DESNUTRICIÓN AGUDA

Licda. Judith LópezNutricionista

Malnutrición

Desnutrición

•Es el resultado de una ingesta de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, se ve afectada por una absorción deficiente y/o de un uso biológico de nutrientes deficiente.

•La desnutrición puede ser lo suficientemente leve como para no presentar síntomas o tan grave que el daño ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida.

Desnutrición

• Conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas y antropométricas causadas por la deficiente ingesta y/o aprovechamiento biológico de macro y micronutrientes ocasionando la insatisfacción de requerimientos nutricionales.

Desnutrición

• La desnutrición proteico-calórica es “un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrientes a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos”. Ramos-Galván R, 1969.

Tipos de desnutrición

Aguda• Aparición menor de seis

meses

• Puede deberse a una enfermedad reciente, problemas de disponibilidad y acceso a alimentos en un período corto de tiempo.

• Esta puede llegar a ocasionar la muerte.

Crónica

• Privación de alimentos debido a diversos factores por un período mayor de seis meses.

• Se ve afectado el desarrollo mental y el crecimiento de la persona.

Clasificación de la Desnutrición Aguda

• Primaria o exógena• Secundaria o

endógena

Por su Etiología

• Marasmo: déficit global calórico

• Kwashiorkor: déficit proteico

Por su Forma Clínica

Secundaria o endógena:

Mecanismos1) Ingreso inadecuado

2) Trastornos en la digestión absorción

3) Inadecuada utilización

4) Aumento de las pérdidas

5) Incremento de los requerimientos.

Causas1) Anorexia nerviosa,

pretérmino, encefalopatía.

2) Diarrea, fibrosis quística.

3) Enf. Inflamatoria intestinal, Sx de Int. Corto.

4) Cadiopatía, neumopatía, transplante, neoplasia.

5) Infecciones, sida.

Tipos de desnutrición Clínica por su intensidad.

• Moderada

• Severa

Entre los tipos de desnutrición severa podemos mencionar tres:

Marasmo• En este tipo de desnutrición severa, el niño

está severamente emaciado y tiene apariencia de “piel y huesos” a causa de la pérdida de masa muscular y grasa.

• La cara del niño luce como la de un anciano con pérdida de grasa subcutánea, sin embargo puede ser que los ojos se mantengan alerta. Las costillas pueden verse fácilmente. Puede haber pliegues de piel en los glúteos y piernas (signo de pantalón), que lo hacen verse como si el niño llevara puesto un “pantalón holgado”.

• Es de esperarse que el peso para la edad y peso para la longitud/talla de estos niños estén muy bajos.

Kwashiorkor

• En este tipo de desnutrición severa, los músculos del niño están emaciados, sin embargo la emaciación no es notoria debido a que presenta edema generalizado (hinchazón a causa de exceso de líquido en los tejidos).

• El niño está retraído, irritable, notoriamente enfermo y se niega a comer.

• La cara luce redonda (debido al edema) y presenta pelo fino, escaso y a veces decolorado. La piel tiene manchas simétricas decoloradas donde posteriormente la piel se agrieta y se descama.

• Un niño con kwashiorkor usualmente tendrá bajo peso para su edad, sin embargo el edema puede enmascarar su verdadero peso.

Kwashiorkor Marasmo

• Un niño puede presentar emaciación severa como se observa en el marasmo y al mismo tiempo tener alteraciones en la piel y el pelo o el edema típico del kwashiorkor. La parte superior del cuerpo del niño está emaciada, pero los miembros inferiores están hinchados a causa del edema.

• El edema en ambos pies es un signo que el niño necesita ser referido, aún si no presenta ningún otro signo de kwashiorkor.

Signos clínicos de desnutrición aguda severa

Tipo de desnutrición Signos clínicos

Marasmo Falta de tejidos (músculos y tejido graso).

Apariencia de “viejito” (su piel se ve arrugada y pegada a los huesos)

Cabello se ve ralo y decolorado. Puede existir desganados y/o

irritabilidad.Kwashiorkor

Cara de luna: forma redonda que

adopta la cara. Lesiones “pelagroides”: como

costras y descamación de la piel. Hinchazón (edema) en la cara y/o

extremidades.

Los niños y niñas con hinchazón o Kwashiorkor no se pesan pues la hinchazón da un valor falso de

peso, más alto que el verdadero.

Diagnóstico de la Desnutrición

Anamnesis• Exploración clínica.• Exploración antropométrica• Exploraciones complementarias

Signos universales

Signos Circunstanciales

Signos Clínicos

Factores que Indican mal Pronóstico

Menor de 6 meses

Déficit P/T 30%

Déficit P/E 40%

Colapso Circulatorio

Alteración estado

conciencia

Infecciones graves

Trastornos hemorrágic

os

Lesiones cutáneas, y

alteración del conocimiento

Marasmo o edema

generalizado

Deshidratación severa

Acidosis severa

Colapso circulatorio

- shock

Anemia Severa

Ictericia, o petequias

Tratamiento Médico

Fases del tratamiento del niñ@ desnutrido severo: Incluye 10 pasos divididos en tres fases

Inicial Rehabilitación

Seguimiento

Actividad

Tx Inicial Rehabilitación

Seguimiento

Día 1-2 Día 3-7

Semana 2-6 Semana 7-26

Tratar o prevenir

1.Hipoglucemia --------

2. Hipotermia --------

3. Deshidratación --------

4. Electrolitos -----------------------------------------------------

5. Infección ----------------------

6. Micronutrientes ----------------------------------------------------

< Sin Hierro >

< Con hierro >

7. Inicio de alimentación ----------------------

8. Crecimiento compensador

-----------------------------------------------

9. Estimular desarrollo emocional y sensorial

----------------------------------------------------------------------------

10. Preparar el alta ---------------------

Tratamiento de condiciones que

amenazan la vida.

Tratamiento de Alteraciones Hidroelectrolíticas

Deshidratación

Historia de diarrea acuosa

Bebe avidamente

Excreción urinaria escasa

Presión sanguínea baja

Extremidades frías y húmedas

Deterioro gradual de conciencia

Shock

Hipotermia

Flacidez, debilidad, anorexia, sin irritabilidad ni sedVenas yugulares y craneanas dilatadas

Congestión pulmonar con dificultad respiratoria

Pulso radial débil y rápido

Los niños con desnutrición severa y deshidratación tienen:• Hipoosmolaridad sérica con

hiponatremia severa• Acidosis metabólica leve o moderada

(desaparece al ingerir energía con la dieta)

• Alta tolerancia a hipocalcemia• Reducción del potasio corporal • Reducción del magnesio corporal• Alteraciones hemodinámicas

Rehidratación Oral:La OMS recomienda el uso de solución de rehidratación oral modificada que tiene menos sodio, mas potasio, magnesio, zinc y cobre. Se utiliza un paquete de SRO en 2 litros de agua, y se agrega 40ml de solución de minerales, más 50g de azúcar. Si no hay insumos utilizar el SRO estándar.

Administración:• 70-100 ml/kg peso de SRO

modificada o estándar, en un periodo de 12 horas. Comenzando con 5ml/kg/hora durante las primeras dos horas seguidos de 5 a 10ml/kg/hora.

• Evaluar al paciente cada 30 minutos.• Después de cada evacuación acuosa• LM ininterrumpida, ofrecida cada

30min.

Rehidratación con Sonda Nasogástrica:Los niñ@s que vomitan frecuentemente no pueden ser alimentados oralmente, deben ser rehidratados a través de sonda nasogástrica. • Dosis de 3-4ml de SRO/kg gota a

gota cada 30min.• La sonda se retira 2 horas después

de que el niño/niña ya tolere solución oral.

Rehidratación Intravenosa.Se debe administrar solo si el niño/a tiene signos de choque y está letárgico o ha perdido la conciencia. • Pruebas de laboratorio de urgencia• Venoclísis • Pesar al niño para calcular volumen

de líquido• Administrar líquido IV de 15ml/kg en

1 hora. 1. Dextrosa al 5% 2. Solución salina al 5%

Tratamiento de la Hipoglicemia e Hipotermia

1. Hipoglicemia:• Glucosa menor a 54mg/dl = causa

importante de muerte durante los primeros 2 días de tratamiento.

• Consecuencia de infección sistémica severa = niñ@ sin ser alimentado en 4-6 horas.

• Niño debe ser alimentado cada 2 ó 3 horas. • No interrumpir la LM• Baja temperatura corporal, letargo,

debilidad.• IV 5ml/kg peso glucosa al 10%.

2. Hipotermia:• < 12 meses y niños con marasmo,

mas susceptibles. • Temperatura axilar < 35 °C • Técnica canguro.• Lámparas fluorescentes• Medir la temperatura axilar cada 30

minutos• Tratamiento con antibiótico.

Tratamiento de las Infecciones

• Infecciones principal causa de muerte en desnutridos severos.

• Asumir que tod@ niñ@ enfermo severamente desnutrido tiene una infección bacteriana y tratarlo con antibióticos.

• Ampicilina y gentamicina, dosis 200mg/kg/dia y 5mg/kg/día, si en 48 horas no mejora modificar antibióticos.

1. Shock séptico:• Dar antibióticos intravenosos.• Iniciar de inmediato solución

intravenosa a dosis de 15ml/kg/hora, evaluando al paciente cada 5-10 minutos en busca de signos de sobrehidratación o insuficiencia cardiaca congestiva.

• Si después de una hora no hay mejoría administrar albúmina 0.5g/kg, o plasma 10ml/kg de peso en 3-4 horas.

• Signos Insuficiencia Hepática, tales como ictericia, púrpura y hepatomegalia, inyectar 1mg de vitamina K IM.

• Aumento de fuerza del pulso radial, mejoría en estado de conciencia: interrumpir líquidos IV, dejar vena canalizada y continuar con SRO o dieta líquida PO o SNG

• Si el niñ@ vomita, volver a la solución IV e inyectar IM 2ml sulfato de magnesio al 50%

Tratamiento de Fallo Cardíaco

Insuficiencia

cardiaca Congestiv

a

Anemia Severa

Sodio excesivo

Dieta Hiperprotei

ca

Líquidos IV

Manifestaciones clínicas:• Palidez• Cianosis perioral• Cianosis en los dedos• Distención de las venas yugulares• Taquicardia • Taquipnea• Dificultad respiratoria• Estertores pulmonares• Arritmia cardiaca• Aumento del tamaño del hígado

Se debe interrumpir:• Admon de líquidos orales• Admon de líquidos IV

Iniciar:• Administración de oxígeno• Dar diurético IV o IM( 1 mg/Kg peso de

furosemida)

Esta es la única justificación para administrar diuréticos a pacientes severamente desnutridos.

• El uso de diuréticos para acelerar la desaparición del edema de la desnutrición está contraindicado y puede producir la muerte del paciente.

Anemia Severa• No se debe administrar Hierro durante la

primera semana de tratamiento. • Niño que ya está en etapa de

rehabilitación se debe administrar hierro por vía oral, NO inyectado.

• Las transfusiones de células empacadas deben administrarse lentamente 10ml/Kg 2-3horas, en pacientes con hemoglobina <4-6g/dL, hematocrito <12%, signo de hipoxia, Insuficiencia Cardiaca, enfermedad respiratoria agregada

Tratamiento Dietético

Manejo Nutricional

Se debe prestar especial atención a la alimentación, no solo porque ocupa un lugar central en el tratamiento nutricional, sino porque una alimentación inadecuada puede contribuir a la muerte del paciente con desnutrición aguda, particularmente en los primeros días de tratamiento.

Manejo Nutricional

Deben tenerse en cuenta:• Las necesidades nutricionales• Vía de alimentación• Características de la dieta en cuanto

a tipo y composición.• Al inicio del tx el niño recibirá como

mínimo 75 Kcal/kg peso al día; pero no más de 100 Kcal/kg peso al día.

• < 75 kcal / kg peso = niño empeorará.• <100 kcal / kg peso = desequilibrio

metabólico grave.

• El tratamiento debe contar con supervisión estrecha los primeros 4-5 días, ya que es el periodo en el que fallece la mayor parte de pacientes tratados de forma inadecuada.

• El hospital NO es lugar adecuado, de preferencia CRN o el hogar!

Normas para inicio de Alimentación

Inicio de tx dietético pronto

Fórmula de buena calidad

nutricional

Inicio cantidades

pequeñas de dia y noche

Aumento de forma lento y

gradual

Admon de fórmula con frecuencia

Evitar el ayuno no mayor 4

horas

Ayudar al paciente a comer sin

forzar

Alimentos por SNG

Evitar alimentación

IV

Normas para inicio de Alimentación

No interrumpir

la LM

Administrar suficientes

líquidos

Suplementar

electrolitos

Vitaminas y minerales

NO hierro primera semana

Tener paciencia y

mostrar afecto

No dejar que el niñ@ coma solo

Involucrar a la madre en

la alimentació

n

Evaluar el progreso todos los

días

Características de la Fórmula de Recuperación Nutricional

Al inicio no administrar una cantidad muy alta de proteínas y energía.

Densidad energética:• Relación entre calorías y líquidos de

fórmula.• La densidad recomendada 0.65 a 0.8

kcal/ml y aumenta de 0.1 en 0.1 hasta max de 1.5kcal/ml

Iniciar con fórmulas de baja

densidad energética y

poco volumen

Aumentar primero el volumen

Si volumen no alcanza,

aumentar la densidad

energética

Nunca aumentar volumen y densidad al

mismo tiempo

Esquema del Tx Nutricional

• Debe ser escalonado• Permite un amento del aporte en

forma gradual• Esta determinado por la fase de

inicio y la fase de recuperación.

Inicio

1-3 día

75-100 kcal / kg

1.3-1.75 g de

proteína / kg

Recuperación

5to día

150–200 kcal / kg

3-4 g de proteína /

kg

• Si el niño tiene una ganancia de peso de una onza, continuar con el aporte que se está dando.

• Si en el 9no día no gana peso, aumentar a 250 kcal/kg de peso al día y 5 g de proteina/kg

• Este último incremento No debe hacerse en Kwashiorkor ni en menores de 6 meses

Cuidados de niñ@s menores 6 meses

• Objetivo del tratamiento estimular la lactancia materna.

• Aportar un complemento hasta que la lactancia sea suficiente para el crecimiento del niño.

• Debe animarse a la madre a dar pecho

• Poner al niño a mamar lo más a menudo posible y siempre antes de dar fórmula

Fórmulas de recuperación nutricional.

• Trabajar con fórmulas nodrizas estandarizadas.

• Son fórmulas infantiles que se preparan a granel en un laboratorio de leche o lactario, bajo condiciones controladas de selección, medición, mezcla y preparación final de ingredientes, de tal forma que son líquidos concentrados para diluir en agua.

• (Sucedáneos de la Leche Materna)

Administración de la Dieta

• Tener paciencia y estimular al niño• Debe suministrar energía y proteína • Libre de fibra, de fácil ingestión y

digestión.• El exceso de fibra cruda puede

interferir en la absorción, por la formación excesiva de gases y digestión bacteriana y por la aceleración del tránsito intestinal.

• La lactancia materna NO se debe interrumpir.

Administración de la Dieta

• Comenzar con una fórmula líquida o semi solida dándole frecuentemente y en pequeñas cantidades para evitar los vómitos y una sobrecarga del intestino, hígado y riñones.

• Dividir la fórmula de 8 a 12 porciones de la misma cantidad.

• Se administrará a intervalo de 2-3 horas, durante las 24 horas del día.

Administración de la Dieta

• Cada 2 días se aumenta la energía y proteínas dietéticas

• La comida se debe dar según edad a partir del 7mo día.

• Si hay SNG se puede retirar cuando la niña o niño ingiera 75% o más de la fórmula diaria via Oral.

• Evitar el uso de alimentación IV, ya que aumenta la tasa de mortalidad por desnutrición severa.

Administración de la Dieta

• Se debe evitar el ayuno por más de 4 horas en todo paciente, para prevenir hipoglicemia e hipotermia.

• La mayoría de l@s niñ@s desnutridos tienen poco apetito al inicio del tratamiento.

• Se debe usar tasa y cuchara para la fórmula.

• Nunca dejar solo al niño con los alimentos o sin supervisión.

• Evitar el uso de pachas y pajillas.

Principios del Tratamiento Dietético

Principios del Tratamiento con Micronutrientes

Deficiencia severa de Vit. “A”

• Reservas bajas de retinol.• Síntesis tisular y crecimiento

aumentado = demanda metabólica aumentada = Lesiones oculares por falta de vit. “A”.

Ácido Fólico, Hierro y Zinc.

Hierro: por vía oral, nunca inyectado.• 3mg Fe /kg/día. En dos dosis fraccionadas

de hasta 60mg/día.; durante 3 meses. Ácido fólico:• 5mg Ac. Fol.; el primer día. • 1 mg Ác. Fol.; al día.Zinc:• 10mg Zinc al día, superada fase de

urgencia.

Recuperación

• Tomar el peso cada 2 días con una ganancia de peso de 30gramos al día o 5-10g/kg/día.

• Si no gana peso al llegar a 250Kcal investigar otras causas.

• Cuantificar volumen ingerido diariamente.

• Llevar curva de temperatura diariamente

• Llevar control de número y tipo de evacuaciones y vómitos

Recuperación

• Peso/Talla arriba de -2DE.• Ausencia de edema bilateral por un

mínimo de 7 días.• Gana peso progresivamente.• Suplementación de micronutrientes.• Esquema de vacunación e

inmunizaciones.• Contactar al personal de salud más

cercano para visitas domiciliarias de seguimiento.

Signos de Recuperación

• Hepatomegalia Inicial por acúmulo de glucógeno.

• Abdomen globoso• Esplenomegalia transitoria• Piel húmeda y elástica pero delgada y

transparente.• Cara de luna llena.• Hipertricosis tardía, sudoración

acentuada.

GRACIAS!