Download - Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

1/39

Urgene respiratorii 2

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologiepitalul Uni!ersitar de Urgen" #lias

Uni!ersitatea de Medicin i Farmacie Carol Da!ila


2/39

$nsu%iciena respiratorie hipo&emic

Pa'2 ( )) mmHg la Fi'2 * +-

P.'2 / Pa'2 * 0)12+ mmHg

Durata este di%icil de apreciat prin gaometrie3

.cut / modi%icri bru4te ale statusului mental Cronic / mar5eri3 poliglobulia, cordul pulmonar cronic

Caue3

.cut3 pneumonie, edem pulmonar cardiogen, edem pulmonar

non1cardiogen 6D7.8, hemoragie pulmonar, emboliepulmonar, e&acerbare astmatic

Cronic3 pneumopatii interstiiale di%ue, BP'C 6iniial8


3/39

Mecanisme

Deechilibru 9:;

Uniti cu raport mic 9:; contribuie la hipo&emie cderea !entilaiei 6boli ale cilor aeriene sau interstiiale8

Cre4terea per%uiei 6embolie pulmonar8

Uniti cu raport mare 9:; contribuie la !entilaia spaiului mort

Fi'2 < 0 60++=8 elimin unitile cu raport mic 9:; 4i corectea hipo&emia

>unt < s?ngele !enos amestecat 4untea al!eolele !entilate

>unt anatomic 621@= din debitul cardiac8 / circulaia bron4ic

>unt %iiologic / caue3 atelectaie, pneumonie, edem pulmonar

Fi'2 < 0 60++=8 nu corectea hipo&emia De obicei o combinaie a celor dou mecanisme


4/39

indromul de detres respiratorie acut 6D7.8.cute respiratorA distress sAndrome 6.7D8

imptome respiratorii ce apar la ( 0 sapt dup un e!enimentdeclan4ator

'paciti bilaterale compatibile cu edemul pulmonar6radiogra%ie pulmonar sau C pulmonar8 care nu pot %i

e&plicate complet prin re!rsate pleurale, atelectaiepulmonar sau noduli pulmonari

$nsu%icien respiratorie ce nu poate %i e&plicat complet prininsu%icien cardiac sau suprancrcare lichidian

.%ectare moderat sau se!er a o&igenrii de%init prinraportul dintre presiunea parial a o&igenului 4i %raciainspirat a o&igenului 6Pa'2:Fi'28


5/39

Clasi%icarea D7.

D7. u4or/ Pa'2:Fi'2 *2++ mmHg, dar@++ mmHg, pe setri ale !entilatorului careinclud o presiune poiti! end1e&piratorie

6P##P8 E ) cmH2' D7. moderat/ Pa'2:Fi'2 *0++ mmHg, dar

2++ mmHg, pe o P##P E ) cmH2'

D7. se!er/ Pa'2:Fi'2 0++ mmHg pe oP##P E ) cmH2'


6/39

Cauze

Injurie pulmonar direct

Pneumonie

Aspiraie de coninut

gastric Contuzie pulmonar

Pre-nec

Injurie toxicinhalatorie

Injurie pulmonar indirect

Sepsis sever

Traum sever

racturi osoase multiple !olet costal

Traumatism cranian

Arsuri

Trans"uzii multiple

Supradozaj droguri

Pancreatit

Post-#$pass cardiopulmonar

cauele n ro4u * G+= din cauri


7/39

%voluia clinic &i mor"opatologic

aza exsudativ

'iua (-) dup injuria iniial

*em#rane hialine

aza proli"erativ 'iua )-+(

In"lamaie interstiial

aza "i#rotic

,in ziua +(

i#roz


8/39


9/39

aza exsudativ .mem#rane hialine/


10/39

aza exsudativ clinic

,ispnee2 tahipnee2 respiraie la#orioas

8#oseal &i ulterior insu"icien respiratorie

9adiogra"ia toracic &i CT toracic: opaciti

alveolare &i interstiiale ce ocup cel puin ; dinc


11/39

9adiogra"ia toracic


12/39

Tomogra"ia computerizat toracic


13/39

,iagnostic di"erenial

%dem pulmonar cardiogenic

Pneumonie di"uz #ilateral

=emoragie alveolar di"uz

Pneumopatie interstiial acut

%xacer#are acut a PI Pneumonit interstiial acut .=amman-9ich/

Pneumonie eozino"ilic acut idiopatic

Pneumonie n organizare criptogenic .C8P/

Pneumonit de hipersensi#ilitate acut

Pneumonit radic

Cancer diseminat


14/39

,iagnostic di"erenial edem pulmonar cardiogenic

%xamen "izic: a#sena galopului protodiastolic sau presistolic2 a#senaunui nou su"lu2 a#sena turgescenei jugulare

9adiogra"ie toracic: a#sena congestiei venoase pulmonare2 a liniilor>erle$ 52 cardiomegaliei2 revarsatelor lichidiene pleurale

54P .#rain natriuretic peptide/ plasmatic:

? (@@ pgm1 sugereaz A9,S

B (@@ pgm1 non-speci"ic

%cocardiogra"ie dis"uncia sever aorticmitral2 dis"uncie diastolicsever &i scderea sever a "raciei de ejecie a !S nclin #alana

pentru edemul pulmonar cardiogenic Cateterismul drept indicat numai atunci c


15/39

aza proli"erativ

Iniierea reparaiei pulmonare2 organizareaexsudatului alveolar2 modi"icarea exsudatuluialveolar spre un pattern dominat de lim"ocite

Proli"erarea pneumocitelor de tip II sintetizeaz sur"actantul alveolar &i sedi"ereniaz n pneumocite de tip I

Clinic: persistena dispneei2 tahipneei &i ahipoxemiei la muli pacieni


16/39

aza proli"erativ


17/39

aza "i#rotic

i#roz extensiv a ductelor alveolare &iinterstiial2 cu distrucie &i dezorganizarearhitectural acinar sever

i#roproli"erare intimal a microcirculaieipulmonare 0 ocluzie vascular progresiv cuhipertensiune pulmonar consecutiv

Clinic: insu"icien respiratorie2 "i#rozpulmonar2 hipertensiune pulmonar


18/39

Tratament

Tratamentul #olii cauzale .ex pneumonie sepsis: anti#iotice2 etc/

Suportul "unciilor vitale &i corectarea

dezechili#relor hidroelectrolitice2 hematologice2etc

*inimizarea presiunilor de umplere atrialst


19/39

Ameliorarea schim#urilor gazoase

8xigenoterapie cu i8+ F .@G-(/

*asc cu rezervor

Cort .asigur &i P%%P/

!entilaie mecanic non-invaziv n principiu "rindicaie

!entilaie mecanic invaziv - volum curent mic .G mlHg/

8xigenare corect

=ipercapnie DpermisivE Poziie procliv


20/39

Complicaii

5arotraum

,elir

Pneumonie nosocomial .asociat ventilatorului/

Trom#oz venoas pro"und .&i T%P/

=emoragie gastrointestinal

*alnutriie

In"ecii legate de cateter


21/39

Prognostic

*ortalitate +J-G@K

*ortalitate precoce n "uncie de cauzasu#iacent

Traumatism supravieuire mai #un dec


22/39

%xacer#area astmatica .%xA/

,e"initie: %pisod de intensi"icare a simptomelor astmaticedincolo de nivelul o#isnuit cronic insotita de scaderea "unctieipulmonare .!%*S sau P%/

Poate "i prima mani"estare a #olii astmatice Instalare progresiva .zile/2 mai rar rapida .ore/

Intensi"icarea simptomelor si cresterea consumului demedicatie de salvare apar de o#icei mai devreme decatalterarea "unctiei pulmonare .scaderea !%*S sau P%/

Alterarea "unctiei pulmonare este un indicator mai precis alseveritatii exacer#arii decat intensitatea simptomelor


23/39

Prevenirea deceselor prin astm.o#iectiv esential al managementului %xA/

Tratamentul prompt si corect al %xA in "unctie deseveritate .vezi mai jos/

Identi"icarea pacientilor la risc de deces prin astm una din:

Astm sever

*anagement medical de"icitar

Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse


24/39

Astm sever una sau mai multe din:

antecedente de astm aproape "atal .ventilatie mecanica sauacidoza respiratorie/

spitalizare pentru %xA severa in ultimul an

vizite repetate la LPL pentru %xA in ultimul an

tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroizi orali.CS8/

consum mare de #eta + agonist cu actiune rapida .B + "lacoanede sal#utamol inhalator pe luna/

astm "ragil .D#rittleE asthma/


25/39

*anagement medical de"icitar

tratament insu"icient cu corticosteroid .oral sauinhalator/

consum excesiv de #eta + agonist

a#senta monitorizarii o#iective a #olii astmatice.prin masurarea "unctiei pulmonare/

a#senta planurilor scrise de management


26/39

Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse

noncomplianta la tratament sau monitorizare

neprezentare la control medical

externare din spital la cerere

psihoza2 depresie sau alta tul#urare psihiatrica2 consum majorde tranchilizante sau de sedative2 a#uz de alcool sau droguri

di"icultati de invatare

o#ezitate

somaj2 venituri reduse2 izolare sociala2 stres sever domestic2marital sau legal


27/39

Evaluarea severitii ExA

Evaluarea clinica .simptome2 examen "izic/ simasurarea funciei pulmonaretre#uie e"ectuate latoti pacienii cu %xA

In urgenta masurarea "unctiei pulmonare prin

determinarea Peak Expiratory Flow .de#itulexpirator de var"/ cu ajutorul unui peaH"loMmetru

medicul care nu dispune de posi#ilitatea masurarii"unctiei pulmonare va redirectiona pacientul la LPL

sau la medicul specialist


28/39

PeaH"loMmetru


29/39

Evaluarea severitii ExA

Masurarea SaO2 e recomanda#ila la toti pacientii cu %xA2si o#ligatorie in caz de %xA severa sau amenintatoare deviata

Gazometria arteriala tre#uie e"ectuata la pacientii cu

Sa8+ ? N+K2 "ind utila pentru identi"icarea astmuluiamenintator de viata

Radiografia toracicase va e"ectua la unii pacienti pentrudiagnostic di"erential


30/39

Gradele de severitate a ExA

Mijloace terape tice in tratament l


31/39

Mijloace terapeutice in tratamentul

ExA

Oxigenoterapie

Beta-2 agonist cu durata scurta de actiune

Corticoterapie sistemica

Alte medicamente


32/39

Oxigenoterapia

Se administreaa la pacientii cu exacer!are severacare preinta "ipoxemie arteriala semni#icativa

$SaO2%&2'(

)e canula naala sau pe masca *e!itul se regleaa pentru a mentine SaO2 + &2'

Atentie, de!itele #oarte mari de O2 pot conduce la

agravarea "ipercapniei la pacientii cu astmamenintator de viata


33/39

BA*SA Se administreaa cat mai devreme posi!il doe mari de BA*SA

)reparate, sal!utamol sau ter!utalina

Cale de administrare,

/ cale inhalatorieprin pM*. / camera de in"alare sau prin ne!uliare$e#icienta similara(

/ Exceptional injecta!il0 niciodata oral/ Administrarea prin ne!uliare de pre#erat generata de oxigen $pentru

preventia "ipoxemiei potential induse de sal!utamol(1

*oa sal!utamol

/ mg sal!utamol $ne!uliare(

/ 3-45 pu##-uri in #unctie de severitate $pM*. / camera de in"alare(

.n caul unui raspuns inadecvat dupa doa initiala se va repeta administrarea laintervale de 25-65 minute

7lterior0 in cursul spitaliarii0 administrarea BA*SA la nevoie este mai e#icientadecat administrarea regulata la intervale de 3 ore


34/39

Corticoterapia sistemica

Se administreaa in caul/ ExA severe sau amenintatoare de viata/ ExA non-severa care nu raspunde la administrarea repetata de BA*SA

timp de 4 ora

Corticoterapia sistemica in ExA va #i administrata per os in doa de 65-35mg prednison sau ec"ivalent

Administrarea corticoterapiei sistemice pe cale injecta!ila $intravenoasasau intramusculara( tre!uie reervata caurilor internate in terapieintensiva sau celor cu toleranta digestiva mediocra

8ratamentul cu CS oral va #i administrat timp de minim ile si pana lareolutia exacer!arii0 iar oprirea se va #ace !rusc0 cu exceptia pacientilorcare #aceau tratament cronic cu CSO0 ca in care scaderea se #ace treptat

pana la doa initiala


35/39

Alte medicamente

Bromura de ipratropium $ne!uliare a 50 mg sau administrarea a 9 pu#uria 25 mcg la 3- : ore(; se poate asocia la BA*SA la cei cu ExA severa sauamenintatoare de viata sau la cei cu raspuns initial insu#icient la BA*SA

Aminofilina iv/ nu e indicata in prima intentie

/ poate #i luata in considerare la pacientii cu ExA amenintatoare de viata sau aproape#atala cu raspuns initial insu#icient0 in servicii specialiate si cu monitoriareateo#ilinemiei serice

Administrarea de anti!iotic


36/39

Managementul ExA in am!ulator $4(


37/39



38/39


=or #i trimisi la 7)7 pacientii cu/ ExA severa sau amenintatoare de viata

/ ExA non- severa care nu raspunde la tratamentul initial

=a #i luata in considerare trimiterea la spital in urmatoarele

situatii/ preentarea la medic dupa- amiaa sau seara

/ simptome nocturne recente

/ antecedente de ExA severe si> sau spitaliari pentru astm

/ conditii socio- economice precare

8rimiterea la spital a pacientului cu ExA este reultatuljudecatii medicului curant


39/39

LPL

Download - Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

Top Related