Diagnóstico de la Enfermedad cerebrovascular

• Dr. Javier V. Sánchez López

• Especialista de II Grado en Neurología

• Especialista de II grado en Cuidados Intensivos

• Instituto de Neurología y Neurocirugía

Diagnóstico ECV.o Anamnesis.

o Examen físico.

o Estudios Complementarios

• A.P.P.

• A.P.F.

• Cuadro Clínico.

• Neurológico.

• Neurovascular.

• Cardiovascular.

• General y por aparatos

Naturaleza Vascular del Evento.

50% de los trastornos neurológicos son una forma de ECV.

Presencia de factores de riesgo para la misma.

Déficit neurológico focal repentino habitualmente no convulsivo que puede acompañarse de diferentes grados de afectación de la conciencia.

Naturaleza Vascular.Continuación

Perfil temporal.

Déficit neurológico.

• Debut.• Progresión• Detención.• Regresión.

• Trastornos motores y sensitivos.

• Alteraciones Neuropsicológicas y de la conciencia.

• Alteraciones de pares craneales.

• Desordenes del movimiento y la coordinación.

Naturaleza isquémica o hemorrágica.

Perfil Temporal.• Debut y progresión: brusco, agudo,

subagudo.

• Detención y regresión.

• Momento en que se produce.

• ¿Recuerda un territorio Vascular?

• Síntomas acompañantes: Cefalea, Vómitos, Convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia.

Diagnóstico Topográfico.

Topografía Parenquimatosa.Topografía Parenquimatosa.

Topografía Vascular.Topografía Vascular.

Diagnóstico Nosológico.Ataque transitorio de isquemia(ATI).

Déficit neurológico isquémico Reversible ( DNIR).

Infarto cerebral.

Hematoma intraparenquimatoso espontáneo(HIP).

Hemorragia subaracnoidea(HSA).

Hemorragia intraventricular primaria(HIVP).

Ataque Transitorio de isquemia.

Comienzo del déficit neurológico: Agudo. Máximo de los síntomas: 5 minutos.Duración: Entre 2 y 15 minutos.Reversibilidad completa:En las primeras 24

horas.Pueden ser recurrentes.

ATI.

Amaurosis fugaz (Ceguera monocular transitoria)

Ceguera bilateral.

Otras formas de déficit neurológicos combinadas.

Confusión.

Amnesia Global Transitoria.

Drop Attack.

Vértigo

Diplopia.

Disfagia.

?Aislados.

Infarto cerebral Aterotrombótico.APP: Edad avanzada, Factores de riesgo,

ATI previos.Debut: Instauración progresiva,

intermitente, déficit máximo no al inicio.Aparición: Durante el sueño, al despertar,

con episodio de hipotensión arterial.Soplo Cervical y/o caída de pulso

ipsilateral.TAC: Área de infarto mayor de 1.5 cm.

Infarto cerebral Embólico.

Embolismos Paradójicos (CIA,CIV, Persistencia del foramen Oval, Fístulas A-V pulmonares).

Embolismos Grasos, Aéreos, Cuerpos Extraños.

Embolismo Arteria-Arteria.Cardioembolismo.

Infarto Cardioembólico.• APP de cardiopatía Embolígena.• ATI o infartos previos de diferentes territorios.• Embolismo sistémico.• Debut: súbito, máximo déficit neurológico al

inicio del cuadro. Pérdida inicial de conciencia y/o convulsiones.

• Aparición: En vigilia, actividad física.• Recuperación: Rápida, espectacular , puede haber

profundización posterior.• TAC: Infarto cortical, hemorrágico, múltiples.

Cardiopatías Embolígenas.

Prótesis valvulares mecánicas.Estenosis mitral con fibrilación auricular.Fibrilación auricular.Trombo en auricular y ventrículo izquierdo.IMA reciente( 4 semanas).Septo o segmento ventricular acinético.Miocardiopatía dilatada.Mixoma auricular.Endocarditis infecciosa.

Infarto cerebral Lacunar.

Presencia de síndrome lacunar.

Factores de riesgo( HTA, DM).

TAC: Infarto menor de 1.5 cm.

Infarto Hemodinámico.

APP: Trastorno del ritmo cardiaco, parada cardiaca.

Infarto en vertiente.

Otras causa de ECV isquémica.

• Disecciones Arteriales.• Arteriopatías no Inflamatorias(Displasia

fibromuscular, Dolicoectasia, Moya-Moya).• Arteriopatías inflamatorias(Vasculitis infecciosas

y no infecciosas)• Vasoespasmo(Crisis de Migraña, HSA, Drogas

Simpáticomimeticas).• Estados Trombofílicos (déficit de proteina C, S,

antitrombina III).• Aumento de la Homocisteína en sangre.

Hematoma intraparenquimatoso. APP: factores de riesgo.HTA. Debut: Súbito o progresivo o a saltos. Cefalea, Convulsiones, trastornos del nivel de

conciencia. Cuadro clínico no recuerda un territorio arterial. Defecto no proporcional. Topográfica parenquimatosa ( Putamen, Tálamo,

Centro oval, Puente, Cerebelo, Cabeza del núcleo Caudado).

TAC: imagen hiperdensa intraparenquimatosa.

Hemorragia subaracnoidea.o APP: Esfuerzo físico, situación emocional.

o Cefalea súbita intensa, náusea, vómitos.

o Trastornos del nivel de conciencia.

o Convulsiones.

o Rigidez Nucal.

o F.Ojo: Hemorragias subhialoideas.

o Signos focales neurológicos(Colecciones hemáticas, herniaciones, Vasoespasmo).

o Tac, P.Lumbar, Angiografía.

Examen Físico.

Neurológico( Incluido fondo de ojo)Neuropsicológico.NeurovascularCardiovascular.Otros Aparatos.General.

Estudios Paraclínicos.

Hematología:

• Hemograma completo.• Coagulograma

Completo.• Estudios biológicos

(fibrinógeno,Proteína C y S, Plasminógeno, antitrombina III, Anticuerpos antifosfolípidos)

• Hemorreología(viscosidad de la sangre)

• Eritrosedimentación.

Estudios Complementarios.Continuación.

Bioquímicos:

Glicemia.Creatinina.Urea.Ácido Úrico.Fosfatasa Alcalina.Enzimas Hepáticas. Iones: Na, K, Ca, P.Lipidograma Completo.Proteinas totales.Ácido lácticoHomocisteina.

Estudios Complementarios.Continuación

Inmunología:

Electroforesis de Proteínas, Inmunoelectroforesis.

Complemento. Anticuerpos Anti-

DNA., ANA.. Factor reumatoideo. Proteína C reactiva. Inmunocomplejos

circulantes. Crioglobulinas.

Estudios Complementarios.Continuación

Serología y Cultivos:

Hormonas:

Sífilis.,Borrelia, Brucella, Sida, Tuberculosis, Criptococosis.

Función Tiroidea.

Estudios Complementarios.Continuación

Orina:

• Sedimento.• Electrólitos.• Urea.• Creatinina.• Proteínas.• Aminoácidos.• Drogas.

Estudios Complementarios.Continuación

Estudios Histológicos:

Arteria temporal.Músculos y Nervios

(vasculitis sistémicas, MELAS).

Cerebromeníngeas ( enf. Inflamatorias).

Piel (Enf. Fabry).Médula ósea (enf.

Hematológicas).

Estudios del LCR. Indicaciones de la PL.

Infartos de etiología no precisada.ECV en adultos jóvenes.Sospecha de HSA con TAC normal.Sospecha de proceso infeccioso o

infiltrativo meníngeo.Sospecha de arteritis no infecciosa.

Neuroimagen.

TAC

Permite asegurar que el proceso es realmente una ECV.

Diferenciación entre isquémico y hemorrágico.

Estudio contrastado, útil para las malformaciones vasculares.

Neuroimagen.

RMN

Angioresonancia

RMN por difusión perfusión.

Localización de ictus lacunares.

Es útil en el territorio V-B.

Estudio Neurovasculares.

Doppler y Ecodoppler de TSA.

Doppler Transcraneal.

Angiografía por sustracción digital.

Estudios Cardiológicos.

EKGEcocardiogramaHolterPrueba Ergométrica Estudios con isótopos

Otros Estudios.

Rx de torax

Técnicas de medición de flujo cerebral: Spect y Pect

Estudios de urgencia.

Laboratorio estandar EKG Rx de torax Exámen Neurovascular no invasivo TAC de cráneo

Diagnóstico Diferencial.

TumoresAbceso cerebralTraumatismo craneoencefálicoEnfermedades desmielinizantesEpilepsiaTrastornos metabólicosTrastornos PsiquiátricosSíncope

Solo se es dignamente médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad inseguras, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber llega siempre el amor.

Gregorio Marañón.