Revista Latinoamericana de Hipertensión
ISSN: 1856-4550
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Organismo Internacional
Urbina Oteiza, Douglas
Estudio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 15-19
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Caracas, Organismo Internacional
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......studio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
La relación entre Hipertensión arterial y riñón es bienconocida, por un lado el riñón regula el agua y elsodio del liquido extracelular, produce sustancias vasoactivas con efecto endocrino, paracrino yautocrino[fundamentalmente el Sistema Renina Angiotensina(SRA)], y por otro lado interviene en los fenómenos deinflamación que acompañan a la Hipertensión Arterial(HTA); como evidencia de la importancia del riñón enel control de la presión arterial, en las enfermedadesque producen disminución crónica de la función defiltración se observa generalmente la elevación de lascifras de presión arterial.Desde el punto de vista clínico se puede estudiar condiferentes enfoques:1) El riñón como causa de la HTA2) El riñón como órgano blanco de la HTA3) El riñón como factor a tomar en cuenta en eltratamiento y el pronóstico de la HTA
Aunque en la práctica clínica las tres áreas se evalúande manera conjunta, con fines didácticos se discutiránpor separado, aunque obviamente algunas consideraciones pueden aparecer en más de un enfoque.
1) El riñón como causa de la HTAA) Enfermedad renal primaria o secundariaLas enfermedades renales primarias (glomerulonefritis, nefritis intersticiales) o secundarias (nefropatíadiabética) se caracterizan por conocidas alteracionescomo proteinuria importante (mayor de 300 mg/día),microhematuria y disminución de la tasa de filtración
Key Words: Arterial Hypertension evaluation, Imaging Techniques, Vascular Renal Disease, Renin Angiotensin System, Pathophysiology
he relationship between Arterial Hypertension (HTA) and the kidney canbe analyzed at three different levels ofcomplexity: the kidney as cause of the
HTA, the kidney as white organ in HTA, and the kidneyas a factor to be taken into account in the treatmentand prognosis of HTA. The present paper reviews epidemiologic data of HTA in primary or secondary renaldisease, the vascular renal disease, and the functionaland image tests that are used in the renal evaluationof hypertensive patients, and it also defines the hypertensive population that should be studied for thedetection of vascular renal disease.
Dr. Douglas Urbina OteizaMédico cirujano: UCV 1968Nefro/ogía: HUC-UCV 1973
Programa Renal del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (centro Nacional de Diálisis y Trasplante):1979-98, Jefe encargado del mismo 1995-97
Presidente de la Sociedad Venezolana de Nefro/ogía: 1993-96Ejercicio privado: Hospital de Clínicas Caracas
Recibido: 1411212006 Aceptado: 51212007
a relación entre la Hipertensión Arterial(HTA) y el riñón se puede analizar en tresniveles de complejidad: el riñón como
causa de la HTA, el riñón como órgano blanco de laHTA y el riñón como factor a tomar en cuenta en eltratamiento y el pronóstico de la HTA. En el presentetrabajo se revisan además datos epidemiológicos de laHTA en la enfermedad renal primaria o secundaria, yla enfermedad vascular renal, y las pruebas funcionales y de imágenes que se utilizan en la evaluación renalde los pacientes hipertensos, y se define la poblaciónde hipertensos que debe estudiarse para la detecciónde enfermedad renal vascular.
Palabras Claves: Evaluación de la Hipertensión Arterial, Técnicas de imagen, Enfermedad Vascular Renal,Sistema Renina Angiotensina, Fisiopatología
glomerular, en esta revisión su diagnóstico no serátratado en detalle.
La importancia y repercusión de estas alteraciones serevisarán en el apartado 2, el apartado 3 se considerará en el capítulo El control de la Hipertensión arterialen las enfermedades renales crónicas.
B) Enfermedad vascular renalLa enfermedad arterial renal mas frecuente es la aterosclerosis de las arterias renales, que se observaen el 90% de los casos de estenosis de arteria renal,siendo la fibrodisplasia arterial responsable del 10%restante. Las lesiones ateroscleróticas de las arteriasrenales principales son muchas veces bilaterales yestán acompañadas frecuentemente de insuficienciarenal (la llamada Nefropatía isquémica) causada porla isquemia renal y daño renal por afectación de lasarterias intrarenales y nefroesclerosis, se observandespués de la sexta década de vida, usualmente conaterosclerosis detectable en otros lechos vasculares,y son de carácter progresivo. En un estudio de 834pacientes mayores de 65 años asintomáticos sometidos a estudio por ecografía Doppler, se encontróestenosis arterial renal en 6.8 %, Y en estudios angiográficos aórticos y coronarios se han encontradoestenosis significativa de las arterias renales en 18 a20% de los casos.
Estudios ecográficos seriados, han demostrado queuna cuarta parte de los pacientes con aterosclerosisde las arterias renales desarrollan estenosis de la luzmayor del 60 % después de 1 año de seguimiento y10% desarrollan oclusión arterial en 24 meses.
El estudio de todos los pacientes con HTA para ladetección la presencia de HTA renovascular no estáindicado por la baja prevalencia de esta entidad enla población general hipertensa, en poblaciones conmayor prevalencia se observa uno o varios de los siguientes hallazgos:
Hipertensión severaHipertensión acelerada o malignaHipertensión refractaria a múltiples drogasPresencia de soplo sistolo-diastólico en epigastrio,flancos o región lumbarInsuficiencia renal sin causa aparenteUremia posteriorala administración de bloqueantesde enzima convertidora o de receptor de AIIAsimetría renalEdema agudo de rápida aparición (edema "flash")Aterosclerosis generalizada
En el estudio DRASTIC realizado en Holanda en 477pacientes, las siguientes variables se encontraronasociadas significativamente a la presencia de estenosis renal: edad, hábito de fumar, soplo abdominalo lumbar, incremento de la concentración de creatinina sanguínea después del uso de bloqueantes de
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enzima convertidora o de receptor de AII. En 22 %de los pacientes se evidenció una estenosis renal enel estudio angiográfico.
La búsqueda de estenosis de las arterias renales sepuede realizar por pruebas funcionales y estudiosde imágenes.
l. Pruebas funcionalesSe basan en la elevada producción de renina y la disminución de la filtración glomerular producidas porla isquemia renal.
Concentración o actividad de reninaNo tiene suficiente especificidad ya que un porcentajeimportante de pacientes con Hipertensión primariatiene elevación de la concentración de renina o de laactividad de renina, por lo que se ha tratado de aumentar su precisión con su determinación eliminandola ingesta de medicación que interfiera con el SRA,tales como diuréticos, beta bloqueantes, bloqueantesde enzima convertidora (BEC), bloqueantes de Angiotensina 11 (BAII) por varias semanas previas a la extracción de la muestra de sangre para análisis, lo querepresenta una desventaja clínica en pacientes conHTA severa o cardiopatía concomitante.
La determinación de renina en sangre extraída de lasvenas renales, es un método invasivo y de alto costo,y útil solo en casos de estenosis unilateral.
Cintilograma renal con captopril (CRC)Es la prueba funcional más estudiada, su sensibilidaden pacientes con función renal normal y estenosis unilateral ha variado en un rango de 51 a 96 %.
En general las pruebas funcionales pierden precisiónen presencia de insuficiencia renal, estenosis bilateral,o con el uso de medicamentos que alteran el eje RAS.
11. ImágenesLa prueba considerada el Estándar de oro es la Angiografía renal, sin embargo por el costo y la invasividad de la misma, se han utilizado otros métodosde imágenes no invasivos y menos costosos comopruebas pantalla.
Ultrasonido duplex renal Doppler (US)
Es altamente dependiente de la experiencia del operador
El espectro ecográfico Doppler normal de la arteriarenal y los vasos intrarenales es el siguiente:
Baja resistencia, lo cual refleja la baja impedancia(resistencia) intrarenal.Ausencia de turbulencia.Aceleración sistólica rápida (medida a través deltiempo de aceleración y del índice de aceleración).Presencia del llamado ESP (early systolic peak) quecorresponde a un primer pico sistólico, angosto,seguido por un segundo componente sistólico demayor duración.
Velocidad máxima en la arteria renal principal nomayor de 180 cm/seg.
Al nivel de las arterias arcuatas o interlobares, uníndice de resistencia menor de 0,70 y un tiempode aceleración (TA) menor de 0,1 seg.
Los siguientes hallazgos son considerados criteriospositivos para estenosis de arteria renal: una relaciónde la velocidad de la arteria renaVvelocidad sistólicade la aorta >3.5, y/o una velocidad sistólica de la arteria renal>180 cm/seg.
Una ventaja adicional es que de las mediciones espectrales que pueden obtenerse con el US Doppler renal,se pueden calcular índices hemodinámicos, el Indicede resistibilidad es el más conocido en relación con loscambios intrarenales funcionales y estructurales producidos por la HTA, y se puede inferir la existencia deun proceso inflamatorio crónico por el grado de ecorefringencia. Así, los pacientes hipertensos tienen unamayor resistencia vascular renal, aún sin nefropatíaasociada, y muestran una disminución uniforme dela perfusión renal. Además, un incremento en el IR hasido asociado con mal pronóstico en pacientes conestenosis arterial renal candidatos a procedimientosde revascularización.
Resonancia magnética Nuclear (RMN) y Angiografía renal por Tomografía axial computada(TAe) con administración de yodo.
La ventaja de la RMN con gadolinium es su baja toxicidad renal en pacientes con disminución de la filtraciónglomerular comparada con la de la TAC con administración de yodo, sin embargo se requiere un pacientecapaz de mantener apnea por más de 20 segundos,y no se puede realizar si el paciente tiene marcapasocardiaco, o c1ips arteriales intracraneanos.
En la TAC con administración de yodo, su uso se velimitado en pacientes con insuficiencia renal, que enla práctica constituyen la mayor parte de los individuos en lo que se sospecha la presencia de estenosisrenal por aterosclerosis.
Una revisión reciente de la c1inimetría de estas 4 pruebas, analizando la bibliografía publicada en el periodo1999-2004 aportó los siguientes resultados:
Tabla 1
Prueba # de trabajos # de pacientes Sensibilidad Especificidad
CRC 55 3915 0.78 0.78
US 39 3470 0.82 0.65
RMN 23 1788 0.88 0.88
TAC 11 1485 0.86 0.94
En estos trabajos los criterios mínimos para estenosisvariaron entre el 50 a 75 % de disminución de la luz,y se encontró una importante falta de homogeneidad(con excepción de la RMN), concluyendo el autor que"Ia accesibilidad, costo y familiaridad con una pruebaen particular y su interpretación pueden ser más importantes que las pruebas de validación publicadas".
2) El riñón como órgano blanco de la HTA
La HTA produce a largo plazo cambios estructuralesy funcionales en los llamados órganos blanco: arterias grandes y medianas, corazón y riñón, el impactode los cambios renales en esta patología crónicahan sido estudiados con interés en las últimas décadas, fundamentalmente la Insuficiencia renal y laMicroalbuminuria.
A) Creatinina sérica y tasa de filtración glomerularUn cambio fundamental en la valoración del riñón hasido el reconocimiento de que los valores de creatinina sérica no pueden interpretarse aisladamente sintomar en consideración la edad, raza, masa muscular y sexo de los pacientes, y que la tasa de filtraciónglomerular estimada a partir de la concentración decreatinina sérica tiene una marcada influencia comofactor de riesgo en la evaluación global del pacientecon Hipertensión arterial.
Tanto el Séptimo Reporte del Comité para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de laPresión sanguínea elevada de Norteamérica como lasGuías clínicas de la Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología consideran como factores deriesgo cardiovascular mayor la disminución de la tasade filtración glomerular estimada a menos de 60 ml/min y/o la elevación de la concentración de creatininasérica a más de 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl enmujeres y/o la presencia de proteinuria mayor de 300mg/día. Aún valores de creatinina de 1.3 mg/dl paralos hombres y 1.2 mg/dl para las mujeres y/o la presencia de microalbuminuria son considerados factoresde riesgo cardiovascular.
La estimación de la tasa de filtración glomerular apartir de los valores de creatinina sérica se puederealizar utilizando fórmulas, las más corrientementeusadas son:
Ecuación de Cockfrot-Gault
Depuración de creatinina =(140 - edad) x peso x(0.85 en caso de mujer)/(72 x Crs)
Donde la edad se expresa en años, el peso enkilogramos, y Crs =Creatinina sérica en mg/dl.
El resultado se expresa en ml/min.
Ecuación abreviada del Estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Filtración glomerular =186 x (Crs) -1.154 x (edad)-0.203 (x 0.742 en caso de mujer) (x 1.210 encaso de afro americano)
El resultado se expresa en ml/min/1.73 M2.
Es importante recalcar que los resultados no sonequivalentes, ya que la fórmula de Cockfrot-Gaultse derivó de un estudio de depuración de creatinina en 249 hombres (con un ajuste teórico del 15%menos de masa muscular en mujeres) y la del MDRDproviene del análisis de los datos de 1628 pacientesescogidos para un estudio de enfermedad renal
crónica con una media de filtración glomerular de40 ml/min/1.73 M2.
Cuando se ha aplicado a poblaciones con enfermedadrenal crónica o referidos para evaluación de baja filtración glomerular, la formula abreviada MDRD se hamostrado con sesgo mínimo, y una precisión razonable, siendo mejor que la fórmula de Cockrofft-Gault,estos estudios se han realizado utilizando depuraciónde inulina o depuración por radioisótopos como Estándar de oro.
Persisten problemas con la calibración de la determinación de la creatinina, que se deberían resolver enlos próximos años.
Recientemente se han publicado otras aproximacionesmatemáticas, pero hasta su validación, el uso de lasdos formulas señaladas es de considerable utilidadpara la sistematización y estratificación de la funciónrenal. La fórmula del MDRD tiene mayor precisiónpara la detección de la disminución de la filtraciónglomerular, ya que fue derivada de un estudio diseñado para pacientes con insuficiencia renal y requiereel uso de computadoras (puede utilizarse un sitio enInternet: http://nephron.comlcgi-bin/MDRDSI.cgi)
En los últimos años se ha difundido en la comunidadnefrológica mundial el uso de la estratificación deldaño renal en 5 etapas, promovida por la NationalKidney Foundation (NKF) [Guías KlDOQI] (ver Tabla 111)como una forma práctica de definición del grado deafectación renal crónica.
El National Kidney Disease Education Program deNorteamérica está trabajando en un programa nacional para la estandarización y competencia de estaspruebas. El National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease está financiando al ChronicKidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)para desarrollar nuevas ecuaciones para la estimaciónde la tasa de filtración glomerular a partir de grandesbases de datos y la medición de la tasa de filtraciónglomerular usando marcadores externos y la cistatinaC, esta es una proteína básica no glucosilada de 13Kd producida por la todas las células nucleadas y seestá investigando activamente como un nuevo marcador que substituiría la creatinina, sin embargo unadesventaja es que no aparece en la orina, lo que dificulta la difusión de esta técnica.
B) Albuminuria
La elevación en la concentración de la excreción deAlbúmina urinaria es el primer signo de disfunción renal, y en pacientes con Hipertensión arterial o Diabetes mellitus es un marcador de riesgo cardiovascular.La excreción normal en el humano es de 1.5 a 20 1-19Imin, con una media geométrica de 6.5 I-Ig/min, la corrección en los cambios de volumen urinario cuando seutiliza una muestra de orina parcial se realiza factorizándola por la concentración de creatinina urinaria(mg de albúmina/Gramo de creatinina), clásicamente
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se dice que el hallazgo de una concentración anormalen una muestra de orina matutina se debe corroborarcon una determinación de albúmina en 24 horas (quees el Estándar de oro). La fiebre, ejercicio, alta ingestaproteica, la insuficiencia cardiaca e infección urinariapueden elevar su concentración en orina.
En Hipertensión arterial, se encuentra elevada en 11a 40 % de pacientes (dependiendo de los valores quedefinan la microalbuminuria) y se encuentra asociadaa hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, y enfermedadcerebro vascular.
Tabla 2. Valores umbrales clásicos de la excreción urinaria dealbúmina para la definición de riesgo nefropatía o cardiovascular(derivados de estudios en pacientes diabéticos)
Muestra de orinaUnidades Parcial Nocturna 24 horas
mg124 horas 30
~g /min 20
mg/mmol de creatinina 3mg/G de creatinina 30
Actualmente se sabe que el riesgo para nefropatía ocardiovascular es lineal, así en pacientes hipertensoscon una excreción de albúmina mayor de 5 lJg/min lamortalidad coronaria aumenta independientementede la presión arterial y otras variables confundidoras.En pacientes hipertensos con albuminuria entre 5y 10IJg/min el riesgo de muerte y enfermedad coronariaaumenta en un 50 a 75 %, por lo que parece que nose deberían usar valores umbrales, sino considerar laalbuminuria una variable continua de riesgo.
A continuación se describen los resultados de la estratificación de daño renal en la población generalutilizando el esquema de la NKF y la presencia o node albuminuria patológica, evaluada en dos estudiosepidemiológicos de población general, en Holanda(PREVEND) y Norteamérica (NHANES), es evidente laelevada proporción de personas "sanas" con un importante grado de disfunción renal (FG hasta 30 milmin) en ambos estudios: 10.4 Y 10.6%. Estas cifrasindudablemente se encuentran en mayor grado enpoblaciones hipertensas o diabéticas (ver capítulo Elcontrol de la Hipertensión arterial en las enfermedades renales crónicas)
Tabla 3. Frecuencia de daño renal según la clasificación de la NKFen dos estudios poblacionales
Filtración Glomerular Albuminuria PREVEND NHANE5ml/min aumentada (%) (%)
Estadio 1 >90 si 1.3 3.3
Estadio 2 60-89 si 3.8 3.0
Estadio 3 30-59 si/no 5.3 4.3
Estadio 4 15-29 si/no 0.1 0.2
Estadio 5 <15 si/no 0.1 0.2
En conclusión, la evaluación del riñón en la Hipertensión arterial implica conocer datos precisos acercade la existencia o no de enfermedad renal parenqui-
matosa, el valor de la tasa de filtración glomerularestimada a partir de la concentración de creatininasérica, y la evaluación de las arterias renales y de lacirculación intrarenal, para tener una evaluación nosolo de los aspectos relacionados específicamentecon el riñón, sino también completar la estratificación del riesgo cardiovascular.
Una aproximación mínima debe incluir: un examende orina simple con estudio del sedimento urinario,una determinación de la concentración de creatininasérica en ayunas, una valoración del índice albúminaen orinalcreatinina en una muestra de orina matutinay un US renal Doppler.
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