Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”
Anemia da perdita cronica in sede atipica
Casi clinici Mercoledì 12 Maggio 2010
Dr. A. Lo Vecchio
Prof. V. Poggi
Reparto di Emato-Oncologia
Ospedale PausiliponNapoli
Scuola di specializzazione in pediatriaScuola di specializzazione in pediatriaUniversità Federico IIUniversità Federico IINapoliNapoli
Dr. F. Santamaria
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Napoli “Federico
II”
SIMONE Età: 7 anni e 9 mesiPeso: 29.6 Kg (90°pc)Altezza: 123.5 (50°pc)
Marzo 2006 – Ricovero Ospedale Santobono
Nato a termine da TCMinaccia d’aborto a 2° trimestrePN = 3,080 Kg
Petecchie ed ecchimosi diffuse
Dolori addominali invalidanti
Invaginazione intestinale
Orchite
Porpora di Porpora di Schönlein-HenochSchönlein-Henoch
complicatacomplicata
Gennaio 2009 – Ricovero Ospedale Santobono
Broncopolmonite Febbre
Addensamento all’Rx torace
Trattamento con antibiotici e steroidi x via parenterale
Anemia microcitica Hb 6,1 g/dl
Trattamento domiciliare con antibiotici e steroidi + ferro
Persistenza del pallore
Hb 7,8 g/dl
Coombs diretto positivo
Dopo 6 giorni …
SIMONE
ANEMIA MICROCITICA
COOMBS DIRETTO POSITIVO
Anemia Emolitica?
Petz. Blood Review 2008Petz. Blood Review 2008
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI
SIMONE
ANEMIA MICROCITICA
COOMBS DIRETTO POSITIVO
Hb 8,1 g/dl
MCV 75,2
Ret 326.300
HFR 14,5%
RDW 24.2%
Anemia Emolitica?
Sideremia 14 (↓)
Trasferrina 374 (↑)
Ferritina 17,9
Aptoglobina 1.2
BT/BI normali
LDH 413
K+ 3.8 NO EMOLISI
Nelson textbook of pediatrics 2008
… dopo solo un giorno dalla trasfusione
Hb 6.3 g/dl
… per la persistenza di anemia severa
Sideremia ↓
Ferritina ↓
Trasferrina ↑
% saturazione 2.9
Poco responsiva alla terapia marziale
ANEMIA SIDEROPENICA malassorbimento
perdita cronica
Es. Urine Hemoccult ECO addome Prick / Rast Celiachia
Negativi CMV Immune
EBV Immune
Parvovirus Negativo
H. Pylori (feci) Negativo
Aspergillus Negativo
Candida Negativo
Leishmania Negativa
Mantoux NegativaMA
LA
TT
IE I
NF
ET
TIV
E
• Cellularità ricca. No cellule atipiche né immagini riferibili a parassiti.
• Serie eritroide iperplastica, molte forme immature e diseritropoiesi.
• Serie mieloide e megacariocitaria presenti e normo-maturanti.
• Cellule macrofagiche spesso con materiale fagocitato.
ASPIRATO MIDOLLARE
RESISTENZE OSMOTICHE aumentate
ELETTROFORESI Hb F 0.1%
A2 2%
A1c 3.6%
COOMBS DIRETTO +++
INDIRETTO Negativo
Sat O2 in aria: 99%
FR = 18-20 apm
Nessun segno di impegno resp.
EAB nella norma
GB 5860 (5260 N, 2380 L)
PCR, VES neg
Mantoux negativa a 48 e 72 h
Mycoplasma e Chlamydia neg
Rx Torace: area di addensamento
strutturato a margini sfumati.
Accentuamento della trama polmonare
EMOTTISIEMOTTISI
Dopo poche ore dall’emottisi
Dopo 2 sett di ricovero
TC ToraceTC ToraceDopo 24 oreDopo 24 ore
EMORRAGIE EMORRAGIE ALVEOLARIALVEOLARI
DIFFUSEDIFFUSE
Bilateralmente diffuse aree a vetro
smerigliato (> basi)
EMORRAGIE EMORRAGIE ALVEOLARIALVEOLARI
DIFFUSEDIFFUSE
BIOPSIA BIOPSIA POLMONAREPOLMONARE
BALBAL ASPIRATO ASPIRATO GASTRICOGASTRICO
Sensibilità96 % 30 %
Bilateralmente diffuse aree a vetro
smerigliato (> basi)
TC ToraceTC ToraceDopo 24 oreDopo 24 ore
Sfondo ematico.Granulociti neutrofili ed eosinofili; sparse cellule epiteliali.
Numerosi macrofagi fagocitanti emosiderina
Presenza di emosiderofagi al BAL
Colorazione Perls
Servizio di Anatomia patologiaOspedale Pausilipon
Emorragie intra-alveolari
Perdita cronica di Fe
Richiamo di cellule macrofagiche
RX POSITIVO
Formazione di emosiderina
Fagocitosi EMOFAGOCITI
Danno ossidativo epitelio alveolare
EMOTTISI ANEMIA
Fibrosi polmonare
EMOSIDEROSI POLMONARE
Circa 500 casi descritti in letteratura
Incidenza = 0,24-1,23/ milione bambini/ anno
80% diagnosi < 10 anni
M = F
Ioachimescu 2004
Kjellen 1984; Ohga 1995
Morgan 1981
Ioachimescu 2004
EZIOPATOGENESI
Teoria Allergica
Teoria Ambientale (insetticidi)
Metabolica (Metabolismo del ferro)
Autoimmune Forme secondarie a malattie autoimmuni
20% progressione a collagenopatie
Positività di autoanticorpi (es. Coombs)
Le Claiche 2000
Luo et al. Pediatr Pulmonol 2008
SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMIDI EMOSIDEROSI POLMONAREDI EMOSIDEROSI POLMONARE
EMOSIDEROSI POLMONAREEMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension Prematurity Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome) Goodpasture syndrome Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis) Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders Granulomatous disease (Wegener) Celiac disease Polyarteritis nodosa Malignancy Immunodeficiency Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse Coagulopathy (congenital or acquired)
EMOSIDEROSI POLMONAREEMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension Prematurity Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome) Goodpasture syndrome Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis) Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders Granulomatous disease (Wegener) Celiac disease Polyarteritis nodosa Malignancy Immunodeficiency Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse Coagulopathy (congenital or acquired)
ECO-CARDIO
ECG
Congenital heart disease
Pulmonary hypertension
ANA; anti ds-DNA; FR
p-ANCA; c-ANCA
Anti-cardiolipina; LAC
C3; C4
SLE
Rheumatoid arthritis
Granulomatous disease (Wegener)
Polyarteritis nodosaPCR
Es urine + Proteinuria 24h
SEDIMENTO URINARIO
VFG (Schwarz) 113 ml/min
Creatinina 0.6 mg/dl Goodpasture syndrome
Ig TOT
Sottopopolazioni linfocitarie
Emocromo
Immunodeficiency
Produzione anticorpale specifica
Celiac disease
Respiratory Med 2008
tTG ed EMA normali
EMOSIDEROSI POLMONAREEMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension Prematurity Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome) Goodpasture syndrome Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis) Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders Granulomatous disease (Wegener) Celiac disease Polyarteritis nodosa Malignancy Immunodeficiency Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse Coagulopathy (congenital or acquired)
TRATTAMENTO
Ciclofosfamide
Methotrexate
Idrossiclorochina
Azatioprina (JAMA ‘73;Arch Int Med ‘76;Ped Pulmonol ‘92)
Mortalità
Numero di esacerbazioni
Rischio di fibrosi polmonare
Ioachimescu 2004
Non esistono studi controllati
Evidenze disponibili da studi osservazionali di piccole dimensioni (max n=26)
Prednisolone 1-2 mg/Kg/die riduce:
Dieta priva delle proteine del latte vaccino (ex adiuvantibus)
Numerosi effetti collaterali a lungo termine con CCS
Tentativo con ICS con risultati dubbi (Lancet ’85, South Med J ‘95)
Alcune evidenze con:
TERAPIA ORALE CON FERRO
PREDNISONE per os
Hb
Il follow-up di Simone
15 Febbraio 2008 27 Marzo 2008
Pressocché totale scomparsa delle aree a vetro smerigliato.
Visibilità di millimetrica area pseudo-nodulare a sede antero-basale di
tipo interstiziale. Sottili strie fibrotiche in sede basale.
Test di funzionalità respiratoria
Iniziare il tapering degli steroidi
Iniziare terapia di mantenimento
Continuare il follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica
Test di funzionalità respiratoria
Iniziare il tapering degli steroidi
Iniziare terapia di mantenimento
Continuare il follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica
Test di funzionalità respiratoriaRiduzione dei flussi alle piccole vie aeree a
tutte le spirometrie (ai bassi volumi polmonari)
Gen 2010
FEV1: 1.43 (93% del predetto)
FEV1/FVC: 73%
FEF 75%: 27% del predetto
FEF 25-75%: 55% del predetto
DH Pneumologia Pediatrica
Iniziare il tapering degli steroidi
1. POLMONITE
2. POLMONITE
3. POLMONITE
DH PNEUMOLOGIA Apr 09 Cefpodoxima –Ceftriaxone + Claritromicina
SANTOBONO ?? Ott 09 Zimox
DH PNEUMOLOGIA Nov 09 Ceftriaxone + Claritromicina
Nessun episodio di emottisi; Hb stabile
DH Pneumologia Pediatrica
Iniziare terapia di mantenimento
AZATIOPRINA
Proposta e rifiutata dalla famiglia nonostante i
chiarimenti forniti circa gli effetti collaterali ed
il rapporto rischi/benefici del caso.
DH Pneumologia Pediatrica
Continuare follow-up pneumologico
TPODic 2009 Normale
BALLug 2009
20 Feb 2009
Giu 2009
DH Pneumologia Pediatrica
Continuare follow-up pneumologico
Terapia attuale
TPODic 2009 Normale
Nessuna dal 14/01/10
HR-TC Sostanzialmente invariata da MarzoLug 2009
BALLug 2009 Normale
Osservare e valutare i dati clinici in modo oggettivo e critico
(Coombs/Emolisi)
La sintomatologia spesso è evolutiva Osservare !! (Emottisi)
Considerare cause rare di carenza di ferro dopo aver escluso le più
comuni (Rx torace)
L’anemia può rappresentare il segno unico di presentazione di IPH
Cosa ho imparato da Simone ?
Ann
i di s
opra
vviv
enza
PROGNOSI
