LAPORAN PENDAHULUAN

CVA INFARK

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular

Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan

suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan

suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan

oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem

pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.

Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder

terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam

tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall

Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian

tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000).

2. Anatomi Fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100

triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak

besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks

serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang

merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-

gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses

dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus

temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan

lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima

informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya

dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks

yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus

dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata,

pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat

refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk,

menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai

penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan

hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari

batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf

asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus

dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi

subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti

sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus

yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu

sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar

seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem

susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.

(Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi

oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi

oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da

dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk

sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis

kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam

tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri

serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada

struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula

interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis

dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri

serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis

korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang

sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,

setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu

membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak

tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri

posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan

sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna

yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok

vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan

darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan

seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung.

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis

internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri

komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri

komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi

dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior

otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu

pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang

disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat

berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia

karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai

faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,

atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan

lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh

darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang

bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area

infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-

kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai

menunjukan perbaikan, CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika

tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh

embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi

septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi

abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang

tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan

meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro

vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia

cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk

jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10

menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi

salah satunya cardiac arrest.

4. Etiologi

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya

kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang

tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1. Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

Perokok.

Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

Tekanan darah tinggi.

Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2. Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

Usia di atas 65.

Peningkatan tekanan karotis (indikasi terjadinya artheriosklerosis yang

meningkatkan resiko serangan stroke).

DM.

Keturunan ( Keluarga ada stroke).

Pernah terserang stroke.

Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran

pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh

karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi

Widjaja et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama

karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan

otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi

sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.

(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry

atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh

darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di

luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan

keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme

pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti

Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang

subarachnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul

nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-

tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang

mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada

retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat

mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.

Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya

perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat

menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme

diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari

darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan

pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan

kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,

afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan

O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar

akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak

boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.

Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai

70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses

metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh

darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan

Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang

Syaraf

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi

saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak

terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

+

+++

Koma/kesadaran menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

+++

++

+

+

+

sejak awal

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

Tekanan Warna Eritrosit

Arteriografi

EEG

Tanda adanya

aterosklerosis di retina,

koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis

-

+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

Hampir selalu

hypertensi,

aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan

pergeseran glandula

pineal

Aneurisma. AVM.

massa intra hemisfer/

vaso-spasme.

Massa intrakranial

densitas bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau

corpus vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat

Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl.

Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya

yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan

Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan

sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam

atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA

berulang.

5. Tanda dan Gejala

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons

terhadap stimulus.

Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai

paralysis.

Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral

tanda dari perdarahan cerebral.

Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas

irreguler, peningkatan suhu tubuh.

Keluhan kepala pusing.

Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2. Kelumpuhan dan kelemahan.

3. Penurunan penglihatan.

4. Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5. Pelo / disartria.

6. Kerusakan Nervus Kranialis.

7. Inkontinensia alvi dan uri.

6. Penatalaksanaan Medik

a. Pemeriksaan Penunjang.

1. Laboratorium.

a. Hitung darah lengkap.

b. Kimia klinik.

c. Masa protombin.

d. Urinalisis.

2. Diagnostik

a. Scan kepala

b. Angiografi serebral.

c. EEG.

d. Pungsi lumbal.

e. MRI.

f. Xray tengkorak

b. Pengobatan

1. Konservatif.

a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b. Mencegah peningkatan TIK.

c. Antihipertensi.

d. Deuritika.

e. Vasodilator perifer.

f. Antikoagulan.

g. Diazepam bila kejang.

h. Anti tukak misal cimetidine.

i. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan

mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan

lambung.

j. Manitol : mengurangi edema otak.

2. Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu

dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang

menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

a. Terapi wicara.

b. Terapi fisik.

c. Stoking anti embolisme.

7. Komplikasi dan Pencegahan

a. Aspirasi.

b. Paralitic illeus.

c. Atrial fibrilasi.

d. Diabetus insipidus.

e. Peningkatan TIK.

f. Hidrochepalus.

Pencegahan :

a. Kontrol teratur tekanan darah.

b. Menghentikanmerokok.

c. Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

d. Mempertahankan kadar gula normal.

e. Mencegah minum alkohol.

f. Latihan fisik teratur.

g. Cegah obesitas.

h. Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

8. Concept map

9. SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN INJEKSI INTRA VENA LEWAT SALURAN INFUS

A. Pengertian

Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena

dengan melalui saluran infus

B. Tujuan

Sebagai tindakan pengobatan

C. Prosedur

1. Pra Tahap Interaksi

a. Mengecek status pasien dan mengkaji kebutuhan pasien terkait

pemberian obat

b. Menyiapkan alat

Baki berisi            :

Obat yang akan diberikan

Spuit atau disposibel spuit steril

Desinfektan : Alcohol 70% dan Povidon iodine 10%

Kapas alcohol atau kassa swap

Lidi kapas dan kassa steril pada tempatnya

Pengalas

Bengkok dan galiot (kom kecil)

Jam tangan yang ada detikan

Alat pelindung diri : sarung tangan

Alat tulis, form dokumentasi atau buku catatan injeksi

c. Menjaga lingkungan : Atur pencahayaan, jaga privacy klien, tutup

pintu dan jendela/korden

D. Tahap orientasi

1. Memberikan salam

2. Mengklarifikasi kontrak atau pemberian obat

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian obat

4. Memberi kesempatan klien untuk bertanya

5. Mendekatkan alat ke klien

E. Tahap Kerja

1. Perawat mencuci tangan

2. Memakai sarung tangan bersih

3. Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar

4. Mengatur posisi pasien untk penyuntikan

5. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang terpasang

infuse

6. Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan

7. Memastikan tidak ada udara pada suit disposibl yang berisi obat

8. Mematikan atau mengklame infuse

9. Melakukan disinfektan pada area karet saluran infuse set pada saluran

infuse

10. Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse dengan hati-hati

degan kemiringan jarum 15-45 derajat

11. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable untuk

memastikan bahwa obat masuk ke saluran vena dengan baik. Jika saat

aspirasi terlihat darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk

dimasukkan

12. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan

disposable spuit sampai obat habis

13. Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse dengan mendidih

kapas pada lokasi tusukan jarum tadi

14. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan

aliran infuse

15. Membuang disposable spuit ke bengkok

16. Menghitung tetesan infuse sesuai dengan ketentuan program

pemberian cairan

17. Membereskan pasien

18. Membereskan alat-alat

19. Melepas sarung tangan

20. Mencuci tangan

F. Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi respon klien

2. Menyimpulkan hasil kegiatan

3. Memberi pesan (menjaga posisi dan kelancaran)

4. Melakukan kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

10. Asuhan keperawatan

A. Pengkajian

1. Biodata

Pengkajian biodata di fokuskan pada :

Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya

serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding

wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

2. Keluhan Utama

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan

kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala

hebat bila masih sadar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah

TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas

pembuluh darah otak menjadi menurun.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas

tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan

kesadaran sampai koma.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah

mengalami stroke.

6. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka

perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-

hari dari bantuan sebagaian sampai total. Meliputi :

a. mandi

b. makan/minum

c. bab / bak

d. berpakaian dan berhias

e. aktifitas mobilisasi

7. Pemeriksaan Fisik

a. BI ( Bright / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

a. Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan

refleks batuk.

b. Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

c. Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

d. Catat jumlah dan irama nafas

b. B2 ( Blood / sirkulasi )

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan

Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah

nadi.

c. B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil

unilateral, Observasi tingkat kesadaran .

d. B4 ( Bladder / Perkemihan )

Tanda-tanda inkontinensia urin.

e. B5 ( Bowel : Pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alvi.

f. B6 ( Bone : Tulang dan Integumen )

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda decubitus

karena tirah baring lama.Kekuatan otot.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak

sekunder terhadap hipoksia, edema otak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese /

hemiplegia

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori.

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

dan kehilangan kesadaran.

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan

kesadaran.

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama.

C. Intervensi Keperawatan

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak

sekunder terhadap hipoksia, edema otak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami

peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

a. Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

b. Peningkatan tekanan darah.

c. Nadi melebar.

d. Pernafasan cheyne stokes

e. Muntah projectile.

f. Sakit kepala hebat.

g. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

a. tekanan darah

b. nadi

c. GCS

d. Respirasi

e. Keluhan sakit kepala hebat

f. Muntah projectile

g. Pupil unilateral

Deteksi dini peningkatan

TIK untuk melakukan

tindakan lebih lanjut.

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat

kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah

posisi dengan cepat.

Meninggikan kepala dapat

membantu drainage vena

untuk mengurangi kongesti

vena.

3. Hindari hal-hal berikut :

a. Masase karotid

b. Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

c. Rangsangan anal dengan jari (boleh tapi

dengan hati-hati) hindari mengedan, fleksi

ekstrem panggul dan lutut.

Masase karotid

memperlambat frekuensi

jantung dan mengurangi

sirkulasi sistemik yang

diikuti peningkatan

sirkulasi secara tiba-tiba.

Fleksi atau rotasi ekstrem

leher mengganggu cairan

cerebrospinal dan drainage

vena dari rongga intra

kranial.

Aktifitas ini menimbulkan

manuver valsalva yang

merusak aliran balik vena

dengan kontriksi vena

jugularis dan peningkatan

TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak

feces jika di perlukan.

Mencegah konstipasi dan

mengedan yang

menimbulkan manuver

valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan

pencahayaan redup.

Meningkatkan istirahat dan

menurunkan rangsangan

membantu menurunkan

TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:

a. Anti hipertensi.

b. Anti koagulan.

c. Terapi intra vena pengganti cairan dan

elektrolit.

d. Pelunak feces.

e. Anti tukak.

f. Roborantia.

g. Analgetika.

h. Vasodilator perifer.

Menurunkan tekanan darah.

Mencegah terjadinya

trombus.

Mencegah defisit cairan.

Mencegah obstipasi.

Mencegah stres ulcer.

Meningkatkan daya tahan

tubuh.

Mengurangi nyeri.

Memperbaiki sirkulasi

darah otak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese /

hemiplegia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi kontraktur sendi

b. Bertambahnya kekuatan otot

c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada

ekstrimitas dalam posisi

fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek

pada daerah yang tertekan

Gerakan aktif memberikan massa, tonus

dan kekuatan otot serta memperbaiki

fungsi jantung dan pernapasan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk

digerakkan

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori.

Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

Kriteria hasil :

a. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi

persepsi

b. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan

merasa

c. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi

terhadap perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kondisi patologis klien

2. Kaji kesadaran sensori, seperti

membedakan panas/dingin,

tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot,

rasa persendian

3. Berikan stimulasi terhadap rasa

sentuhan, seperti memberikan klien

suatu benda untuk menyentuh, meraba.

Biarkan klien menyentuh dinding atau

batas-batas lainnya.

4. Lindungi klien dari suhu yang

berlebihan, kaji adanya lindungan yang

berbahaya. Anjurkan pada klien dan

keluarga untuk melakukan pemeriksaan

terhadap suhu air dengan tangan yang

normal

5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki

dan tangannya bila perlu dan menyadari

posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah

klien sadar akan semua bagian tubuh

yang terabaikan seperti stimulasi

sensorik pada daerah yang sakit, latihan

yang membawa area yang sakit

Untuk mengetahui tipe dan lokasi

yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana

tindakan

Penurunan kesadaran terhadap

sensorik dan perasaan kinetik

berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan

kesesuaian dari gerakan yang

mengganggu ambulasi,

meningkatkan resiko terjadinya

trauma.

Melatih kembali jaras sensorik

untuk mengintegrasikan persepsi

dan intepretasi diri. Membantu

klien untuk mengorientasikan

bagian dirinya dan kekuatan dari

daerah yang terpengaruh.

Meningkatkan keamanan klien

dan menurunkan resiko terjadinya

trauma.

Penggunaan stimulasi penglihatan

dan sentuhan membantu dalan

mengintegrasikan sisi yang sakit.

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

dan kehilangan kesadaran.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien

b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan

perawatan diri.

2. Beri motivasi kepada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri

bantuan dengan sikap sungguh.

3. Hindari melakukan sesuatu untuk

klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai

kebutuhan.

Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara

individual

Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terus-

menerus

Klien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk

4. Berikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukannya

atau keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi

diri-sendiri untuk mempertahankan

harga diri dan meningkatkan

pemulihan

Meningkatkan perasaan makna diri

dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara kontinyu.

Memberikan bantuan yang mantap

untuk mengembangkan rencana terapi

dan mengidentifikasi kebutuhan alat

penyokong khusus.

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan

kesadaran.

Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil :

a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

b. Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien dalam

mengunyah, menelan dan reflek batuk.

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi

pada waktu, selama dan sesudah

makan.

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah

dagu jika dibutuhkan.

4. Letakkan makanan pada daerah mulut

yang tidak terganggu.

5. Berikan makan dengan berlahan pada

lingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan

peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

7. Anjurkan klien menggunakan sedotan

meminum cairan

8. Anjurkan klien untuk

berpartisipasidalam program

latihan/kegiatan

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

Untuk menetapkan jenis makanan

yang akan diberikan pada klien.

Untuk klien lebih mudah untuk

menelan karena gaya gravitasi.

Membantu dalam melatih kembali

sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler.

Memberikan stimulasi sensori

(termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan

dan meningkatkan masukan.

Klien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar.

Makan lunak/cairan kental mudah

untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

Menguatkan otot fasial dan dan otot

menelan dan menurunkan resiko

terjadinya tersedak.

Dapat meningkatkan pelepasan

endorfin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan.

Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan pengganti dan

juga makanan jika klien tidak mampu

untuk memasukkan segala sesuatu

melalui mulut.

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama.

Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil :

a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

INTERVENSI RASIONAL1. Anjurkan untuk melakukan latihan

ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

2. Rubah posisi tiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau pengganjal

yang lunak di bawah daerah-daerah

yang menonjol

4. Lakukan masase pada daerah yang

menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

5. Observasi terhadap eritema dan

kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap merubah posisi

6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit

Meningkatkan aliran darah kesemua

daerah.

Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah.

Menghindari tekanan yang berlebih

pada daerah yang menonjol.

Menghindari kerusakan-kerusakan

kapiler-kapiler.

Hangat dan pelunakan adalah tanda

kerusakan jaringan.

Mempertahankan keutuhan kulit.

Daftar Pustaka

Doenges, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.Jakarta : EGC,

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume

3. Jakarta :

EGC

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat

Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Jakarta : Gramedia Pustaka

Utama.

Susilo, Hendro. 2000. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Brunner dan Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta :

EGC

Lynda Jual C. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta :

EGC