Re MD

Dolor abdominal tras un procedimiento radiológico terapéutico.

Caso 1. 2010

Historia previa. Obtención de información

• Paciente con historia de microhematuria desde 2006, diagnosticado de hipertrofia benigna de próstata. Desde 2005 diarreas semilíquidas. Aneurisma de aorta abdominal de 4 cm con trombos.

• En 2007 en TAC LOEs hepáticas, lesión páncreas y colonoscopia negativa. Punción biopsia hígado: tumor epitelial maligno con diferenciación neuroendocrina.

• Tratamiento con Sandostatin

Evolución 1

• Desde 2007 a marzo 2009 estable progresando tras esta fecha. Episodios de hipoglucemia que se relacionan con insulinoma. Se aumentan dosis de Sandostatin sin respuesta.

• Se indica quimioembolización hepática que se hace el 9/10/2009

Evolución 2(opinión del médico asistente)

• 9/10/2010: • 10/10: mucho dolor• 11/10: dolor H. D.• 12/10: fiesta• 13/10:dolor HD e

irritacion peritoneo• 14/10:dolor HD• 15/10:dolor intenso

HD y vómitos biliosos

• Embolización• Embolización higado• Snd.postembolizacion• GOT mejorando• S,postembolizacion/

Toxicidad hepatica• Tox.hepatica mejor• Trombosis

suprahepaticas

Eco-Doppler 15/10

• Hepatomegalia metastásica. Moderada cantidad de líquido libre subdiafragmático derecho y perivesicular (hemoperitoneo?). Vena porta y venas suprahepáticas totalmente permeables.

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos?

Desenlace

• Informe TAC: LOEs hepáticas. Vesícula distendida con engrosamiento de pared y zona perivesicular con edema.

Análisis

Dificil diagnóstico: componentes

ERROR

Sistema

-Lugar trabajo

-Comunicación

-Alertas

Individuo

-cansancio, strees,..

- razonamiento

- experiencia

- reprogramación

Componente del individuo

• La mayoría de los médicos pensaron en una situación standard: el síndrome postembolización, es decir se pensó en aquello que era más “disponible” en cuanto a lo primero que viene a la mente. Yo, además, pensé en lo que consideré más grave según la localización anatómica pero en realidad menos probable en situaciones relacionadas con la embolización.

El sistema

• No alertas de posibles situaciones en un procedimiento no muy frecuente.

• No comunicación entre misma especialidad (radiología).

• Una complicación muy poco frecuente (posiblemente considerada como no falta).

Efectos adversos con embolización 1

Efectos adversos con embolizacion 2

Resumen componentes implicados

• INDIVIDUOS• Disponibilidad: lo

primero que viene a la mente

• Falta de comunicación

• SISTEMA• No alertas detalladas

del proceso• Información

centralizada radiológica

Propuesta

Lista de posibles situaciones

SISTEMA

RX vascular

Radiólogodiagnóstico

INDIVIDUOS

Training Previo al

procedimiento

Comunicación

Comentario final

• Se trata de una complicación poco frecuente tras quimioembolización debido a reflujo hacia arteria cística del contraste. La mayoría de los médicos pensaron en un arquetipo(síndrome postembolización) aunque las transaminasas iban mejorando.

• Un entrenamiento previo, una comunicación directa y un listado de alerta de posibles complicaciones podrían haber adelantado el diagnóstico de colecistitis perforada con peritonitis biliar.