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Aterosclerosis y Diabetes

• Tanto la diabetes mellitus insulinodependiente (DM1) como la no dependiente (DM2) son factores de riesgo poderosos e independientes de aterosclerosis, enfermedad arterial coronaria (EAC), ictus y enfermedad arterial periférica.

Prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población diabética española

Cardiopatía isquémica:• Diabetes mellitus insulinodependiente (DM1): 40-50%.• Diabetes mellitus no insulinodependiente (DM2) en menores de 65 años: 10-

40%• Diabetes mellitus no insulinodependiente (DM2) en mayores de 65 años: 70-

75%Enfermedad cerebrovascular:• Diabetes mellitus insulinodependiente (DM1): 25-30%• Diabetes mellitus no insulinodependiente (DM2) en menores de 65 años: 25-

30%Enfermedad vascular periférica:• Diabetes mellitus insulinodependiente (DM1): 40-50%.• Diabetes mellitus no insulinodependiente (DM2) en menores de 65 años: 50-

55%

Epidemiología

• La aterosclerosis justifica prácticamente el 80% de todas las muertes en este grupo de pacientes.

• Las tres cuartas partes de estas muertes se deben a enfermedad arterial coronaria (EAC), según el estudio Framingham el riesgo relativo de infarto de miocardio es un 50% más alto en hombres diabéticos y un 150% más alto en mujeres diabéticas que en la población no diabética.

• La cuarta parte restante se debe a una mezcla de enfermedad vascular cerebral acelerada y periférica, cada una de las cuales tiene una incidencia de unas cinco veces mayor en pacientes diabéticos, en comparación con sujetos de las mismas características sin diabetes.

• Más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes son atribuibles a enfermedad cardiovascular.

• La diabetes es también la causa más común de cardiopatía en personas jóvenes: Más del 50% de los pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus no insulindependiente (DM2) tienen enfermedad arterial coronaria en el momento del diagnóstico de la diabetes.

• Los sujetos diabéticos tienen una aterosclerosis de los vasos coronarios y cerebrales más extensa que los controles no diabéticos de sexo y edad comparable.

• No parece que la diabetes sea la causa principal de aterosclerosis. Sin embargo, cuando está presente, la diabetes acelera la progresión natural de la aterosclerosis en todas las poblaciones.

• Los individuos más jóvenes con diabetes mellitus insulindependiente (DM1) no se libran de esta afectación.

• Los estudios angiográficos que comparan los sujetos diabéticos con controles de características similares, indican que la principal diferencia entre los dos grupos es una frecuencia significativamente mayor de enfermedad de múltiples vasos en diabéticos.

Etiopatogenia

• Intervienen mecanismos inmunológicos e inflamatorios.• Numerosos estudios demostraron que proteínas de fase

aguda como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno, la proteína sérica A y diversas interleucinas fueron factores predictivos de progresión y severidad de enfermedad coronaria en la población general y en el subgrupo de pacientes diabéticos en particular

• La inflamación crónica y subclínica parece ser otro componente más del síndrome de resistencia a la insulina.

Etiopatogenia

• Estudios epidemiológicos han demostrado que la PCR y otros marcadores de inflamación se asocian independientemente con la resistencia a la insulina y con marcadores de disfunción endotelial, etapa inicial del proceso aterogénico.

• El tejido adiposo y, por tanto la obesidad, juegan un papel en el mantenimiento de un estado de inflamación crónico, al secretar una variedad de moléculas biológicamente activas como la interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (FNT * ), la leptina y la adiponectina, que son determinantes en la regulación del proceso aterogénico y la resistencia a la insulina6

Respuesta inmunológica e inflamatoria en Aterosclerosis

Respuesta inmunológica e inflamatoria esquematizada, en la cual se demuestran las relaciones entre los diferentes componentes del síndrome de resistencia a la insulina y la aterosclerosis (véase texto). NF- *ß : factor nuclear kappa-beta; IL-1: interleucina 1; IL-6: interleucina 6; FNT * : factor de necrosis tumoral alfa; PCR: proteína C reactiva; PSAA: proteína sérica A-amiloide; Lp(a); lipoproteína A; PAI-1: inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno; LDL: lipoproteína de baja densidad; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad; ACTH: hormona corticotropa adrenal.

Efectos biológicos de la hiperglicemia, hiperinsulinemia y productos AGE en aterosclerosis

Efectos biológicos de la hiperglucemia, hiperinsulinemia y productos AGE sobre las distintas células implicadas en el proceso de la aterosclerosis. ON: óxido nítrico; ET-1: endotelina 1; PAI-1: inhibidor 1 del activador del plasminógeno; IGF-1: factor 1 de crecimiento insulina-like. PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; FGF- ß : factor beta transformador del crecimiento; AGES: productos avanzados de la glicación; TxA2: tromboxano A2; ICAM: molécula 1 de adhesión intercelular; VCAM: molécula de adhesión de células vasculares; (+): efecto activador; ( ): efecto inhibidor.

La diabetes afecta a la aterogénesis a través de diversos mecanismos potenciales.

• Muchos de los efectos pro aterogénicos de la diabetes están relacionados con alteraciones en la concentración de lipoproteínas y con alteraciones en la composición de las mismas que se vuelven más aterogénicas. Entre estas últimas se encuentran el aumento de VLDL, LDL, y disminución de las HDL lo cual, «per se», es factor de riesgo cardiovascular

• La Hipertensión tiene una mayor prevalencia entre individuos con diabetes mellitus no insulindependiente (DM2), sobre todo los que han desarrollado nefropatía.

• Los niveles circulantes de insulina elevados en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DM2) pueden ser también aterogénicos. Además, la hiperinsulinemia es un marcador para otros factores de riesgo, como la hipertensión y un perfil de lipoproteínas aterogénico, que a menudo coexisten.

• En la diabetes existe un estado pro coagulante debido al aumento de los niveles de factores de la coagulación, al aumento de la agregación plaquetaria y a la disminución de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1).

• La alteración de la liberación de mediadores vasoactivos por las células endote liales da lugar a una modulación anormal del tono del músculo liso vascular.

• Los efectos exclusivos de la hiper glucemia mediados por el mecanismo de glucoxidación de proteínas aumentan la aterogenicidad afec tando a las proteínas estructurales de las paredes de los vasos y favoreciendo el potencial para sufrir lesiones oxidativas.

• La glucosilación de la partícula LDL dificulta su reconocimiento por el receptor LDL y la hace más sensible a la modificación oxidativa.

Factores que contribuyen a la aterosclerosis en la diabetes

• Anomalías en los niveles y composición de las lipoproteínas

• Hipertensión• Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia • Glucosilación avanzada de las proteínas en

plasma y pa red arterial• Glucoxidación y oxidación• Estado procoagulante• Disfunción endotelial


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