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5/16/2018 Distress Respiratorio Agudo - slidepdf.com

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DISTRESS RESPIRATORIODISTRESS RESPIRATORIO AGUDO AGUDO



INTRODUCCIONINTRODUCCION



► Descripto por Ausbaugh en 1967Descripto por Ausbaugh en 1967► Recibio distintas denominaciones: Pulmón Blanco,Recibio distintas denominaciones: Pulmón Blanco,

Pulmón de Shock, Pulmón de Sepsis, etc.Pulmón de Shock, Pulmón de Sepsis, etc.► Síndrome caracterizado por Edema agudo deSíndrome caracterizado por Edema agudo de

pulmon no cardiogenicopulmon no cardiogenico► Insuficiencia respiratoria graveInsuficiencia respiratoria grave► Infiltrados pulmonares bilaterales difusosInfiltrados pulmonares bilaterales difusos

► Se desarrolla en menos de 72 hsSe desarrolla en menos de 72 hs► Causas pulmonares y extrapulmonaresCausas pulmonares y extrapulmonares



EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA



EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

► Incidencia anual en EEUU: 150.000 casos por añoIncidencia anual en EEUU: 150.000 casos por año► Incidencia anual en Reino Unido: 14,5 casos cadaIncidencia anual en Reino Unido: 14,5 casos cada

100.000 habitantes100.000 habitantes

ETIOLOGIAETIOLOGIA

► Injurias pulmonares directas o extrapulmonaresInjurias pulmonares directas o extrapulmonares►

Primera causa: SepsisPrimera causa: Sepsis► Otras causas frecuentes: Politraumatismo, EmboliaOtras causas frecuentes: Politraumatismo, Emboliagrasa, Politransfusiones, Pancreatitis, Síndromegrasa, Politransfusiones, Pancreatitis, SíndromeMendelson, Ahogamiento, NeumoníaMendelson, Ahogamiento, Neumonía



CLASIFICACION AMERICANOCLASIFICACION AMERICANOEUROPEAEUROPEA



DAÑO PULMONAR AGUDODAÑO PULMONAR AGUDO

( PRE DISTRESS? )( PRE DISTRESS? )

► PAFI menor o igual a 300PAFI menor o igual a 300

► Infiltrados bilaterales difusos en la RX toraxInfiltrados bilaterales difusos en la RX torax► Ausencia de falla del ventriculo izquierdo Ausencia de falla del ventriculo izquierdo► Presion arteria pulmonar menor o igual a 18 mmhgPresion arteria pulmonar menor o igual a 18 mmhg



DISTRESS RESPIRATORIO AGUDODISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

►

PAFI menor o igual a 200PAFI menor o igual a 200► Infiltrados bilaterales difusos en la RX toraxInfiltrados bilaterales difusos en la RX torax► Ausencia de falla del ventriculo izquierdo Ausencia de falla del ventriculo izquierdo► Presion arteria pulmonar menor o igual a 18 mmhgPresion arteria pulmonar menor o igual a 18 mmhg



FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA



► Alteración de la microcirculacion pulmonar Alteración de la microcirculacion pulmonar► Extravasacion de plasma rico en proteinasExtravasacion de plasma rico en proteinas► Acumulacion de edema intraalveolar Acumulacion de edema intraalveolar► Estimulacion de los sistemas complemento yEstimulacion de los sistemas complemento y

coagulacion (leucocitos, macrofagos, plaquetas,coagulacion (leucocitos, macrofagos, plaquetas,celulas endoteliales)celulas endoteliales)



DESENLACEDESENLACE



►

Alteracion de la integridad vascular y de la relacion Alteracion de la integridad vascular y de la relacion V/Q, con la consiguiente aparicion de hipertension V/Q, con la consiguiente aparicion de hipertensionpulmonarpulmonar

► Colapso de unidades alveolaresColapso de unidades alveolares► Disminucion de los volumenes pulmonaresDisminucion de los volumenes pulmonares► Disminucion de la distensibilidad pulmonarDisminucion de la distensibilidad pulmonar► Aumento del trabajo respiratorio Aumento del trabajo respiratorio

► Finalmente insuficiencia respiratoria graveFinalmente insuficiencia respiratoria gravesecundaria a mecanismo de Shuntsecundaria a mecanismo de Shunt



ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA



MACROSCOPIAMACROSCOPIA

► Pulmon aumentado de tamañoPulmon aumentado de tamaño►

Rigidez pulmonar con aumento de consistenciaRigidez pulmonar con aumento de consistencia► Exudado sanguinolentoExudado sanguinolento► Intensa congestion pulmonarIntensa congestion pulmonar



MICROSCOPIA 1MICROSCOPIA 1

►Lesion alveolar difusa (congestion y edema)Lesion alveolar difusa (congestion y edema)

► Alteracion intersticial con inflamacion, Alteracion intersticial con inflamacion,membranas hialinas y fibrosismembranas hialinas y fibrosis►Disminucion del surfactanteDisminucion del surfactante




PRIMERA FASE AGUDA O EXUDATIVAPRIMERA FASE AGUDA O EXUDATIVA

►En la primer semanaEn la primer semana►Edema, exudacion y formacion deEdema, exudacion y formacion de

membranas hialinasmembranas hialinas




SEGUNDA FASE O PROLIFERATIVASEGUNDA FASE O PROLIFERATIVA

►Despues de la primer semanaDespues de la primer semana►Hiperplasia epitelial del revestimientoHiperplasia epitelial del revestimiento

alveolar mas fibrosisalveolar mas fibrosis




TERCERA FASE O RESIDUALTERCERA FASE O RESIDUAL

►Fibrosis intersticial y alteraciones vascularesFibrosis intersticial y alteraciones vasculares►Formacion de microatelectasiasFormacion de microatelectasias►HipoxemiaHipoxemia



CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO



► Inicio general con ansiedad, agitacion y disneaInicio general con ansiedad, agitacion y disnea► Alcalosis respiratoria por hiperventilacion Alcalosis respiratoria por hiperventilacion► Taquipnea (FR mayor a 30)Taquipnea (FR mayor a 30)► Taquicardia (FC mayor a 100)Taquicardia (FC mayor a 100)► Tiraje. SudoracionTiraje. Sudoracion►

Estertores humedos bilateralesEstertores humedos bilaterales► PO2 menor a 60, con hipocapniaPO2 menor a 60, con hipocapnia► Pobre respuesta al oxigeno administradoPobre respuesta al oxigeno administrado► Presion arteria pulmonar (WEDGE) normalPresion arteria pulmonar (WEDGE) normal► Alteraciones hematologicas (leucocitosis o Alteraciones hematologicas (leucocitosis o

leucopenia, anemia, trombocitopenia)leucopenia, anemia, trombocitopenia)



DIAGNOSTICODIAGNOSTICO



►

CLINICOCLINICO► Si hay dudas poner SWAN-GANZ, presion WEDGESi hay dudas poner SWAN-GANZ, presion WEDGEnormal o disminuidanormal o disminuida

► PAFI menor o igual a 200PAFI menor o igual a 200► RX de torax con infiltrados alveolares difusosRX de torax con infiltrados alveolares difusos

bilaterales en los 4 cuadrantesbilaterales en los 4 cuadrantes► Diagnostico diferencial con Edema agudo deDiagnostico diferencial con Edema agudo de

pulmon cardiogenicopulmon cardiogenico



PRONOSTICOPRONOSTICO



► Los pacientes que sobreviven presentanLos pacientes que sobreviven presentan

alteraciones ventilatorias restrictivasalteraciones ventilatorias restrictivas► 35% con disminucion de la capacidad pulmonar35% con disminucion de la capacidad pulmonar

totaltotal►

50% con disminucion de la capacidad de50% con disminucion de la capacidad detransferencia pulmonar de CO2transferencia pulmonar de CO2► Hipoxia persistente provocada por la prueba deHipoxia persistente provocada por la prueba de

esfuerzoesfuerzo► La mortalidad continua en el 50/60%La mortalidad continua en el 50/60%



► Los pacientes con mejor comportamientoLos pacientes con mejor comportamiento

gasometrico en las primeras 48hs, tienen mejorgasometrico en las primeras 48hs, tienen mejorpronosticopronostico► El pronostico esta en relacion con la cantidad deEl pronostico esta en relacion con la cantidad de

organos en fallo acompañantesorganos en fallo acompañantes► Aumentan la mortalidad: edad mayor a 65 años, Aumentan la mortalidad: edad mayor a 65 años,

FMO, dif. Aa O2 mayor de 585 mmhg,FMO, dif. Aa O2 mayor de 585 mmhg,distensibilidad efectiva menor a 28 cmh2o, excesodistensibilidad efectiva menor a 28 cmh2o, exceso

de base menor a -8 meq/lt, HCO3 menor a 20, PHde base menor a -8 meq/lt, HCO3 menor a 20, PHmenor a 7.4, presencia de inmunodepresionmenor a 7.4, presencia de inmunodepresion



TRATAMIENTOTRATAMIENTO



►Tratar la enfermedad desencadenanteTratar la enfermedad desencadenante

A) PROFILAXIS A) PROFILAXIS

B) TTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIAB) TTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

C) TTO HEMODINAMICOC) TTO HEMODINAMICO

D) ENSAYOSD) ENSAYOS



A) PROFILAXIS A) PROFILAXIS

►Corticoides? Peep temprana? AmbosCorticoides? Peep temprana? Ambossin evidencia en estudios controladossin evidencia en estudios controlados

►La unica estrategia profilactica eficazLa unica estrategia profilactica eficazdemostrada es la fijacion temprana de lasdemostrada es la fijacion temprana de lasfracturas en pacientes politraumatizados,fracturas en pacientes politraumatizados,

para evitar la embolia grasapara evitar la embolia grasa



B)B) TTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIATTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

► Oxigeno: debe ser con mascarilla o sistemas deOxigeno: debe ser con mascarilla o sistemas debajo flujo, con FIO2 del 60/80%bajo flujo, con FIO2 del 60/80%

►

Si la hipoxemia es refractaria, utilizar Peep queSi la hipoxemia es refractaria, utilizar Peep queaumenta la capacidad residual funcional y reclutaaumenta la capacidad residual funcional y reclutaalveolos colapsadosalveolos colapsados

► La peep provoca disminucion del gasto cardiaco yLa peep provoca disminucion del gasto cardiaco y

riesgo de volubarotrauma. Suspender peep si TAMriesgo de volubarotrauma. Suspender peep si TAMes menor a 60, SAT O2 es menor a 85, FC eses menor a 60, SAT O2 es menor a 85, FC esmayor a 140 o menor a 60mayor a 140 o menor a 60

► La peep puede aplicarse con VNI O ARMLa peep puede aplicarse con VNI O ARM



► CPAP (pres. cont. Positiva en la via aerea) yCPAP (pres. cont. Positiva en la via aerea) ypresion de soporte inspiratorio, son sistemas depresion de soporte inspiratorio, son sistemas deventilacion mecanica no invasivos, en los cuales elventilacion mecanica no invasivos, en los cuales el

paciente es ayudado a inspirarpaciente es ayudado a inspirar► En ARM utilizar VC 6-8 ml/Kg y FIO2 no muyEn ARM utilizar VC 6-8 ml/Kg y FIO2 no muy

elevadas. Los bajos VC provocan hipercapniaselevadas. Los bajos VC provocan hipercapniaspermisivas (tolerable hasta PCO2 menor a 70 y PHpermisivas (tolerable hasta PCO2 menor a 70 y PH

menor a 7.2)menor a 7.2)



C) TTO HEMODINAMICOC) TTO HEMODINAMICO

► Mantener adecuada perfusion tisularMantener adecuada perfusion tisular► Monitoreo con SWAN-GANZMonitoreo con SWAN-GANZ

► Mantener hemoglobina mayor a 10Mantener hemoglobina mayor a 10► Mantener gasto cardiaco adecuado (transfusiones/Mantener gasto cardiaco adecuado (transfusiones/

expansiones/ farmacos vasoactivos)expansiones/ farmacos vasoactivos)



D) ENSAYOSD) ENSAYOS

► Corticoides: no son eficaces en las fases iniciales.Corticoides: no son eficaces en las fases iniciales.Podrian utilizarse en las fases tardias con fibrosisPodrian utilizarse en las fases tardias con fibrosispulmonar, una vez descartada la infeccion. Enpulmonar, una vez descartada la infeccion. En

marcha grandes estudios multicentricosmarcha grandes estudios multicentricos► Surfactante: no demostrado beneficio en adultosSurfactante: no demostrado beneficio en adultos► Diltiazem/ nitroprusiato/ PGE1: disminuyen laDiltiazem/ nitroprusiato/ PGE1: disminuyen la

hipertension pulmonar. Resultados contradictorios.hipertension pulmonar. Resultados contradictorios.No disminuyen la mortalidadNo disminuyen la mortalidad



► Oxido nitrico: vasodilatacion pulmonar conOxido nitrico: vasodilatacion pulmonar conaumento de Pao2 y disminucion de Fio2. Noaumento de Pao2 y disminucion de Fio2. Nodisminuye la mortalidaddisminuye la mortalidad

► Alimentacion enteral: disminuye la insidencia de Alimentacion enteral: disminuye la insidencia decolonizacion gastrica por bacilos gram -, ulceras decolonizacion gastrica por bacilos gram -, ulceras destress y atrofia de la mucosastress y atrofia de la mucosa



Murray JF, Matthay MA, Luce LM, et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Resp Dis 1988;139:720-723.

Rx paO2/Fi O2 Compliance PEEP Puntuación Mortalidad

Normal >300 >80 <5 0 0

Un cuadrante 225-299 60-79 6-8 1 25%

Dos cuadrantes 175-224 40-59 9-11 2 50%

Tres cuadrantes 100-174 20-39 1 2-14 3 75%

Cuatro cuadrantes <100 <19 >14 4 90%

paO2/FiO2: presión arterial de O2/fracción inspiratoria de O2; PEEP: presión espiratoria positiva final.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3202424&dopt=Abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3202424&dopt=Abstract



Valoración: suma de puntos dividida entre 4

Diagnóstico Puntuación

No lesión 0

Lesión ligera-moderada (ALI) 0,1-2,5

Lesión grave (SDRA) >2,5

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