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Page 1: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DOLOR PELVICO

CRÓNICO, PARTE I

Page 2: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

• Definición

• Epidemiologia

• Etiología

• Presentación clínica

• Evaluación

• Examen físico

• Diagnóstico y tratamiento.

Page 3: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DEFINICIÓN

Dolor pélvico crónico: >6 meses,

con la suficiente intensidad como

para provocar incapacidad funcional

y ubicado en pelvis u hipogastrio.

https://www.google.com.co/search?q=cuadrantes+abdominales&tbm=isch&tbs=rimg:Cfb0sw4nIynrIjiJEbStknQ2Sr7pkReObAxxoi4y6Xf7WSsNqbbNcTmoMfMnyzhYGrKcnnG_1NNd0fqd66h6pWiEPsyoSCYkRtK2SdDZKEc3BYO8vG8i1KhIJvumRF45sDHERy6rzD8wEsqQqEgmiLjLpd_1tZKxHNwWDvLxvItSoSCQ2pts1xOagxEawAhTRILCEHKhIJ8yfLOFgaspwRUg7E29cwwdoqEgmecb8013R-pxH3wKRKSjhZWyoSCXrqHqlaIQ-zEQGkQOFryFoL&tbo=u&sa=X&ved=0ahUKEwjejuaZ5bjVAhUR0IMKHSjNCUUQ9C8IHA&biw=1517&bih=735&dpr=0.9#imgrc=6Uha8eTv3NqKjM:

Berek y Novak. Ginecología, 15° ed. Cap 16, pág. 470.

No se relaciona con el embarazo

Page 4: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Epidemiología

La prevalencia varía

del 4 al 16% pero solo

1/3 consulta al

médico.

-Causa de

histerectomía en el

20%

-Laparoscopia en el

40%.

Barbieri R,L. Causes of chronic pelvic

pain in women. UpToDate. Jul 30,

2013. 1. Síndrome de

intestino irritable

2. Adherencias

3. Musculo

esqueléticas

4. Endometriosis

https://weheartit.com/entry/51596530

• Del 6-25% de las mujeres en edad fértil

Las causas mas

frecuentes son:

síndrome de intestino

irritable y cistitis

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A.,

Obstetricia Williams, 23ª. edición,

México, 2011.

Page 5: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

FACTORES DE

RIESGO:

Problemas de

salud mental:

-Historia de

somatización 8,01%

-Histeria 4,83%

Historia ginecológica:

-Cesárea previa 3,18%

-Enfermedad

pélvica inflamatoria 6,35%

Violencia

doméstica:

-Abuso sexual en la

adultez 3,49%

-Abuso sexual en la

infancia 3,13%

Fuentes P,J. Sepúlveda A,J. Abordaje integral del dolor pélvico crónico:

revisión de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(4).

Page 6: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CONSIDERACIONES

GENERALES, SEGÚN:…

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women.

UpToDate (internet). 30 Julio 2013

Page 7: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Etiologías ginecológicas.

1. Endometriosis 33% de consultas

de dolor pélvico

crónico da como

resultado este dx.

Http://googleimages/enf%pélvica.com

Puede evolucionar hasta

producir un dolor pélvico

inflamatorio

2. EPI

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 julio 2013

Page 8: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Síndrome de congestión pélvica:

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 Julio 2013

-Flujo retrógrado de sangre por válvulas insuficientes ocasiona

que las venas ováricas o pélvicas estén congestionadas.

-Presión o sensación de pesantez.

-Estrógenos como dilatadores venosos.

-Desaparece después de la menopausia y se ha demostrado que

en muchos casos el tratamiento médico antiestrogénico es

eficaz.

-Puede tratarse con embolización y es de 65 a 90 % efectivo.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A.,

Obstetricia Williams, 23ª. edición,

México, 2011.

Page 9: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Adenomiosis:

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 Julio 2013

Http://imagesoftheadenomiosis/google.com

-Sangrado uterino anormal

-Dismenorrea

El único tratamiento garantizado para la adenomiosis es la

histerectomía total.

Si bien los anticonceptivos de estrógeno y progestina se utilizan con

frecuencia como tratamiento existen pocos datos sobre la eficacia de

estos anticonceptivos específicamente para la adenomiosis.

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine Adenomiosis. UpToDate. 2017

Page 10: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Cistitis intersticial

Infección recurrente

del tracto urinario Asociado a

frecuencia,

urgencia y

hematuria

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 julio 2013

Page 11: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Examen físico:

http://scielo.isciii.es/img/revistas/medinte/v30n8/6

4v30n08-13094644tab02.gif

https://image.slidesharecdn.com/cuadrantes-abdominales-150714234947-lva1-

app6891/95/cuadrantes-abdominales-3-638.jpg?cb=1436919070

Page 12: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Antecedentes obstétricos: prolapso, traumaneuromuscular, síndromes mioaponeuróticos demúsculos pélvicos, dolor en sínfisis o articulación.

-Antecedentes quirúrgicos: adherencias,infecciones y hemorragias..

“El metaanálisis de Paras et al. (2009)

demostró que el abuso sexual se acompaña de

un índice mayor permanente de enteropatías

funcionales, fibromialgias, cuadros

convulsivos psicógenos y dolor pélvico

crónico. Además, para algunas mujeres, el

dolor crónico constituye un medio aceptable

para hacer frente a las tensiones sociales.”

RECUERDE:

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 13: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-La exploración puede ser dolorosa.

-Debe llevarse a cabo con lentitud para que la paciente se relaje.

-Alodinia (respuesta dolorosa a estímulo inocuo) e hiperestesia

(respuesta extrema al dolor).

Exploración física:

http://www.quo.es/var/quo/storage/images/ciencia/que-es-el-

dolor/519050-1-esl-ES/que-es-el-dolor_reference.jpg

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 14: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-De pie: postura proyecciones anterior, posterior y lateral.

-Posterior: escoliosis y simetría hombros, pligues del nalgas y

huecos poplíteos.

-Lateral: lordosis y cifosis (postura típica del dolor pélvico).

Exploración lateral:

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 15: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Inclinación huesos pélvicos al colocar en forma simultánea

palpa abierta en cada lado entre espinas ilíacas anterosuperiores

y posterosuperiores. Usualmente, la anterosuperior yace 0,7 cm

debajo del nivel de la espina ilíaca posterosuperior.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

•NETTER. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Ed. Elsevier. Ed. 6°. 2015.

Page 16: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Simetría de las espinas iliacas anterosuperiores, la cicatriz umbilical y la carga de peso.

-Buscar hernias de pared anterior y áreas inguinales.

-Hernia ciática.

-Síndrome de congestión pélvica.

http://scielo.sld.cu/img/revistas/mil/v41n3/f0105312.jpg

Page 17: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Trastorno ortopédico primario o un acortamiento adaptativo de los músculos extensores del dorso.

-La prueba de Trendelenburg para glúteo medio.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 18: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

http://periodicosalud.com/wp-content/uploads/2017/03/Cuadrantes-abdominales-%E2%80%93-Que-son-anatom%C3%ADa-%C3%B3rganos.png

Auscultación:

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 19: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Maniobras:

https://image.slidesharecdn.com/alapalpacindaa-150611181858-lva1-

app6891/95/signos-para-la-identificacion-del-dolor-abdominal-en-la-palpacin-11-

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Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

http://www.cballesta.com/wp-

content/uploads/2016/10/tipos-hernias.jpg

Page 20: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Dolor en síndromes de disco lumbar,

articulación de la cadera o dolor

mioaponeurótico. -Dolor mioaponeurótico de estos músculos o algún trastorno de la

articulación de la cadera.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/02115638

/0000003200000006/v1_201305141301/S02115638100

01148/v1_201305141301/es/main.assets/gr3.jpeghttp://2.bp.blogspot.com/-

1cb0nDEOba8/VaqviJ0WQ9I/AAAAAAAAAbA/biQZKqDxRmk/s1600/a19.jpg

Page 21: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

https://arte.laguia2000.com/wp-content/uploads/2013/09/Marie-Denise-Villers-Young-Woman-Drawing.jpg

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 22: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Eritema refleja vulvitis o una micosis crónica:

-Adelgazamiento vulvar: liquen escleroso o cambios

atróficos.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

https://image.slidesharecdn.com/patologiabeningagenital

-160131215725/95/patologa-benigna-genital-2015-4-

638.jpg?cb=1454280048

http://4.bp.blogspot.com/-

7EsJrpoog5U/T5Ccs1I2vTI/AAAAAAAAAVM/pOP6yyouMlA/s1600/posici%C3%B3n+de+litotom%C3%

ADa.GIF

https://image.slidesharecdn.com/vagin

itisupmed-130630173825-

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https://image.slideshar

ecdn.com/vaginitisup

med-130630173825-

phpapp02/95/vaginitis

-up-med-20-

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96

Page 23: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-agrandamiento globoso con

reblandecimiento es más típico

de adenomiosis:

Cicatrices: endometritis,

neoplasia, EPI, cirugía

previa y cáncer.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 24: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Prueba del hisopo de

algodón en mujeres con

dolor vulvar o

dispareunia,

especialmente si el dolor

ocurre en la entrada

PRUEBA CON UN SOLO

DÍGITO

PRUEBA CON HISOPO En localización

según horas del

reloj:

1, 4, 6, 8, 11

Prueba para

evaluar músculos

contraídos o

dolorosos y puntos

gatillo

Dedo bien

lubricado

Se palpa

también el

elevador del

ano a las

3, 5, 7, 9

Se palpa cérvix,

vejiga y recto de

manera

independiente

Page 25: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

EXAMEN BIMANUAL

Implementado

para palpar el

tamaño, la

forma, altura y

movilidad

Con la mano externa,

palpando el área

abdominal se puede

distinguir si el dolor

surge del piso

pélvico, la vejiga,

útero vs la pared

abdominal

ESPECULOSCOPIASe hace con el fin de

tomar cultivos

cervicales y

vaginales en

pacientes con

sospechas de

cervicitis, vaginitis o

EPI

Inclusive por

endometriosis

porque en ocasiones

se ven lesiones

transmurales por

endometriosis

infiltrante profunda

en esta área

Page 26: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

SOCIEDAD INTERNACIONAL DEL DOLOR PÉLVICO

Page 27: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 28: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 29: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 30: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

-Uroanálisis y urocultivo.

-TSH.

-Colonoscopia o sigmoidoscopia.

Page 31: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CONSIDERACIONES

GENERALES TRATAMIENTO,

SEGÚN:…

Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women.

Uptodate (internet). 30 julio 2013

Page 32: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ENSAYO EMPÍRICO DE LA TERAPIA BASADO EN

PROBABILIDADES DIAGNÓSTICAS

Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.

Prescripción de tratamiento

farmacológicos secuenciales

Inicio con otra terapia

medica

ALIVIO

La mejoría de los síntomas no es la confirmación absoluta de un

diagnóstico ya que los efectos del tratamiento a menudo no son

específico

Page 33: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

PRIMERA LINEA:

AINES (no efecto de 4 a 6 sem. Cambiar) y Anticonceptivos orales (2 a 3 meses )

SEGUNDA LINEA:

(1era no eficaz en dos a tres meses) Tratamientos con progestina.

TERCERA LINEA:

La evaluación quirúrgica y el tratamiento vía laparoscopia. La cirugía debe ser el abordaje inicial si se detecta una

masa pélvica

Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.

Page 34: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Síndrome de congestión pélvica

Varices pélvicas y estasis venosa

Disminución del dolor: tratamiento médico con agonistas de la

hormona liberadora de gonadotropina o progestinas sintéticas.

• Histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral

• Embolización de las venas ováricas con o sin las

venas ilíacas internas

• Escleroterapia

• Ligadura quirúrgica de las venas ováricas

Adenomiosis

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=histerectomia+&oq=histerectomia+&gs_l=psy-ab.3...897601.900111.0.900274.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.Ue5VSn7p-NU#imgrc=ngvg-EHqSA52FM:

Tratamiento con agonistas hormonales liberadores de

gonadotropina o la inserción de DIU liberador de levonorgestrel

Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. February 25 of 2015.

Page 35: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Terapia de calor

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=terapia+de+calor+&oq=terapia+de+calor+&gs_l=psy-ab.3...331553.336274.0.336423.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.hEjL3wxegKQ#imgrc=pgbR7SOHAs5XoM:

Drogas

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=amitriptilina%2C&oq=amitriptilina%2C&gs_l=psy-ab.3...132957.137726.0.137914.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.BIH6BVgkITE#imgdii=0kTWVZ0qgD0YBM:&imgrc=_3Z3lTGCkHMoEM:

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=gabapentina&oq=gabapentina&gs_l=psy-

ab.3...105877.107526.0.108495.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.iDV6ot7f-0s#imgrc=segEoIrogli8-M:Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.

Page 36: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

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ps:

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Histerectomía

Ablación laparoscópica del nervio uterosacro

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=Ablaci%C3%B3n+laparosc%C3%B3pica+del+nervio+uterosacro&oq=Ablaci%C3%B3n+laparosc%C3%B3pica+del+nervio+uterosacro&gs_l=psy:

Neurectomía presacral

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=Neurectom%C3%ADa+presacral&o

Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.

Page 37: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

http://www.saludymedicinas.com.mx/assets/esquemas/Tipo

s-Histerectomia.jpg

Page 38: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 39: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

La adenomiosis se refiere a un trastorno en el

que las glándulas endometriales y el estroma

están presentes en la musculatura uterina

(adenomiomatosis uterina)

20%

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 40: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ADENOMIOSIS

DIFUSA

ADENOMIOSIS

FOCAL

LOS RESTOS EN CUESTIÒN

PUEDEN ESTAR DISPERSOS EN

LA CAPA MUSCULAR.

CÙMULO NODULAR,

LOCALIZADO Y

CIRCUNSCRITO .

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 41: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

FISIOPATOLOGIA

AGRANDAMIENTO

GENERAL DEL ÙTERO.

CONTORNO

SUPERFICIAL UNIFORME,

REGULAR Y UN COLOR

ROJIZO DEL MIOMETRIO.

LA SUPERFICIE CORTA

DEL ÙTERO TIENE

ASPECTO ESPONJOSO

CON ÀREAS FOCALES

DE HEMORRAGIA.

LOS FOCOS ECTÒPICOS DE

GLANDULAS Y ESTROMA

IDENTIFICADOS EN EL

MIOMETRIO PROVIENEN DE

LA CAPA BASAL DEL

ENDOMETRIO.

https://2.bp.blogspot.com/-

rlVhrP56Bt4/VvlIbwysbNI/AAAAAAAAAAw/-8gUREy-

NdMfazGu1ZHghG-5X4-

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Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 42: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

FACTORES DE RIESGO

PARIDAD Y EDAD

OTRAS ANORMALIDADES

EXPRESION DE LA

AROMATASA DE LA

SUPERFAMILIA DEL

CITOCROMO P450

ANTECEDENTE DE

ENDOMETRIOSIS CRÒNICA,

ABORTOS PROVOCADOS,

RAUMATISMOS DEL UTERO

POR PARTOS E

HIPERESTROGENISMO.

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 43: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Patogenesis

Glándulas adenomioticas

difieren expresión moléculas clave

Desconocida

Teorías

1. Invaginación endomielometrica del endometrio o Novo restos mullerianos 2. Proceso

metaplásico, Sx Rokitansky-Kuster-

Hauser

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 44: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

• Tejido endometrial dentro del miometrio (distanciade un campo de baja potencia)

• Zona de hipertrofia e hiperplasia rodea el tejidoadenomatoso

• El endometrio ectópico puede mostrar respuestafuncional a los E2 y P4 — patrón generalproliferativo inmaduro

Aspectomicroscópico

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 45: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Principales síntomas

http://sv.emedemujer.com/bienestar-2/bienestar/4-causas-del-sangrado-abundante-eme/

https://salud.uncomo.com/articulo/como-aliviar-el-dolor-menstrual-con-remedios-naturales-20019.html

25-60 % ♀ 40-50 años?

• Sangrado menstrual abundante

• Dismenorrea

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 46: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Dolor pélvico crónico en adolescentes y mujeres en edad reproductiva

Menorragia

Aprox. 1/3 ♀ asintomáticas

• Examen fisico

• Parto prematuro

• Infertilidad?

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 47: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DIAGNOSTICO

Definitivo = solo puede hacerse por medio de examen histológico de una muestra de histerectomía

Diagnóstico preoperatorio = Manifestaciones clinicas

Eco transvaginal S72% E81%, RMN T2 S77% E89% se utilizan cada vez mas — toma de decisiones clínicas

Elizabeth A Stewart, MD, uterine adenomyosis, 2017

Page 48: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Espesamiento asimétrico del

miometrio (con el miometrio posterior más

grueso)

Quistes miometrales

Estriaciones lineales que irradian del endometrio

Pérdida de un endomiometrio claro Frontera

Aumento de la heterogeneidad

miometrial.

¿Que podemos encontrar?

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 49: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

TRATAMIENTO

Tratamiento garantizado

histerectomía total con conservación

ovárica

Manejo sintomático mas

no curativo

Solo se ha reportado un solo

caso de tratamiento

exitoso con DIU con danazol

Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017

Page 50: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 51: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DEFINICIÓN:

Glándulas endometriales y estroma que se producen fuera

de la cavidad uterina

Estrógeno dependiente, benigno,

inflamatorio a las mujeres durante sus

etapas hormonales: pubertad,

reproductivas y perimenopáusicas.

Intestino

Diafragma

Cavidad pleural

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis.

UpToDate. 23/05/17

https://www.news-

medical.net/image.axd?picture=2017%2F3%2FEndometriosis_-

_Marochkina_Anastasiia_.jpg

Page 52: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

EPIDEMIOLOGIA

Desafío, por las mujeres

asintomáticas1 y 7%

Laparoscopia

Intervención quirúrgica es de 1.6

casos por 1 000 mujeres entre 15 y 49

años de edad

Estériles 20 a 50%

Dolor (Adolecentes

mujeres en edad

reproductiva)

70%

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 53: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ETIOLOGIA

Las células endometriales ectópicas se

implantan, crecen y provocan una

respuesta inflamatoria

• Tejido endometrial ectópico

• Inmunidad alterada

• Proliferación celular desequilibrada y apoptosis

• Señalización endocrina aberrante

• factores genéticos

• Menstruación retrograda

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 54: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

https://www.drseckin.com/member_files/obj

ect_files/conditions/Uterine-

Anomalies/Sampson-Theory.jpg

Page 55: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

FACTORES DE RIESGO

Predisposición familiar

(5.2 para las hermanas y 1.56

para las primas)

Defectos anatómicos

(Obstrucción del cuello uterino)Factores Genéticos

(Gen EMX2 y PTEN)

Nulíparas

Menarquia precoz

Menopausia tardía

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 56: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

SINTOMATOLOGIA

(25- 35 AÑOS)

Dismenorrea

Dolor y Dispareunia

(palpitante)

Esterilidad

Disquecia y Disuria

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features,

and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 57: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DIAGNOSTICOEXPLORACIÓN FISICA

INSPECCIÓN ESPEJO VAGINAL

EXPLORACIÓN BIMANUAL

- Nodulos en ligamentos

uterosacros

- Hipersensibilidad

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 58: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

PRUEBAS DE LABORATORIOANTIGENO

CANCERIGENO 125

(AC125)

- Estadios 3 y 4

IMÁGENES DIAGNOSTICAS

ECOGRAFIA

TRANSABDOMINAL

ECOGRAFIA

TRANSRECTAL

ECOGRAFIA

TRANSVAGINAL

(TVS)

TOMOGRAFIA

COMPUTARIZADA

RESONANCIA

MAGNETICA

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 59: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DOLOR INFERTILIDAD

FARMACOLOGICO

- AINES

- ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS:

Inhiben la liberación de gonadotropinas

- PROGESTAGENOS

- ANDROGENOS: supresión de la cúspide de hormona

luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado

anovulatorio cronico.

- ANTAGONISTAS DE PROGESTERONA

- AGONISTAS DE GnRH: La administración continua,

no pulsátil, de GnRH provoca desensibilización hipofisaria y

perdida ulterior de la esteroidogenesis ovárica.

- ANTAGONISTAS DE LA GnRH: Suprimen la ovulación

prematura en ciclos de IVF y no se

han estudiado de forma adecuada para tratar la endometriosis.

- INHIBIDORES DE AROMATASA

- ABLACIÓN EN ENDOMETRIOSIS LEVE

- HIPERESTIMULACION OVARICA CONTROLADA

- INSEMINACION INTRAUTERINA

- FERTILIZACION IN VITRO

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 60: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

TRATAMIENTO

• Síntomas

• Gravedad de los síntomas

• Ubicación de las lesiones

• Objetivos del tratamiento

• Deseo de conservar la fertilidad

Infecundidad

Dolor

Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17

Page 61: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CLASIFICACIÓN:

Page 62: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 63: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CISTITIS INTERSTICIAL (IC)

SÍNDROME DE DOLOR DE VEJIGA (BPS)

Page 64: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DEFINICIÓN

“Sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) que se percibe está relacionada con la vejiga urinaria,

asociada con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en la ausencia de

Infección u otras causas identificables”.

The American Urological Association

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 65: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

• Dolor de vejiga Condición que afecta la calidad de vida.

• Fisiopatología No se conoce bien Más de una etiología subyacente.

• Diagnóstico Cuando no hay otra etiología para los síntomas

• Identificación de los pacientes Tratamiento Proporcionar alivio sintomático.

• Coexiste con otros síndromes crónicos Fibromialgia, síndrome del intestino

irritable, vulvodinia

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 66: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

¿FACTORES DE RIESGO ?

• Etnia

• Susceptibilidad genética

http://profesoracristinapinzon.blogspot.es/media/cache/resolve/media/files/01/046/384/2017/01/etapas-ni-a.jpghttps://encrypted-

tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQYNhvjmWLaUdYYZyB89TGMneMLzRgkZ34VfVD8Unrr4Fd8WYaD

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 67: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Alimentos y bebidas

• Cafeína, bebidas alcohólicas

• Tomates, cítricos y picantes

Anomalías uroteliales

• Alteración de la permeabilidad

• Penetración de irritantes tóxicos

• Respuesta inflamatoria (mastocitos)

Factor antiproliferativo

• Producido por pacientes con IC

• Producción alterada de factores de crecimiento

Sensibilidad

• Mayor actividad de las neuronas sensoriales durante llenado vesical

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 68: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Mínimo seis

semanas.

Alivio al miccionar.

Malestar al llenado vesical.

Ulceras de Hunner.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Page 69: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS

Inicio Gradual Incomodidad, urgencia y frecuencia

No evento desencadenante Posible infección urinaria o después de un trauma

Exacerbantes Ingesta de alimentos, estrés, ejercicio, relaciones sexuales, postura sedente

Concomitantes Frecuencia urinaria, urgencia, nicturia, trastornos del sueño, ¿incontinencia urinaria?

http://vekzhivu.com/sites/default/files/u93/2015/06/v-kakoj-den-cikla-mozhno-zaberemenet-4.jpg

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 70: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

• Exhaustivo

• Sensibilidad

• Examen pélvico adecuado

• Parcial de orina

• Urocultivo

• Descartar hematuria e infecciones

• Infecciones recurrentes del tracto urinario

• Trauma pélvico previo

• Cirugía o radiación

• Fiebre, incontinencia urinaria

• Ubicación y duración del dolor

• Relación con el llenado o vaciado de la vejiga

• Relación con la ingesta de líquidos

• Gravedad de los síntomas

1. Historia de los

síntomas

2. Condiciones

asociadas

3. Examen físico

4. Análisis de orina

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Page 71: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Cálculos en la vejiga

Divertículo uretral

Patología infecciosa

Fiebre

Cistitis aguda o uretritis

Disuria, frecuencia o

urgencia

Infecciones de

transmisión sexual

Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017

Cáncer de vejiga

Dolor con o sin

hematuria

Cáncer uretral

Carcinoma urotelial

Canceres del tracto genital

Miomas

Page 72: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Los analgésicos pueden usarse en

pacientes con IC/BPS

Los analgésicos se utilizan para el

alivio a corto plazo

Su uso debe guiarse por el riesgo de

efectos adversos y dependencia

El uso a largo plazo de analgésicos

puede ser necesario.

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate

Primera

línea

Page 73: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

• Medicamento oral para iniciar tratamientoAmitriptilina

(Antidepresivo)

• Pacientes a los cuales la amitriotilina no fue eficaz

Pentosano polisulfato

sódico

• Se sugiere en pacientes con trastornos alérgicos como medicación oral inicial.

Antihistamínico

Segunda

línea

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate 23/05/17.

Page 74: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Tercera línea

• Las terapias de tercera línea para IC / BPS se utilizan para pacientes que han fracasado tratamientos de segunda línea

• Estas los enfoques requieren cistoscopia, hidrodistención de la vejiga y el tratamiento de la pared de la vejiga.

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate

Page 75: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Cuarta línea

Intradetrusor toxina botulínica A

y neuromodulación.

Reservadas a pacientes

inconformes con su vida.

-Deben aceptarse efectos adversos.

-Propia de especialistas.

-No datos suficientes sobre

este enfoque.

La decisión se basa en el paciente.

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of

interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate 23/05/17.

Page 76: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Quinta

línea

La ciclosporina A

• Debe ser administrada únicamente por clínicos que tengan experiencia con su uso en pacientes con IC/BPS

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate 23/05/17.

Page 77: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

La derivación urinaria es el

tratamiento de último recurso para IC/BPS

Es un procedimiento quirúrgico que puede

morbilidad severa perioperatoria

https://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images

&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjL95PytLvVAhUDSCYKHUXi

A4IQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fwww.fairview.org%2Fpatient-

education%2F41106&psig=AFQjCNF1BcjtPs-

TOmSJPdsLrIAd4u9BOg&ust=1501861664917416

Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate.

Page 78: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

SÍNDROME DE

CONGESTIÓN PÉLVICAPCS

Page 79: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

PATOGENIA

Se ha observado dilatación,

incompetencia y reflujo de las venas ováricas

patología venosa subyacente

conducen a la insuficiencia de las

venas ováricas y / o de las venas ilíacas internas

varicosidades pélvicas

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 80: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Diagnostico

• No existen criterios diagnósticos definitivos para PCS.

• Se basa en una combinación de síntomas característicos, sensibilidad en el examen físico

• Documentación de la dilatación o incompetencia de la vena pélvica

• Después de la exclusión de otras causas de estos no específicos

Manifestaciones clínicas

• Se caracteriza por dolor pélvico de al menos seis meses de duración.

• Se manifiesta primero durante o después del embarazo, y empeora con los posteriores embarazos.

• Exacerbaciones agudas de dolor, dismenorrea, dispareunia y urgencia urinaria.

Examen Físico

• Examen bimanual que muestra una marcada sensibilidad ovárica

• Sensibilidad al movimiento cervical

• Sensibilidad uterina con palpación directa.

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 81: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUELEN SER

ASINTOMÁTICAS

Malestar de la vulva

Hinchazón

Presión que se agrava

Bipedestación, coito, ejercicio

No embarazadas

Menstruación puede

empeorar síntomas

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 82: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DIAGNÓSTICO

Las pacientes deben ser

evaluadas en:

Posición supina

Posición vertical

1

Pueden estar

Aislados

Asociados con varices

en nalgas, muslo pierna

3Pueden aparecer como:

Pliegues distensibles púrpura-

azul en la mucosa vaginal y

los labios

Racimo de venas en la vulva

agrandada

2

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 83: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Ayudas diagnosticas

Laparoscopia y Laparotomía

se utiliza generalmente

para excluir otras causas de dolor pélvico crónico.

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 84: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Tratamiento

Terapia médica con acetatode medroxiprogesterona,inserto de etonogestrel oagonista de la hormonaliberadora de gonadotropina(GnRH) como terapia deprimera línea

Los pacientes refractarios altratamiento médico puedenentonces considerar laembolización.

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

Page 85: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

¿POR QUÉ EN EL EMBARAZO?

Embarazo Cambios anatómicos y fisiológicos Congestión venosa pélvica

1. Aumento del flujo sanguíneo pélvico Perjudica retorno venoso de venas femorales Congestión venosa en los miembros

inferiores y la pelvis

2. Compresión mecánica de la vena cava inferior/venas ilíaca Aumenta la presión venosa distalmente

Cambios hormonales probablemente contribuyen causando vasodilatación

Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017

https://embarazo10.com/wp-content/uploads/tomar-

ibuprofeno-durante-el-embarazo-embarazo-600x399.jpg

Page 86: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DOLOR PELVICO

CRÓNICO, PARTE II

Page 87: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

NEURALGIA

GENITOFEMORAL.

Page 88: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Anatomía

-Es un componente del plexo lumbar, originado en L1 y L2

dentro del psoas.

-Sus fibras son predominantemente cutáneas, posee un

componente motor que inerva el músculo cremastérico.

-Perfora oblicuamente el músculo psoas en el borde

mediano emergiendo a nivel L3 / L4 para descender

anteriormente a lo largo de la superficie fascial del músculo.

-Se bifurca en dos ramas, genital y femoral.

-El nervio perfora la fascia lata para viajar en la vaina

femoral. Donde proporciona la sensación cutánea a la cara

anterior del muslo, a lo largo de la región del triángulo

femoral

Page 89: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Síntomas.

https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1

Hipoalgesia local

https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1304&bih=653&tbm=

-Calor en la zona, pinchazos, muy sensible cuando apoyo.

-Dolor.

-Hipoalgesia.

-Parestesia.

-Disestesia.

Page 90: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ETILOGÍA Apendicectomía

Apendicectomía Cesárea

Herniorrafia inguinal

Histerectomía

Lesión iatrogénica

Causa más común

Tejido cicatrizal

Page 91: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Herniorrafia inguinalColocación

posterior

puede

disminuir la

neuralgia.

Ligaduraaccidentaldel nervio.

Page 92: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

dolor temporal y la parestesia = COMÚN

herniorrafia

• Dolor post operatorio

transitorio

• Situación crónica con daño

nervioso o atrapamiento severo

Alfieri et al. (2011) . Dolor crónico : 3 meses después de la cirugía con duración de 6

meses o más después de la cirugía

https://www.google.com.co/search?q=RELOJ&tbm=isch&imgil=2oWeCS4UKeRCfM%253A%253BYSatY4PSyX6H6M%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.bbc.com%25252Fmundo%25252Fnoticias%25252F2015%25252F02%25252F150220_vert_fut_tecnologia_relojes_yv&source=iu&pf=m&fir=2oWeCS4UKeRCfM%253A%252CYSatY4PSyX6H6M%252C_&usg=__px9_XWhmPZ19RL_tdA-kgm28XQQ%3D&biw=1366&bih=662&ved=0ahUKEwjA3Oznj83VAhVl6IMKHdI9DV0QyjcIMg&ei=vI6MWcCOHOXQjwTS-7ToBQ#imgrc=2oWeCS4UKeRCfM:

Page 93: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 94: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Presentación similar a

otras neuralgias

inguinales

DIFICIL

Superposición entre:

ilioinguinal y GFN

neuralgia ilioinguinal

Dx diferencial

DIAGNOSTICO

ERRONEO DE

NEURALGIA

GENITO

FEMORAL

riesgo de maltrato y de

exploración quirúrgica

innecesaria de la región

inguinal.

Page 95: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

BLOQUEO SELECTIVOS

DE LOS NERVIOS

daño al ilioinguinal las GFN (Dolor crónico)

Bloqueo nervio inguinal

Alivio de dolor

Dx: neuralgia

ilioinguinal

Bloqueo nervio inguinal

NO alivio de dolor Bloqueo del plexo

nervioso L1 Y L2 GNF

1. Bloqueo

nervio

ilioinguinal

Page 96: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DOLOR

NEUROPATICO

Resultado de impulsos que viajan

proximalmente desde el sitio de la lesión al

sistema nervioso central

BLOQUEOS:

administrar proximal al

sitio de la lesión en un

esfuerzo para bloquear

los impulsos

procedentes de la

ubicación distal

Bloqueo nervioso proximal útil

para identificar el nervio culpable

en las neuropatías inguinales

GFN : retroperitoneal, haciendo

un acercamiento anterior difícil

en términos de localizar

correctamente el nervio

Parris et al. (2010)enfoque trans-psoas guiado

por la TC para bloquear la

GFN

Page 97: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 98: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

MEDICO PERIODO POS

OPERATORIO

INMEDIATO :

CONTROL DEL DOLOR

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=INYECCION&oq=INYECCION&gs_l=psy-ab.3...1580116.1582411.0.1582673.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.oB1gPSw8X4M#imgrc=nh0Vt9IGWbYBGM:

PRIMERA LINEA:

Tto farmacológico estándar.

• Anestésicos tópicos(parches de lidocaína)

• antidepresivos tricíclicos

• opioides, gabapentina y pregabalina (por

contraind. O fallas en tto dolor)

• AINEs, inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina / norepinefrina, antiepilépticos y

antagonistas de N- metil- Daspartato

inyecciones con bloqueo

nervioso guiado por ultrasonido

NO solución permanente:

repetición del Tto

Page 99: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

QUIRURGICO

Magee (1942) y Lyon (1945)

NEURECTOMÍA :la resección de la

GFN (mas útil)

https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=neurectomia+&oq=neurectomia+&gs_l=psy-ab.3...1251825.1256144.0.1256300.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.pgFVWmlwS14#imgrc=LwIKV1K-G71tVM:

ANOTARSE ANTES DEL

PROCEDIMIENTO:

• Tratamiento no quirúrgico durante al

menos de 6 meses a 1 año

Neurectomía genitofemoral :

abordaje retroperitoneal

endoscópico mínimamente

invasivo

Giger et al. (2009), clara visualización e

identificación de las

estructuras neurales del

plexo lumbar

Page 100: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

A través del sitio original de la incisión de

herniorrafía para los pacientes que tenían una

reparación abierta.

Amid y Chen (2011)

neurectomía triple

medio exitoso para proporcionar

analgesia permanente.

Extremos nerviosos cortados deben ser ligados

cerca del neurilema e implantados dentro de las

fibras musculares

PREVIENE: la incorporación en futuros

tejidos cicatriciales y formación de neuroma

COMPLICACIONES DE LA

NEURECTOMIA:

hipoestesia sobre el escroto o labio

mayor y piel sobre el triángulo

femoral

extensión de la neurectomía al

tronco principal de la GFN en el

retroperitoneo sobre el músculo

psoas proximal al punto de

atrapamiento

Page 101: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ABLACIÓN

-Aumenta tiempo para que

el alivio del dolor ocurra.

-Neurolisis pobre en zonas

con poco hueso

-Analgesia puede ser

temporal

Ablación por radiofrecuencia Crioablació

n

-Proporciona alivio

inmediato

-Menos riesgo de neuroma

-Mayores tasas de

analgesia

Desventajas Ventajas

Page 102: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Herniorrafia laparoscópica

https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1304&bih=653&tbm=isch&sa

Daño de estructuras neurales

de región inguinal

Técnica abierta = Técnica laparoscópica

Riesgos particulares de la paciente

Cirujano

Page 103: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Las inyecciones perineurales nerviosas

(ISFLSH) utilizan bupivacaina y

corticosteroides para aliviar los síntomas.

“Bensignor et al (9), en Nantes, Francia, demostró que una serie

de 3 inyecciones pudendos perineurales nervio en intervalos de

4 semanas podría proporcionar de forma coherente alivio del

dolor.”

Se realizo estudio con hombres y se

concluyo que las ISFLSH, pueden

controlar el dolor pélvico crónico

causado por la neuropatía pudenda.

No debe usarse como

método diagnostico.

Stanley Antolak, JR. Medicion de la calidad del nervio pudendo,

inyecciones perineurales. Physician Dolor. 2016; 19: 299-306

Page 104: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

NEURALGIA PUDENDA.

Page 105: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

NEURALGIA PUDENDAL

NEURALGIA

DOLOROSA

Ramas del nervio

superficiales a través de la

pelvis

Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–

452

Page 106: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

ANATOMIA

Fibras sensitivas, motoras y autonómicas

NERVIO

PUDENDO

Ganglios de la raíz dorsal

del sacro (S2-S4)

Cuerpos

celulares de

los nervios

sensoriales

Cuerno ventral de la médula

espinal sacra (S2-S4)

Las células

del cuerno

anterior

Núcleo de Onuf

Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–

452

Page 107: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Plexo sacroTronco del

nervio ciático

Glúteo, por el

canal

infrapiriforme

Agujero

ciático

Haz

PudendalLigamento

sacro espinosoEntre el ligamento sacroespinoso

ventral y el ligamento sacrotuberante

dorsalmente.

Canal de Alcock

Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452

Page 108: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)
Page 109: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

SINTOMAS- Dolor tipo quemazón en la distribución del nervio

pudendo en vulva, vagina, clítoris, periné y recto en las

mujeres y en el glande del pene, escroto, periné y recto

en varones.

- Frecuencia y urgencia urinaria

- Síndrome de vejiga dolorosa

- Dispareunia

- Hiperalgesia

- Alodinia

- Parestesia

SENTADOS

Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–

452

Page 110: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

CAUSASMECANICAS

- Quirúrgico

- Trauma

- Parto

ATRAPAMIENTO

- Espasmo del musculo,

presión de los ligamentos o

tejido cicatrizal

- Malla o sutura (incontinencia

o prolapso)

- INFECCIOSAS:

Herpes simple

- Tumores

- Endometriosis

- Quimiorradiacion

- Ciclismo

LESIONES DEL NERVIO

POR

COMPRESION

DE

ESTIRAMIEN

TO

POR

TRANSECCIÓN

- Las más

comunes

- Magnitud y

duración del

trauma

- Desmielinizació

n

- Parestesias,

debilidad o

parálisis

muscular

- Parto - Menos

frecuentes

- Difíciles de

tratar

Page 111: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

NEUROTMESIS: Transección

completa del nervio, con continuidad

interrumpida en todas las capas.

- Se requiere intervención quirúrgica para

restablecer la continuidad, o el rebrote de los

nervios puede resultar en un neuroma

proximal.

NEURAPRAXIA: Destrucción de la

vaina de mielina, sin afectar a los axones

o causar la ruptura del tejido conectivo

circundante.

- El bloqueo de la conducción se resuelve

normalmente en menos de 12 semanas.

AXONOTMESIS: Destrucción

de la vaina de mielina y degeneración.

Page 112: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

DIAGNOSTICO

Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452

Page 113: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

• El síndrome doloroso de la vejiga

• La vulvodinia

• El elevador Mialgia

• Síndrome de piriforme

• Síndrome de la cauda equina Neuralgias

de otros nervios como Los nervios

obturador, genitofemoral o ilioinguinal

A

L

I

C

I

A

• Perineo

• La vulva

• La vagina

• Músculos del suelo pélvico

• Palpación en la columna isquiática o

pudenda

• Sg de tinel Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. PudendalNeuralgia.Update. (2014) 443–452

Page 114: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

SE PUEDE DAR UN DIAGNOSTICO SI SE

CUMPLEN MÍNIMO 5 DE ESTOS CRITERIOS

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Page 115: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Tratamiento conservador

Bloqueo del nervio de Pudendal

Descompresión quirúrgica del

nervio de Pudendal

TRATAMIENTO

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Page 116: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fisioterapia

• Ejercicios

• Estiramientos

• Estimulación eléctrica

• Medicamentos

Abordar

• Desequilibrios musculares

• Espasmos (toxina botulínica )

Técnicas

• Vagina

• Recto

• Gabapentina

• Pregabalina (75 mg por vía

oral dos veces al día)

• Ciclobenzaprina

• Antidepresivos tricíclicos

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Page 117: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Bloqueo del nervio pudendo

Transvaginal

Transglutea

Transrectal

Transperineal

BLOQUEO DEL NERVIO DE

PUDENDAL

inyección múltiple utilizando

anestésicos locales, esteroides

o una combinación de los dos.

bupivacaína al 0,5%, 5 ml y

triamcinolona 40 mg / ml, 2

ml Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD,

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Page 118: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

Bloqueo del nervio pudendo

Transvaginal

Transglutea

Transrectal

TransperinealConsiste en abrir el canal de Alcock

liberar el nervio de su atrapamiento

Después de liberar

y dividir el

ligamento

sacrotuberoso

DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

DEL NERVIO DE PUDENDA

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Page 119: Dolor pelvico cronico (Parte I y II)

BIBLIOGRAFIA

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• Williams. Ginecología. Mc Graw Hill. México D.F; 2014. 2 ED. Sección 1, Pag 246.

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• Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452


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