� Freisetzung endogener Schmerz reduzierender Substanzen wird gesteigert

� Förderung des Wohlbefindens

Eine weitere positive Komponente sind die psychischen Auswirkungen der komplementären

Therapien. Eine Beeinflussung der Psychosomatik kann im Behandlungsschema eine große

Hilfe sein und führt im Sinne der ganzheitlichen Betrachtungsweise zu einer gesteigerten,

aktiven Mitarbeit des Patienten. Vorhandene Ressourcen können abgerufen werden und

optimieren die gesamtkörperliche Balance.

Folgende Effekte sind möglich:

33


� Reduktion der emotionalen Belastung

� Veränderung in der Wahrnehmung

� Abnahme der Müdigkeit

� Angstreduktion

� Veränderung von Erwartungen

� Zunahme von Aktivität

� Aktive Mitgestaltung fördert eine schnellere Heilung

� Verbesserung der Schlafqualität

� Verbesserung der Schmerzbewältigung

� Gesteigerte Kontrolle über den Schmerz

Folgende Methoden kommen in Frage:

� Therapeutische Lokalanästhesie (Oberflächen-,Quaddel-,Infiltrationanästhesie)

� Invasive Methoden (Nervenblockaden, Anlage von Schmerzkathetern, Implantation

von Schmerzpumpen etc.)

� „Alternative“ Methoden: wie z.B. Kryo- und Thermotherapie, Elektrotherapie z.B.

TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation, Magnetfeldtherapie,

Kinesiotaping, Reflexzonenmassage

� Physiotherapie: Krankengymnastik, Osteopathie, Manuelle Therapie, Pilates

� Psychotherapie und Verhaltensmodifikation (z. B. Biofeedback)

� Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Akupunktur, Akupressur,

� Naturheilverfahren (z.B. Homöopathie und Hypnose, Bachblüten, Phytotherapie,

Aromatherapie)

� Entspannungstherapie z.B. Progressive Muskelrelaxation

� Lagerung und Positionswechsel

Die Möglichkeiten sind vielfältig und hier sicher unvollständig, ein Patentrezept gibt es leider

nicht. Einige alternative und zusätzliche Methoden der Schmerzlinderung möchten wir kurz

vorstellen und zu häufigen, schmerzvollen und dialysespezifischen Folgeerkrankungen

Stellung nehmen.

34


8.1 Physiotherapien

Früher bekannt als "Krankengymnastik" umfasst die Physiotherapie Behandlungsmethoden

der Bewegungstherapie und der physikalischen Therapie. Sie ist eine Alternative oder

sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen oder operativen Therapie. Körperliche Bewegung

stärkt die Muskulatur und schützt vor Schmerzen. Fehlhaltungen können aufgedeckt und

beseitigt werden. Wärme- oder Kältebehandlung und Massagen können helfen, Schmerzen zu

lindern. Aber auch allgemeine physikalische Therapien zur Verbesserung der Durchblutung

wie z.B. Wärmemaßnahmen, Wärmesack etc. (keine Hitze!), vorsichtige aktive

Bewegungsübungen (zur Stoffwechselgymnastik) können Schmerzen lindern.

8.2 K- / Chiro / Medi -Taping

Diese Form des Tapings findet in Deutschland zunehmend Anerkennung.

Mitte der 80er Jahre wurde diese Methode von einem japanischen Chiropraktiker entwickelt

und im Laufe der Jahre weiterentwickelt und entsprechend vermarktet.

Ziel dieser Behandlung ist, die Selbstheilungsprozesse des Körpers zu nutzen und die

Reizweiterleitung am Schmerzpunkt positiv zu beeinflussen.

Die Wirksamkeit dieser Methode ist allerdings umstritten und durch wissenschaftliche

Studien kaum belegbar, trotz guter Erfolge in der Praxis.

Die gesetzlichen Krankenkassen unterstützen diese Leistung nicht, im Gegensatz zu vielen

privaten Kassen.

Das Tape besitzt eine Dehnbarkeit von 180% und besteht aus einem Gemisch aus Baumwolle

und Acrylkleber, der unter Wärmezufuhr des Körpers aktiviert wird.

Im Handel sind verschiedene Farben erhältlich, die allerdings keinen Einfluss auf die Wirkung

haben.

Wirkungsweise:

Das Kleben von K- / Chiro Tape führt zur wellenförmigen Anhebung der Haut. Hierdurch

erfolgt eine Druckreduzierung im Gewebe durch Raumvergrößerung zwischen Haut und

Muskulatur. Dieses hat eine verbesserte Regulierung der Lymph- und Blutzirkulation sowie

eine Entlastung der Schmerzrezeptoren zur Folge.

35


Durch die zusätzliche Stimulierung von Rezeptoren (propriorezeptive Reize) soll eine

Funktionsverbesserung der Gelenke sowie eine Stabilisierung des Muskeltonus erreicht

werden. Die Schmerzreduktion ist eine Folge der Druckentlastung im betroffenen Gewebe.

Durch Reizung bestimmter Rezeptoren der Haut (Mechanorezeptoren) werden die Schmerz-

rezeptoren gedämpft und so die körpereigene Schmerzregulation aktiviert.

Abb. 5 www.chirotape.com

Da die Muskulatur des Menschen nicht nur den Körper bewegt, sondern auch Einfluss auf das

Venen- und Lymphsystem sowie die Körpertemperatur hat, ist es von großem Vorteil, wenn

die Funktionalität der gesamten Muskulatur ohne Einschränkungen gegeben ist.

Für Dialysepatienten kann diese Behandlungsstrategie eine Alternative zur Linderung der

neuropathischen Schmerzen z. B. im Bereich des Shuntarms, der Schulter- und

Rückenmuskulatur oder zur Minderung von Kopfschmerzen sein.

Abb. 6 www.kinesiotaping.com

36

http://www.kinesiotaping.com/

http://www.chirotape.com/


8.3 Elektrotherapie / TENS

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine Behandlungsmethode aus der

Naturheilkunde. Mit Hilfe eines Gerätes werden elektrische Impulse erzeugt und durch die

Haut auf das Nervensystem übertragen. Die Elektroimpulse regen die körpereigenen,

Schmerz hemmenden Systeme an und das überreizte Nervensystem kann sich harmonisieren.

Wenn die TENS-Behandlung mit einer hohen Stromfrequenz durchgeführt wird, hat dies zur

Folge, dass die schmerzleitenden Nerven nicht mehr in der Lage sind dem Gehirn die

Schmerzimpulse weiterzuleiten. Vereinfacht gesagt kommt es zu einer Erschöpfung und

Entladung der Weiterleitungsstation am Rückenmark. Die zweite Wirkmöglichkeit setzt bei

dem körpereigenen Schmerzmittel, den Endorphinen an. Bei einer Niederfrequenten TENS-

Anwendung wird die Ausschüttung dieser körpereigenen Schmerzmittel angeregt. Die

Endorphine besetzen dann Rezeptoren die dann nicht mehr von den Botenstoffen, die die

Schmerzimpulse weiterleiten, benutzt werden können. Hierbei ist positiv zu bemerken, dass

die schmerzstillende Wirkung nicht auf das Behandlungsgebiet

begrenzt ist. Grundsätzlich gibt es keine Schmerzen die nicht mit

TENS behandelt werden dürfen. TENS sollte jedoch nicht bei

Menschen mit Herzschrittmachern angewendet werden und

natürlich dürfen die Elektroden nicht direkt auf erkrankter oder

verletzter Haut angebracht werden. Vorsichtig sollten auch

Patienten sein, die unter Epilepsien leiden.

Die Krankenkasse bezahlt fast immer die TENS-Therapie.

Abb.7 Google TENS

Indikationen sind:

Nervenschmerzen wie Karpaltunnel-Syndrom

Trigeminusneuralgien

Phantomschmerz

Schmerzen bei PAVK

diabetische Neuropathie

alle Schmerzen bei Erkrankungen des Bewegungsapparates rheumatischen Erkrankungen

und alle Schmerzarten die durch Abnutzung, Überlastung, Reizung oder Entzündung der

Knochen und Gelenke entstehen.

Die Behandlungsdauer beträgt gewöhnlich 20-50 Minuten.

37


Akute Schmerzen klingen oft nach wenigen Behandlungen ab, bei chronischen Erkrankungen

muss meist über viele Jahre die TENS in Form von Heimbehandlungen genutzt werden.

8.4 Oberflächenmassagen

kleine Massagen an Kopf, Händen oder Füßen haben eine entspannende und

schmerzlindernde Wirkung auch wenn die Schmerzen nicht unbedingt lokalisierbar sind.

(Steal-Syndrom, Restless Legs-Syndrom)

8.5 Lagerungen und Positionswechsel

Dies kann bei leichten Schmerzen Linderung verschaffen, die Zeit bis zum Einsetzen der

Medikamente überbrücken oder auch durch Zuwendung zur Befindlichkeitsbesserung der

Patienten beitragen. Dazu gehört z.B:

- das Hochlagern der Extremitäten bei Ödemen,

- das Tieflagern der Extremität und dabei den Druck minimieren, z.B. durch das Fernhalten

der Bettdecke bei pAVK

- Stufenbettlagerung bei Rückenschmerzen (z.B. Bandscheibenvorfall, renale Osteopathie)

- Mikropositionswechsel: kleine, aber dafür häufige Lagerungswechsel. Die Patienten werden

nicht mehr von „links nach rechts“ gedreht, sondern durchlaufen einen Lagerungswechsel von

Rückenlage in Seitenlage über einen längeren Zeitraum durch viele kleine Positionswechsel.

Dies ist schnell und komplikationslos durchzuführen und hilft Verspannungen und

Schonhaltungen bei z.B. schlecht laufenden Dialysekathetern oder quälenden Armhaltungen

bei „ungünstig“ liegenden Shunts zu vermeiden oder zu lockern. Zudem lässt es die Zeit an

der Dialyse vielleicht erträglicher machen.

8.6 Akupunktur

Akute und chronische Schmerzen gehören zu den wichtigsten Anwendungsgebieten der

Akupunktur. Hier hilft die chinesische Methode wie bei anderen Erkrankungen auch, indem

sie die Selbstheilungskräfte unseres Körpers weckt. „Die kleinen Nadeln bewirken, dass der

Körper Stoffe produziert, die Schmerzen nachhaltig und ohne große Nebenwirkungen

hemmen“, so die Erklärung westlicher Wissenschaftler, die die schmerzlindernde Wirkung der

Akupunktur erforscht haben. Chinesische Mediziner begründen die Anti- Schmerz-Wirkung

38


der Nadeln auf ihre Weise: „Schmerz ist ein Stau im Fluss der Lebensenergien, den die

Akupunktur lösen und harmonisieren kann.“

Fast alle Schmerzzustände lassen sich mit der Akupunktur lindern. (Polyneuropathie,

Karpaltunnel-Syndrom, Arthroseschmerzen….) Das wurde in der weltweitgrößten Studie, der

GERAC-Studie untersucht.

Aus einem Bericht im Internet ( Lifeline- Medizin im Internet) ist zu lesen:

„Dialyse-Juckreiz durch Nadeln lindern“:

„Leider gehören Blutwäsche und Juckreiz häufig zusammen, besonders bei Nierenschwäche

im Endstadium. Auf Medikamente können sich Patienten nicht verlassen. Mit begleitender

Akupunktur könnte dieses Problem jedoch gelindert werden. Das lassen Ergebnisse aus

Taiwan vermuten: Ärzten gelang es, den quälenden Juckreiz um mehr als die Hälfte zu

vermindern.(…..)

Aus den Ergebnissen ziehen die Forscher den Schluss, dass eine die Blutwäsche begleitende

Akupunkturtherapie am Punkt Quchi eine effektive, sichere und in der Anwendung einfache

Methode gegen den Juckreiz bei Nierenschwäche darstellt.“

(vgl. Che-Yi C et al: Acupuncture in haemodialysis patients at the Quchi (LI11) acupoint for

refractory uraemic pruritus. Nephrol Dial Transplant (2005).)

8.7 Homöopathie

Samuel Hahnemanns Ähnlichkeitsregel:

„Similia similibus curentur“ – Ähnliches werde durch Ähnliches geheilt. So lautet der

Leitsatz des Meißener Arztes. Ein Beispiel: Die Küchenzwiebel, die eine laufende Nase und

tränende Augen verursacht, kann genau diese Beschwerden bei einem Kranken heilen. Die

Symptome, die eine homöopathische Arznei bei einem gesunden Menschen auslöst, sollten

denen des Kranken so ähnlich wie möglich sein. Denn so wird die bestmögliche und

schnellste Wirkung erzielt.

Die Arzneimittel und Substanzen werden bei der homöopathischen Arzneimittelprüfung an

gesunden Menschen getestet. Die Symptome, die sie bei diesen Probanden auslösen, werden

dokumentiert und nach einem bestimmten Schema geordnet. So entsteht das so genannte

39


Arzneimittelbild. Je genauer dieses dem Beschwerdebild des kranken Patienten gleicht, umso

besser wirkt die Arznei. Die große Entdeckung Hahnemanns, die Homöopathie von allen

anderen Heilmethoden unterscheidet, war folgende:

Je häufiger eine Arznei potenziert wird, umso stärker ist ihre Wirkung. Durch die Verdünnung

des Wirkstoffs wird nicht nur die Wirkung vertieft, sondern es werden auch gleichzeitig

toxische Nebenwirkungen reduziert. Der Begriff "Homöopathie" stammt aus der griechischen

Sprache und kann mit "ähnliches Leiden" übersetzt werden.

Sie erweist eine gute Wirkung bei Gelenkerkrankungen und chronischen Zuständen.

z.B. Homöopathie bei Polyneuropathien:

- Verbascum bei: neuralgischer Gliederschmerz mit Gefühl der Lähmung, krampfartiger,

drückender Fußsohlenschmerz

- Magnesium phosphorikum bei: scharfer, einschießender, neuralgischer Schmerz(„wie mit

Messer“), plötzlich kommend und gehend…

oder z.B. Viscum album (Mistel)

Arthrosen, Bandscheibenschäden, Schulterarmsyndrom, Steifigkeit und Schmerzen in den

Muskeln des Nackens, des Brustkorbs und des Rückens. Ziehen und Reißen im Knie, im Arm,

Hüftnerv. Gefühl, als ob die Oberschenkelbeuger zu kurz wären….

(vgl. Augustin und Schmiedel, 2003)

9. Patientenbefragung zur Schmerzerfassung

Um eine aussagekräftige Bestandsaufnahme zum Thema Schmerzerfassung und

Schmerzbehandlung zu bekommen, wurden 110 Patienten der PHV – Zentren

in Minden und Herford befragt.

Die Befragung fand unter folgenden Bedingungen statt:

� Anonymisierte Frageform

� Es sind keine Rückschlüsse auf Personen möglich.

� Rückgabe in einer geschlossenen Sammelbox, die erst nach Beendigung des

Befragungszeitraums geöffnet wurde.

� Einige Bögen konnten nur mit Hilfe der beiden Autoren ausgefüllt werden, da keine

handschriftliche sondern nur eine mündliche Information möglich war.

� Die Autoren standen als Ansprechpartner bei Unklarheiten zu Verfügung.

40


Ziele der Befragung:

� Statuserhebung zur Schmerzerfassung z.B. Priorität ermitteln

� Feststellung des Stellenwertes „Schmerzbehandlung bei Dialysepatienten“.

� Erfassung des Schmerzempfindens und des Schmerzerlebens bei Dialysepatienten

� Dokumentation der bisher durchgeführten Behandlungsschemata

� Einsatz und Wirkung von Schmerzmitteln erfragen

� Kenntnisse über bisheriges Wissen der Patienten zum Thema Schmerz erlangen und

Bewusstsein im Ungang damit feststellen

� Wo gibt es Verbesserungsbedarf in Bezug auf die Versorgung und Beratung der

Betroffenen durch das Pflegepersonal?

� Welche Strategien sind Ziel führend und optimieren das Bewusstsein der Patienten mit

Schmerzen umzugehen?

� Welche Behandlungspfade können vom Pflegepersonal zusätzlich dargestellt und

erläutert werden?

� Sind Alternativtherapien außerhalb der Schulmedizin bekannt? Besteht hier

Handlungsbedarf?

9.1 Darstellung der Auswertungsergebnisse

1. Altersstruktur der befragten Patienten

21-50 Jahre12%

51-70 Jahre22%

über 70 Jahre66%

Abb. 8 Kreisdiagramm: zeigt die Altersstruktur der befragten Patienten an

41


2. Geschlechtsverteilung

w eiblich47%

männlich53%

Abb. 9 Kreisdiagramm: zeigt die Geschlechtsverteilung der befragten Gruppe an

3. Dauer der bisherigen Dialysepflichtigkeit

0-2 Jahre32%

3-5 Jahre38%

6-10 Jahre22%

11-20 Jahre8%

Abb. 10 Kreisdiagramm: stellt die Dauer der Dialysepflichtigkeit der Befragten dar

42


4. Wie oft haben Sie Schmerzen zu Hause?

nie24%

manchmal56%

immer20%

Abb. 11 Kreisdiagramm: dokumentiert den Schmerzanteil zu Hause

5. Wie oft haben Sie Schmerzen während der Dialysebehandlung?

nie40%

manchmal47%

immer12%

keine Angabe1%

Abb. 12 Kreisdiagramm: beschreibt die Häufigkeit der Schmerzen während der Dialyse

43


6. Wo haben sie Schmerzen?

Kopf8%

Bauch5%

Beine15%

Hand4%

Finger5%

Rücken16%

Gesäß1%

Knochen5%

Fuß7%

Zehen3%

HWS5%

Amputat.stumpf0%

Becken/Hüfte5%

Arme4%

Schultern7%

Zähne1%

Shuntarm3%

Brust0%

keine Angabe4%

Abb. 13 Kreisdiagramm: demonstriert die vorwiegenden Schmerzpunkte

Problempunke bezüglich der Lokalisation sind insbesondere

� Rücken 16%

� Beine 15%

� Kopf 8%

44


7. Wann haben Sie Schmerzen?

nur w ährend der Dialyse

10%

Nur zu Hause23%

beides51%

keine Angabe16%

Abb. 14 Kreisdiagramm: stellt die zeitliche/örtliche Schmerzwahrnehmung der Befragten dar

8. In welches Zeitintervall ordnen Sie den Schmerz ein?

ganztags16%

bevorzugt tags13%

bevorzugt nachts9%

bevorzugt in Ruhe12%

bevorzugt bei Bewegung

24%

Anlaufschmerz11%

keine Angabe15%

Abb. 15 Kreisdiagramm: dokumentiert die Zeitintervalle der Schmerzempfindung

45


9. Lassen sich Ihre Schmerzen mit Schmerzmitteln lindern?

Ja36%

Nein17%

Manchmal26%

keine Angabe21%

Abb. 16 Kreisdiagramm: stellt die Wirksamkeit der Schmerzlinderung dar

10. Können die Schmerzen durch veränderte Körperlagerung gemindert werden?

immer13%

manchmal52%

nie16%

keine Angabe19%

Abb. 17 Kreisdiagramm: zeigt eine mögliche Schmerzlinderung durch Körperverlagerung an

46


11. Wie würden Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 1 – 10 einordnen?

1 = leichte Schmerzen 10 = stärkste Schmerzen ( nicht/kaum auszuhalten)

114%

29%

313%

48%

515%

67%

75%

86%

95%

104%

keine Angabe14%

Abb. 18 Kreisdiagramm: zeigt die empfundene Schmerzintensität der Befragten an

Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass eine vorwiegende Intensität zwischen

Stärke 1-5 bei den Befragten zu erfahren ist.

Zwischen Stärke 6 – 10 ist eine lineare Absenkung der Antworten zu sehen, d.h. dass

tendenziell eine überwiegende Mehrzahl der Dialysepatienten nicht unter stärksten Schmerzen

zu leiden hat.

47


12. Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel ein?

ja21%

nein74%

keine Angabe5%

Abb. 19 Kreisdiagramm: stellt eine Regelmäßigkeit der Schmerzmitteleinnahme dar

12.a Übersicht eingesetzte Schmerzmittel und Adjuvantien

keine Angabe13%

Tilidin11%

Paracetamol13%

Schmerzpflaster13%Tramal

3%

Novaminsulfon21%

Hydromorphon3%

Ibuprofen5%

ASS5%

Gabapentin5%

Dopamin5%

Pregabalin3%

Abb. 20 Kreisdiagramm: zeigt prozentuale Verteilung verschiedener Schmerzmittel an

48


Zu Abb. 20 Wirkstoff Pregabalin z.B. Handelsname Lyrika

Wirkstoff Dopamin z.B. Handelsname Restex

13. Sind Sie mit der Schmerzbehandlung während der Dialyse zufrieden?

ja49%

nein4%

manchmal10%

keine Angabe37%

Abb. 21 Kreisdiagramm: stellt die Zufriedenheit der Schmerzbehandlung während der

Dialyse dar

49


14. Durch wen erfolgt die Schmerzmitteleinstellung?

Nephrologe32%

Hausarzt19%

Schmerzambulanz1%

sonstiger Arzt10%

keine Angabe38%

Abb. 22 Kreisdiagramm: zeigt an, durch wen die Schmerzmitteleinstellung erfolgt

15. Wann nehmen Sie Schmerzmittel ein?

routinemäßig im Tagesablauf

15%

nur dann, wenn der Schmerz

auftritt48%

keine Angabe37%

Abb. 23 Kreisdiagramm: zeigt den Zeitpunkt der Einnahme an

50


16. Haben Sie schon eine unterstützende/alternative Schmerzbehandlung versucht?

Ja31%

Nein54%

keine Angabe15%

Abb. 24 Kreisdiagramm: zeigt das Nutzungsverhältnis anderer Schmerzbehandlungen an

51


16.a Verteilungsübersicht der genutzten Alternativbehandlungen

Akupunktur5%

Tens3%

Kälte/Wärme13%

Massagen17%

Physiotherapie22%

autogenes Training1%

Aromatherapie1%

Reflexzonenmassage3%

Homöopathie3%

Bewegungstherapie4%

TCM1%

Fango1%

Osteopathie3%

Salben1%

keine Angabe22%

Abb. 25 Kreisdiagramm: Verteilungsübersicht der genutzten Alternativbehandlungen

52


17. Waren Sie schon in einer Schmerzambulanz eines Krankenhauses vorstellig?

Ja5%

Nein80%

keine Angabe15%

Abb. 26 Kreisdiagramm: zeigt Nutzungsverhältnis einer Schmerzambulanz bei den Befragten

an

18. Haben Sie schon einmal unerwünschte Nebenwirkungen nach Ihrer

Schmerzmitteleinnahme erfahren?

Ja27%

Nein50%

keine Angabe23%

Abb. 27 Kreisdiagramm: zeigt Häufigkeit der Nebenwirkungen an.

53


18.a Verteilungsübersicht Nebenwirkungen

Übelkeit16%

Erbrechen8%

Schwindel12%

Atemnot4%

Pruritus11%

Sehstörungen5%

Müdigkeit13%

Obstipation7%

Magenschmerzen9%

Ödeme0%

Kopfschmerzen4%

Blutdruckabfall5%

Farbänderung Stuhl/Urin

3%

Sonstige3%

Abb. 28 Kreisdiagramm: zeigt Übersicht der erfahrenen Nebenwirkungen an

54


19. Wie wichtig ist Ihnen eine optimale Schmerzbehandlung während der Dialyse auf

einer Skala von 1 (unwichtig) bis 5 (sehr wichtig)?

120%

28%

39%

48%

522%

keine Angabe33%

Abb. 29 Kreisdiagramm: zeigt die Präferenz einer optimalen Schmerzausschaltung während

der Dialyse an

20. Nutzen Sie bereits Möglichkeiten zur Schmerzerfassung? (Schmerztagebuch,

Schmerzskala o.ä.)

ja1%

Nein86%

keine Angabe13%

Abb. 30 Kreisdiagramm: zeigt Nutzungsverhältnis einer Schmerzerfassung an

55


21. Sind Sie in Ihren Lebensaktivitäten bzw. in Ihrem Alltag durch Schmerzzustände

beeinträchtigt?

ja27%

Nein28%

manchmal31%

keine Angabe14%

Abb. 31 Kreisdiagramm: zeigt Beeinträchtigung der Lebensaktivitäten an

22. Haben Sie für sich persönlich einen Weg gefunden, mit Ihren Schmerzen

umzugehen?

ja53%

Nein24%

keine Angabe23%

Abb. 32 Kreisdiagramm: zeigt an, ob die Betroffenen einen Weg gefunden haben, mit den

Schmerzen umzugehen.

56


22.a Verteilungsübersicht Schmerzbewältigung

Ruhe10%

Medikamente20%

Bewegung27%

Verdrängung13%

Ertragen20%

Sonstige10%

Abb. 33 Kreisdiagramm: dokumentiert inhaltliche Verteilung der Schmerzbewältigung

23. Sind Sie berufstätig, berentet, krank geschrieben?

berufstätig9%

berentet86%

krank geschrieben

0%

keine Angabe5%

Abb. 34 Kreisdiagramm: zeigt Beschäftigungs/Rentenstatus an

57


Diskussion / Interpretation der Ergebnisse

Die Patientenbefragung zum Thema Schmerz zeigt, dass viele Dialysepatienten relativ häufig

Schmerzen haben. 56% der Befragten geben an in unregelmäßigen Abständen an

Schmerzsymptomatiken während der Dialyse zu leiden, 12% schildern sogar eine ständige

Belastung unter der Behandlung. Die Schmerzen äußern sich wie erwartet in den

unterschiedlichsten Körperregionen und in den verschiedensten Schmerzarten. Zudem hat

sich gezeigt, dass 22% der Schmerzpatienten eine Schmerzbehandlung während der Dialyse

sehr wichtig finden, 25 % dies eher wichtig bis mittelmäßig und 20% als unrelevant

empfinden.

Die Schmerzintensität zeigt eine Neigung im unteren Level zwischen Stärke 1 – 6 mit einigen

Spitzen im Bereich 9 – 10.

Die Hälfte aller Befragten ist mit der Schmerzbehandlung unter der Dialyse zufrieden. Nur

eine Quote von 4% findet die Behandlung nicht zufriedenstellend, 37% geben allerdings

keine Angabe an.

Die alternative Schmerzbehandlung wird von 31% der Patienten genutzt. Spitzenreiter sind

hier die Physiotherapie sowie Massagen.

Sowohl in dieser Sparte, als auch im Bereich der Schmerzerfassung liegt ein

Informationsdefizit vor.

Mit der umfassenden pflegerelevanten Bearbeitung des Themas zeigt sich ebenfalls, dass

beim Pflegepersonal ein Schulungsbedarf im Bereich der Schmerzbehandlung besteht. Dieses

ist durch Gespräche im Team, während der Befragung der Patienten, klassifiziert worden.

Gerade im Bereich der komplementären Behandlungen dienen viele Maßnahmen zur

fortschreitenden Linderung der Schmerzsymptomatiken.

Die Entwicklung eines ganzheitlichen Schmerzmanagements in Dialyseeinheiten ist

demzufolge vollkommen indiziert. In welchem Umfang dieses eingesetzt werden kann, hängt

von vielen Faktoren ab. Ein wichtiger Multiplikator ist das fachliche Wissen des

nephrologischen Pflegepersonals sowie eine adäquate Patientenberatung durch aller am

Pflegeprozess beteiligten Berufsgruppen.

Allein diese Maßnahmen können eine effiziente Unterstützung bieten, wie es in einigen

Patientengesprächen erörtert wurde.

58


Fazit

� Schmerzmanagement ist eine Herausforderung an alle beteiligten Personen, sowohl

Professionelle als auch Betroffene.

� Schmerzeinschätzung ist der rote Faden der Therapiesteuerung für medikamentöse

und nicht- pharmakologische Maßnahmen.

� Die pharmakologische Therapie muss individuell adaptiert sein und ist die Basis des

Schmerzmanagements.

� Die nicht- pharmakologischen Maßnahmen sind eine sinnvolle Ergänzung und geben

den Betroffenen die Möglichkeit die Therapie aktiv mitzugestalten und die Situation

zu bewältigen.

� Die nicht- pharmakologische Maßnahmen sind individuell abzustimmen, dabei ist

wichtig: „Wovon profitiere ich persönlich am meisten?“

� Pflegepersonal bedarf zeitgemäßer Schulung im Bereich der Schmerzbehandlung.

� Schmerzmanagement ist ein komplexes Thema, Patientenschulungen runden eine

optimale Schmerzbehandlung ab.

� Durch Patientenschulungen kann die Ressource der Selbstpflege stärker aktiviert und

gefördert werden.

59


Literaturverzeichnis

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Anhang

1. Patientenfragebogen zur Schmerzbehandlung

Aufschlüsselung der einzelnen Beiträge:

Sonja Abeln: Einleitung

1. Schmerz

1.1 Warum gibt es Schmerz

1.2 Schmerzdefinition

1.4 Schmerzarten

1.5 Schmerzkomponenten

1.6 Schmerzerfassung

8.1 alle Komplementärtherapien ab 8.1 außer Medi-Taping

Oliver Vogler: 2. Probleme

3. Ziele

4. Voraussetzungen

5. Vorteile

6. Arten von Schmerzmitteln

7. Was kann Pflege leisten?

8. Komplementärtherapien

8.2 Medi-Taping

Layout

Beide: Methode der Facharbeit

9. Patientenbefragung

Diskussion/Interpretation

Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

63


64


Eidesstattliche Erklärung

Hiermit versichern wir, dass wir die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne unerlaubte

Hilfe angefertigt und andere als die in der Arbeit angegebenen Hilfsmittel nicht benutzt

haben. Alle Stellen, die wörtlich oder sinngemäß aus anderen Schriften und elektronischen

Quellen entnommen wurden, haben wir als solche kenntlich gemacht.

Wir versichern außerdem, dass die vorliegende Arbeit nicht in der gleichen Form oder

auszugsweise im Rahmen einer anderen Prüfung oder als Modulleistung vorgelegt wurde.

Ort, Datum und Unterschrift

65

Download - F A C H A R B E I T Schmerzmanagement in der Nephrologie -Wege

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