Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes

Leïla POTTONDESC réanimation médicale 2è année

Rappel anatomique et terminologie

Fasciite nécrosante = nécrose de l’aponévrose

Classification

Caractère nécrosant ou pas ++ FN = implication de l’aponévrose, non du fascia. Indication

chirurgicale Selon la topographie: membre, cervico-faciale, périnée… Selon la profondeur: DHBN, Fasciite, myonécrose Selon le germe, type 1 / 2 / 3 Combinaison des précédents

Tiu , ANZ J Surg 2005

Epidémiologie

• Mal connue en France

• Environ 1000 cas / an aux USA (E. Simonsen Epidemiol Infect 2006)

• Durée moyenne de séjour de 21 j en SI , 32 j à l’hôpital (Endorf, J Burn Care Res 2008)

• Mortalité élevée de 20 à 40 % selon les séries

Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

Le diagnostic est clinique

Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38;9;460-469

Hasham, BMJ 2005;330;830-833

Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

AINS

Effraction cutanée

Sujet sain

The LRINEC score, Wong CH, Crit Care Med 2004

La biologie n’est pas discriminante

Radiographie

Gaz + Clinique = DHBNMais faible sensibilitéWall DB, Am J Surg 2000

TDMTrès sensible mais peu spécifique. Diagnostic des abcès profonds

EchographieDiagnostic différentiel

Place de l’imagerie

IRM

Brothers, J Am Coll Surg 1998

Microbiologie

• Inoculum élevé: 1010 à 1012 bactéries/mg de tissu

• Hémocultures positives dans 10-35 % des cas

• Aspiration de sérosités

• Ponction sous cutanée après injection de 10 ml de sérum phy

• Pas d’écouvillonage

• Prélèvements per opératoires ++

« Aucun site ni aucun signe clinique ne laisse présager d’un germe en particulier » Bédos, AFAR 2006

3 types microbiologiques

Type 1: Polymicrobien aéro-anaérobie

55 à 75 % des DHBN

→ Streptocoque A, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries

→ Bacteroides, clostridium, champignons

Site: Périnée, tronc chez l’immunodéprimé, ORL

Terrain: Diabète, AOMI, obésité, I rénale, VIH, Chirurgie, piqure d’insecte, perforation intestinale, OH

Facteur déclenchant: aucun identifié dans 20 – 50 % des cas

DC Elliott, An Surgery 1996

Type 2: Streptocoque A

+/- Staphylocoque doré

Syndrome de choc toxique dans 50 % des cas

Terrain: aucun en particulier

Facteur déclenchant: traumatisme, drogues IV, postpartum, brûlures étendues, contact avec un cas, AINS

Type 3: Clostridum

Perfringens dans 70 – 80 % des cas

Facteur déclenchant: traumatisme ou chirurgie

Traitement

• Antibiothérapie large spectre adjuvante à la chirurgie

• Chirurgie urgente d’excision large

• Traitement du choc

• Support nutritionnel

± Immunoglobulines polyvalentes

± Oxygène hyperbare

Antibiothérapie Conditions locales défavorables

➝ Inoculum important

➝ Microthromboses

➝ Œdème compressif, acidose, anaérobiose

➝ Réaction inflammatoire majeure, zones purulentes

Conditions générales défavorables

➝ Hypoprotéinémie

➝ Défaillances rénale et hépatique

Le choix de l’antibiothérapieConsensus SPILF 2000

DHBN des membres et cervico-faciales Cible: Strepto A et anaérobies

Pénicilline G + Clindamycine ou rifampicine

DHBN de l’abdomen et du périnéeCible: Streptocoques, anaérobies et entérobactériesPéni large spectre (uréido) + Imidazolé + aminoside

Toxicomane: + antistaphylocoque

Immunodéprimé: anti pyocyanique

Le choix de l’antibiothérapiePractice guidelines IDSA 2005

Le choix de l’antibiothérapieBédos, AFAR 2006

DHBN des membres et cervico-faciales Péni G ou amox + Clindamycine ou rifampicine

Amox / ac clavulanique + gentamycine

DHBN de l’abdomen et du périnéeCefotaxime OU Pipéracilline + Metronidazole + gentamycine

Amox ou Ticar/ ac clavulanique OU Ticar / Tazobactam + gentamycine

Les nouveaux antibiotiques

Nathwani, Int J Antimicrobial Agents 2009

Le traitement chirurgical

• Facteur indépendant de mortalité si retardé

➚ de 4,2 à 38 % de mortalité si retardée de quelques heures ou imparfaite ( Bilton BD, Am surg 1998)

• Reprises chirurgicales fréquentes, « second look »

• Excision large de tous les tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains bien vascularisés

• Difficulté +++, chirurgien entrainé

Boyer A Int Care Med 2009

Traitements adjuvants

• Support nutritionnel– Hospitalisations longues, terrain, hypercatabolisme

• Immunothérapie– Immunoglobulines si Strepto A, neutralisation des exotoxines

• Oxygène hyperbare– résultats divergents

Conclusion

• Pathologie grave et trompeuse

• Survient sur tout terrain

• Souvent polymicrobienne

• Chirurgie en extrême urgence et répétée

• Morbidité et mortalité élevées

Pronostic

Giuly AFAR 2006

Facteurs de virulence

• Streptocoque A:– Capsule, protéine M impliquées dans la phagocytose et

l’adhérence bactérienne aux cellules– Streptodornases, streptokinases, hyaluronidase facilitent

la progression dans les tissus– Streptolysines participent à la nécrose tissulaire– Exotoxine pyrogène A

• Clostridium– Toxines alpha et theta responsables d’hémolyse,

thromboses microvasculaires, myonécrose– Toxine alpha inhibe contractilité myocardique

Rappel anatomique et terminologie

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante = érysipèle

DHBN = nécrose du tissu conjonctif et adipeux sans atteinte de l’aponévrose

Fasciite nécrosante = nécrose de l’aponévrose

Méd Mal Infect 2000, conférence de consensus SPILF