Download - Diabetul zaharat şi sarcina

Diabetul zaharat şi sarcina

Ion BologanIon Bologan

Dr.,Dr., conf.universitarconf.universitar


Clasificarea

I. Diabetul zaharat existent până la sarcină

A. Insulinodependent (DZID)

tip I – la copii şi tineri, ce se caracterizează printr-o insuficienţă absolută de insulină şi necesită tratament şi substituţie obligatoriu.


Clasificarea(continuare)

I. Diabetul zaharat existent până la sarcină B. Insulinoindependent (DZII) tip II – diabet zaharat la persoane mai în vârstă de 35

ani, cu masă ponderală normală(rar) sau supraponderală (des) şi se caracterizează printr-o insuficienţă relativă de insulină şi merită tratament cu dietă, pastile ce diminuează glucoza sângelui, sau şi insulină în dependenţă de gradul de manifestare.


Clasificarea

(continuare) C. Secundar

secundar – include un grup de dereglări heterogene ale metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonală (secreţie în exces a hormonilor antiinsulinici), acţiunea substanţelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.


Clasificarea

(continuare)

Diabet zaharat de gestaţie

– scăderea toleranţei la glucoză de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau latent), depistat în timpul gravidităţii pentru prima dată.


Clasificarea P.White (1965,1971)

Clasa A - DZ depistat înaintea sarcinii, controlat doar

printr-un regim alimentar, se instalează în

orice vârstă.

Clasa B - DZ se instalează la 20 ani sau mai târziu sau

are o durată de evoluţie de mai puţin de 10 ani.


Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare)

Clasa C1 - DZ se instalează între 10-19 ani. C2 - durata de când sa instalat este de 10-19 ani Clasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani D2 – durata este de peste 20 ani



Clasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani D2 – durata este de peste 20 ani D3 – retinopatie diabetică D4 – leziuni ale vaselor periferice D5 - hipertensiune



Clasa F – nefropatie diabetică

Clasa R – retinopatie proliferativă sau

hemoragie a corpului vitros



Clasa RF – prezenţa nefropatiee diabetice şi

retinopatiei proliferativeClasa H – boală cardiacă ateroscleroticăClasa G – leziuni vasculare multiple


Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat

simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoză în plasmă > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit са orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecţii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia şi о scădere inexplicabilă în greutate.



nivelul plasmatic de glucoză ре nemâncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). "Ре nemâncate" este definit са neconsumarea de calorii ultimele сеl puţin 8 orе.



nivelul de glucoză peste 2 оrе în cadrul testului de toleranţă la glucoză > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie să fie efectuat conform recomandărilor OMS, сu utilizarea а injecţiei de glucoză conţinând echivalentul а 75-g de glucoză anhidrică dizolvată în арă.


Contraindicaţii pentru sarcină:

DZ insulindependent cu prezenţa complicaţiilor vasculare rapid progresante. Ele complică evoluţia sarcinii şi agravează pronosticul pentru mamă şi făt (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroză);

prezenţa formelor labile ale DZ şi insulindependente, ce nu se supun compensării;



DZ la ambii părinţi; asocierea DZ şi rezus-imunizarea mamei,

TBC, hipertensiune arterială; asocierea DZ cu afecţiuni cardiovasculare, cu

dereglări ale hemodinamcii şi reumatismului activ;



naşterea de către bolnavă a altor copii cu malformaţii;

mortinatalitate în antecedente.


Complicaţiile materne sunt:

disgravidii precoce mai grave, favorizând cetoacedoza,

avorturi spontane, fiind determinate de patologia vasculară existentă,

naşteri premature (15-30%),



riscul înalt al dezvoltării gestozei tardive (30-59%),

polihidramniosul (20-30%), afecţiuni inflamatorii ale tractului urogenital,

colpite,



înrăutăţirea evoluţiei nefro- şi retinopatiilor, riscul înalt al apariţiei cetoacidozei diabetice, travaliu lung, dishinetic, naştere complicată,

operaţie cezariană mai frecvent, post partum: hemoragii, infecţii.


Complicaţiile fetale sunt: anomalii de dezvoltare, modificarea dimensiunilor fătului

(macrosomia, microsomia), creşterea disproporţională a diverselor

sisteme şi organe,


Complicaţiile fetale sunt: sindromul de ditressă respiratorie, hipoglicemie, policitemie,


Complicaţiile fetale sunt: hiperbilirubinemie, sporirea riscului dezvoltării

diabetului zaharat, hipocalciemia, hipocaliemia,

hipomagneziemia.


perioadaperioada testeletestele

preconcepţiepreconcepţie Control glicemic maternControl glicemic matern

8-10 săpt. 8-10 săpt. USG (lungimea cranio-caudală)USG (lungimea cranio-caudală)

16 săpt. 16 săpt. Nivelul alfa-fetoproteină maternăNivelul alfa-fetoproteină maternă

20-22 săpt.20-22 săpt. USG, ECG fetalăUSG, ECG fetală

24 săpt., 32 săpt.24 săpt., 32 săpt. USG (creşterea fetală)USG (creşterea fetală)

34 săpt.34 săpt. Teste biofizice, săptămânal profilul Teste biofizice, săptămânal profilul biofizicbiofizic

36 săpt.36 săpt. USG (creşterea fetală)USG (creşterea fetală)

37-38 săpt.37-38 săpt. Naştere DZ subcompensat, ş.a.Naştere DZ subcompensat, ş.a.

38-40 săpt.38-40 săpt. Naştere Naştere


Managementul antepartum

Managementul de echipă (obstetrician, endocrinolog, dietolog, moaşă şi pediatru).

Fгесvеnţа recomandată а vizitelor - fiecare 2 săptămâni până la 36 săptămâni, ulterior săptămânal



Recomandări dietetice accesibile în orice centru сu încurajarea dietei bogate în complexe de hidraţi de carbon, fibre solubile şi vitamine, сu reducerea cantităţi1or de lipide saturate (recomandare grad D). Terapie metabolică nutriţională (în corelaţie сu dezideratul nivelului de glucoză în sânge stabilit): aport caloric între 30-35 kcal/kg/zi, lа obeze 24 kcal/kg/zi. Соmроziţia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru glucide/proteine/ grăsimi respectiv.



Spitalizarea în cazurile când TМN nu asigură dezideratul stabilit de concentraţie а glucozei în plasmă, pentru а гееvаluа aderenţa TMN lа nivelurile nictemerale de glucoză, şi а decide dacă sunt indicaţii pentru insulinoterapie.

Management intensiv prin insulinoterapie şi TМN dacă este suspectată macrosomia sau dacă nivelul plasmatic de glucoză este în limitele stabilite pentru diabet (recomandare grad В). Se utilizează insulina umаnă.



Hipoglicemicele сu administrare orală nu sunt recomandate în sarcină.

Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenţial după injestia alimentară (recomandare grad B)



Măsurarea сiгсumfегinţеi abdomenului lа debutul trimestrului III

Respectarea programului de ехеrciţii moderate Naşterea în decursul săptămânii 38 de gestaţie

în lipsa unor consideraţii саrе ar dicta altfel



Naşterea înainte de termen în prezeţta semnelor de macrosomie, polihidroamnioză, control metabolic nesatisfăcător, sau complicaţii obstetricale, сu evaluarea mаtuгităţii pulmonare şi profilaxia detresei respiratorii.


Supravegherea antenatală а gestantei şi fătului

Monitorizarea metabolismului glucidic: automonitorizarea - о testare а glucozei în sânge ре nemâncate, şi una peste 1 sau 2 оге dupa mâncare zilnic; sau în condiţii de laborator - о ргоbă ре nemâncate şi una peste 1 sau 2 оге dupa rnâncare la intervale de 1-2 săptămâni.

Scopul monitorizării metabolismului glucidic - menţinerea dezideratului de glucoza în plasmă



Aprecierea acetonuriei la femeile tratate prin restricţie calorică

Monitorizarea presiunii arteriale şi а proteinuriei pentru detectarea dereglărilor hipertensive.



Monitorizarea fătului prin ТNS de lа 36 săptămâni

ехаmenul ecografic precoce pentru stabilirea exactă а termenului de gestaţie; excluderea malformaţiilor la 12 şi 18-20 săpt.; controlul ecografic аl dezvoltării intrauterine а fătului la 24-28 săpt., repetat la 34 săptămâni.


Îngrijirea antepartum Prima internare până la 12 săptămâni desarcină. Scopul: examinări clinice complexe ale gravidelor cu stabilirea

formei clinice a DZ şi stadiul bolii, depistarea complicaţiilor , alegerea preparatelor corespunzătoare şi a dozelor de insulină, pentru compensarea DZ.

depistarea şi tratamentul eventualei patologii obstetricale, somatice


Îngrijirea antepartumPrima internare până la 12 săptămâni de sarcină. Scopul: luarea deciziei despre păstrarea sau

întreruperea sarcinii. în cazul păstrării sarcinii – examinarea

complexului fetoplacentar prin USG, determinarea HG în urină, estrogenilor sumari sau a estriolului.


Îngrijirea antepartum

Prima internare până la 12 săptămâni de sarcină.

Scopul: consultarea geneticianului şi în caz de

necesitate – diagnosticul genetic prenatal (biopsia corionului)

efectuarea curelor de tratament.



Internarea a doua (20-24 săptămâni) alegerea dozelor de insulină, aprecierea

evoluţiei DZ în dinamică depistarea şi tratamentul patologiei

obstetricale diagnosticate



Internarea a doua (20-24 săptămâni) examinarea profilului biofizic al fătului aprecierea coplexului fetoplacentar efectuarea curei de tratament profilactic



Internarea a treia la termenele 32-34 săptămâni

precizarea dozelor necesare de insulină depistarea şi tratamentul patologiei

obstetricale diagnosticate examinarea profilului biofizic al fătului


Îngrijirea antepartumInternarea a treia la termenele 32-34 săptămâni aprecierea coplexului fetoplacentar aprecierea vitezei circulaţiei sanguine în

vasele uterine, în cordonul ombilical şi vasele fătului prin metoda Doppler

efectuarea profilaxiei dezvoltării membranelor hialinice a pulmonilor fetali (în naşterile premature)



Internarea a treia la termenele 32-34 săptămâni efectuarea amniocentezei pentru aprecierea

gradului de maturizare a pulmonilor fetali alegerea timpului şi metodelor declanşării

naşterii


Tactica conduitei naşterii

Indicaţiile către operaţia cezariană făt macrosom disproporţie feto-pelviană preeclampsii severe



Indicaţiile către operaţia cezariană dereglări vasculare (angiopatii) retinopatie diabetică grad avansat uter cicatricial



Indicaţiile către operaţia cezariană prezentaţie fesieră naştere prematură hipoxii progresante ale fătului



Tratamentul DZ în naştere administrarea de insulin simplu în perfuzie 0,5

unităţi peoră perfuzia cu Sol. Glucoză 5%-100 ml/oră monitorizarea glicemiei materne la fiece oră



Comlicaţiile naşterii distociile umeraşilor disproporţii feto-pelviene traumatism matern şi fetal sporit insuficienţa forţelor de contracţii hemoragii


Conduita postpartum

Pacientele imediat după naştere necesită o cantitate mică de insulină determinată în baza nivelului glicemic

După 3-4 zile de la naştere se reia doza de insulină la 2/3 de insulină de înaintea sarcinii


Conduita postpartum

Supravegherea nou-născutului : Aprecierea glucozei la 1 oră după naştere şi

înainte de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoză < 2,0 mmol/l testare repetată – dacă se confirmă se iniţiază tratament).


Complicaţii postpartum

Hipogalactii Infecţii puierperale Infecţii ale tractului urinar


Screening şi diagnostic

Grupul de risc înalt de DZG (screening iniţial la prima vizită, dacă negativ - retestare între 24-28 săptămâni de sarcină):

Obezitate marcată Antecedente personale de DZG Glucozurie



Grupul de risc înalt de DZG (screening iniţial la prima vizită, dacă negativ - retestare între 24-28 săptămâni de sarcină):

Ereditate agravată prin diabet zaharat Antecedente obstetricale agravate Apartenenţă lа grup etnic cu prevalenţă

înalta de diabet zaharat (ех. indienii australieni, polinezienii şi indienii din Asia de Sud).



Grupul de risc scazut cuprinde toate caracteristicile се urmează (nu necesită testare):

vârsta sub 25 ani ponderitate normală înainte de sarcină apartenenţă la grup etnic cu prevalenţă joasă

de DZG



Grupul de risc scazut cuprinde toate caracteristicile се urmează (nu necesită testare):

diabet necunoscut la rudele de prima linie lipsa antecedentelor de toleranţă anormală la

glucoză lipsa antecedentelor obstetricale agravate



Grupul de risc moderat trebuie testate între 24-28 săptămâni de sarcină.

În caz de suspecţie foarte mаrе la hiperglicemie (prezenţa poliuriei şi polidipsiei) - măsurarea nivelului de glucoză ре nemâncate. În absenţa hiperglicemiei sugestive diabetului zaharat

permanent - evaluarea după una din cele două scheme:

Schema de о treaptă: testul diagnostic TTGO. Schema de două trepte: testul de screening - TPG;

dacă pozitiv testul diagnostic TTGO.

Download - Diabetul zaharat şi sarcina

Top Related