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Essstörungen: State of the Art Epidemiologie, Ätiologie und Therapie

Prof. Dr. Ulrich Voderholzer,

Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee

Schlangenbad, 13.06.2018

Wiss. Koop. LMU München

Schön Klinik Roseneck Prien Seit Mai 2017 Akademisches Lehrkrankenhaus der LMU

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Essstörungen State of the Art

• Krankheitsbild und Epidemiologie

• Ätiologie

• Therapie

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Essstörungen: Anorexie, Bulimie, Binge Eating-Störung – Krankheiten des 21. Jahrhunderts

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Anorexia nervosa

• Signifikanter Gewichtsverlust selbst herbeigeführt

• Körperschemastörung mit Angst, zu dick zu werden

• Hormonelle Funktionsstörungen

• Verzögerung der pubertären Entwicklung

• Prävalenz: ca. 0,4 % • Ersterkrankungsalter: 15 -19 Jahre • Mortalität: ca. 10% • Verhältnis Frauen: Männer 10 : 1

17-jährige Patientin, Gewicht 32 kg, Größe 175 cm

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Höhere Diskrepanz zwischen objektiver und subjektiv eingeschätzter äußerer Figur und gesteigerte Sensitivität für Körpermaße in Abhängigkeit des BMI bei anorektischen Patienten

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Seilübung

SYMPTOMBEHANDLUNG

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Komorbidität bei Patienten mit Anorexia Nervosa, Schön Klinik Roseneck (N=2511)

2,8

3,9

6,4

8,4

9,5

12,1

14

72,4

0 20 40 60 80

Sonstige

Substanzmissbrauch

Borderlinestörungen

PTSD/Anpassungsstörungen

Zwangsstörungen

Angststörungen

Persönlichkeitsstörungen

Depressive Störungen

Mittlere Aufnahme-BDI-Werte Ca. 28 Punkte Bei Entlassung 13 Punkte

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Letalität im Langzeitverlauf

ca. 10 - 15 %

Atrophie/Ödeme Hautschäden

Reversible Hirnatrophie Apathie, kognitive Störungen

Osteoporose Knochenbrüche

Endokrine Störungen Amenorrhoe Organschäden

Zahnschäden Bei purging-Verhalten

Voderholzer, Schlegl, Cuntz, Nervenarzt 11, 2012; S-3-Leitlinie Essstörungen 2010

Anorexia nervosa: Somatische Folgen

Haarausfall

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Binge eating

Binge eating Störung

Essstörungen

Frauen zu Männer: AN/BN: 8–15 : 1 BED: 2: 1

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Neuerkrankungen Inzidenzrate Magersucht (Nationales Dänisches Erkrankungsregister)

H. C. Steinhausen et al. (2015), International Journal of Eating Disorders, 48: 845-850

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 2000 2005 2010

kein stärkerer Anstieg als bei anderen psych. Erkrankungen

12 - 15

20 – 29

16 - 19

30 - 39 4 - 11

Altersgruppe

Personen pro Jahr in 100.000

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Verlauf von AN und BN 12- Jahres-Katamnese (nach stat. Aufenthalt)

7,9% 2,5%

18%

1,8%

9%

10,5%

1,9%

15,7%

13,6%

49,4%

69,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Keine Essstörung

subklinisch

BES

BN

AN

verstorben

Fichter & Quadflieg 2004, Fichter et al. 2006, Fichter & Quadflieg 2007

N=89 N=162

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• Andauernde Beschäftigung mit Essen, Essanfälle

• Gegensteuernde Maßnahmen

• Krankhafte Furcht dick zu werden

• Häufig Anorexia nervosa in der Vorgeschichte Selbstbild einer 21-jährigen Patientin

mit Bulimia nervosa „Vielfraß“

• Prävalenz: ca. 1% • Ersterkrankungsalter: 20 - 24 Jahre • Mortalität: ca. 1,6% • Verhältnis Frauen: Männer 20 : 1

Bulimia nervosa

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Ein typischer Tag einer Bulimikerin (häufiges Muster)

07:00 Uhr Aufstehen

Essanfall mit Erbrechen oft über Stunden, oft bis in die Nacht hinein Stressiger Arbeitstag

Kein oder kaum Frühstück

Kein oder kaum Mittagessen

Belohnungs-system aktiviert

Schlechtes Gewissen, Scham, Verheimlichung

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Komorbidität bei Patienten mit Bulimia Nervosa, Schön Klinik Roseneck (N=1959)

3,8

4,8

7

13,1

13,7

14,7

75,8

0 20 40 60 80

Sonstige

Zwangsstörungen

Psychische Verhaltensstörungen

PTSD und Anpassungsstörungen

Angststörungen

Borderline

Depressive Störungen

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DSM-5 Kriterien der Binge-Eating Störung

A. Wiederholte Episoden von Essanfällen, gekennzeichnet durch 1) ungewöhnlich große Nahrungsmenge 2) Kontrollverlust B. Essanfälle gemeinsam mit mindestens 3 der folgenden Symptome

1) Wesentlich schneller essen als normal 2) Bis zu unangenehmen Völlegefühl 3) Große Nahrungsmengen, auch wenn kein Hunger 4) Alleine essen aus Verlegenheit. 5) Ekelgefühle, Deprimiertheit, große Schuldgefühle nach dem Essen

C. Deutliches Leiden wegen der Essanfälle D. Essanfälle durchschnittlich mindestens an DSM-5: 1 Tag/Woche für 3 Monate E. Essanfälle ohne regelmäßigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen

American Psychiatric Association, Falkai, P., & Döpfner, M. (2015). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Hogrefe.

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Essstörungen State of the Art

• Krankheitsbild und Epidemiologie

• Ätiologie

• Therapie

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Edvard Munch „Pubertät“

Unsicherheit Mangelnder Selbstwert Negatives Selbstbild Hoher Anspruch an sich selbst

Negative Bemerkungen über Figur durch Eltern oder andere Personen

Probleme in der Familie – Traumata Modellfunktion der Eltern

Genetischer Faktor insbes. bei AN

Schlankheitsideal in der Gesellschaft

Ätiologie der Essstörungen

Voderholzer & Fichter, Therapiehandbuch 2015

Überfluss an Nahrungsmitteln

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Einfluss soziokultureller Faktoren

____________________________________________________________________________________

• Vermehrtes Auftreten von Essstörungen – in westlichen Industrienationen – in der Mittel- und Oberschicht – Risikogruppen (z.B. Sportler, Models)

• Mädchen: gängiges Schlankheitsideal • Jungen/Männer: „Sixpack“

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„Germany´s Next Topmodel vermittelt meiner Meinung nach,

dass nur Mädchen und junge Frauen, die einen Idealkörper,

lange Beine, ein makelloses Gesicht und einen flachen Bauch haben, beneidenswert, erfolgreich und

schön sind“

Mia, 22 Jahre, Magersucht

„Jede, die nicht mindestens so aussieht, ist hässlich, unzulänglich

und dick! Dadurch entstehen starke Minderwertigkeitskomplexe“

Cassandra, 18 Jahre, Magersucht

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Folie 24

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

doi:10.1038/nn.4136

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Folie 25

Verwendete Items in der Studie zu maladaptiver Lebensmittelauswahl

bei Anorexia nervosa Rating von Gesundheit, Geschmack und der Wahl zwischen einem neutralen

Referenz-Item und anderen Nahrungsmitteln

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

: (2015)

Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.

doi:10.1038/nn.4136

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Folie 26

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Nature Neuroscience Volume: 18,

Pages: 1571–1573 Year published: (2015)

Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.

doi:10.1038/nn.4136

Kontrollgruppe (N= 21) Anorexia nervosa (N=21)

Auswahl der Lebensmittel mit niedrigem und hohem Fettanteil

Korrelation zwischen der Auswahl von Lebensmitteln und der Kalorieneinnahme beim Mittagessen am nächsten Tag

Unterschiede in der Lebensmittelauswahl und deren Korrelation mit der

Kalorieneinnahme am nächsten Tag

kcal

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Das Minnesota-Starvation Experiment

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Essstörungen State of the Art

• Krankheitsbild und Epidemiologie

• Ätiologie

• Therapie

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http://www.awmf.org

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Hintergrund Behandlung

• Frühzeitige Behandlung, um akute Symptome zu behandeln, ein schlechtes Behandlungsergebnis und die Gefahr der Chronifizierung zu vermeiden.

• Keine Überlegenheit eines Psychotherapieverfahrens bei Anorexie; KVT bei Bulimie

S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, Herpertz, Herpertz-Dahlmann, Fichter, Tuschen-Caffier & Zeeck, 2011;

Currin et al., 2005

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Alter bei:

Ergebnisse einer Befragung zur Versorgungssituation bei Essstörungen (Voderholzer und Schlegl, 2014)

16 17 18 19 20 21 22 23 Alter

16,7 17,3 19,4 20,3 20,5 21,1 21,8 22,1

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Die Anfänge der Frühintervention bei Anorexia Nervosa im 19. Jahrhundert

Frühzeitiges aktives Eingreifen mit regulären nahrhaften Lebensmitteln, z.B. Milch, Sahne, Eier, dazu Anwendung von Wärme, Ein- schränkung der rastlosen Aktivität und ein kleiner Löffel Brandwein alle 2-3 Stunden.

William Gull – behandelnder Arzt von Miss A (Foto rechts)

„Überrede die Eltern, ganz von Anfang an energisch einzugreifen und nicht zu warten, bis die Krankheit Fuß gefasst hat.“

Jean-Martin Charcot (franz. Psychiater)

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Wiederherstellung eines angemessenen Körpergewichts

Behandlung weiterer psychischer Probleme

Ziel der Psychotherapie bei Patienten mit

Essstörungen

Normalisierung des Essverhaltens

Integration in Familie und Alltag

In Anlehung an S3 Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, 2011

Bearbeitung zugrundeliegender Problembereiche

Behandlung körperlicher Folgen

Konsens, dass die Behandlung integrativ sein muss d.h. sowohl symptom-, als auch ursachenorientiert : Gewichtszunahme (oder normales Essen) ist nicht alles, aber ohne Gewichtszunahme ist (meist) alles nichts !

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Zipfel et al.; 2013;

Ende der Therapie

Anhaltender Effekt ?

ITT: keine Unterschiede Zwischen Gruppen

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Hintergrund Behandlungssetting

• Auswahl des Behandlungssettings abhängig von Schweregrad

und Komorbidität

• Kriterien für stationäre Behandlung (Auswahl)

• Rapider oder anhaltender Gewichtsverlust

• Gravierendes Untergewicht (BMI < 15 kg/m²) bzw. bei Kindern und Jugendlichen unterhalb der 3. Altersperzentile

• Geringe Energieaufnahme, Verweigerung des Trinkens

• Ausgeprägte psychische Komorbidität

• Körperliche Gefährdung oder Komplikationen

• Dysfunktionale familiäre Interaktionen

• Mangelnde ambulante Versorgungsmöglichkeiten, mangelndes Ansprechen auf ambulante Therapie

S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, Herpertz, Herpertz-Dahlmann, Fichter, Tuschen-Caffier & Zeeck, 2011; Herpertz-Dahlmann &

Salbach-Andrae, 2009

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Seite 36 © 2015 Schön Klinik

2,2

34,5 27,7

35,6

3

30,8 32 34,1

1,7

23 20

55,3

0

10

20

30

40

50

60

70

verschlechtert unverändert verbessert klinisch signifikantverbessert

EDI-2BSIBDI-2

1

2

3

1 Eating disorder inventory – 2 2 Brief symptom inventory 3 Beck depression inventory – 2

%

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Veränderung des BMI Gesamtwerts bei jugendlichen Patientinnen mit Anorexia nervosa (N=110)

14,90

17,56 18,19

10111213141516171819

Aufnahme Entlassung 1-Jahres-Katamnese

ES= 2,18 ES=-0,55

ES=-2,70

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Seite 38 © 2015 Schön Klinik

Wiederherstellung eines angemessenen Körpergewichts

• Erwachsene: BMI = 18 - 20 kg/m²

• Kinder und Jugendliche:

mindestens 10. Altersperzentile, besser 25. Altersperzentile

• Bessere Langzeitprognose bei höherem BMI, der nahe dem Normalgewicht liegt, aber…

• …höheres Gewicht allein nicht besser, Akzeptanz wichtig !

Leitlinien der DGKJP, 2007; S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, 2011; Herpertz-Dahlmann et al., 2011, 2013

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Seite 39 © 2015 Schön Klinik Ausschnitt 5 Wochen Behandlung

BMI 14

BMI 16

• Gewichtssteigerung 500 g bis 1000 g/ Woche (stationär),

200 g bis 500 g/ Woche (ambulant)

• Regelmäßiges Wiegen

• Kontingenzpläne

• Soviel Eigenverantwortung wie möglich !

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Essentielles gemeinsames in der Therapie aller Formen von Essstörungen

• Erlernen eines normalen Essverhaltens, Mahlzeitenstruktur

• Essen ist notwendige Nahrungsaufnahme und Genuss, aber kein Mittel um negative Gefühle zu bewältigen (keine Emotionsregulationsstrategie)

• Intensive Arbeit mit Gefühlen (Expositionsverfahren, Körperbildtherapie, Achtsamkeit, ACT, Fertigkeitentraining, etc..)

• Zweigleisiges Vorgehen, d.h. symptom- und ursachenorientiert besser als nur eines von Beiden

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Seite 41 © 2015 Schön Klinik

Wichtige Themenbereiche ( Funktionalität)

Familie / Beziehung Gefühle Perfektionismus

Selbstwert Identität Soziale Fertigkeiten

GLEIS 2

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Seite 43 © 2015 Schön Klinik

Umgang mit Bewegungsdrang

Beim Telefonieren, Warten

2

10

8 20

1

Nutze Skills

telefoniere

Verabrede mich zum Filmabend bei mir

Bewegungsvereinbarung

Bewegungsprotokoll

Bewegungsmessung

Expositionsübungen: z.B. absolute Ruhe, auf einer Bank sitzen und Joggern zuschauen, Entspannung, Massage/Fango etc.

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Das Einbeziehen von Angehörigen in die Therapie sollte ungeachtet der therapeutischen Ausrichtung unter Berücksichtigung des Alters der Patientin, ihrer zwischenmenschlichen Beziehungen (Familie, Partnerschaft) und des Gefährdungsgrades der Essstörung frühzeitig erwogen werden.

S-3-Leitlinie Essstörungen (2010)

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Angehörige ________________________________________________________________________________________________________

• Angehörige von Patientinnen mit Essstörungen sind nicht verantwortlich für die Entstehung der Essstörung.

• Im Rahmen der Essstörung entstandene dysfunktionale Kommunikations- und Verhaltensmuster in der Familie können zur Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen.

• Angehörige essgestörter Patientinnen sind deutlich belastet und bedürfen ebenso therapeutischer Unterstützung.

• Angehörige können eine wichtige Ressource im Behandlungsprozess sein.

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Exzessives Bewegungsverhalten zeigt sich in Form von: • Verstärkter sportlicher Betätigung

(z.B. häufiges Joggen oder Inlineskaten, intensives Fitnesstraining)

• Intensivierung von Alltagsaktivitäten (z.B. gezielt zu Fuß gehen anstatt den Bus zu nehmen, Treppen steigen anstatt den Aufzug zu benutzen, häufige und/oder lange Spaziergänge, ständiges „auf den Beinen sein“)

• Bewegungsunruhe (z.B. ständiges Wippen mit den Beinen)

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Exner et al. Leptin supresses semi-starvation induced hyperactivity in rats: implications for anorexia nervosa. Molecular Psychiatry 2000; 5:476-481

N = 8 je Gruppe Leptin unterdrückt

die Hyperaktivität

Nach Nahrungsentzug

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Seite 48 © 2012 Schön Klinik RibbonSample-V3-inarbeit.pptm

-0,6

-0,89 -1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0Kontrollgruppe Interventionsgruppe

Mitt

elw

ert

RCT: Spezifische Gruppentherapie Gruppenunterschiede bezüglich der Reduktion der CES (ITT)

IG > KG p = 0,019

Dittmer, Schlegl, Voderholzer 2018, submitted

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Olanzapine in the treatment of low body weight and obsessive thinking in women with AN: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

15,93

19,6616,39

20,3

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13week

Placebo + Day Hospital

Olanzapine + Day Hospital BMI

n=18 n=12

Target BMI: 18,5

• significant increases in BMI in both groups, p<0.001

• greater rate of BMI-increase in olanzapine-group, p<0.03

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Seite 51 © 2014 Schön Klinik

Dold et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs in Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom 2015;84:110–116

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Seite 52 © 2014 Schön Klinik

Dold et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs in Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom 2015;84:110–116

Gesamteffektstärke 0,13

Effektstärken für die Gewichtszunahme

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Romano et al., Am J Psychiatry 2002;159:96-102

Zeit bis zum Rückfall bei Bulimie Mit Fluctin und ohne Fluctin

Mit Fluctin

ohne Fluctin

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Jo Jo-Effekt (Bischoff et al. 2012)

90 95

100

Diät 1 Diät 2 Diät 3

Langanhaltende Steigerungen von Appetit über gegenregulatorische Erhöhung Appetitsverstärkender Neuropeptide

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Schön Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee

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