Drainage d'un pseudo-kyste du pancreas par anastomose kysto-gastrique per-endoscopique au laser

J.S. D E L M O T T E , L. M O S Q U E T , J .M, B R U N E T A U D , J.C. P A R I S Centre Multidisciplinaire de Traitement par laser et Clinique des Maladies

de l 'Appareil D iges t i f - C.H.U. de Lille (France)

Drainage of a pseudocyst of the pancreas by perendoscopic cystogastric anastomosis with the laser

RI~SUMI~

Le traitement chirurgical des faux kystes du pancr6as n'est pas toujours possible, compte tenu du mauvais 6tat g6n6ral des patients.

Dans ce cas, les auteurs r6alisent le traitement par vole endoscopique en cr6ant un orifice de drainage entre le kyste et la lumi+re digestive, en utilisant le laser argon.

lls rapportent un exemple de ce traitement (kyste g6ant du pancr6as trait6 b. travers la paroi gastrique).

S U M M A R Y

Definitive surgical treatment ~[ pancreatic cyst is not always possible because o f m&erable general condition ~] patients.

In this case, the authors created endoscopic drainage by argon laser, between O,st and gastro intestinal lumen.

They report one case o f giant pancreatic ~:vst treatment through antral gastric wall.

Le traitement des pseudo-kystes du pancr6as est classiquement chirurgical. Cependant , des patients qui ne supporteraient pas une intervention, peuvent ~tre trait6s actuellement soit par ponct ion directe du kyste, sous rep6rage 6chographique, soit par cr6ation sous contr61e endoscopique d 'une fistule kysto-digestive avec un sphinct6rotome, ou un laser ~ argon. C'est cette derni+re technique qui a 6t6 r6alis6e chez le patient dont nous rappor tons l 'observation.

Obs. : S.. . J o s e p h , 59 a n s

Ce patient, sans ant6c6dents particuliers, pr6sente en aofit 1981, un tableau de st6nose pyloroduod6nale. L' intervention d6couvre un cancer de la t&e du pan- cr6as et consiste en une gastro-ent6rostomie et une chol~cystoduod~nostomie. Les suites ont 6t6 marqu6es par plusieurs 6pisodes d 'angiocholi te qui n6cessitent en janvier 1982 une chol6cystectomie avec anas tomose h6patico-j6junale. A la m6me 6poque, le patient subit l ' ab la t ion d ' un r h a b d o m y o s a r c o m e de la cuisse gauche. En mars 1982, brutalement apparaissent des douleurs 6pigastriques intenses, une fi6vre fi 39 ~ une cholestase anict6rique et une 616vation des amylases sanguines et urinaires. Sur le transit baryt6, l 'antre gas- trique apparait refoul6 en avant et comprim6 par une masse extrins6que post6rieure (Fig. n ~ 1). A l '6chogra- phie, il existe une collection liquidienne volumineuse au niveau de la trite et du corps du pancr6as. Enfin, le scanner pr6cise que le pseudo-kyste est en contact direct avec la face post6rieure de rantre (Fig. n ~ 2).

Figure 1

Compression antrale par le pseudo-kyste.

Antral compression by the pseudocyst.

Tir6s h part : J.S. DELMOTTE, Centre Multidisciplinaire de Traitement par Laser et Clinique des Maladies de rAppareil Digestif, C.H.U. de Lille, F-59000 Lille (France).

Mots-clds: drainage, endoscopie, laser, pancr6as, pseudo- kyste.

Key-words : drainage, endoscopy, laser, pancreas, pseudocyst.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ 3 - 1983 221

Figure 2

Contact direct du pseudo-kyste avec la paroi gastrique posterieure.

Direct contact of the 9seudocyst with posterior gastric wall.

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Figure 3

Sonde laser et jet de liquide pancreatique.

Laser probe and spray of pancreatic juice.

En raison du tr6s mauvais 6tat g6n6ral, des deux interventions r6centes et du mauvais pronostic de raf- fection, il est r6alis6 le 12 mars 1982 une ponction directe du kyste qui bombe dans la lumi6re antrale et on obtient un jet de liquide avec simultan6ment un affaissement de la masse (Fig. n ~ 3).

Au contrfle, un mois plus tard, le malade va bien et a repris du poids. A rendoscopie, on ne retrouve qu'un discret bomhement post6rieur avec un petit pertuis qui continue h assurer le drainage (Photo n ~ 5). L'6chogra- phie ne retrouve plus de pseudo-kyste, cette am61iora- tion se maintient au contr61e 5 mois plus tard.

C O M M E N TA I R E

La ponction per-endoscopique d'un pseudo-kyste du pancr6as par laser ~t argon a assur6 chez ce patient un drainage avec disparition de la cavit6 liquidienne l'6chographie. Cette m6thode de traitement des 16sions kystiques biliaires ou pancr6atiques est de mise au point r6cente et il n'en a pas 6t6 trouv6 mention dans la litt6rature: aussi, n'a-t-elle 6t6 r6serv6e actuellement qu'h des malades inop6rables. D'autres patients ont ainsi 6t6 trait6s : un kyste cong6nital du Wirsung, deux ectasies cholSdociennes l'une sur st6nose cong6nitale du bas chol6doque, l'autre sur cancer de la t~te du pancreas et deux pseudo-kystes du pancr6as [3].

Cette technique ne s'adresse qu'h certaines localisa- tions de kystes situ6s directement au contact de la paroi digestive, gastrique ou duod6nale, et bombant dans la lumi~re. La fistule peut ~tre cr66e soit avec un courant 61ectrique h haute fr6quence, selon la techni- que dScrite par Liguory [2], quand le kyste apparait pr6-perforatif, soit au laser h argon quand la paroi est plus 6paisse, en effet, l'effet h6mostatique est meilleur et la precision du tir, rabsence de diffusion de la n6crose r6duisent les risques de perforation ou de pancr6atite.

Les suites chez tousles malades trait6s ont 6t6 sim- pies [1]. L'6volution de la perm6abilit6 de rorifice n'est pas connue mais tousles patients qui ont pu 8tre suivis de faqon prolong6e, ont eu une am61ioration durable.

Comme la ponction sous 6chographie qui s'adresse davantage aux pseudo-kystes de la queue du pancr6as, la kysto-anastomose per-endoscopique apporte une solution efficace ~ des malades non chirurgicaux.

R~FERENCES

1. DELMOTTE J.S., BRUNETAUD J.M., DESURMONT P., HOUCKE P., CORTOT A., PARIS J.C. -- Treatment of pancreatic and biliary cysts by endoscopic argon laser. Gastroenterology, 1982, 82, 1041-1042.

2. LIGUORY C., COFFIN 3.C. - - Choledocotomie endosco- pique apr~s ponction de la voie biliaire sus-papillaire. 2 e Symposium international d'endoscopie digestive. Paris, 1978, 26-27 octobre.

3. MOSQUET L . - - Le laser en gastro-ent6rologie. Etude clinique sur 251 malades. Th6se Lille, 1982. Laser Appli- cations in non hemorragic digestive lesions in New Frontiers in laser medecine and Surgery, p. 455-461. Edit. K. Atsumi, Excerpta Medica International Congress Series 609.

222 Volume 13 - N O 3 - 1983 Acta Endoscopica

The classic' treatment of pseudocysts of the pancreas is surgical However, patients who could not tolerate surgery, can now be treated either by direct puncture of the cyst under echographic control or by endosco- pic production of a cystodigestive fistula with a sphinc- teretome, or argon laser. The latter has been used in the following case.

Case report: S... Joseph, 59 years

This patient, with no previous history, presents in August 1981, with a clinical picture of pyloroduodenal stenosis. Surgery detects cancer of the head of the pan- creas and both gastroenterostomy and cholecystoduo- denostomy are performed. The evolution has been characterized by several episodes of angiocholitis requiring in January 1982 cholecystectomy with hepa- ticojejunal anastomosis. A t the same time, the patient underwent excision of a rhabdomyosarcoma of the left thigh. In march 1982, intense epigastric pain suddenly occurs, together with temperature (39~ anicteric cholestasis and increase in serum and urine amylasis. The barium transit shows forward displacement of the gastric antrum and compression by an extrinsic' poste- rior mass (Fig. n ~ 2), Echography shows a large liquid collection at the level of the head and body of the pancreas. Finally, the scanner indicates direct contact of the pseudocyst with the rear wall of the antrum (Fig. n ~ 2) .

On march 12th 1982. because of the very badgeneral condition, the two recent interventions and bad pro- gnosis of the affection, direct puncture of the cyst bul- ging into the antral lumen is performed and simultaneous liquid spray and collapsing of the tumor are obtained (Fig. n ~ 3).

One month later, at the follow-up, the patient is well and has gained some weight. Endoscopy only shows a discrete posterior bulging with a tiny opening making continual drainage possible (Picture 5). No pseudo~Tst

is detected by echography any more and this improve- ment remains unchanged 5 months later.

C O M M E N T

In this patient, perendoscopic puncture of a pseudo- cyst of the pancreas with the argon laser led to its drainage with simultaneous echographic disappea- rance of the cavity. This mode of treatment of biliary or pancreatic cystic lesions has been recently develop- ped and has not yet been mentionned in the literature : henceforth it is presently limited to inoperable patients. Other patients have been treated that way : one case of congenital cyst of the Wirsung, 2 cases of choledochal ectasia, one due to congenital stenosis of the lower choledochus, the other one following cancer of the head of the pancreas and 2 pseudocysts of the pancreas [3].

This technique only deals with some particular cysts directly in contact with the digestive wall, either gastric or duodenal and bulging into the lumen. The fistula may be produced either with high frequency electric' current, according to Liguory's technique [2] when the CTSt looks on the verge of perforating, or with the argon laser when the wall is thicker. Indeed, hemosta- tic' effect is better; laser ray accuracy and absence of necrosis extension reduce the risks of perforation or pancreatitis.

Complications have not been reported in any of the treated patients [1]. Evolution of permeability of the opening is unknown, but all patients who have had prolonged fo l low-up have shown a lasting improvement.

Just as puncture under echographic control rather concerns pseudocysts of the tail of the pancreas, peren- doscopic cysto-anastomosis brings an efficient solu- tion to non surgical patients.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ 3 - 1983 223