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DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA

DE LOS 2 A

LOS 6 AÑOS

Carmelo Arbona Jiménez Unidad Ortopedia InfantilHospital Universitario M. Valdecilla

DDC 2 – 6 AÑOS

Luxación de diagnóstico tardío.

Displasia / subluxación residual.

LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO

Presente desde el nacimiento.

Importancia del screening neonatal.

70% más factores de riesgo en dx. tardíos.

Con estudio neonatal normal.

CLÍNICA LUX. UNILAT.

Abducción limitada Signo de Galeazzi


CLÍNICA LUX. UNILAT.

Marcha en Trendelemburg

Signo de Trendelemburg


CLÍNICA LUX. BILAT.

Abducción limitada pero simétrica

Signo de Galeazzi (-)

Cojera a veces bien enmascarada

Lordosis excesiva por contractura

en flexión de las caderas

Aumento rotaciones caderas


OBJETIVOS

Obtener una reducción concéntrica y estable.

Obtener una articulación coxofemoral anatómica y funcionalmente normal en la edad adulta.

Evitar las 2 principales complicaciones: necrosis avascular y subluxación recurrente.


PROBLEMAS

Cabeza femoral ascendida.

Músculos contraídos.

Displasia acetabular.

Anteversión femoral.


PROBLEMAS

Corrección quirúrgica más compleja.

> riesgo de complicaciones.

Peores resultados.


TRATAMIENTO

Hacer todo lo necesario de una sola vez para evitar hospitalizaciones y yesos postoperatorios repetidos y prolongados.

Si bilateral, intervalo 2-3 semanas.

No aumenta el riesgo de necrosis avascular.

Disminuye la rigidez articular.


TRATAMIENTO

Reducción abierta.

+/- +/- derotación.

Osteotomía femoral acortamiento

+/- +/- varización.

Osteotomía pélvica.


REDUCCIÓN ABIERTA

Claras ventajas sobre reducción cerrada en este grupo de edad.

- < tasas necrosis avascular.

- < incidencia subluxación tardía o displasia

acetabular residual.

- < incidencia de procedimientos

secundarios.


REDUCCIÓN ABIERTA

Confirmación visual de la reducción.

Menor trauma para la cabeza femoral.

Eliminación de obstáculos extraarticulares.

Eliminación de obstáculos intraarticulares.

Valoración displasia acetabular y femoral.


REDUCCIÓN ABIERTA

Abordaje ilioinguinal

de Smith-Petersen.

Capsulorrafia.


DESCENSO CABEZA FEMORAL

Tracción prolongada ( 2 – 3 sem )

Tenotomía adductores y psoas.

Osteotomía de acortamiento femoral.

Facilitar la reducción.

Disminuir riesgo NAV.


TRACCIÓN PROLONGADA

Datos insuficientes para apoyar su uso ( Weinstein 1997 , Kutlu 2000 )


> ayuda a la reducción

< tasa NAV

< tasa reluxación

No precisa tenotomía aductores.


ACORTAMIENTO FEMORAL

OSTEOTOMÍA FEMORAL

Abordaje lateral.

Osteotomía subtrocantérea.

Placa DCP 4-5 orificios.

Acortar lo necesario.


Corregir AF hasta ≈ 10º-20º

- si AF > 50º durante la RA

- si precisa gran RI en la RA

¿ Asociar varo ?

- si ángulo cervico diafisario en RI-abduc > 135º

- osteotomía intertrocantérea; placa angulada.


OSTEOTOMÍA FEMORAL

OSTEOTOMÍA FEMORAL

Remodelación completa del

ángulo cervicodiafisario .

No recurrencia de la

anteversión femoral.

► Si reducción concéntrica.


OSTEOTOMÍA PÉLVICA

¿ Es necesaria ?

Remodelación acetabular al menos hasta los 4 años.

Reducción + OF corrección displasia acetabular.

Corrección directa de la displasia acetabular.


2 – 3 años:

- Si inestable por falta de cobertura acetabular tras

RA. ( precisa flexión )

- Sistemática ( 64% displasia residual en > 2 años )

> 3 años: generalmente sistemática.




Requisitos:

- Reducción concéntrica

y congruente.

- Movilidad normal.



Osteotomías de reorientación.

Osteotomías completas.

Precisan osteosíntesis.

Acetabuloplastias.

Osteotomías incompletas.

Estables intrínsecamente.


OSTEOTOMÍAS DE REORIENTACIÓN

Modifican la orientación del

acetábulo.

No modifican el volumen

ni la morfología.

Objetivo: dar estabilidad en

posición funcional de carga.


OSTEOTOMÍA DE SALTER

Báscula en sínfisis pubis.

Mejora la cobertura anterolateral a expensas de estabilidad posterior ( ↓ anteversión acetabular )

Si se corrige en exceso la AF se puede producir subluxación posterior tras Salter.



Puede ↑ longitud del miembro.

Puede ↓ movilidad: flexión,

abducción y RI.



Rotura agujas.

Penetración articular.

Migración agujas.

Desplazamiento injerto.

Necesidad extracción.


ACETABULOPLASTIA

Osteotomías parciales ( respetan una cortical )

Bisagra en el cartílago trirradiado.

Sólo reorientan el techo del acetábulo.

Reducen el volumen acetabular.

No descubren la cabeza femoral por detrás.


ACETABULOPLASTIA

Ventajas: - No requieren fijación interna. - Corrigen mejor la displasia acetabular.

Riesgos: - Cierre prematuro cartílago triradiado. - Daño cartílago articular. - Disminuir el volumen acetabular.


OSTEOTOMÍA DE PEMBERTON

Respeta la cortical de escotadura ciática mayor.

Báscula del techo acetabular en el cartílago trirradiado

a la altura de ECM.

Báscula anterolateral.

Cobertura anterolateral.


OSTEOTOMÍA DE PEMBERTON


OSTEOTOMÍA DE DEGA

Respeta la cortical medial del ilion.

Báscula del techo acetabular por encima del cartílago trirradiado.

Báscula sólo lateral.

Cobertura anterior, lateral y posterior.


OSTEOTOMÍA DE DEGA


PLANIFICACIÓN

Valorar anteversión femoral y acetabular

TAC convencional TAC tridimensional


COMPLICACIONES

Necrosis avascular:

- Tasas equiparables a niños más pequeños.

- < 5 - 10% con relevancia clínica.

- Prevención: acortamiento femoral.

Rigidez:

- ¿ daño cartílago, fibrosis intraarticular ?

- tracción, rehabilitación; manipulación BAG.


COMPLICACIONES

Reluxación:

- Reducción no concéntrica.

- Malrotación femoral.

- Insuficiente cobertura acetabular.

- Aflojamiento capsular.

- Mala inmovilización.

Displasia residual.


DISPLASIA RESIDUAL

REPERCUSIÓN

La única garantía de una función normal de cadera el resto de la vida es una apariencia radiográfica normal al llegar a la madurez.

Una cadera inmadura no perfecta en cobertura, congruencia y concentricidad se deteriorará con el crecimiento.

DISPLASIA RESIDUAL

Subluxación: siempre sintomática.

Luxación con neoacetábulo: siempre sintomática.

20-50% osteoartritis cadera secundarias a subluxación o displasia acetabular residual.

DISPLASIA RESIDUAL

REPERCUSIÓN

Nunca aceptar una displasia residual aunque funcionalmente el niño se encuentre bien y clínicamente no presente alteraciones.

REPERCUSIÓN

DISPLASIA RESIDUAL

EVOLUCIÓN

Reducción cadera luxada

Remodelación acetabular

Profundización gradual Reducción oblicuidad

acetábulo techo acetabular

DISPLASIA RESIDUAL

Desarrollo acetabular hasta 8 años potreducción si ésta se hace antes de los 4 ½ años.

Displasia acetabular con cadera bien centrada: alta probabilidad de resolución espontánea.

DISPLASIA RESIDUAL

EVOLUCIÓN

EVOLUCIÓN

Tto correcto con Pavlik: desarrollo igual que población normal a los 18 meses de edad.

Displasia residual 3.5% - 17%

IA ↑ a los 18 meses: ↑ probabilidad displasia tardía.

CEA < 15º a los 5 años: displasia residual. CEA > 20º a los 5 años: desarrollo normal.

DISPLASIA RESIDUAL

Tras la reducción cerrada o abierta de una cadera la incidencia de displasia residual es mayor que tras el arnés de Pavlik.

TAC / RNM postreducción: no se han encontrado factores predictivos de displasia residual.

La aparición de la U radiológica en los 6 meses tras la reducción indica buen pronóstico.

EVOLUCIÓN

DISPLASIA RESIDUAL

Indice acetabular ≥ 25º

Ángulo acetabular

de Sharp > 42º

Línea de Shenton rota.

Ángulo CEA < 15º

SIGNOS RADIOLÓGICOS

DISPLASIA RESIDUAL

V radiológica. Suelo acetabular engrosado.

“Sourcil” irregular y verticalizado.

SIGNOS RADIOLÓGICOS

DISPLASIA RESIDUAL

Valoración cualitativa y cuantitativa de la deficiencia acetabular y de la esfericidad de la cabeza femoral.

Planificar tto en función del tipo de deficiencia.

Válido a partir de los 3 años.

TAC TRIDIMENSIONAL

DISPLASIA RESIDUAL

TRATAMIENTO

Si índice acetabular mejora progresivamente no precisa cirugía.

Se requiere un cambio de 4º-5º en el IA para estar seguro de que es real.

DISPLASIA RESIDUAL

TRATAMIENTO

Displasia acetabular en < 4 años con rotura línea de Shenton osteotomía femoral derotatoria varizante

Displasia acetabular sin mejoría a los 4 años

(2–3 años postreducción) osteotomía pélvica +/- osteotomía femoral.

DISPLASIA RESIDUAL

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