Dr. med. Javier de la Fuente Traumatología y Cirugía Ortopédica -------------- Nº COLEG. 20.5822
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DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA. SU IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Donostia – San Sebastián, 13 de Marzo 2017 INTRODUCCIÓN Las alteraciones de la forma de la cadera en el lactante son relativamente frecuentes y se conocen desde hace muchos años. De hecho escritos del siglo I antes de Cristo confirman que era conocida y aplicada la extensión en el tratamiento de la luxación de la cadera e Hipócrates en sus escritos ya alentaba a los médicos a tratar precozmente y con cuidado a los niños con luxaciones de cadera. Erróneamente se ha definido como “luxación congénita de cadera” porque la cadera se luxa casi siempre después y no antes del nacimiento, por lo que actualmente se recomienda evitar el calificativo de “congénita” y utilizar el término anglosajón “developmental dysplasia of the hip (DDH)” o en nuestro idioma “displasia del desarrollo de la cadera (DDC)”. La luxación de la cadera es la deformidad congénita más frecuente del aparato locomotor. En Centroeuropa se halla presente en un 1-5 % de los recién nacidos. La etnia más afectada es la BLANCA, sucede 4-6 veces más frecuente en el sexo FEMENINO y el 70% se produce en el lado IZQUIERDO siendo endémica en Europa en Italia, Centroeuropa y algunas zonas de Francia. Según los estudios de V. Rosen (1969) y Barlow (1962), el reconocimiento precoz de la alteración en el proceso de maduración de la cadera inmediatamente después del nacimiento puede posibilitar una curación prácticamente completa y anatómica siempre que se instaure un tratamiento adecuado de forma inmediata. Retrasar el inicio del tratamiento después del primer trimestre, como indican Becker (1979) y Schultheiss (1965) en sus estudios, ya únicamente consigue una curación completa en aproximadamente dos tercios de los casos. Morfológicamente hay que diferenciar los siguientes conceptos:
• Subluxación que es el contacto incompleto entre las superficies articulares del acetábulo y fémur
• Luxación o pérdida de la continuidad entre el acetábulo y el femur • Cadera Inestable o capacidad de subluxar o luxar la cadera con maniobras
pasivas
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• Luxación Teratológica: dislocación prenatal de la cadera con alteraciones
morfológicas importantes, donde el niño nace con la cadera luxada Se diferencian los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de la DDC
FACTORES DE RIESGO MAYOR (x 1) FACTORES DE RIESGO MENOR (x 3) Presentación de nalgas Sexo femenino
Familiar de primer grado Primogénito Galeazzi > 4000 gr
Abd < 45º o asimetría ABD > 20º Oligohidramnios Deformidad postural congénita (MTT
adducto/varo, tortícolis congénita) Gestación múltiple
Pie zambo Click de cadera EXPLORACIÓN CLINICA Se debe de realizar en los primeros días de vida del lactante y se pueden diferenciar los siguientes signos:
1. LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD DE LA CADERA
La limitación de la movilidad de la cadera enferma en comparación con la sana se asocia con una contractura de la musculatura adductora. Su capacidad diagnóstica es muy limitada dado que la afectación morfológica de la cadera sólo suele suponer aproximadamente unos 10º de limitación (Tönnis y Brunken, 1968) y por otro lado las limitaciones en ambos lados en el caso de luxación bilateral de cadera pueden no existir. Por ello el valor de este signo esta siendo muy cuestionado por muchos autores (Ackermann, 1984; Holler, 1980). De cualquier forma, una limitación de la abducción, especialmente unilateral, puede tener su importancia relativa después del período neonatal, por lo que, en cualquier caso, debería aclararse.
2. ASIMETRIA DE PLIEGUES:
Ha sido y sigue siendo un signo clínico muy conocido por el público fuera del ámbito de la medicina por su facilidad de contraste. Sin embargo este signo está considerado como no
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significativo o irrelevante por muchos autores de renombre (como Ackermann y Hoferichter, 1979; Ackermann y Kupper, 1984; Barlow, 1962; Tönnis, 1984). Ello se debe a que múltiples estudios, como Ryder y cols. (1962), han demostrado que en un 30-36% de las caderas normales existen diferencias en los pliegues de la cadera. O incluso estudios realizados por Komprda (1984) encontraron diferencias en dichos pliegues en el 56% de niños considerados absolutamente normales. Por todo ello, las diferencias en los pliegues cutáneos de la cadera no se consideran hoy día válidas para el diagnóstico temprano de la DDC y no se deberían seguir citando como un parámetro del diagnóstico clínico.
3. PRUEBA DE ROSER ORTOLANI
Ortolani describió en 1937 de forma extensa una prueba de abducción-aducción de elevado valor diagnóstico, convirtiéndose esta maniobra exploratoria en un estándar para establecer un diagnóstico precoz. Roser en 1964 describió la laxitud capsular y el hecho de que la cabeza femoral puede ser desplazada fuera del acetábulo mediante aducción y presión. Desde entonces se considera el resalte o «clic», según Roser-Ortolani, el criterio diagnóstico más importante para la valoración de situaciones articulares inestables. Schmitt (1981) indica que el valor diagnóstico más alto de esta exploración se produce durante los primeros días de vida. Con frecuencia, el ruido que puede percibirse por el resalte durante las primeras 24 horas no puede ser posteriormente reproducido debido a la situación de estabilidad articular que se produce con posterioridad. Este signo de Roser-Ortolani se pone de manifiesto tanto en casos de caderas displásicas con cápsula articular laxa, como también en casos de subluxaciones o luxaciones completas de la cadera, en las que el sonido puede originarse por la salida y entrada de la cabeza femoral del acetábulo. Tönnis (1984) describe el signo de Roser-Ortolani de la siguiente forma: es un resalte audible que se produce en los primeros días y semanas en caderas inestables cuando la cabeza femoral puede desplazarse fuera del borde acetabular mediante aducción y presión, y posteriormente vuelve a entrar en el centro del acetábulo mediante abducción, lo que produce un resalte palpable y
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audible. Hay que distinguir este signo de Roser Ortolani con el que se produce en algunos movimientos pasivos de la cadera donde puede notarse un ligero clic sin que exista un claro fenómeno de luxación. Sommer denomina este signo como el «clic de la cadera seca». Aparece con una frecuencia 6 o 7 veces superior a un signo verdadero de Roser-Ortolani. Según Ackermann y Kupper (1984) no se debe dar a este signo un valor patológico.
RADIOLOGIA SIMPLE Las radiografías de la pelvis poseen los siguientes inconvenientes: radiación, valor limitado antes del tercer mes de vida y errores de posicionamiento (giros o inclinaciones, o mal posicionamiento de las piernas) que pueden limitar el valor y calidad de sus mediciones. Dada la gran aportación de la ecografía y su generalización, hoy en día se considera que la radiografía simple no es el mejor método para el screening de la cadera. La Radiología simple está especialmente indicada al finalizar el tratamiento de una cadera descentrada para descartar una necrosis de la cadera y para contrastar el resultado del tratamiento. Todo ello también es lógicamente válido para la RM o incluso la TAC. Aportan imágenes excepcionales y permiten visualizar con claridad, dependiendo de los aparatos y del grosor de corte, las finas estructuras anatómicas de la cadera del lactante. Su no uso como prueba preliminar o sistemática también está fuera de toda discusión. Entre las técnicas de imagen la RM tiene un lugar claramente definido: para visualizar la correcta reducción de casos difíciles y valorar la posición de la cabeza femoral en el acetábulo.
