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El riesgo cardiovascular y las guías clínicas

Carlos Romero Román

Servicio de Análisis Clínicos

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

EPIDEMIOLOGIA

• Las ECV son la principal causa de muerte en el mundo. En

Europa son responsables del 45% de las muertes (3.9 millones)

• Principal causa de muerte prematura. En Europa es la principal

causa de muerte en <65 años, alrededor de 667,000 muertes

(29%), en comparación con las 607,000 muertes (26%) por

cáncer.

European Cardiovascular Disease Statistics 2017


2018

PREVALENCIA

European Cardiovascular Disease Statistics 2017

• En 2015 mas de 85 millones de personas en Europa con ECV. Diferencias entre países.

• Importante causa de ingresos hospitalarios y discapacidad.

• Elevado consumo de recursos sanitarios.


2018

Enfermedad vascular aterosclerótica

AsintomáticoAsintomático SintomáticoSintomático

1 2 73 4 5 6

Factores de riesgo

CerebralIctus

AIT

CardiacaSCA

Angina

Enfermedadarterial periférica

Isquemia aguda, claudicacion

Adaptado de Libby P. Circulation. 2001;104:365-372


2018

Aterosclerosis comienza temprano

Figure 2. A, Example of atherosclerosis in LAD of 17-

year-old man. Eccentric intimal thickening

representing early atherosclerosis is evident.

Tuzcu et al. Circulation. 2001;103:2705-2710


2018

¿Qué es un Factor de riesgo?

• Factor de riesgo: Rasgo medible o característica deun individuo que predice la probabilidad dedesarrollar una enfermedad manifiesta.

• Desde principios de los años 50 hasta la actualidad,numerosos estudios encaminados a identificar lascausas de ECV para poder actuar sobre ellas.

• Estudio de Framingham 1948:• 5000 personas en seguimiento.

• Etiología multifactorial.


2018

Factores de riesgo ECV

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo adicionales Factores de riesgo no tradicionales

Edad avanzada

⇧ Concentración cholesterol sérico

⇧ No–HDL-C

⇧ LDL-C

HDL-C bajo

Diabetes mellitus

Hipertensión

Estadio 3 o 4 ERC

Tabaco

Historia familiar

Obesidad, obesidad abdominal

Historia familiar de hiperlipidemia

⇧ LDL-C pequeñas y densas

⇧ Apo B

⇧ Concentración particulas LDL

Hipertriglicrtidemia ayuno/postprandial

SOP

Dislipemia aterogénica

⇧ Lipoproteina (a)

⇧ Factores de coagulación

⇧ Marcadores de inflamación

(hsCRP; Lp-PLA2)

⇧ Concentración homocisteina

Isoforma Apo E4

⇧ Acido úrico

⇧ Remanentes ricos en trigliceridos

AACE POSWC. Endocr Pract. 2005;11:126-134; ADA. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S1-S135; Brunzell JD, et al. Diabetes Care. 2008;31:811-822; Cromwell WC, et al. J Clin Lipidol. 2007;1:583-592; Einhorn D, et al. Endocr Pract. 2003;9:237-252; Grundy SM, et al. Circulation. 1998;97:1876-1887; Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P, et al. Endocr Practice. 2017;23(4):479-497.; Kastelein JJ, et al. Circulation. 2008;117:3002-3009; NCEP. NIH Publication No. 02-5215. September 2002; Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:1490-1500; NHLBI. NIH Publication No. 04-5230. August 2004; Stamler J, el al. JAMA. 1986;256:2823-2828; Weiner DE, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(5):1307-1315; Yusuf S, et al. Lancet.

2004;364(9438):937-952.


2018

La suma de factores de riesgo aumenta exponencialmente el riesgo

300

2175

135

284

0

50

100

* Age-adjusted 10-years rate, data extrapolated for bood pressure categories

Probability per 1000

of cardiovascular

disease in 8 years

150

200

250

142

Kannel WB. J. Cardiovasc Pharmacol. 1989;13�suppl 1); S4-S10. Wilson PWF, et al. Circulation. 1009;97;1837-1847

Systolic

Colesterol

Intolerancia glucosa

Cigarrillos

ECG-LVH

HDL-C*

299

105-195

185

0

0

0

0

105-195

335

0

0

0

0

105-195

335

+

0

0

0

105-195

335

+

+

0

0

105-195

335

+

+

+

0

105-195

335

+

+

+

<35


2018

Control de factores de riesgo

Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention?Eur Heart J 2009;30:1027–1029.

Disminución porcentual de muertes por enfermedad coronaria atribuida a tratamientos y modificaciones de los factores de riesgo en distintas poblaciones


2018

¿Qué es la prevención Cardiovascular?

• La prevención de la ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la población o a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de la ECV y las discapacidades asociadas.

• La prevención es eficaz:• Si se aplicara de forma correcta, la eliminación de conductas de

riesgo, podría disminuir la incidencia de cáncer en un 40% y de ECV en un 80%.

• Importante la correcta implementación de medidas preventivas.


2018

Tipos de prevención CV

• Estrategias de prevención individuales:• Personas con alto riesgo CV. Estimación del riesgo CV.• Personas con ECV establecida.

• Estrategias poblacionales:• Dirigidas a promover hábitos de vida saludables.• Reducción de factores de riesgo en la población.• Control de factores de riesgo poblacionales es todavía

muy bajo.

• Ambas estrategias son coste-efectivas.


2018

¿Qué es el riesgo cardiovascular (RCV)?

• Probabilidad de sufrir un evento Cardiovascular en un plazo de tiempo determinado.

• En el cálculo del RCV se incluyen dos componentes distintos:• Manifestaciones de ECV:

• Mortalidad cardiovascular

• Complicaciones CVs letales o no letales.

• Complicaciones cardioisquémicas. (objetivas o subjetivas)

• Complicaciones cerebrovasculares.

• Plazo de tiempo utilizado para el cálculo: 10 años (lo mas habitual), 20 años o toda la vida.

• En función de las variables que se incluyan el riesgo se expresara de distinta forma:

• Bajo, intermedio, alto

• Probabilidad numérica


2018

Estimación del riesgo Cardiovascular

• Nos proporciona una aproximación indirecta a la carga aterosclerótica de un determinado individuo.

• Riesgo cardiovascular total• Intensidad de la intervención debe ser proporcional al riesgo individual.• Hay que utilizar las herramientas que estén validadas en nuestro entorno.


2018

Guías mas utilizadas en nuestro entorno


2018

Proyecto SCORE


2018

¿Quién se beneficia de la estimación de riesgo?

• Individuos con mayor riesgo obtienen un mayor beneficio cuando se interviene sobre sus FR.

• Sin embargo, el mayor número de muertes se produce en individuos de bajo riesgo por ser este el mas numeroso.

• Estrategia para individuos de alto riesgo debe complementarse con estrategias poblacionales.

Lancet 2014; 384: 591–98


2018

¿Cuándo estimar el RCV?

• Cribado oportunista• Examen de salud

• Cribado sistemático• Toda la población: programa de

cribado

• Población seleccionada: antecedentes de ECV, hiperlipemiafamiliar.

• La mayoría de las guías recomiendan una estrategia mixta oportunista-sistemático.

• No es eficiente en población de bajo riesgo

• Peligro de falsos positivos y falsos negativos

• Debe repetirse de forma periódica.Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

¿Cómo estimar el riesgo CV?

• En población aparentemente sana estimar el RCV total. • Tablas SCORE: Estiman el Riesgo a 10 años de evento aterosclerótico mortal.

• También se pueden utilizar ecuaciones de riesgo validadas y calibradas en nuestra población.

• Individuos con riesgo alto o muy alto no necesitan estimación de riesgo:

• ECV establecida: clínica o imagen.

• Diabetes mellitus, excepto pacientes jóvenes con DM tipo I.

• ERC moderada (FGE 30-59 mL/min/1,73m2 ) o severa (FGE <30 mL/min/1,73m2)

• En individuos jóvenes se deben utilizar las tablas de riesgo relativo.


2018

Tablas SCORE

• Países bajo riesgo:• Tasa de mortalidad CV ajustada por

edad (45-74 años) <225/100 000 en hombres y <175/100 000 en mujeres.

• Andorra, Austria, Belgica, Chipre, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburgo, Malta, Monaco, Paises Bajos, Noruega, Portugal, San Marino, Eslovenia, España, Suecia, Suiza y Reino Unido.

• Países de alto riesgo:• Bosnia-Herzegovina, Croacia,

República Checa, Estonia, Hungria, Lituania, Montenegro, Marruecos, Polonia, Rumania, Serbia, Eslovaquia, Túnez y Turquía.

• Muy alto riesgo:• Doblan la tasa de mortalidad de los

países de bajo riesgo.

• Europa Oriental.


2018

Utilización de las tablas SCORE

1. Deben utilizarse en personas aparentemente sanas.

2. Utilizar la tabla adecuada al nivel de riesgo de nuestro país.

3. Buscar el cuadro en función del sexo, consumo de tabaco y edad (la mas próxima).

4. Dentro del cuadro, hay que buscar la celda que este mas próxima a la PA y el colesterol total de esa persona.

5. Tendrá que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categoría de edad.


2018

Categorías de Riesgo


2018

Estimación de riesgo en personas jóvenes

• En personas jóvenes aunque presenten muchos factores de riesgo el riesgo CV total suele se bajo o moderado.

• Identificar pacientes con historia familiar o dislipemia familiar.

• Es importante poder comunicar el riesgo para poder comenzar a tomar medidas:

• Tablas de riesgo relativo

• Edad de riesgo vascular

• Riesgo a lo largo de la vida


2018

Tablas de Riesgo Relativo

• Cuantas veces mas riesgo tiene un individuo respecto a otro de su misma edad y sexo pero sin FR.

Edad de Riesgo Vascular


2018

Otros grupos de interés

• Ancianos: edad es un factor de riesgo, tratamiento aplaza morbilidad y mortalidad. Análisis individualizado.

• Mujeres: Preclampsia, HTA gestacional, SOP se asocian con un mayor RCV.

• Independiente de FR clásicos?

• Mejora la reclasificación?

• Minorías étnicas: • El riesgo CV varia notablemente en el grupo de inmigrantes.

• Variaciones según procedencia.

• Ecuaciones actuales no proporcionan estimación adecuada.


2018

Modificadores de riesgo

• Útiles sobre todo para reclasificar pacientes en una categoría límite.

• Pacientes que se van a beneficiar de una intensificación de las medidas de prevención por pasar a una categoría mas alta.

• Se están evaluando nuevos FR que aporten mayor sensibilidad a las ecuaciones clásicas.


2018

Condiciones clínicas que influyen en el RCV

• Enfermedad Renal Crónica

• Infecciones respiratorias agudas

• Enfermedades autoinmunes: Artritis Reumatoide aumenta RCV un 50%.

• Pacientes que han recibido tratamiento oncológico.• Dosis administrada y combinaciones.

• SAOS:???

• Disfunción eréctil.


2018

¿Cómo intervenir a nivel individual?


2018

Control lipídico


2018

Ventajas e inconvenientes de las tablas SCORE


2018

Muchas gracias!!


2018

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