Slayt 1
Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger
DİAFRAGMA HASTALIKLARI
Slayt 2 ANATOMİ
Diafragma - Muskuler- Tendinöz
(Centrum tendineum)
Diafragmatik kruslar- Crus Dextrum- Crus Sinistrum
Slayt 3
Slayt 4
Sağ kubbe 5. kostanın üst kenarıSol kubbe 5. kostanın alt kenarı
Diafragma kasıldığında, Centrumtendineum aşağı doğru çekilir ve toraksın vertikal çapı artar.
Diafragmanın şekli
Slayt 5 İşlevleri
İnspirasyon kası
Karın içi basıncı artırma
Ağırlık kaldırma
Slayt 6 Arterleri
Perikardiyofrenikİnternal torasik arter
Muskülofrenik
Torasik Aorta Süperior frenik arter
Abdominal aorta veya Truncus Çöliyakus
İnferior frenik arter
Slayt 7 Sinirleri
Motor innervasyonuN. Frenikus (C 3,4,5)
Duyu innervasyonuPlevral ve peritoneal kısımları N. FrenikusPeriferik bölümleri ise 7. - 12. interkostal
sinirler
Slayt 8 DİAFRAGMADAKİ AÇIKLIKLAR
HİATUS AORTİCUS12. torakalvertebranın önüSağ ve sol kruslararasında
İçinden; Aorta D. Torasikus V. azygos
Slayt 9 Hiatus Vena Cava
8. torakalvertebra seviyesinde orta hattın 2.5 cm sağ lateralinde
İçinden; V. Cava inferior Sağ frenik sinir
Slayt 10 Hiatus Özefagus10. toracal vertebradüzeyinde, orta hattın 2.5 cm veya daha az solundadır. İçinden;
Özefagus Sağ ve sol N. vagus A.V. Gastrica
sinistra’nın özefagusagiden dalları
Özefagusun 1/3 alt kısmının lenf damarları
Slayt 11
Slayt 12
Kayma (Sliding) Paraözofageal (Rolling) Mikst Kısa özofagus
DİAFRAGMA FITIKLARII-HİATUS FITIKLARI
Slayt 13 II-KONJENİTAL FITIKLAR
Posterolateral (Bochdaleck) Anterolateral (Morgagni) Posterior hiatus (nadir)
Slayt 14 III-TRAVMATİK
Slayt 15 HİATUS FITIKLARI
Diafragma fıtıkları tüm fıtıkların %1 kadarını teşkil etmektedir.
İnsanlarda 1/2000 oranında görülür.
Slayt 16
Diafragmafıtıklarının %98 i hiatus fıtıklarıdır.
Genellikle yetişkinlerde ve kadınlarda 4 kat fazla görülür. Gebeliğin son üç ayında insidansıyükselir.
Slayt 17 Radyolojik tetkik yapılan
hastaların %1’inde görülmektedir.
GI semptomlar sonucu yapılan radyolojik tetkiklerde slidingherninin , paraözofagealherniden 7 kat fazla olduğu bulunmuştur.
Akkiz veya konjenitalolabilir.
Slayt 18 ETYOLOJİ
Yaşlılık
Şişmanlık
Gebelik
Asit
Büyük karın içi tümörler
Künt karın travmaları
Kronik kabızlık ve öksürük gibi karın içi basıncını artıran nedenler
Kaslardaki atoni, elastikiyetin azalması
Slayt 19 HİATUS FITIKLARI
Kayma (Sliding) %80Paraözofageal (Rolling) %14MikstKısa özofagus (Brakio özofagus)
Slayt 20 Sliding herni Paraözefagial herni
GÖB diafram üstünde Reflü (+)
GÖB normal pozisyonda Fundus diafram üstünde Reflü ( +/-)
Slayt 21 Sliding Herni
Kardiyanın yukarıya posterior mediastenekayması neticesinde oluşan hernilerdir.
Kardia fiksasyonun anatomik olarak zayıflaması
Slayt 22
Slayt 23 Sliding hiatal herni
Slayt 24
Slayt 25 Paraözofageal herni
Gastroözefagial bileşke karın içerisinde normal pozisyondadır.
Hiatusdaki defektten bir karın içi organ toraks içine geçer. En sık mide fundusufıtıklaşır.
Midenin ve pankreasın abdominal bağlantılarının gevşemesine karşın kardia ve özofagogastrik bileşkenin posteriorfiksasyonunun sağlam kalması rol oynar.
Slayt 26 Paraözefageal hiatal herni
Slayt 27
Slayt 28
Slayt 29 Kısa özofagus
Normal gelişme periyodunda mide, diyafragmayı meydana getirecek olan septum transversumdan daha çabuk gelişir ve karın boşluğuna iner.
Eğer mide bu aşağı inişinde geç kalacak olursa diyafragmanın oluşması nedeniyle midenin bir kısmı toraksta kalır. Aynı zamanda özofagusta bu gelişim sırasında kısa kalır.
Slayt 30
Slayt 31
Slayt 32
Slayt 33 KLİNİK
Genellikle tesadüfen farkedilirler.
Fıtık kitlesi büyüdükçe semptom verme ihtimali artar.
Slayt 34 KLİNİK
Retrosternal dolgunluk Ağrı Regürjitasyon Pyrosis Disfaji
Slayt 35 KLİNİK
Regürjitasyona bağlı tahriş öksürüğü, distansiyon, geğirme, kusma, hıçkırık ve anemi
Slayt 36 KLİNİK
Paraözofageal hernide ortalama yaş 67 iken, sliding hernide 48 dir.
Paraözofageal herni kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla görülür.
Slayt 37 KLİNİK
Paraözofageal hernili hastaların 1/3’ünde hematemez görülür.
Respiratuar komplikasyonlarda sıklıkla eşlik eder.
Paraözofageal hernide %60, sliding hernide %71 oranında özofagus mide asidine maruz kalmaktadır.
Slayt 38 KLİNİK
Paraözofageal herni mide obstrüksiyonu, enfarktı, kanama, volvulus yaparak; hayatı tehdit edici bir durum oluşturabilir.
Bu durumlarda midenin hafifçe distansiyonu bile iskemi, ülserasyon ve perforasyona yol açabilir.
Slayt 39 TANI
Anamnez ve klinik
Radyoloji (X-ray, ÖMD vb.)
Endoskopi
İntraluminal basınç değişiklikleri
Reflux testi
Slayt 40
Slayt 41
Slayt 42 HİATUS HERNİLERİNİN KOMPLİKASYONLARI
Reflüye bağlı komplikasyonlar- reflü özofajit- Stenoz
Gastrointestinal tıkanmalar
Masif kanama ve perforasyon
Solunum sistemi komplikasyonları
Slayt 43 TEDAVİ
Asemptomatikse gerekmez
Semptomatikse;- Konservatif- Cerrahi
Slayt 44 CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI
Medikal tedaviye yanıtsızlık
Reflüye bağlı komplikasyonlar- reflü özofajit- Stenoz- Massif kanama ve perforasyon- Regürjitasyona bağlı akciğer komplikasyonları
Paraözofageal herniler
Paraözofageal ve sliding hernilerin birlikte olması
Slayt 45 CERRAHİNİN AMAÇLARI
Özofago-gastrik bileşke diafragma altına indirilir,
Hiatus daraltılır (Posterior krurorafi),
Reflü önlenir-his açısı oluşturulur (Fundoplikasyon)
Slayt 46 Protez ile kapatma
Posterior krurorafi Özofagusun etrafını saracak şekilde
protezin diafragmaya tespiti Protez olarak en sık olarak sentetik mesh kullanılır.
Slayt 47 Posterior krurorafi
Slayt 48
Slayt 49
Slayt 50 Nissen Ameliyatı
Laparaskopik veya laparatomi Posterior krurorafi Fundoplikasyon (360o) Hiatusa tespit
Slayt 51 Nissen fundoplikasyon
Vaguslar korunmalı Özofagus perforasyonu, dalak
laserasyonu, mide perforasyonu!!! Mortalite %0.3
Slayt 52
Slayt 53
Slayt 54
Slayt 55
Slayt 56
Slayt 57
Slayt 58
Slayt 59
Slayt 60
Slayt 61
Slayt 62
Slayt 63 Lortat-Jacob ameliyatı
Posterior krurorafi His açısının oluşturulması Fundusun diafragmaya tespiti
Slayt 64
Slayt 65
Slayt 66
Slayt 67
Slayt 68 Toupet ameliyatı
Laparaskopik veya laparatomi Gevşek posterior krurorafi A. Gastrica brevesler tam ayrılmazlar Semifundoplikasyon (270o)
Slayt 69 Toupet
Slayt 70 KONJENİTAL FITIKLAR
1. Posterolateral (Bochdaleck)
2. Anterolateral (Morgagni)
3. Posterior hiatal herni
Slayt 71 BOCHDALEK FITIĞI
Plöroperitoneal kanalın açık kalması sonucu oluşan hernilerdir.
Genellikle soldadır. Dispne, siyanoz olması Normal abdominal dolgunluğun
olmaması en önemli semptomlardır.
Slayt 72
Slayt 73 Toraks boşluğundaki negatif
basınçla karın içi organlar,sıklıklada barsaklar göğüsboşluğuna çekilir.Bunun sonucuolarak akciğerde kollaps vemediastende sağa itilmemeydana gelir.
Akciğer parankiminde hipoplazive atelektazi gelişebilir ve inatçıpulmoner hipertansiyona bağlıolarak açık kalan duktusarteriosustan sağdan sola şantmeydana gelir.
Bu nedenlerle doğumdan hemensonra bebek hipoksemik vehiperkapnik olur.
Slayt 74
Abdominal organların toraksboşluğunda bulunmasınedeniyle abdomen konkav veperküsyonla mattır.Toraksageçen organ hacmi az isebelirti olmayabilir.
Tanı; direkt toraks grafisi vebaryumlu grafiler ile konur.Toraks içinde hava ile dolubarsak ansları ve mediyastinalşift vardır.
Nadir olarak strangulasyongörülür.
Slayt 75
Slayt 76 Morgagni hernileri
Nadir görülürler. Plevra ve perikard ile
sınırlandığından çok büyük değillerdir.
Genellikle sağdadır, nadiren bilateraldir.
Semptomlar daha hafiftir ve daha geç ortaya çıkar.
Semptom vermezler, radyolojik tetkiklerde tesadüfen bulunur.
Slayt 77 TRAVMATİK FITIK
Slayt 78
Ateşli silah yaralanmaları,
kesici-delici alet yaralanmaları
ve künt travmalar sonucu
diafragmanın bir kısmının
yırtılması sonucu oluşurlar.
İzole yaralanmaları nadirdir.
Slayt 79 Künt diafragma yaralanmaları
Plöroperitoneal basınç gradientinin ani artışıyla genellikle diafragma kubbesinde olmak üzere patlama tarzında rüptürlerle meydana gelir.
Kubbeden başlayan rüptür diğer segmentlere göre embriyolojik olarak daha zayıf olması nedeniyle çoğunlukla sol diafragmanın postero-lateralkısımlarına yayılır.
Ayrıca sağda basıncı emecek olan büyük bir KC’ in olmasından dolayı künt diafragma rüptürleri daha çok solda görülür.
Slayt 80 Penetran diafragma yaralanmaları
Yaralanan kısım küçük olduğundan karınorganlarının buradan toraks boşluğuna fıtıklaşmasıenderdir.
İntratorasik herniasyonun kapsamı diafragmadakirüptürün boyutu ile ilgilidir.
Herniasyona en fazla mide ve omentum maruzkalmaktadır. Bunları transvers kolon ve dalakizler.
Slayt 81 Frenik sinir seviyesindeki diafragma
yaralanmalarında, diafragma paralizisi gelişereko tarafta yükselme görülmektedir.
Travmayı izleyen erken evrede genelliklediafragma rüptürüne eşlik eden travmatiklezyonlara ait semptomlar tabloya hakimdir.
Sebep olan yaralanmanın meydana getirdiğidiğer organ yaralanmalarına ait semptomlarnedeni ile genellikle acil olarak yapılanameliyatlar sırasında tespit edilir.
Slayt 82 DİAFRAGMA TÜMÖRLERİ
Benign:Lipom
Malign:Fibrosarkom
Slayt 83 DİAFRAGMA EVANTRASYONU
Anormal bir şekilde yükselmiş
bulunan diafragmanın normal
kostal yapışıklıklarından
itibaren tek taraflı
yükselmesidir.
Konjenital veya akkiz olabilir.
Slayt 84 Konjenital evantrasyon
Güç doğum sırasında servikal 3,4,5.köklerden çıkan frenik sinir kökleriningerilmesi, hatta kopmasına bağlıdır. Sinirsadece gerilmişse diafragma felci geçici, sinirkopmuş yada ağır biçimde yaralanmışsa felçkalıcı olmaktadır.
Bu bebeklerde sıklıkla brakial pleksusyaralanması da bulunmaktadır.
Slayt 85 Edinsel Diafragma Evantrasyonu
Frenik sinir yaralanmasına bağlı olarak meydana gelebilir.
Solunum fonksiyonları bozulur. Diafragmanın merkezi kısmından tam
kalınlıkta elips şeklinde bir kısım anterioposterior yönde çıkartılır. Geri kalan bölüm üst üste gelecek ve gergin duracak şekilde dikilir.
