Download - Electrocardiogram 2554

TadsawiyaTadsawiya Padkao, PT, M.Sc.Padkao, PT, M.Sc.

School of Allied Health SciencesSchool of Allied Health Sciences

University of University of PhayaoPhayao

Course Outline

• อธิบายความรู้พื้นฐานของคลื่นไฟฟ้าหัวใจและวิธีการตรวจได้

• อธิบายหลักการอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้

• อธิบายลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติได้

• อธิบายลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่พบบ่อยได้

• แปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ (ปฏิบัติการ)

2ECG for PT by Padkao T

The “Right” and “Left” HeartThe “Right” and “Left” Heart


Cardiac and Valvular FunctionsCardiac and Valvular Functions


Cardiac Muscle

1. Special or Electrical or Conductive Cell

– Impulse Formation: Sinoatrial node (SA node),

Atrioventricular node (AV node)

– Impulse Conduction: His bundle, Purkinje fiber

2. Working and Mechanical Cell

cardiac myocyte both atrium and ventricle



Cardiac Action Potential & Cardiac Action Potential &

ElectrocardiogramElectrocardiogram

คลื่นไฟฟา้หัวใจคลื่นไฟฟา้หัวใจ (Electrocardiogram)(Electrocardiogram)

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

(Electrocardiogram, ECG หรอื EKG) คือผลรวมของการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้านอกเซลล์ ที่เกิดจากการส่งผ่าน Action Potential ในหัวใจ

การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(Electrocardiography) อาจใช้เครื่อง Electrocardiograph บันทึกความต่างศักย์ระหว่างสองต าแหน่งบนผิวกายหรือบันทึกที่หัวใจโดยตรง


Advantages of ECGAdvantages of ECG

• อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ (Rate and

Rhythm)

• ช่วยวินิจฉัยหัวใจโต (Hypertrophy) กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตาย (Ischemia or Infarct)

• ผลของยาและไอออนบางชนิด

• *** ช่วยให้เข้าใจกลไกและช่วยวินิจฉัย

Arrhythmia ชนิดต่างๆ


Willem EinthovenWillem Einthoven

• Willem Einthoven‟s

invention: ECG (1903)

• The Nobel Prize in

Physiology or Medicine

(1924)


Einthoven‟s Triangle: Einthoven‟s Triangle: SA node (+) SA node (+) ((--) Myocardium) Myocardium


ECG graph paper


ECG LeadsECG Leads

There are 12 ECG leads

- 6 limb leads (I, II, III, aVR, aVL, aVF); Frontal plane

- 6 precordial leads (V1-V6); Horizontal plane

Each lead has a (+)ve pole and (-)ve pole.

- Limb leads: bipolar (I, II, III) &

unipolar (aVR, aVL, aVF)

- Precordial leads: unipolar

Electrical activity approaching a (+)ve pole will as a

(+)ve [upright] deflection on ECG tracing.


6 Limb Leads


Einthoven‟s Triangle: Einthoven‟s Triangle: SA node (+) SA node (+) ((--) Myocardium) Myocardium


6 Precordial Leads


ส่วนประกอบของกระดาษตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใน แกน X – เวลา (duration), แกน Y – ความสูง (amplitude)

•1 ช่องเล็ก = 1mm

•ความเร็วกระดาษเท่ากับ 25 mm/s ดังนั้น 1ช่องเล็กสุดในแนวนอนจึงเท่ากับ 1/25 หรือ 0.04 s

•ในแนวตั้งมาตรฐาน 1 mV = 10 mm โดยสังเกต ได้จากcalibration signal

ดังนั้นก่อนแปลผล ECG ทุกครั้งต้อง check paperSpeed (ดูท่ีเครื่องหรือดูจากECG waveformที่กว้างผิดปกติทั้งหมด) และ calibration signal (ดูท่ีtracings) ด้วย


Before we get started

Verify name, number, date and time.

Is there an old ECG for comparison?

Is the paper calibration standard?

How old is the patient?

What is going on with the patient

clinically?32ECG for PT by Padkao T

General Tips

• There is no absolute right way to read an

ECG.

• A prior ECG is your best friend.

• Knowing the patient‟s clinical history is

essential for correct ECG interpretation

(ECG machines make squiggly lines on

paper, doctors make diagnoses).


ECG for PT by Padkao T 34

: American Heart Association, 2000

A Seven Step ApproachA Seven Step Approach

1. Heart Rate

2. The P wave

3. The PR interval

4. The QRS

5. The ST segment

6. T and U wave

7. The QT interval

ควรอ่านและแปลคลืน่ไฟฟ้าหัวใจเรยีงตามหลักการทั้ง 7 ประการทุกครัง้ เพื่อความถูกต้องและปอ้งกันความผิดพลาด


Step Step 11: Heart Rate : Heart Rate

ดูว่าปกต ิเร็ว หรือช้า ซึ่งมีวิธีการค านวณดังนี้

1. วัดระยะห่างระหว่า R1 และ R2 หรือ R-R interval ว่าเป็นกี่มิลลิเมตร (อาจนับเป็นช่องเล็ก (ช่องละ 0.04 s )

หรือช่องใหญ่ (ช่องละ 0.04 x 5 = 0.2 s ))

2. เปล่ียน “มิลลิเมตร” ให้เป็นเวลาโดยใช้ 0.04 หรือ 0.2

คูณจ านวนช่องเล็กหรือช่องใหญ่ตามล าดับ (ขึ้นกับว่านับเป็นช่องเล็กหรือช่องใหญ่)

3. น าเวลาที่ได้ไปค านวณหาอัตราการเต้นของหัวใจ


• Interval from R1 R2 = 20 small boxes

• ( 1 small box = 0.04 s)

• Then, duration (time) per beat = 20 x 0.04 = 0.8 s

• Then, in time duration 0.8 s heart rate = 1 beat

“--------------------” 60 s “-----------”= 60x1/0.8

= 75 beats

∴ Heat Rate = 75 beats per minute


Step Step 11: Heart Rate (cont.): Heart Rate (cont.)

วิธีการค านวณวิธีที ่2

HR = 300/N (beats/min) , N = ช่องใหญ่

= 1500/n (beats/min) , n = ช่องเล็ก

วิธีการค านวณวิธีที ่3

จดจ าตัวเลขคร่าวๆ ดังต่อไปนี้จากกฎ 300/150/100/75/60

โดยนับจากจ านวนช่องใหญ ่คือ ถ้าระหว่าง QRS

complex ห่างกัน 1 ช่องใหญ่ จะม ีHR = 300 beats/min

และถ้า 2, 3, 4 และ 5 จะมี HR = 150, 100, 75 และ 60

beats.min-1 ตามล าดับเพื่อความรวดเร็วก็ได้ECG for PT by Padkao T 40

แปลผลแปลผล

•• HR > HR > 100 100 beats/min = Sinus Tachycardia beats/min = Sinus Tachycardia

•• HR < HR < 60 60 beats/min = Sinus Bradycardiabeats/min = Sinus Bradycardia


Step Step 22: The P wave : The P wave

• P Wave หมายถึง Atrial depolarization ปกติมีลักษณะดังนี้

– เรยีบและนูนโค้ง (smooth and round)

– กว้าง ≤ 0.12 วินาที (≤ 3 ช่องเล็ก) สูง ≤ 2.5 mV (≤ 3 ช่องเล็ก)

– Positive wave ใน I, II, aVF และ V2-6

– Negative wave ใน aVR

- Biphasic wave (อาจมีรปูร่าง Positive, Negative) ใน III, aVL

และ V1


Step Step 22: The P wave (cont.): The P wave (cont.)

แปลผล

Morphology (ดู lead II)

• - P mitral: - Broad notched

• - LA enlargement secondary to mitral valve disease

• - P pulmonale:- Tall peaked

• - RA enlargement secondary to pulmonary hypertension

Axis (เปน็ sinus rhythm หรือไม่)

• - P wave แต่ละ wave เกิดก่อน QRS complex หรอืไม?่

• - P wave เป็น positive wave ใน lead II, III, aVF หรอืไม่?


Step Step 33: The PR Interval : The PR Interval

- PR หรือ PQ interval หมายถึง Time from atrium activation to ventricle activation (antrioventricular, AV, conduction time)

- วัดจากจุดเริ่มต้นของ P wave ถึงจุดเริ่มต้น QRS complex (ถา้วัดจากจุดสิ้นสุด P wave ถึงจุดเริ่มต้นของ QRS complex จะเรียกว่า PR segment) มีลักษณะปกติ คือ

- Duration: 0.12-0.20 วินาที (3 – 5 ช่องเล็ก), ถ้า < 0.10 วินาที: short PR syndrome (pre-excitation), ถ้า > 0.20 วินาที: AV block

- Shape: อยู่ในแนว Isoelectric line


Step Step 33: The PR Interval (cont.) : The PR Interval (cont.)

แปลผล

First degree AV block

PR > 0.2, remain the same beat-to-beat

Second degree AV block (Mobitz)

Mobitz I (Wenkebach): PR gradually increases, then fail to conduct.

Mobitz II: PR prolonged, P fails to conduct at set interval (i.e. 2:1, 3:1)

Third degree AV block (complete heart block)

relation between P and QRS (maintain separate rates, P rate > QRS rate)

Wolfe – Parkinson – White syndrome (WPW)

Ventricles activated early, Short PR interval, Delta wave


First degree AV block

This is the mildest form of heart block. In this case,

the electrical signals from the SA node move

more slowly than normal to the AV node, but all

signals reach the ventricles.

PR > 0.2, remain the same beat-to-beat



Some of the electrical signals are not reaching

the ventricles. This causes “dropped beats.”

Mobitz I (Wenkebach): The electrical signals become

increasingly delayed with each heartbeat,

ultimately causing a beat to be missed.

• PR gradually increases, then fail to conduct.



Mobitz II: In this type of heart block, some of the

electrical signals do not reach the ventricles. This

is less common, but more serious.

• PR prolonged, P fails to conduct at set interval (i.e.

2:1, 3:1)


Third degree AV block

(complete heart block)

This is the most serious type of heart block. In

this condition, no electrical signals from the SA node

are able to reach the ventricles. The ventricles

compensate by contracting on their own.

• No relation between P and QRS (maintain separate

rates, P rate > QRS rate)


Wolfe Wolfe –– Parkinson Parkinson –– White syndrome (WPW)White syndrome (WPW)

WPW is a syndrome of pre-excitation

of the ventricles of the heart due to an

accessory pathway known as the bundle of

Kent.


Step Step 44: The QRS: The QRS

แสดง Ventricular depolarization โดยมลีกัษณะดังนี้

– Duration: ปกต ิ0.06-0.10 วินาที

– Shape: Positive wave ใน Frontal plane ยกเว้น aVR (เป็นลบเสมอ

ถ้าเป็นบวก พบในภาวะติด lead ผิด โดยสลับระหว่างแขนซ้ายกับแขนขวา)


แปลผลRight Bundle Branch Block (RBBB): Produces „separate‟ R

wave for the left and right ventricles. See rSR‟ in V1 and a deep wide S

wave in V5 and V6. QRS duration is generally > 0.12 ms and the initial

part of the QRS is fast.


Step Step 44: The QRS (cont.): The QRS (cont.)

แปลผลLeft Bundle Branch Block (LBBB): Slow „blending‟ of right

and left ventricular conduction. Initial part of QRS is slow, and

pattern shows a rS or QS in lead V1 and a broad, monophasic R wave

in V5 and V6. The QRS duration > 0.12 ms.



แปลผลPathologic Q wave (old myocardial infarction,

old MI)

• Duration more important > 30 ms

• Amplitude > 1/3 R wave height



Electrical Axis (แกนของไฟฟ้าหัวใจ)

- ท าได้โดยการค านวณหาค่า R – S ใน Lead I และ aVF

- Normal axis: เริ่มจาก -30 ถึง +90 องศา



Axis Lead I Lead aVF Lead IINormal + +Normal + - +

LAD + - -RAD - +

R Superior - -

ในทางปฏิบัติเพื่อความรวดเร็วและสะดวก อาจใช้ค่าใน Lead I และ aVF ในการหา axis ตามตามราง

ECG for PT by Padkao T 58Normal

ECG for PT by Padkao T 59LAD

ECG for PT by Padkao T 60RAD

Step Step 55: The ST segment: The ST segment

บ่งชี้การเริ่มต้นของ Ventricular repolarization

ST elevation (myocardial injury) (ภาพ B)

• ถ้า ST elevated > 1 mm in two consecutive limb leads

• ถ้า ST elevated > 2 mm in two consecutive precordial leads

***new LBBB pattern***

พบ Horizontal or concave up worrisome localizes infarction

ST depression (myocardial ischemia) (ภาพ c)

• Non-specific, does not localize ischemia down sloping or horizontal depression > 1 mm ECG for PT by Padkao T 61

Step Step 66: T and U wave : T and U wave

ลักษณะ T wave ปกติมีดังนี้– มีลักษณะโค้งมนและ asymmetric เล็กน้อย

– สูงไม่เกิน 5 mm ใน Limb lead หรือ 10 mm ใน

Precordial lead และไม่ควรต่ ากว่า 0.5 mm ใน I และ II

– Positive wave ใน Lead I, II, V2-6

– Negative wave ใน aVR แต่อาจ Positive หรือ

Negative ใน III และ V1


Step Step 66: T and U wave (cont.) : T and U wave (cont.)

เปน็ wave ขนาดเล็กตามหลงั T wave ยังไม่ทราบกลไกการเกิด wave

น้ี เชื่อว่าเป็น repolarization ที่เกิดขึ้นที่ Purkinjae fiber มักพบในภาวะหัวใจเต้นช้า (ถ้าเห็นหัวใจเต้นเรว็เกิน 90 ครั้งต่อนาที มักไม่ค่อยเหน็ U wave) มักเหน็ไดช้ัดใน lead V2 และ V3 ปกติจะมีความสูงประมาณ 5-25% ของ T wave

โดยทั่วไปจะมขีนาด 1.5 mm และเห็นชัดในทุก lead ที่มีภาวะดังต่อไปนี้

- มีภาวะเกลอืแร่ผิดปกติ เช่น Hypokalamia, hypocalcemai, และ

hypomagnemia

- ได้รับยาต้านการเต้นหัวใจผิดปกต ิเช่น amiodarine, quindine,

procanamide, digitalis

- ภาวะ hyperthyroidism

- โรคทางระบบประสาทส่วนกลาง

- ภาวะ long QT syndrome ECG for PT by Padkao T 64

*** การพบ negative U wave เป็นตัวบ่งบอกที่ส าคัญว่ามีความผิดปกติของหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด



แปลผลT wave inversion in ischemia/infarction

tends to be symmetric peaked in early

ischemia, inverted injury fairly non-specific,

can also be due to LVH, LV strain, drug effects,

metabolic effects, neurological events



แปลผลU wave can be a normal variant usually

about 10% of the T wave amplitude can be seen

with hypothermia, hypothyroidism,

bradycardia.



Step Step 77: The QT interval: The QT interval

• ***Very important, often overlooked***

• Prolonged QT (>500 ms) increases risk for

Torsades des Pointes


Torsades De Pointes

• This type of ventricular tachycardia is defined as a

polymorphous ventricular tachycardia. The morphology of QRS

varies beat to beat with axis changes. Ventricular rate change

from 150-250 beats/min


แหล่งการเรียนรู้แหล่งการเรียนรู/้/เอกสารอา้งอิงเอกสารอา้งอิง

Alfred EB et al. ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for

Electrophysiological Studies and Procedures. J Am Coll Cardiol, 2006; 48:

2360-96.

Dean Jenkins and Stephen Gerred. ECG Library [Online] 2009 [cited 2010 Jul 10]

Available from: http://www.ecglibrary.com/ecghome.html

เจริญลาภ อุทานปทุมรศ. Basic ECG Interpretation [ออนไลน์] 2551 [อ้างเมื่อ 10 กรกฎาคม

2553]. จาก http://www.thaiheartclinic.com/ECG.ASP

เจริญลาภ อุทานปทุมรศ. Cardiac Arrhythmia [ออนไลน์] 2551 [อ้างเมื่อ 10 กรกฎาคม

2553]. จาก http://www.thaiheartclinic.com/ECG.ASP

คณาจารย์ภาควิชาสรีรวิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. สรีรวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 3.

มหาวิทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ. 2538.

องค์การ เรืองรัตนอัมพร, ไพศาล บุญศิริค าชัย. The Review Book of Practical ECG. พิมพ์ครั้งที่ 1. พิมพ์สวย จ ากัด. กรุงเทพฯ. 2552.


Download - Electrocardiogram 2554

Top Related