Download - DBD TEORI
![Page 1: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
Pembimbing: dr. A. Tyasmono A.,Sp.PD
Oleh :
Kezia Jessica 2014-061-038
Debby Lesmana 2014-061-039
Albert Renard 2014-061-040
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA
RS PANTI RAPIH - YOGYAKARTA
Periode 26 Oktober 2015 - 21 November 2015
![Page 2: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/2.jpg)
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit yang disebabkan oleh
virus Dengue yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes
(Ae). Ae aegypti merupakan vektor yang paling utama, namun spesies lain seperti
Ae.albopictus juga dapat menjadi vektor penular. Nyamuk penular dengue ini terdapat
hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat yang memiliki ketinggian
lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut. Penyakit DBD banyak dijumpai
terutama di daerah tropis dan sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).1
Menurut World Health Organization (WHO)2, dengue adalah penyakit virus
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk yang sudah menyebar ke seluruh regio WHO
dalam beberapa tahun terakhir. Virus Dengue ditransmisikan oleh nyamuk betina.
Demam Berdarah Dengue pertama kali ditemukan pada tahun 1950 saat epidemic
dengue di Filipina dan Thailand. Sekarang, Demam Berdarah Dengue paling banyak
terjadi di negara-negara Asia dan Amerika Latin dan menyebabkan hospitalisasi dan
kematian terutama pada anak-anak.
Demam Dengue merupakan demam akut dengan tanda-tanda adanya demam
dan 2 dari : nyeri retroorbital atau ocular pain, sakit kepala, rash, myalgia, arthralgia,
leukopenia atau tanda-tanda hemorrhagic (hasil positif pada tes tourniquet, petechiae,
purpura/ekimosis, epistaksis, perdarhaan gusi, darah pada uin, feses, muntah darah,
atau perdarahan vagina, tapi tidak dapat masuk dalam kriteria Demam Berdarah
Dengue. Anoreksia, nausea, nyeri perut, dan muntah persisten kadang muncul pada
Demam Dengue.3
Demam Berdarah Dengue ditandai dengan demam yang berlangsung selama
2-7 hari, adanya tanda-tanda perdarahan atau tes tourniquet positif, trombositopenia
(≤100.000 sel/mm3), dan juga adanya kebocoran plasma yang ditunjukkan dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit ≥20% atau penurunan hematocrit ≥20%
setelah pemberian terapi cairan), efusi pleura, atau ascitesm atau hipoproteinemia.3
Sindrom Syok Dengue (SSD) memiliki semua kriteria DBD ditambah dengan
ganguuan sirkulasi, yang ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi
≤20 mmHg, hipotensi, akral dingin, clammy skin, dan gelisah.3
![Page 3: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/3.jpg)
Etiologi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus
dengue yang merupakan single stranded RNA dan termasuk kelompok B Arthropod
Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviride
dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu Den-1, Den-2, Den-4, dan Den-4. Infeksi pada
1 serotipe akan menghasilkan antibody hanya terhadap serotype yang bersangkutan,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype lain.
Seseorang yang hidup di daerah endemis dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe
selama hidupnya. Serotipe Den-3 merupakan serotype yang dominan.4
Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor utama dengue. Virus ini ditransmisikan
ke manusia melalui gigitan nyamuk betina. Setelah inkubasi di dalam tubuh nyamuk
selama 4-10 hari, nyamuk yang sudah terinfeksi dapat mentransmisikan virus tersebut
seumur hidupnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan ke telurnya
(transovarian transmission). Nyamuk Aedes aegypti hidup di perkotaan. Periode
gigitan terjadi pada pagi hari dan sore hari. Spesies ini dapat menggigit beberapa
orang dalam 1 periode makan. Di dalam tubuh manusia virus memerlukan waktu
tunak 4-7 hari sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada
nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami
viremia, yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul.4 Nyamuk
Aedes albopictus, vector kedua dengue di Asia, sudah menyebar ke Amerika Utara
dan Eropa. Nyamuk spesies ini memiliki kemampuan tinggi untuk beradaptasi,
sehingga dapat hidup di temperature dingin di Eropa.2
Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter, maksimal 100
meter. Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong. Telur dapat bertahan hingga 6 bulan
dalam kondisi kering, dan akan menetas setelah 12 hari terkena/terendam air.5
Faktor Resiko
Beberapa faktor yang mempengaruhi munculnya DBD antara lain rendahnya status
kekebalan kelompok masyarakat dan kepadatan populasi nyamuk penular karena
banyaknya tempat perindukan nyamuk yang biasanya terjadi pada musim penghujan.1
![Page 4: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/4.jpg)
Patofisiologi
Patogenesis DBD belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa teori yang
diperkirakan berperan dalam munculnya tanda dan gejala pada penyakit ini. Terdapat
3 sistem organ yang diperkirakan berperan penting yaitu sistem imun, hati, dan sel
endotel pembuluh darah. Selain itu, respon imun pejamu yang diturunkan (faktor
genetik) juga berperan dalam manifestasi klinis yang ditimbulkan. Virus dengue
diinjeksikan oleh nyamuk Aedes ke aliran darah. Virus ini secara tidak langsung juga
mengenal sel epidermis dan dermis sehingga menyebabkan sel Langerhans dan
keratinosit terinfeksi. Sel-sel yang terinfeksi ini bermigrasi ke nodus limfe, dimana
makrofag dan monosit kemudian direkrut dan menjadi target infeksi berikutnya.
Selanjutnya terjadi amplifikasi infeksi dan virus tersebar melalui darah (viremia
primer). Viremia primer ini menginfeksi makrofag jaringan beberapa organ seperti
limpa, sel hati, sel stromal, sel endotel, dan sumsum tulang. Infeksi makrofag,
hepatosit, dan sel endotel mempengaruhi respon imun penjamu terhadap virus dengue.
......kapit halaman 717
Klasifikasi :
1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)
2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)
3. Dengue berat (severe dengue)
![Page 5: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/5.jpg)
Kriteria dengue :
- Bertempat tinggal : di/bepergian ke daerah endemic dengue
- Demam disertai 2 dari hal berikut :
Mual dan muntah
Ruam
Sakit dan nyeri
Uji torniket positif
Leukopenia
Adanya tanda bahaya
- Tanda bahaya :
Nyeri perut
Muntah berkepanjangan
Terdapat akumulasi cairan
Perdarahan mukosa
Lethargic, lemah
Pembesaran hati > 2 cm
Kenaikan hematocrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang
cepat.
Kriteria dengue berat :
- Kebocoran plasma berat yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi
cairan dengan distress pernapasan.
- Perdarahan berat
- Gangguan organ berat, hepar. (AST atau ALT ≥1000), gangguan kesadaran,
gangguan jantung dan organ lain.
Untuk mengetahui kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet.
Gambaran klinis
1. Fase febris
Demam mendadak tinggi 2-7 hari, muka kemerahan, eritema kulit, nyeri
seluruh tubuh, myalgia, atralgia, sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan
nyeri tenggorokan, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan
muntah.
![Page 6: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/6.jpg)
Tanda perdarahan dapat ditemukan seperti petekie, perdarahan mukosa,
walaupun jarang ditemukan perdarahan pervaginam dan perdarahan GIT.
2. Fase kritis
Terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh serta
kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yg
berlangsung 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni
progresif disertai penurunan hitung trombosit. Ada fase ini dapat terjadi syok.
3. Fase pemulihan
Pengembalian cairan ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan. Keadaan
umum membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil dan diuresis
membaik.
![Page 7: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/7.jpg)
Diagnosis
1. Anamnesis :
- Demam tiba-tiba tinggi
- Kecenderungan perdarahan (perdarahan kulit, gusi, epistaksis, hematemesis,
melena, hematuria)
- Sakit kepala
- Nyeri otot dan sendi
- Nyeri di belakang mata
- Mual muntah
- Pemanjangan siklus menstruasi
- Jumlah asupan per oral
- Tanda bahaya
- Diare
- Gangguan kesadaran
![Page 8: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/8.jpg)
- Ouput urin
- Orang di lingkungan sekitar yang sakit serupa
2. Pemeriksaan fisik :
- Demam
- Gejala infeksi viral : injeksi konjungtiva, myalgia, atralgia
- Tanda perdarahan : ptekie, purpura, ekimosis
- Hepatomegaly, abdominal tenderness, ascites
- Cek tanda hemodinamik
- Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, abses
3. Pemeriksaan penunjang :
- Pemeriksaan laboratorium :
o Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit
plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase
syok akan meningkat.
o Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
o Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya
dimulai pada hari ke-3 demam.
o Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer,
atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.
o Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran
plasma.
o SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
o Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
- Serologi : IgG-IgM antidengue positif, pemeriksaan protein virus dengue
![Page 9: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/9.jpg)
- Foto toraks : ditemukan efusi pleura karena permeabilitas meningkat
- USG abdomen : double layer pada dinding kandung empedu, ascites
![Page 10: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/10.jpg)
Kriteria diagnosis :
DBD:
o Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
o Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif.
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau
perdarahan dari tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
o Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
o Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan
umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau
hipoproteinemia.
DSS:
o Semua kriteria DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan
manifestasi nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan
lembab serta gelisah
Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat
sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)
Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah
uji bendung.
Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit
dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.
Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
![Page 11: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/11.jpg)
terukur.
Tata Laksana
a. Group A – Pasien dapat dipulangkan
Merupakan pasien yang mendapatkan asupan cairan yang adekuat dan
dapat buang air kecil setidaknya 1 kali dalam 6 jam, serta tidak
menunjukkan adanya tanda-tanda bahaya. Pasien harus mengontrol setiap
hari mengenai penyakitnya (penurunan leukosit, adanya tanda bahaya)
sampai pasien melewati masa kritisnya. Pasien dengan hematocrit yang
stabil dpaat dipulangkan setelah diperingatkan untuk kembali ke rumah
sakit apabla muncul tanda bahaya.
- Tingkatkan oral intake dan oral rehydration solution, jus buaj dan
cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk menggantikan
pengeluaran cairan dari demam dan muntah. asupan cairan yang
adekuat dapat mengurangi kemungkinan untuk hospitalisasi.
- Berikan paracetamol untuk demam tinggi. Interval penggunaan
paracetamol tidak boleh kurang dari 6 jam. Kompres hangan dilakukan
bila pasien masih demam tinggi. Jangan berikan acetylsalicylic acid
(aspirin), ibuprofen, atau NSAID lainnya, karena obat-obatan ini dapat
menyebabkan gastritis atau perdarahan. Aspirin dan berhubungan
dengan Reye;s syndrome.
- Peringatkan care givers bahwa pasien harus segera dibawa ke rumah
sakit apabila tidak terjadi perbaikan klinis, nyeri perut hebat, muntah-
muntah, ekstremitas terasa dingin, lethargi, perdarahan atau tidak
buang air kecil lebih dari 4-6 jam.
Dmeam, volume pemasukan dan pengeluaran cairan, urine output
(volume dan frekuensi), tanda-tanda bahaya dan tanda kebocoran plasma,
perdarahan, hematocrit, sel darah putih, dan trombosit harus diperhatikan
setiap hari.
b. Group B-Pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit
Yaitu pasien dengan tanda-tanda bahaya, dengan kondisi yang
menyebabkan dengue dan tata laksananya lebih rumit, misalnya seperti
![Page 12: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/12.jpg)
kehamilan, infant, usia tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,
chronic haemolytic disease. Yang harus dilakukan pada pasien dengue
dengan tanda bahaya :
- Berikan larutan isotonic misalnya seperti 0.9% saline, Ringer’s lactate,
atau Hartmann’s solution. Awali dengan 5-7 ml/kg/jam untuk 1-2 jam,
kemudian kurangi ke 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, lalu kurangi lagi
menjadi 2-3 ml/kg/hari atau kurang, tergantung dari klinis pasien.
- Lakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hematocrit. Bila
hematocrit masih sama atau meningkat sedikit, ulangi dengan 2-3
ml/kg/jari selama 2-4 jam. Apabila tandatanda vital memburuk dan
hematocrit meningkat secara cepat, tingkatkan 5-10 ml/kg/jam selama
1-2 jam. Ulangi pemeriksaan klinis, dan hematocrit.
- Berikan jumlah minimal cairan intravena yang dibutuhkan untuk
mempertahankan perfusi yang baik dan urin output sebanyak 0,5
ml/kg/ jam. Cairan intravena biasa dibutuhkan selama 24-48 jam.
Kurangi jumlah cairan intravena secara bertahap apabila tingkatan
kebocoran plasma berkurang setelah akhir masa kritis. Indikasinya
dengan melihat urine output dan atau pemasukan cairan yang adekuat,
atau hematocrit menurun.
- Pasien dengan tanda bahaya harus dipantau secara ketat sampai risiko
bahaya menurun. Parameter yang digunakan adalah tanda-tanda vital
dan perfusi perifer (1-4 jam sampai pasien melewati masa kritis)m urin
output (4-6 jam), hematocrit (sebelum dan sesudah pemberian terapi
cairan, kemudian setisap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ
(ginjal, liver, koagulasi, susai indikasi).
Yang harus dilakukan pada pasien tanpa tanda bahaya :
- Tingkatkan asupan cairan, apabila tidak bisa maka berikan cairan
intravena 0,9% saline, atau ringer laktat dengan atau tidak dengan
dextrose. Untuk pasien obesitas dan overweight gunakan berat badan
ideal untuk mengukur jumlah infus.
- Lakukan pemantauan suhu tubuh, volume pemasukan dan pengeluaran
cairan , urin output (frekuensi dan volume), tanda bahaya, hematocrit,
![Page 13: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/13.jpg)
jumlah leukosit dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lainnya
seperti tes fungsi hepar dan ginjal dapat dilakukan sesuai indikasi.
c. Group C- pasien yang membutuhkan tata laksana darurat
Pasien membutuhkan tata laksana secepatnya bila mereka sedang berada di
masa-masa kritis, misalnya :
- Pasien dengan kebocoran plasma berat, sindrom syok dengue dan atau
akumulasi cairan dengan distress pernapasan.
- Perdarahan hebat
- Kerusakan organ berat (kerusakan hepar, cardiomyopathy,
encephalopathy, encephalitis)
Goal dari resusitasi cairan mencakup meningkatkan sirkulasi
sentral dan perifer (menurunkan takikardi, meningkatkan tekanan darah,
volume nadi, ekstremitas hangan, dan apilarry refill time <2 detik,
peningkatan perfusi organ, urine output ≥0.5 ml/kg/jam, penurunan
asidosis metabolic.
![Page 14: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/15.jpg)
TATA LAKSANA SHOCK TERKOMPENSASI
1. Mulai resusitasi cairan intravena dengan solusi isotonic kristaloid 5-10
ml/kg/jam. Kemudian lakukan pemeriksaan kondisi pasien (tanda-
tanda vital, capillary refill time, hematocrit, utin output)
2. Apabila kondisi pasien mengalami perbaikan, cairan intravena dapat
dikurangi ke 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam
untuk 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam, selanjutnya tergantung dari
keadaan hemodinamik pasien/
3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabi; (masih terjadi shock), cek
kadar hematocrit setelah bolus pertama. Apabila hematocrit masih
tetap tinggi, ulangi bolus kedua dengan solusi kristaloid 12-20
ml/kg/jam selama 1 jam. Setelah bolus kedua, bila terdapat perbaikan,
kurangi ke 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam.
![Page 16: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/16.jpg)
TATA LAKSANA SHOCK HIPOVOLEMIK
1. Resusitasi cairan intravea dengan solusi kristaloid atau colloid 20 ml/kg
sebagai bolus selama 15 menit.
2. Apabila kondisi pasien membaik, berikan kristaloid/koloid infus 10 ml/kg/jam
sealam 1 jam. Lanjutkan dengan infus kristaloid dan kurangi ke 5-7 ml/kg/jam
![Page 17: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/17.jpg)
selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, 2-3 ml/kg jam,
sealama 24-48 jam.
3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabil, perhatikan kadar hematocrit
sebelum bolus pertama. Apabila hematocrit rendah (<40 % pada anak-anak
danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan
perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya.
4. Bila hematocrit tinggi dibandingkan baseline, ubam cairan intravena ke solusi
koloid 12-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit-1 jam. Setelah bolus
kedua , periksa pasien kembali. Bila keadaan pasien membaik, kurangi ke 7-10
mlkg/jam selama 1-2 jam, lalu ubah kembali ke cairan kristaloid. Bila masih
tidak stabil, ulangi pemeriksaan hematocrit setelah bolus kedua.
5. Bila hematocrit berkurang dibandingkan nilai sebelumnya (<40 % pada anak-
anak danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan
perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya. Bila hematocrit
meningkat dibandingkan nilai sebelumnya atau tetap tinggi, lanjutkan koloid
solusi 10-20 mlkg sebagai bolus ketiga selama 1 jam. Setelah dosis ini,
kurangi ke 7-10 ml/kg/ jam selama 1-2 jam, kemudian ubah ke cairan
kristaloid.
Parameter yang harus diperhatikan adalah tanda-tanda vital dan perfusi perifer
(setiap 15-30 menit sampai pasien tidak shock, kemudian setiap 1-2 jam).
Print halaman 64,65
![Page 18: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: DBD TEORI](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062305/5695d1401a28ab9b0295c349/html5/thumbnails/19.jpg)
Differential Diagnosis