1. Mdico Cardilogo. Profesor Emrito, Universidad Peruana....Cayetano Heredia.....Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiologa

Simposio: Hipertensin arterialArtculo original

Epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per

Rgulo Agusti C.1

Acta Med Per. 23(2) 2006 69

Epidemiology of arterial hipertensin in Peru

Objetivos: Determinar la prevalencia, conocimiento,tratamiento y control de la hipertensin arterial en el Per.Diseo, lugar, participantes: Aplicacin de encuesta ymedida de presin arterial a poblacin adulta de ambossexos, mayores de 18 aos en 26 ciudades, 10 en la costa, 4en la selva y 12 en la sierra, localizadas a diferentes alturasa nivel del mar. En la sierra, fueron agrupadas por su altituden menos y ms de 3000 msnm. En total, quedaron 14 256encuestas vlidas. Intervenciones: La obtencin de lamuestra se realiz entre febrero y noviembre de 2004. Lapresin arterial fue obtenida con los mismos tensimetros,de acuerdo a las recomendaciones establecidas. Para eldiagnstico de la presin arterial, se utiliz el criterio delVII Comit Nacional Conjunto. Resultados: La prevalenciade hipertensin en la poblacin general fue 23,7% (varones13,4% y mujeres 10,3%). En la costa, la prevalencia fue27,3%; en la sierra 18,8% y 22,1% en las altitudes menoresy mayores de 3000 msnm, respectivamente; en la selva,22,7%. A partir de la cuarta dcada de la vida, la posibilidadde desarrollar hipertensin fue mayor en la costa que en lasotras regiones. Los hipertensos diastlicos fueronpredominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm; 55% dela poblacin no saba que era hipertenso; de quienesreciban tratamiento, solo 45,1% estaba compensado; lamayora (82,2%) reciba tratamiento con los inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) I. Seespecula teoras en relacin al hematocrito, vasodilatacine hipervascularizacin. Conclusiones: La hipertensin escasi similar en las tres regiones del Per. A partir de lacuarta dcada de la vida, la posibilidad de desarrollarhipertensin es mayor en la costa. Los hipertensos diastlicosfueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm;ms de la mitad de la poblacin no saba que era hipertensoy, de quienes reciban tratamiento, solo 45,1% estabacompensado; la gran mayora reciba tratamiento con losinhibidores especficos de la enzima convertidora de laangiotensina (ECA) I.Palabras clave: Hipertensin arterial, epidemiologa, Per,diagnstico, costa, sierra, selva.

ABSTRACTObjective: To determine arterial hypertensionprevalence, knowledge, treatment, and control, inPeru. Design, setting, participants: Cross sectionalsurvey application and blood pressure measurementperformed in 26 cities in 18 year-old or over adultpopulation, 10 cities in the coast, 12 in the mountainsat different altitude (below and above 3 000 metersabovesea level), and 4 in the jungle. Interventions: The studydone between February and November 2004considered valid 14 256 surveys. Blood pressure wasobtained with the same standard equipment, anddiagnosis followed the recommendations of the JointNational Committees Seventh Report. Results:Arterial hypertension prevalence was 23,7% (males,13,4%; females, 10,3%). In the coast, the prevalencewas 27,3%; in the mountains, 18,8% below 3 000meters and 22,1% above3 000 meters; in the jungle, 22,7%. After the fourthdecade of life the possibility of developing hypertensionwas higher in the coast than in the other regions ofPeru. Diastolic hypertension was predominant above3 000 meters. The study determined that 55% of thepopulation did not know they had hypertension; fromthose under treatment, 45,1% were compensated; 82%received angiotensin converting enzyme I inhibitors.We speculate on hematocrit, vasodilation andhypervascularization theories. Conclusions:Hypertension prevalence was similar in the threePeruvian regions. The possibility of developinghypertension after the fourth decade of life was higherin the coast. Diastolic hypertension was predominantabove 3 000 meters. Over one half of the populationdid not know they had hypertension; from those undertreatment 45,1% were compensated; most of thepatients received angiotensin converting enzyme Iinhibitors.Keywords: Arterial hypertension, epidemiology, Peru,diagnosis,

RESUMEN

Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en el Per

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INTRODUCCIN

La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo mo-dificable de mayor prevalencia en el mundo. Participa en eldesarrollo de la enfermedad aterosclertica cardiovascular,en la morbimortalidad por eventos cardiacos, cerebrovascu-lares, insuficiencia renal y enfermedad vascular perifrica,como riesgo continuo sin evidencia de umbral, hasta por de-bajo de 115/75 mmHg, por lo que la expectativa de vida deestos pacientes se encuentra reducida. (1)

La epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per ha sidopreocupacin permanente de los investigadores peruanos, losque han realizado mltiples estudios en las distintas ciuda-des del pas, con resultados variados, diferentes e inconsis-tentes, por haberse realizado en lugares y en grupospoblacionales distintos, aplicando metodologa y criterios dedefinicin diversos.

La hipertensin arterial ha sufrido cambios en su definicin,de acuerdo a los sucesivos Reportes del Comit NacionalConjunto, tanto en Estados Unidos como en Europa, crite-rios que son aplicados en la mayora de los estudios epide-miolgicos del mundo.

El Per es un pas geogrficamente accidentado, con sus tresregiones costa, sierra y selva. En la sierra, las ciudades estnsituadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar. En cadaregin, las costumbres de trabajo, alimentacin, educaciny cultura son diferentes, lo que influye en los factores de ries-go cardiovascular y probablemente en el desarrollo de la ate-rosclerosis. Al componente socio cultural y al incremento dela poblacin habra que agregar los cambios biolgicos porla altura y la predisposicin gentica.

En el Per, en las ltimas dcadas han acontecido importan-tes cambios en la distribucin de la poblacin, con un incre-mento acelerado, bsicamente por una gran migracin delcampo a la ciudad, de la regin andina a la costa, de rural yagrcola a grandes concentraciones urbanas, en busca demejores niveles de vida.

La hipertensin arterial disminuye la calidad de vida y lasupervivencia de la poblacin, por lo que es un reto impor-tante para la salud pblica. Para un tratamiento adecuado, esnecesario determinar la prevalencia, el tratamiento y controlde la hipertensin arterial en las diferentes ciudades en las 3regiones del pas, lo que permitir conocer la realidad nacio-nal y poder aplicar la prevencin, mtodo importante y eco-nmico difundido en todo el mundo, responsabilidad quepertenece a los organismos de Salud Pblica del Estado.

Presentamos los resultados del estudio de la prevalencia dela hipertensin arterial en el Per realizado de febrero a no-viembre de 2004, en 26 ciudades del pas, distribuidas encosta, sierra y selva.

MATERIALES Y MTODOS

Para la recoleccin de los datos, se utiliz el protocolo disea-do para determinar la prevalencia, conocimiento, tratamiento ycontrol de la hipertensin arterial en la poblacin adulta de am-bos sexos, mayores de 18 aos, en 26 ciudades del pas, 10 ciu-dades en la costa, 12 en la sierra y 4 en la selva. En la sierra, lasciudades estn localizadas a diferentes alturas sobre el nivel delmar. La obtencin de la muestra se realiz de febrero a noviem-bre de 2004. Se realiz 14 826 encuestas en las 26 ciudades; seexcluy del anlisis 538 encuestas, vueltas a realizar en la ciu-dad del Callao y que fueron utilizadas como control de calidad.Adems, se excluy 32 encuestas, por presentar datos inconclu-sos o recogidos inadecuadamente, quedando 14 256 encuestasvlidas. La presin arterial fue obtenida utilizando los mismos19 tensimetros de mercurio calibrados en Lima y luego trans-portados por las monitoras, enfermeras licenciadas en inves-tigacin, a las diversas ciudades, de acuerdo con un cronogramapreviamente determinado. En cada ciudad, se nombr un inves-tigador principal, miembro de la Filial de la Sociedad Peruanade Cardiologa y, en los lugares donde no haba Filial, se nom-br un mdico de la ciudad de reconocido prestigio. Los inves-tigadores principales fueron reunidos en Lima en dos etapas, conlos que se realiz seminarios-talleres para unificar criterios, laforma de obtener los datos, llenar las encuestas y el mtodo ade-cuado de la toma de la presin arterial, ilustrados con videos quefueron proporcionados para las sedes respectivas.

Cada investigador, en su sede, nombr a los investigadores se-cundarios y a las encuestadoras, que podan ser mdicos, estu-diantes de medicina y enfermeras, todos calificados y con ex-periencia. El da previo a la encuesta, la monitora reuna y en-trenaba a los participantes en la obtencin de los datos y la tomade la presin arterial. Las encuestas fueron realizadas en luga-res pblicos, parques y otros lugares concurridos, alejados delos hospitales, centros de salud y postas mdicas. La presinarterial fue obtenida al final de la encuesta, mientras la personapermaneca sentada y en reposo, en el miembro superior dere-cho, de acuerdo a las recomendaciones del Stimo Comit Na-cional Conjunto (2). Las encuestas originales quedaron archiva-das en la ciudad del lugar de la obtencin y la copia en la Ofici-na Central de la Sociedad Peruana de Cardiologa. Despus dedepurar los datos obtenidos, se realiz los clculos estadsticosde la prevalencia de la poblacin total del Per, por ciudades ais-ladas y luego las ciudades por regin natural, costa, sierra y sel-va. Luego, las ciudades de la sierra fueron agrupadas por su al-titud, en menos y ms de 3 000 msnm, consideradas medianasy grandes alturas, respectivamente.

Para el diagnstico de la presin arterial, se utiliz el mismo cri-terio del Stimo Comit Nacional Conjunto (2004), que consi-dera normal < 120/80 mmHg; prehipertensin, < 139/89 mmHg;hipertensin arterial grado I > 140/90 mmHg y grado II, > 160/90 mmHg. Se consider tambin hipertensas las personas que

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tenan diagnstico previo por profesional mdico y personas quetenan tratamiento para hipertensin arterial. Se consider con-trol farmacolgico de la hipertensin arterial cuando con el tra-tamiento hipotensor se encontr presin arterial sistlica menorde 140 mmHg y diastlica menor de 90 mmHg.

RESULTADOS

Se obtuvo 14 256 encuestas en 26 ciudades del Per, locali-zadas en la costa, sierra y selva. En la sierra, las ciudades estnsituadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar.

El 50,8% de la poblacin total correspondi a varones y 49,2%a mujeres, con un promedio de edad de 43,5 aos para varo-nes y 40,7 aos para mujeres. En el anlisis de la distribucinde la poblacin, se encuentra la mayora de los encuestadosen las primeras dcadas de la vida, para disminuir progresiva-mente hacia las ltimas dcadas, con hallazgo similar en am-bos sexos y en las tres regiones del pas (Tabla 1).

La prevalencia de la hipertensin arterial en la poblacin gene-ral del Per fue de 23,7%, en mayores de 18 aos, lo que co-rrespondera a 3 650 000 habitantes, estimado en base al censo2005, con un predominio de hipertensos varones de 13,4% so-bre hipertensas mujeres de 10,3%. Predominio de sexo mascu-lino que persiste en los hipertensos de la costa, sierra y selva.

La prevalencia de la hipertensin arterial por sexo, de toda lapoblacin, fue 27,1% en varones y 20,4% en mujeres (Tabla 2).

En toda la poblacin y en las tres regiones, la prevalencia de lahipertensin arterial se increment progresivamente con la edaden ambos sexos, con predominio de la costa hasta la dcada delos sesenta, cuando aparecieron algunos cambios. En la sierra,dicha prevalencia declin y aument en la selva, con relacin ala costa. Estos resultados indicaran que, la probabilidad de de-sarrollar hipertensin arterial a partir de la cuarta dcada de vida,siempre es mayor en la costa que en la selva y menor an en lasierra, a iguales edades, por influencia de probables factores quediscutiremos posteriormente. (Figura 1)

La hipertensin arterial sistlica es predominante en las pri-meras dcadas de la vida, para luego decaer progresivamen-te, un comportamiento diferente al de las hipertensiones dias-tlica y sistodiastlica. Figura 2.

Tabla 1. Distribucin de la poblacin segn grupo de edad, sexo y regionesnaturales.

Costa Sierra Selva

n % n % n %

Grupo etreo 18 - 29 1 398 22,8 1 874 30,7 509 25,2 30 - 39 1 218 19,9 1 359 22,3 451 22,4 40 - 49 1 247 20,3 1 143 18,7 496 2,6 50 - 59 1 076 17,.5 870 14,3 331 16,4 60 - 69 723 11,8 497 8,1 161 8,0 70 -79 387 6,3 293 4,8 53 2,6 > 80 86 1,4 69 1,1 15 0,7Sexo Varones 3 043 49,6 2 991 49,0 1 025 50,8 Mujeres 3 092 50,4 3 114 51,0 991 49,2Total 6 135 100,0 6 105 100,0 2 016 100,0

Tabla 2. Prevalencia de hipertensin arterial segn sexo.

Varones Mujeres Total

n % n % n %

Hipertensos 1 916 27,1 1 465 20,4 3 381 23,7 No hipertensos 5 143 72,9 5 732 79,6 10 875 76,3Total 7 059 100,0 7 197 100,0 14 256 100,0

p < 0,0001; Chi cuadrado. OR = 1,46 (1,35 < OR < 1,58)

7,89,1

10,014,9

16,017,1 21,4

21,6

26,129,5

33,537,5 43,1

51,647,8

58,1

47,2

45,7

60,0

53,5

36,2

Costa Sierra Selva

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

Grupo de edad (aos)

Prev

alenc

ia (%

)

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 1. Prevalencia hipertensin segn grupo de edad y regin natural.

Figura 2. Distribucin de la hipertensin sistlica aislada, diastlica aislada,sistlica y diastlica segn grupo etreo.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

je (%

)

30-39 40-4918-29 50-59 60-69 70-79 > 80

SistlicaDiastlicaSistlica y diastlica

77,1 80,7

63,4

52,1

32,2

23,4

18,614,5 14,4

28,034,1

40,0 38,1

35,6

8,4 1,9 8,713,9

27,7

45,8

38,5

Aos

Figura 4. Prevalencia de HTA segn ciudad. * Ordenado segn regin natural y en forma ascendente con la altitud de la ciudad

28.4 2926.5

28.330.1

34.5

23.226.6

24.7

30.1

23.7

16.1

21.2

12.4

20 19.1

26.7

21.2 20.9 20.2

25.6

17.7

24.5 24.3

19.722.4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tum

bes

Piur

aCh

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aPu

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Tara

poto

Figura 5. Niveles de presin arterial segn regiones naturales.

Costa27,3

Sierra(3 000 msnm)

22,1

Selva22,7

Figura 3. Prevalencia de hipertensin segn regionesnaturales y altitud. p

Figura 3. Prevalencia de hipertensin segn regionesnaturales y altitud. p

Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en el Per

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nacionales e internacionales previos; los que fueron realiza-dos utilizando diferentes variables y el empleo de diferentesdefiniciones de hipertensin arterial (3-35).

En el presente estudio, se utiliz los criterios del VII ComitNacional Conjunto del 2004. (2)

De acuerdo a los resultados, 23,7% de la poblacin mayorde 18 aos en el Per, tiene hipertensin arterial, que repre-senta alrededor de 3 650 000 habitantes, poblacin basadaen el ltimo censo de 2004. En las tres regiones del pas, seencontr una mayor prevalencia de hipertensos en el sexomasculino (13,4%) sobre el sexo femenino (10,3%), lo queest de acuerdo con estudios nacionales previos.

La prevalencia promedio de la HTA en mayores de 60 aosfue 48%, lo que representa un alto porcentaje de la poblacin.Adems, la prevalencia de la HTA se increment a medidaque avanzaba la edad, en toda la poblacin, siendo mayor enla costa sobre los 60 aos de edad, en comparacin con lasotras regiones del pas. Esto nos lleva a considerar que, laprobabilidad de desarrollar hipertensin arterial es mayor enla costa que en la sierra y selva, a edades equivalentes, lo quepodra estar en relacin con el estrs, la alimentacin, el modode trabajo y el sedentarismo, es decir el modo de vida en lasgrandes ciudades, independientemente de la herencia y lagentica.

La prevalencia de la hipertensin arterial es mayor en la costa(27,3%) que en la selva (22,7%) y la sierra (20,4%). El an-lisis de los resultados en la sierra demuestra que hay unamayor prevalencia en las ciudades situadas a mayor altura,sobre 3 000 msnm (22,1%), cuando se compara con las ciu-dades localizadas por debajo de los 3 000 msnm (18,8%).

Estos resultados de la altura contrasta con lo que se habaestablecido que, en la sierra la prevalencia de la hipertensinarterial era menor cuando la altura era mayor. Este conceptofue basado en los resultados de diferentes investigadores pe-ruanos, destacando las investigaciones de Ruiz y col, reali-zadas en Milpo, un asiento minero a 4 100 msnm (8, 9, 18, 28), enel cual encontraron una menor prevalencia usando otra defi-nicin de HTA. Otros autores, como Lorena, en el Cusco (3400 msnm) y en el Valle Sagrado de los Incas (2 700 msnm)seala una prevalencia de 10% y 3%, respectivamente, en1979 (13), y Mispireta, en Tarma (2 900 msnm), una prevalen-cia de 6%, en 1980 (22).

Hay que sealar que estos estudios epidemiolgicos fueronrealizados en pequeas poblaciones, algunos en asientosmineros, y con diferentes definiciones del HTA. En la actua-lidad, hay una serie de factores importantes en el aspectosocioeconmico, demogrfico y epidemiolgico en las tresregiones del pas, que contribuyen a explicar estos cambios,tales como el incremento de la poblacin en las ciudades porla migracin del campo a la ciudad, lo que trae la urbaniza-

cin, con cambios en el estilo de vida, como la alimentacin,el sedentarismo y la industrializacin, que conlleva el incre-mento del estrs. Se argument la posibilidad de la influen-cia racial para explicar esta menor prevalencia, ya que la po-blacin en las grandes alturas tiene un predominio de razamestiza, con una minora blanca y negra y de escasa razaamarilla.

En las ciudades de la selva, encontramos una prevalencia de22,7%, lo que contrasta con resultados anteriores, que sea-laban una prevalencia de 5%, debido a los mismos factoressealados anteriormente (22).

La prevalencia de la HTA en las distintas ciudades del Perno tiene un patrn de presentacin y no existe una correla-cin entre el tamao de la poblacin, la altura de las ciuda-des, en relacin con el nivel del mar y la selva. As, el Ca-llao, puerto principal en la costa del Per, es la ciudad conmayor prevalencia (34,5%) y no es la ciudad ms poblada.Por otro lado, Abancay, situada a 2 300 msnm, es la ciudadcon menor prevalencia (12,4%); y, Cerro de Pasco, situada amayor altura, tiene 17,7% de prevalencia.

El anlisis de los resultados de la HTA, cuando se aplica ladefinicin del VII Comit Nacional Conjunto (2004), de-muestra una mayor prevalencia de normotensos (presinideal), en la sierra y selva, en comparacin a la costa, que tieneun comportamiento opuesto a la prevalencia de la hiperten-sin estadio I y II, siendo mayor en la costa que en la sierra yselva.

En la sierra, las ciudades situadas sobre los 3 000 msnm tie-ne una mayor prevalencia que en las ciudades de la sierra si-tuadas a menor altura, debajo de los 3 000 msnm, debido alos mismos cambios de modo de vida sealados anteriormen-te. La distribucin de los hipertensos, en sistlicos, diastlicosy sistodiastlicos, demuestra que los hipertensos diastlicosaislados son los de ms prevalencia en las tres regiones delPer, siendo mayor en la sierra.

Se postul la existencia de una relacin directa-parcial sig-nificativa entre hematocrito y presin arterial diastlica, es-peculando que la policitemia existente en los habitantes dela altura, que es el resultado de la hipoxia crnica, compen-sara la disminucin de la presin diastlica producida porvasodilatacin e hipervascularizacin, incrementando el reade la seccin transversal y disminuyendo la resistenciaperifrica al flujo, lo que llevara a disminuir la presinarterial sistmica; ello da como resultado que las cifras de lapresin arterial diastlica sean similares a las del nivel delmar. Esta compensacin fisiolgica explicara por qu la pre-sin arterial diastlica es mayor en habitantes de la sierra queviven a un nivel mayor de 3 000 msnm, donde este mecanis-mo compensatorio no estara presente, debido a una mayorpolicitemia. As mismo, este mecanismo compensatorio ex-plicara por qu la prevalencia de la hipertensin diastlica

es ms alta en los habitantes de mayor edad, quetienen una mayor rigidez de los vasos, a diferenciade los adultos jvenes, donde la hipervascularidadsangunea estara compensada por una mayorelasticidad de las paredes arteriales, disminuyendola resistencia perifrica al flujo, que al finaldisminuye la presin arterial sistmica(36).

Solo 44,9% de la poblacin total de hipertensostena conocimiento de su condicin de hipertensos.De estos hipertensos, 27,3% no reciba ningn tipode tratamiento; y, de los 72,7% que reciba algntratamiento, solo prcticamente la mitad de ellos(45,1%) estaba compensado con tratamientomdico y/o farmacolgico. En conclusin, del totalde hipertensos solo 14,7% estaba adecuadamentecontrolado, porcentaje muy bajo y que debe sertomado en cuenta por las instituciones de saluddel Estado, en colaboracin con las sociedadesmdicas, que deben realizar campaas de difusina nivel nacional.

Los resultados del tratamiento farmacolgico quereciban los hipertensos, muestran que la granmayora (82,2%) reciba inhibidores de la enzimaconvertidora (ECA), seguidos por loscalcioantagonistas dihidropiridnicos (12%) y luegootros hipotensores, lo que podra estar en relacincon el costo de la medicina.

AGRADECIMIENTOS

Los datos epidemiolgicos son obtenidos del Estudiosobre factores de riesgo cardiovascular por losdoctores Luis Segura y Rgulo Agusti, y encolaboracin con mltiples investigadores nacionalesy auspiciado por la Sociedad Peruana de Cardiologa.

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CORRESPONDENCIADr. Rgulo Agusti C.ragustic1@terrra.com.pe

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