CURSUL VURGENTELE HIPERTENSIVEDefinitie

Urgenta hipertensiva este un sindrom caracterizat prin cresterea persistenta a tensiunii arteriale diastolice peste 130 mmHg, insotita de deteriorarea acuta a functiei unui (unor) organ(e) tinta.

De mentionat ca la pacientii fara hipertensiune arteriala anterioara (de ex. copii cu glomerulonefrita acuta, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme craniene sau arsuri extinse), poate apare alterarea statusului cerebral chiar la ascensiuni tensionale moderate (150/100mmHg).

Patogenie

Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul unei hipertensiuni arteriale preexistente, mai ales in caz de hipertensiuni arteriale secundare (boli renale, feocromocitom) si insuficient tratate sau la intreruperea brusca a medicatiei (clonidina).

Ascensiuni tensionale periculoase pot apare si la pacientii fara hipertensiune anterioara, in situatii ca:

glomerulonefrita acuta,

eclampsia,

supraincarcarea volemica acuta,

intra si postoperator,

traumatisme cerebrale,

arsuri intinse.

Efectele hipertensiunii arteriale pe organele tinta sunt:

cresterea fluxului cerebral (autoreglarea functioneaza la normotensivi pentru tensiune arteriala medie de 60-120 mmHg, iar la hipertensivi pentru tensiuni arteriale medii de 110-180mmHg), impreuna cu lezarea acuta a peretelui vascular cu cresterea permeabilitatii vasculare ce duc la edem cerebral in cadrul encefalopatiei hipertensive;

accelerarea aterosclerozei vaselor cerebrale si fragilizarea peretelui arterial, ducand la ruperea acestora cu hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene;

cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofie ventriculara, favorizand aparitia manifestarilor de ischemie acuta coronariana si IVS;

accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei cu dezvoltarea de disectie aortica.

Clasificare

I. urgente hipertensive vitale emergency impun scaderea TA cat mai repede, preferabil in 1 ora (duc la moarte in cateve ore-zile):

encefalopatia hipertensiva;

AVC hemoragic ;

edem pulmonar acut;

infarctul miocardic acut;

criza din feocromocitom;

disectia acuta de aorta;

eclampsia.

II. urgente hipertensive nevitale, simple, comune urgency TA trebuie scazuta relativ urgent, dar nu foarte rapid (ore/zile);

HTA maligna;

insuficienta ventriculara stanga;

HTA + angor instabil;

preeclampsia;

HTA perioperatorie.

Factori precipitanti ai crizei hipertensive intruperea brusca a unor droguri antihipertensive( rebound la clonidina),

intreruperea administrarii de betablocant in doza mare,

cauze psihoemotionale - dau de obicei cresteri tranzitorii,

forme renale de HTA: renovasculare sau reneparenchimatoase - insuficienta renala,

traumatisme craniene,

administrare de droguri: antidepresive triciclice, simpatomimeticeEvaluarea pacientului

Cuprinde:

monitorizare ECG

monitorizare atenta a TA

linie venoasa

este necesar:

anamneza scurta (istoric si tipul de HTA, evolutie, tratament urmat, alte afectiuni anterioare),

examen obiectiv - daca exista sau nu semne ce denota compromitere de SNC, cord, rinichi, FO.

Stabilirea existentei unor factori de risc cardiovascular.

Examen obiectiv:

1. sistemul nervos

semne neurologice de focar - exista sau nu,

starea de constienta - alterata sau nu,

semne de hipertensiune intracraniana - cefalee, varsaturi, bradicardie, tulburari oculare,

coma - exista sau nu - rar in encefalopatia HT avansata,tumori ale SNC,AVC- rar,

convulsii.

2. sistem cardiovascular

TA, puls la ambele brate, puls diferential femuro-radial,

Semne de IVS (galop, cardiomegalie, dispnee),

Semne de IMA, AP, ECG,

Semne de disectie de aorta,

Semne renale - diureza exista sau nu,

Determinarea creatininei sau ureei serice,

Examen fund de ochi- FO, apare cel putin gr. III.

Examene de laborator:

uzuale

se fac in paralel cu tratamentul de urgenta.

Pentru feocromocitom acid vanilmandelic, adrenalina, RA

ECG

Uree si creatinina serica moderat crescuta sau foarte crescuta in insuficienta renala

Proteinurie, hematurie microscopica.

Particularitati clinice

1. Encefalopatia hipertensiva reprezinta una din marile urgente hipertensive, cu risc de deces in cateve ore. De aceea necesita tratament antihipertensiv parenteral de urgenta. Manifestarile clinice sunt determinate de existenta unui edem cerebral difuz, fara leziuni cerebrale localizate.

Tabloul clinic include:

cefalee atroce,

varsaturi de tip central,

tulburari vizuale, scotom paracentral,

tulburari auditive,

alterarea constientei (obnubilat, confuz, mai rar coma profunda),

convulsii.

ABSENTA SEMNELOR NEUROLOGICE DE FOCAR IN PREZENTA TABLOULUI CLINIC DE MAI SUS PLEDEAZA PENTRU ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVA.

De obicei ET apare in contextul unei HTA vechi, severe, cu valori mari si persistente ale TA, cu modificari ale FO constand in hemoragii, exsudate sau edem papilar.

2. Accidentele cerebrovasculareHTA poate determina:

infarcte cerebrale intinse;

hemoragii intracerebrale/ subarahnoidiene;

atacuri ischemice tranzitorii,

toate direct corelate cu nivelul TA sistolice.

a. Hemoragia subarahnoidiana se manifesta cu: cefalee intensa, fotofobie, iritatie meningeana, lichid cefalorahidian hemoragic, pierderea constientei pana la coma.

b. Hemoragia intracerebrala se manifesta cu deficite motorii focale, eventual semne de iritatie meningeana, alterarea starii de constienta (de obicei mai precoce si mai severa in hemoragia intracerebrala).

c. Infarctul cerebral este o urgenta hipertensiva numai in masura in care cresterea tensionala este excesiva, putand asfel agrava starea neurologica (fie prin agravarea edemului din zona de infarct, fie prin transformarea hemoragica a leziunii).

Lichidul cefalorahidian este clar in infarctul cerebral si in hemoragia cerebrala fara inundatie ventriculara, iar diferentierea dintre cele doua entitati se face pe baza tomografiei computerizate sau RMN.

3. Edemul pulmonar acut hipertensiv

Instalarea simptomatologiei tipice a EPA pote fi precedata cu ore sau zile inainte de aparitia sau agravarea dispneei de efort sau nocturne, dureri anginoase sau palpitatii.

Debutul EPA este relativ brusc, cu dispnee intensa, ortopnee, tahipnee. Tusea e initial seaca, apoi productiva cu sputa spumoasa, rozata. Pacientul este anxios, palid, cu transpiratii reci si cianoza extremitatilor.

Examenul clinic releva raluri pulmonare subcrepitante la bazele pulmonare, care tind sa urce spre varf. Des ralurile se pot auzi fara stetoscop la gura bolnavului. Uneori se pot asocia sibilante, chiar wheezing.

4. Infarctul miocardic acut

Vezi curs IMA.

5. Criza hipertensiva din feocromocitom (tumora de medulosuprarenala)Este caracterizata de: cefalee, transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare, piloerectie si e favorizata de: stress, palparea regiunii lombare, anestezie, aortografie.

6. Disectia acuta de aorta

In disectia acuta HTA intervine direct, deoarece ruptura intimei poate fi declansata de cresterea brutala si severa a presiunii hidrostatice, dar si in mod indirect, HTA fiind factorul major al aterosclerozei. Simptomatologia poate fi variata in functie de localizarea si extensia disectiei vezi curs durere toracica.7. Eclampsia si preeclampsiaReprezinta mari urgente la femeia gravida datorita riscului uneori vital, atat matern cat si fetal.

Preeclampsia reprezinta cresterea tensiunii arteriale >= 140/90 mmHg aparuta dupa saptamana 20 de sarcina si acompaniata de proteinurie si edeme.

Eclampsia semnifica aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsia. Frecvent survin concomitent: oligurie, edem pulmonar acut, sd. coagulare intravasculara.

Simptomele de alarma la o gravida cu preeclampsie sunt: tensiune arteriala diastolica >=110mmHg; proteinurie importanta, recent aparuta( >2g/24h);

cresterea creatininei ( peste 2mg/dl);

trombocitemie =130mmHg;

TA sistolica crescuta permanent;

Modificari ale FO de grad IV sau cel putin III (exsudate , hemoragii, edem papilar);

Relativ rezistenta la tratament;

Afectarea progresiva a organelor tinta:

Nefroangioscleroza renala, oligurie, retentie azotata, insuficienta renala progresiva ;

edem cerebral, manifestari neurologice: cefalee tenace, confuzie, encefalopatie severa;

insuficienta ventriculara stanga, EPA;

manifestari gastrointestinale: greata, voma;

anemie hemolitica angiopatica.

Orice forma de HTA sustinuta netratata, poate evolua spre HTA maligna accelerata. Leziunea caracteristica din punct de vedere morfopatologic este necroza fibrinoida a peretelui arterelor mici si arteriolelor. Fara tratament , decesul survine in 6 luni - 1 an prin insuficienta renala, cardiaca sau accident vascular cerebral.

Cu tratament sustinut (inclusiv hemodializa) se poate obtine controlul valorilor tensionale, cu revenire la forma benigna sau regresia in parte a modificarilor organelor tinta.

Medicatia antihipertensiva

Majoritatea urgentelor hipertensive se trateaza, in primele ore , PARENTERAL, cu:

1. NITROPRUSIAT DE SODIU NIPRID, NIPRUS

Actiuni: venodilatatie directa (scade presarcinaVD, nu influenteaza inotropismul) si arteriolodilatatie directa (creste reflex frecventa cardiaca, scade tensiunea arteriala, scade debitul cardiac).

Adm. - perfuzie pregatita pe loc, sub controlul TA din 5 in 5 min.

doza 0,5-10 microg/kg.c./min.

avantaje: are efect instantaneu - TA scade in 1-2-3 min.; nu da sedare si nici tahifilaxie.

R.A.: hipotensiune, greata, varsaturi, parestezii, tulburari psihice, intoxicatie cu tiocianat (antidot=tiosulfat de sodiu).

C.I.: insuficienta renala, imposibilitatea monitorizarii permanente a TA, AVC.

Indicatii specifice: EPA, disectie de aorta, encefalopatie hipertensiva.

2.DIAZOXID

Actiuni: arteriolodilatator direct (creste reflex frecventa cardiaca, creste inotropismul, scade rezistenta periferica, creste debitul cardiac).

Adm. - bolus 50-100mg. i.v. rapid,

repetabilla 10 min. , max. 300 mg.; DT= 5mg/kg.c.

urmata de perfuzie 10-30 mg./min.

R.A.: hipotensiune arteriala brutala, tahicardie, greata, opreste travaliul, hiperglicemie.

C.I.: diabetici, IMA, anevrism de aorta, ischemie miocardica.

Indicatii specifice: encefalopatia hipertensiva.3.LABETOLOLActiuni: alfa si beta blocant.Adm. - 20mg. i.v. bolus; se poate repeta la 10 min. Max. 100mg.

apoi perfuzie cu 1-2mg/min

scade TA in 5-10min.

efectul alfa>beta, se poate da si in IVS.

Avantaj- nu da tahicardie.

R.A.: rebound in caz de feocromocitom , varsaturi, bradicardie, hipotensiune ortostatica.

C.I: astm, bloc AV, bradiaritmii sinusale, ICC.

Indicatii specifice:anevrism disecant, AVC, eclampsie, IMA.4. NITROGLICERINA, Trinitrosan, Lenitral

Actiuni: la doze mari- venodilatatie (scade presarcina, nu influenteaza inotropismul) si arteriolodilatatie( creste direct frecventa cardiaca si debitul cardiac).

Adm.: - perfuzie i.v.10 - 100microgr/min.Sepn 4 f in 500ml glucoza 5%.

TA scade rapid 2-5 min.Efectul se titreaza tot timpul.

R.A. :cefalee, hipotensiune, tahicardie.

C.I.: hipertensiune intracraniana.

Indicatii specifice: EPA, HTA perioperatorie

5. HIDRALAZINA, HIPOPRESOL

Actiuni: dilatator arteriolar direct;

Adm: - 5-10-20 mg. i.v. in bolus, repetabil la 20-30 min.Max. 40 mg.

efectul apare in 10-30min.

R.A.: tahicardie reflexa, cefalee, hipotensiune, eritem facial, creste consumul de O2miocardic.

C.I. anevrism de aorta, hipertensiune intracraniana.

Indicatii specifice: eclampsie.

6. NICARDIPINA

Actiuni: blocant de calciu

Adm.: - 1mg/min timp de 10 min., apoi 5-10 mg/ora.

efectul apare in 5-10 min.

R.A.:tahicardie, cefalee, flebite locale.

Indicatii: toate urgentele hipertensive.7. FENTOLAMINA, REGITINA

Actiuni: alfa blocant neselectiv, determinand dilatatie arteriolara (tahicardie reflexa, creste debitul cardiac, nu influenteaza inotropismul).

Adm.: - bolus i.v. 5-10mg. , repetabil la 10-15 min.pana la scaderea TA.

- efectul apare in 1-3 min.

R.A. : tahicardie, eritem facial.

Indicatii: feocromocitom, rebound la clonidina, crize adrenergice.8. ENALAPRIL

Actiuni: inhibitor de enzima de conversie.

Adm: - 1,25-5 mg. la 6 ore i.v.

- efectul apare in 15 min.

R.A.: hipotensiune in HTA cu hiperreninemie.

Indicatii; EPA, IMA.

9. TRIMETAFAN, ARFONAD

Actiune: ganglioplegic.

Adm. : 0,5-1 mg./min.i.v.

R.A.: pareza intestinala si vezicala.

Indicatii: disectie de aorta, urgente cerebrovasculare.

C.I.: eclampsie, HTA perioperatorie.10. PROPANOLOL

Actiune: betablocant.

Adm.: - 1-5 mg., apoi 3mg/ora.

- Efectul apare in 1-2 min.

R.A. : ale betablocantelor.

Indicatii: disectie de aorta in asociere cu vasodilatatoare, rebound la clonidina.

C.I.: ale betablocantelor, urgente cerebrovasculare.11. URAPIDIL

Actiune: alfa blocant

Adm.: bolus 25mg repetabil la 10 min.,apoi 2m/min.

Efectul apare in 10-20min.

Indicatii: EPA< HTA perioperatorie.

Urmatoarele medicamente au actiune mai lenta de scadere a TA. :

1. Diuretice

- nu se dau ca medicament unic

nu au efect prompt

efect: diuretic si venodilatatie.

C.I.: HTA maligna, gravide, HTA din insuficienta renala.

2. Clonidina

0,15-0,3 mg in 5 min i.v., i.m.

efectul apare in 15-30 min.

R.A.: hipotensiune, sedare, putand masca o ET.

C.I.:encefalopatia HT, urgenta cerebrovasculare.

3. Rezerpina, Raunervil, Hiposerpil

2,5-5 mg i.m. , scade lent TA, da sedare putad masca o ET.

Particularitati terapeutice in functie de forma clinicaTipul de urgenta HT Medicament preferatMedicament de evitat

Encefalopatia HTNitroprusiat

Trimetafan

Diazoxid

NicardipinaRezerpina- sedare

Clonidina- sedare

Metildopa-sedare

Hidralazina- accentueaza vasodilatatia cerebrala

HTA malignaLabetolol

Nicardipina

Labetolol

AVCTrimetafan

Nicardipina

LabetololMetildopa- sedare

Rezerpina- sedare

Clonidina-sedare

Hidralazina, Diazoxid- accentueaza HTIC

IVSNitroprusiat

Nitroglicerina

Urapidil

TrimetafanPropanolol

Esmolol

Labetolol- efect inotrop negativ

Sindrom coronarian acutNitroprusiat

Nitroglicerina

Labetolol, UrapidilHidralazina

Diazoxid- cresc travaliul cardiac

Disectie de aortaNitroprusiat cu betablocant

Trimetafan

NicardipinaHidralazina

Diazoxid- cresc debitul sistolic

Exces de catecolamineFentolamina

LabetololToat celelalte (specificitate mica)

HTA postoperatorNitroprusiat

NTG

Diazoxid

Esmolol

Labetolol

UrapidilTrimetafan - atonie intestinala si vezicala

EclampsieHidralazina

Labetolol

Sulfat de magneziu

AFECTIUNI CARE CONTRAINDICA UNELE ANTI-HTA DE URGENTABOALAMEDICAMENT DE EVITAT

ASTM BRONSICBETABLOCANTE

HIPOTENSIUNE ORTOSTATICAGUANETIDINA, PRAZOSIN

AVCHIDRALAZINA

DIAZOXID

GUANETIDINA

COLAGENOZEHIDRALAZINA

ICCBETABLOCANTELE

ANGOR IN STABIL, IMAHIDRALAZINA

DIAZOXID

GUANETIDINA

DIABET ZAHARATPROPRANOLOL

DIURETICE TIAZIDICE

DIAZOXID

GUTADIURETICE TIAZIDICE

HIPER KSPIRONOLACTONA

TRIAMTEREN

HIPO KCELELALTE DIURETICE

HEPATITA CRONICAMETIL DOPA

DEPRESIE PSIHICAREZERPINA

GUANETIDINA

CLONIDINA

ALFAMETILDOPA

MIGRENAHIDRALAZINA

~ 13 ~