Diabetul Diabetul zaharatzaharat

2

Definiţie

Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea secreţiei de insulină şi/sau de insulinorezistenţă.

În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

3

ClasificareaClasificarea diabetului zaharat diabetului zaharat

1. Diabet zaharat tip 1-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină

A. AutoimunB. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2-mecanisme:

• insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină • deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

4

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat- defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale acţiunii insulinei

- Insulinorezistenţa tip A- Leprechaunism etc

- afecţiuni ale pancreasului - pancreatită, traumatisme, pancreatectomie- fibroză chistică

- endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing- droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină- infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus- sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down,

Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:

- sindromul ,,bărbatului rigid” - anticorpi antireceptori de insulină

4. Diabet zaharat gestaţional

5

5. Scăderea toleranţei la glucoză5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG) (Impaired (Impaired glucose tolerance- IGT)glucose tolerance- IGT)

glicemia laglicemia la 2 h (TTGO): 2 h (TTGO): 140140 şi şi < 200 mg/dL< 200 mg/dL

6. Modificarea6. Modificarea glicemiei bazale (MGB glicemiei bazale (MGB) ) (Impaired (Impaired fasting glucose-IFG)fasting glucose-IFG)

glicemia a jeun: 1glicemia a jeun: 1110 - 125 mg/d0 - 125 mg/dLL

6

Circumstanţe de diagnostic Circumstanţe de diagnostic pozitivpozitiv

în prezenţa semnelor cliniceîn prezenţa semnelor clinice

întâmplătorîntâmplător

în prezenţa complicaţiilor DZîn prezenţa complicaţiilor DZ

activactiv

7

Tablou clinicTablou clinic

poliuriepoliurie polidipsiepolidipsie scădere ponderalăscădere ponderală astenie, scăderea forţei fizice şi astenie, scăderea forţei fizice şi

intelectualeintelectuale polifagiepolifagie semnele complicaţiilor infecţioase şi semnele complicaţiilor infecţioase şi

degenerativedegenerative

8

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

glicemia din plasmă recoltată glicemia din plasmă recoltată întâmplător ≥ 200 întâmplător ≥ 200 mg/dL (la 2 determinări, în zile diferite)

glicemia din plasmă recoltată àglicemia din plasmă recoltată à jeun ≥ jeun ≥ 126 mg/126 mg/dLdL

TTGOTTGO: : glicemia la 2glicemia la 2 hh ≥ 200 mg/≥ 200 mg/dLdL

9

Depistarea activăDepistarea activă

orice individ peste 45 de ani, orice individ peste 45 de ani, cu cu repetare din repetare din 33 în în 33 ani ani

la orice vârstă la subiecţii cu risc crescut de la orice vârstă la subiecţii cu risc crescut de DZ, anualDZ, anual subiecţi cu ereditate sigurăsubiecţi cu ereditate sigură,, la rude de gradul I la rude de gradul I supraponderali şi obezisupraponderali şi obezi femei care au născut copii macrosomifemei care au născut copii macrosomi hipertensivihipertensivi subiecţi cu HDL sub 35 mg/dsubiecţi cu HDL sub 35 mg/dLL şi TG peste 250 şi TG peste 250

mg/dmg/dLL pacienţi cu pacienţi cu STGSTG sau sau MGBMGB

10

Criteriile Criteriile de diagnostic ale de diagnostic ale diabetului zaharat diabetului zaharat

Glicemia (mg/dL)Glicemia (mg/dL)

Metabolism Metabolism

glucidicglucidic GlicemiaGlicemia àà jeun jeunTTGO TTGO

(glicemia la 2 ore)(glicemia la 2 ore)

70-11070-110

110 –110 – 125 125

126126

<140<140

140 –140 – 199 199

200200

Normal Normal

MGBMGB

SSTGTG

Diabet zaharatDiabet zaharat

< 110< 110

sau

11

CetoacidoCetoacidozza diabetica diabeticăă

DefiniţieDefiniţieHiperglicemieHiperglicemieCetoză Cetoză Acidoză Acidoză

12

Factori precipitanţi ai CADFactori precipitanţi ai CAD

- întreruperea tratamentului insulinic- întreruperea tratamentului insulinic, , în DZ tip 1în DZ tip 1

- infecţii acute severe- infecţii acute severe - infarct miocardic acut- infarct miocardic acut - pancreatită acută- pancreatită acută - stres chirurgical sau traumatic- stres chirurgical sau traumatic

13

Tablou clinicTablou clinic - pacient comatos (50% din cazuri)- pacient comatos (50% din cazuri) - marcată deshidratare: limbă uscată, - marcată deshidratare: limbă uscată,

prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oliguriearteriale, oligurie

- halenă de acetonă- halenă de acetonă - respiraţie K- respiraţie Kuussmaulssmaul - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar

apărare musculară (,,pseudoabdomen acut”)apărare musculară (,,pseudoabdomen acut”) - dezorientare, somnolenţă, abolirea - dezorientare, somnolenţă, abolirea

reflexelor osteotendinoasereflexelor osteotendinoase

14

Clasificarea cetoacidozei Clasificarea cetoacidozei diabeticediabetice

StadiulStadiul pHpH HCOHCO3 3

(m(mmolmol//LL))Baze excesBaze exces (m(mmolmol//LL))

CetozăCetoză >> 7,317,31

26-1626-16 --22 →→ - -1010

PrecomăPrecomă 7,20-7,20-7,7,3300

15-1115-11 --11 → -1511 → -15

Comă Comă hiperglicemihiperglicemică că cetoacidoziccetoacidozicăă

≤ ≤ 7,207,20 ≤ ≤ 1010 << --1515

15

Tratamentul cetoacidozei Tratamentul cetoacidozei diabeticediabetice

Obiective:Obiective: 1. Restabilirea metabolismului 1. Restabilirea metabolismului

intermediar, a utilizării glucozei, intermediar, a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulinăprin aport adecvat de insulină

2. Refacerea deficitului de apă 2. Refacerea deficitului de apă 3. Corectarea hipopotasemiei3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitanţi5. Tratamentul factorilor precipitanţi 6. Evitarea complicaţiilor terapiei6. Evitarea complicaţiilor terapiei

16

Măsuri generale:Măsuri generale: Abord venos periferic sau centralAbord venos periferic sau central Sondă uretro-vezicală Sondă uretro-vezicală Sondă nazogastrică- comatoşi, Sondă nazogastrică- comatoşi,

vărsăturivărsături

17

1. Tratamentul insulinic1. Tratamentul insulinic

- se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă - se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid)(Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid)

- calea de administrare: intravenos, în bolus sau - calea de administrare: intravenos, în bolus sau în perfuzieîn perfuzie

- doza iniţială: 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus - doza iniţială: 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus - - urmată de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v.urmată de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v.

Glicemia trebuie să scadă cu 50-70 mg%/hGlicemia trebuie să scadă cu 50-70 mg%/h dar nu dar nu mai mai mult de 75-100 mg%/hmult de 75-100 mg%/h

18

Schema de administrare a Schema de administrare a insulineiinsulinei

Insulină scurtă

Iniţial: 0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol

0,1 U/kgc/h i.v. în perfuzie

Dacă glicemia nu scade cu 50-70 mg% în prima oră

0,2 U/kgc/h i.v. în perfuzie urmărind ca glicemia să scadă cu 50-70 mg%/h

Practic: 1 ml insulină (100 U/ml) + 9 ml Sol NaCl 0,9% în injectomatritm 1 ml/h

19

2. Refacerea deficitului de 2. Refacerea deficitului de apăapă

deficitul de apă este cuprins între deficitul de apă este cuprins între 5 şi 10 litri5 şi 10 litri

soluţia administrată: NaCl 0,9% soluţia administrată: NaCl 0,9% sau 0,45%sau 0,45%

atunci când glicemia se reduce atunci când glicemia se reduce sub 250 mg%, se introduce sub 250 mg%, se introduce glucoză 5% sau 10% corectată cu glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină insulină

20

Refacerea deficitului de apăRefacerea deficitului de apăFluide i.v.

Starea de hidratare şi TA

Şoc hipovolemic cert

Hipotensiune sau TA normală

NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemic şi cardiovascular)

Na+

Na+ >150mmol/L Na+ normal sau ↓

NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h

NaCl 0,9 %4-14 ml/kgc/h

Când glicemia este < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină

21

Practic:Practic: 1000 ml NaCl 0,9%1000 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în ora 1 /h în ora 1

şi 2şi 2 500 ml NaCl 0,9%500 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în ora 3, /h în ora 3,

4, 5 şi 64, 5 şi 6 250 ml NaCl 0,9%250 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în /h în

următoarele oreurmătoarele ore când glicemia când glicemia << 250 mg%: 250 mg%:

●● 500 ml glucoză 5% 500 ml glucoză 5% ++ 6-12 AR (în funcţie 6-12 AR (în funcţie de glicemie) sau de glicemie) sau

●● 500 ml glucoză 10% 500 ml glucoză 10% ++ 12-24 AR (în 12-24 AR (în funcţie de glicemie) funcţie de glicemie)

22

3. Corectarea 3. Corectarea hipopotasemieihipopotasemiei KK+ se administrează sub forma soluţiei de KCl 7,45 se administrează sub forma soluţiei de KCl 7,45

% (1 ml=1 mmol)% (1 ml=1 mmol) Dupa caz Dupa caz KK++ nu se administrează în prima oră nu se administrează în prima oră sausau

până la reluarea diurezeipână la reluarea diurezei cu ex cu excepţiacepţia KK++ <<33,5mmol/L,5mmol/L

K+ ≥ 5,5 mmol/LK+ < 5,5 mmol/L

Nu se administrează K+ Monitorizare EKGUrmărire orară a K+

K+ = 4,5-5,5; K+ 20 mmol/L pev.K+ = 3,5-4,4; K+ 30 mmol/L pev.K+ <3,5; K+ 40 mmol/L pev.

1. Se monitorizează K+ plasmatic la 1-4 ore2. Se urmăreşte diureza3. Se administrează până la stabilizarea valorilor -

max. 150mmol/24h4. Administrare orală cât mai repede posibil5. Hipopotasemie „refractară“- atenţie la

hipomagnezemie

K+ < 3,5 mmol/L

Nu se adm insulinăSe adm 40 mmol K+/hpână KK++ > >33,5mmol/L,5mmol/L

23

4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei - se corectează prin instituirea terapiei de reechilibrare - se corectează prin instituirea terapiei de reechilibrare

volemică şi administrare de insulinăvolemică şi administrare de insulină - administrarea de NaHCO- administrarea de NaHCO33 se va face cu prudenţă şi se va face cu prudenţă şi

doar la un pH < 7doar la un pH < 7 - se administrează 1/3 din deficit:- se administrează 1/3 din deficit:

(RA normală – RA reală) x Gx 0,35(RA normală – RA reală) x Gx 0,35 se utilizează soluţie se utilizează soluţie NaHCONaHCO3 3 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14

%00 (100 ml=17 mmol) (100 ml=17 mmol)

Practic:Practic: pH pH < 6 ,9 < 6 ,9: se diluează 100 mmol NaHC: se diluează 100 mmol NaHCOO33 (100 ml (100 ml

NaHCONaHCO33 8,4%) în 400 ml H 8,4%) în 400 ml H220 şi se adm în ritm de 200 0 şi se adm în ritm de 200 ml/hml/h

pH=6,9-7: se diluează 50 mmol NaHCOpH=6,9-7: se diluează 50 mmol NaHCO33 (50 ml (50 ml NaHCONaHCO33 8,4%) în 200 ml H 8,4%) în 200 ml H22O şi se adm în ritm de 200 O şi se adm în ritm de 200 ml/hml/h

se repetă administrarea NaHCOse repetă administrarea NaHCO33 la 2 h interval până la 2 h interval până cînd pH> 7cînd pH> 7

24

Protocol pentru managementul CADProtocol pentru managementul CADFluide i.v.Fluide i.v. Insulină Potasiu Bicarbo

natStarea de hidratare

Şoc Hipovolemic

NaCl 0,9% (1l/h) şi/sauplasmaexpander

Evaluarea Na+

Na+> 150 mmol/L

Na+= N Na+ ↓

0,45% NaCl

0,9% NaCl

Intravenos

0,15-0,3 U/kgc i.v.în bol

0,1 U/ kg/h i.v în perfuzie

dacă glicemia nu scadecu 50-70 mg%/h

0,2 U/kgc/h

K+ < 3,5 mmol/Lse adm 40 mmol K+/h (2/3 KCl şi 1/3 KPO4)

K+ = 3,5-5,5 mmol/L, se adm 20-30 mmol K/L(2/3 KCl, 1/3 KPO4)

K+ ≥ 5,5 mmol/Lnu se adm K+, dar se verifică la 1- 2 h

pH < 6,9pH 7pH 6,9-7

NaHCO3

100 mmol în 400 ml H20Pev 200ml/h

nu

NaHCO3

50 mmol în 200 ml H20Pev 200ml/h

Se repetă HCO3+

la 2 h şi se adm pânăla un pH >7

■ Când glicemia atinge 250 mg% se poate administra glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină

■ Se verifică electroliţii, ureea, creatinina, glicemia, la fiecare 2 h

4 - 14 ml/kgc/h

nu în prima oră şi până la reluarea diurezei

25

Monitorizarea terapiei CADMonitorizarea terapiei CAD(obligatorie)(obligatorie)

InvestiInvestigagaţţiaia

T0T0 1 h1 h 2 h2 h 4 h4 h 8 h8 h 12 h12 h 24 h24 h 48 48 hh

GlicemiGlicemiaa ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Corpii Corpii cetonicicetonici ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++Na, K, Na, K, Cl, POCl, PO44

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ASTRUASTRU

PP ++ -- ++ -- -- ++ ++ ++UreeaUreea,,creatinicreatini

nnăă

++ -- -- -- -- ++ ++ ++

LeucocLeucoc ++ -- -- -- -- ++ ++ ++OsmOsm ++ -- -- ++ ++ -- ++ ++

AmilazaAmilaza, lipaza, lipaza ++ -- -- -- -- -- ++ ++

ASAT, ASAT, ALATALAT ++ -- -- -- -- -- ++ ++EECCGG

++ -- -- -- -- -- ++ --

26

Investigaţii suplimentare:Investigaţii suplimentare: - durere toracică: enzime - durere toracică: enzime cardiace, radiografie toracecardiace, radiografie torace

- durere abdominală: radiografie - durere abdominală: radiografie abdomen pe gol, echografie abdomen pe gol, echografie abdominală, consult chirurgicalabdominală, consult chirurgical

- febră: radiografie torace, - febră: radiografie torace, examen de urină, urocultură examen de urină, urocultură

- pacient comatos: examen - pacient comatos: examen neurologic, neurologic, ±±CT cerebralCT cerebral

27

5. Tratamentul factorilor 5. Tratamentul factorilor precipitanţi precipitanţi

- infecţii de orice natură- infecţii de orice natură

- procese infecţioase ascunse (abcese - procese infecţioase ascunse (abcese pararectale, pionefroză etc)pararectale, pionefroză etc)

- stres medical (infarct miocardic acut, - stres medical (infarct miocardic acut, pancreatită acută etc)pancreatită acută etc)

28

6.Complicaţiile tratamentului6.Complicaţiile tratamentului

1. Hipoglicemia1. Hipoglicemia

2. Hipopotasemia2. Hipopotasemia

3. Edemul cerebral3. Edemul cerebral

4. Plămânul de şoc 4. Plămânul de şoc -ARDS-ARDS

5. Trombembolii5. Trombembolii

29

Evaluarea de laborator a cauzelor Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice metabolice de de acidozacidozăă sau sau cocommăăpHpH GlicemiaGlicemia GlicozuriGlicozuri

aaCorpii Corpii cetonicicetonici

Gaura Gaura anionicăanionică

OsmolOsmolariari

tatetate

AlteleAltele

Post Post prelungit/ingeprelungit/ingestie exagerată stie exagerată de lipidede lipide

NN N N ↓↓ -- uşor uşor ↑ ↑ uşor uşor ↑↑ NN

CADCAD ↓ ↓↓ ↓ ↑↑↑↑↑↑ ++ ++ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑

Acidoză Acidoză lacticălactică

↓↓ ↓ ↓↓ ↓ N/ N/ ↑↑ - - / +/ + NN ↑↑ NN Lactat > Lactat > 77 mmolmmol

Acidoză Acidoză uremicăuremică

↓↓ NN -- NN uşor uşor ↑↑ ↑↑/N/N Uree sg > Uree sg > 200 mg%200 mg%

Cetoză Cetoză alcoolicăalcoolică

↓↓// N N// ↑↑ N/N/↓↓ -- ↑↑ ↑↑ NN

IIntoxntoxicaicaţia ţia

cu salicilaţicu salicilaţi↓↓ NN -- NN ↑↑ NN Salicilat Salicilat

seric seric

IIntoxntoxicaicaţia ţia

cu metanolcu metanol↓↓ NN -- NN ↑↑ ↑ ↑↑ ↑

CDHOCDHO NN ↑ ↑↑ ↑ ++++ N/uşor N/uşor ↑↑ NN ↑ ↑↑ ↑ >350 >350 mosmmosm//ll

Comă Comă hipoglicemicăhipoglicemică

NN ↓↓ ↓↓ < 30 < 30 mg%mg%

-- NN NN NN

RabdomiolizăRabdomioliză ↓↓ ↓↓ ↓↓ NN -- NN ↑ ↑↑ ↑ N/uşor N/uşor ↑↑

MioglobinMioglobinurieHemourieHemoglobin-globin-urieurie

30

Refacerea deficitului de apăRefacerea deficitului de apăFluide i.v.

Starea de hidratare şi TA

Şoc hipovolemic

Hipotensiune sau TA normală

NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemic şi cardiovascular) Na+ corectat

Na+↑ Na+ normal Na+↓

NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h

NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h

NaCl 0,9%4-14 ml/kgc/h

Când glicemia < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină

Na+cor = Na++1,6(G-100)/100