Download - Curs 6 TUMORILE VEZICALE+Uroteliala Inalta

TUMORILE TUMORILE VEZICALE (TV)VEZICALE (TV)

U.M.F. "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca

Institutul Clinic de Urologie şi Transplant

Renal

Etiologie. PatogenezăEtiologie. Patogeneză

Tumora vezicală este cea mai frecventă Tumora vezicală este cea mai frecventă localizare a cancerului urotelial localizare a cancerului urotelial

Locul doi ca frecvenţă între cancerele Locul doi ca frecvenţă între cancerele aparatului urinaraparatului urinar

Locul patru ca mortalitate prin cancer la Locul patru ca mortalitate prin cancer la bărbatbărbat

Frecvenţa la bărbaţi > femei (3:1)Frecvenţa la bărbaţi > femei (3:1)

Vârsta: după 40 ani; maxim de incidenţă Vârsta: după 40 ani; maxim de incidenţă între 60 - 70 aniîntre 60 - 70 ani

Tumorile vezicaleTumorile vezicale

Factori de riscFactori de risc

Fumatul: cea mai frecventă cauză a cancerului vezical.Fumatul: cea mai frecventă cauză a cancerului vezical.

Varsta: peste 80% descoperite la peste 60 aniVarsta: peste 80% descoperite la peste 60 ani

Sexul masculinSexul masculin

Carcinogeni industrialiCarcinogeni industriali

Bilharzioza (Schistosoma haematobium) – în zone endemice Bilharzioza (Schistosoma haematobium) – în zone endemice (ex: Egipt)(ex: Egipt)

Alţi factori de risc suspectaţi: Iritaţia şi infecţia vezicală Alţi factori de risc suspectaţi: Iritaţia şi infecţia vezicală cronică, Consumul de fenacetină, Ciclofosfamida, cronică, Consumul de fenacetină, Ciclofosfamida, RadioterapiaRadioterapia

Dieta bogata in grasimi saturateDieta bogata in grasimi saturate

Antecedente familialeAntecedente familiale


Tipuri histologice Tipuri histologice

Carcinom cu celule tranziţionale (CCT)Carcinom cu celule tranziţionale (CCT) Teoria multicentrică Hansemann Teoria multicentrică Hansemann Carcinomul in situ (CIS) Carcinomul in situ (CIS)

Carcinom scuamos Carcinom scuamos

AdenocarcinomAdenocarcinom

Alte tumori includ: sarcom, limfom primitiv, Alte tumori includ: sarcom, limfom primitiv, feocromocitom, metastaze în vezică cu punct feocromocitom, metastaze în vezică cu punct de plecare melanom, colon, prostată, plămân, de plecare melanom, colon, prostată, plămân, sân. sân.


Clasificarea TNM a tumorilor Clasificarea TNM a tumorilor vezicalevezicale

Ta – tumoră papilară noninvazivă (nu Ta – tumoră papilară noninvazivă (nu penetrează lamina propria)penetrează lamina propria)

Tis – CIS (nu penetrează lamina propria)Tis – CIS (nu penetrează lamina propria)

T1 – invadează ţesutul conjunctiv subepitelialT1 – invadează ţesutul conjunctiv subepitelial

T2 – invadează stratul muscularT2 – invadează stratul muscular T2a – stratul muscular superficial (interior);T2a – stratul muscular superficial (interior); T2b – stratul muscular profund (exterior)T2b – stratul muscular profund (exterior)

T3 – invadează ţesutul perivezicalT3 – invadează ţesutul perivezical T3a – invazie microscopicăT3a – invazie microscopică T3b – invazie macroscopică (masă extravezicală)T3b – invazie macroscopică (masă extravezicală)

T4 – invadează organe vecine (T4a: prostată, T4 – invadează organe vecine (T4a: prostată, uretră, uter, vagin) sau peretele pelvin/ uretră, uter, vagin) sau peretele pelvin/ abdominal (T4b)abdominal (T4b)


Clasificarea TNM a tumorilor Clasificarea TNM a tumorilor vezicalevezicale

N1,2,3 – adenopatie regională 1 ggl., peste 1 ggl N1,2,3 – adenopatie regională 1 ggl., peste 1 ggl interesat in grupul ganglionar locoregional, ggl iliac interesat in grupul ganglionar locoregional, ggl iliac comuncomun

M1 – metastaze la distanţă (inclusiv masele M1 – metastaze la distanţă (inclusiv masele ganglionare extraregionale)ganglionare extraregionale)

Tumoră vezicală superficială: Ta, Tis, T1Tumoră vezicală superficială: Ta, Tis, T1

Tumoră vezicală infiltrativă: T2, T3, T4Tumoră vezicală infiltrativă: T2, T3, T4

Grad citologic: Grad citologic: G1 – bine diferenţiatăG1 – bine diferenţiată G2 – mediu diferenţiatăG2 – mediu diferenţiată G3 – puţin diferenţiată sau nediferenţiatăG3 – puţin diferenţiată sau nediferenţiată


Circumstanţe de Circumstanţe de descoperire descoperire

Hematuria macroscopică nedureroasă este Hematuria macroscopică nedureroasă este simptomul revelatorsimptomul revelator

Simptome cistitice : “cistita neoplazică”Simptome cistitice : “cistita neoplazică”

În stadii avansate, simptomatologia include În stadii avansate, simptomatologia include scădere ponderală, stare generală alterată, scădere ponderală, stare generală alterată, anorexie, durere în flanc (obstrucţie anorexie, durere în flanc (obstrucţie ureterală), dureri osoase, dureri pelvine şi ureterală), dureri osoase, dureri pelvine şi edeme ale membrelor inferioare edeme ale membrelor inferioare


Examen clinicExamen clinic

În tumorile vezicale evoluate poate să În tumorile vezicale evoluate poate să identifice: identifice:

Masă pelvină la tuşeu rectal bimanualMasă pelvină la tuşeu rectal bimanual

Adenopatie TroisierAdenopatie Troisier

Limfedem genital, hipogastric sau de Limfedem genital, hipogastric sau de membre inferioaremembre inferioare

Rinichi marit de volum (hidronefroza)Rinichi marit de volum (hidronefroza)


Examinări paraclinice Examinări paraclinice

Examinări de laborator de rutină Examinări de laborator de rutină

Ecografie Ecografie

CT contrast cu faza excretorie - obligatorieCT contrast cu faza excretorie - obligatorie

Citologia urinară exfoliativă – depistarea CIS, Citologia urinară exfoliativă – depistarea CIS, supravegheresupraveghere

Uretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorieUretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorie

Evaluarea extensiei Evaluarea extensiei RMN sau CT pelvin: diferenţierea T3a – T3b – T4; RMN sau CT pelvin: diferenţierea T3a – T3b – T4;

ganglioni obturatori şi iliaci ganglioni obturatori şi iliaci Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice – Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice –

metastaze hepaticemetastaze hepatice Radiografie pulmonară, CT pulmonară – metastaze Radiografie pulmonară, CT pulmonară – metastaze

pulmonarepulmonare Scintigrafie osoasă – metastaze osoaseScintigrafie osoasă – metastaze osoase


Diagnostic Diagnostic

Diagnostic de suspiciune: hematurie Diagnostic de suspiciune: hematurie nedureroasă la pacient cu factori de risc (sex nedureroasă la pacient cu factori de risc (sex masculin, vârstă peste 40 ani, fumător)masculin, vârstă peste 40 ani, fumător)

Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv: Citologie urinarăCitologie urinară Evidenţierea imagistică a tumorii vezicale. Evidenţierea imagistică a tumorii vezicale.

Urografia i.v. Urografia i.v. SSau CT contrast si faza excretorie au CT contrast si faza excretorie sunt obligatoriisunt obligatorii

Cistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: Cistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: confirmarea prin biopsie este obligatorie înainte confirmarea prin biopsie este obligatorie înainte de a iniţia tratamente specifice cancerului. de a iniţia tratamente specifice cancerului.


Probleme de diagnostic Probleme de diagnostic diferenţialdiferenţial

La ecografieLa ecografie: : Cheag de sînge – se mobilizează la schimbarea de Cheag de sînge – se mobilizează la schimbarea de

poziţiepoziţie

La ex radiologiceLa ex radiologice: : Gaz rectal, Gaz rectal, Calcul radiotransparent, Calcul radiotransparent, Compresie extrinsecă, Compresie extrinsecă, Diverticuli vezicaliDiverticuli vezicali

La endoscopieLa endoscopie: : Cistita cronică – ex histologicCistita cronică – ex histologic Edem de mucoasă vezicală – la pacient cu sondă uretro-Edem de mucoasă vezicală – la pacient cu sondă uretro-

vezicalăvezicală


Diagnosticul invaziei Diagnosticul invaziei localelocale

Semnele care sugerează caracterul invaziv al unei Semnele care sugerează caracterul invaziv al unei tumori vezicale:tumori vezicale:

Ureterohidronefroză evidenţiată ecograficUreterohidronefroză evidenţiată ecografic

Ureterohidronefroză sau rinichi mut la urografie,Ureterohidronefroză sau rinichi mut la urografie,

Tuşeu bimanual sub anestezieTuşeu bimanual sub anestezie: : peretele vezical peretele vezical posterior indurat posterior indurat

Certificarea stadiului invaziv: Certificarea stadiului invaziv:

Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei în Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei în profunzime (interesarea stratului muscular)profunzime (interesarea stratului muscular)

Studiul anatomo-patologic al fragmentelor Studiul anatomo-patologic al fragmentelor recoltate la TURVrecoltate la TURV

CT pelvinCT pelvin


Tratamente curativeTratamente curative

Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)

Cistectomia parţială – risc de diseminare, Cistectomia parţială – risc de diseminare, rată de recidivă marerată de recidivă mare

Cistectomia totală sau radicalăCistectomia totală sau radicală cu cu limfadenectomie bilaterala ilio-obturatorie limfadenectomie bilaterala ilio-obturatorie – – reprezintă standardul terapeutic la pacienţii reprezintă standardul terapeutic la pacienţii cu TV invazive, T2 – T3, Ncu TV invazive, T2 – T3, N00, M, M00



Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV) VViza curativa in tumorile superficialeiza curativa in tumorile superficiale Certifica prezenta tumorii urotelialeCertifica prezenta tumorii uroteliale PPermite stadierea histologica (grading tumoral) ermite stadierea histologica (grading tumoral)

cat si invazivitatea tumorii la nivelul stratului cat si invazivitatea tumorii la nivelul stratului muscularmuscular

SSe poate realiza si paleativ in scop hemostatice poate realiza si paleativ in scop hemostatic


Instilaţii endovezicale cu Instilaţii endovezicale cu BCG sau Chimioterapie BCG sau Chimioterapie

endovezicalăendovezicală Sunt utilizate numai pentru TV superficiale: Sunt utilizate numai pentru TV superficiale:

tratamentul CIS tratamentul CIS

în completarea TURV pentru tumoră în completarea TURV pentru tumoră multiplă, recidivată, cu grading mare, multiplă, recidivată, cu grading mare, biopsii de vecinătate modificate sau biopsii de vecinătate modificate sau citologie pozitivă după rezecţie. citologie pozitivă după rezecţie.

Instilaţiile endo-vezicale nu sunt eficace şi nu Instilaţiile endo-vezicale nu sunt eficace şi nu sunt indicate în TV invazive. sunt indicate în TV invazive.



Cistectomia totală sau radicalăCistectomia totală sau radicală – – reprezintă standardul terapeutic la pacienţii reprezintă standardul terapeutic la pacienţii cu TV invazive, T2 – T3, Ncu TV invazive, T2 – T3, N00, M, M00

BBarbati arbati –– cistoprostatectomie radicala cu cistoprostatectomie radicala cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilateralalimfadenectomie ilio-obturatorie bilaterala

FFemei emei –– pelvectomie anterioara pelvectomie anterioara (cistectomie+histerectomie (cistectomie+histerectomie totala+anexectomie bilaterala) cu totala+anexectomie bilaterala) cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilateralalimfadenectomie ilio-obturatorie bilaterala


Metode de derivaţie urinară Metode de derivaţie urinară post cistectomiepost cistectomie

Derivaţia urinară ortotopicăDerivaţia urinară ortotopică - - Enterocistoplastia de substituţie Enterocistoplastia de substituţie

UreterosigmoidostomiaUreterosigmoidostomia bilaterala bilaterala

Ureterostomia cutanată transileală Ureterostomia cutanată transileală (Bricker). (Bricker).

Derivaţia cutanată continentă (rezervor Derivaţia cutanată continentă (rezervor Kock, Indiana, Mainz)Kock, Indiana, Mainz)

Ureterostomia cutanatăUreterostomia cutanată directă bilaterală directă bilaterală sau uretero-ureterostomie U trans U sau uretero-ureterostomie U trans U


Tratamente curativeTratamente curative Cistectomie radicală cu lifadenectomie Cistectomie radicală cu lifadenectomie bilaterala si ureterosigmoidostomie bilateralabilaterala si ureterosigmoidostomie bilaterala


Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă

Tratamente paleativeTratamente paleative

Intervenţii în scop de hemostazăIntervenţii în scop de hemostază: : Coagulare sau TURV hemostaticCoagulare sau TURV hemostatic Cistectomie „de salvareCistectomie „de salvare”” Instilare intravezicală de formolInstilare intravezicală de formol Iradiere pelvinăIradiere pelvină Embolizare/ligatura de artere hipogastriceEmbolizare/ligatura de artere hipogastrice

Radioterapia externăRadioterapia externă, în caz de: recidivă locală, , în caz de: recidivă locală, pacienţi neoperabilipacienţi neoperabili, pacienţi care refuză tratamentul , pacienţi care refuză tratamentul chirurgical, radioterapie pe metastază osoasă. chirurgical, radioterapie pe metastază osoasă.

Chimioterapia sistemică – Indicaţii: T4b sau N1-3 sau Chimioterapia sistemică – Indicaţii: T4b sau N1-3 sau M1M1


Supravegherea Supravegherea postterapeutică a tumorilor postterapeutică a tumorilor

vezicalevezicaleTV superficiale:TV superficiale:

Ecografie şi cistoscopie: la fiecare 3 luni în primul Ecografie şi cistoscopie: la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni în al doilea an, ulterior o dată an, la fiecare 6 luni în al doilea an, ulterior o dată pe an.pe an.

Citologie urinară: la 3 – 6 luniCitologie urinară: la 3 – 6 luni

TV invazive:TV invazive:

Radiografie toracică, Ecografie şi Teste de funcţie Radiografie toracică, Ecografie şi Teste de funcţie hepatică: la 3 – 6 luni primii 2 ani, apoi anual. hepatică: la 3 – 6 luni primii 2 ani, apoi anual.

CT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anualCT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anual

Urografie iv, Scintigrafie osoasă: la 1 – 2 aniUrografie iv, Scintigrafie osoasă: la 1 – 2 ani


TUMORA UROTELIALĂ TUMORA UROTELIALĂ ÎNALTĂÎNALTĂ

(carcinomul cu celule (carcinomul cu celule tranziţionale al sistemului tranziţionale al sistemului

pielo-caliceal şi al pielo-caliceal şi al ureterului)ureterului)

U.M.F. "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca

Institutul Clinic de Urologie şi Transplant

Renal

Etiologie. Patogenie Etiologie. Patogenie

Vârsta şi sexulVârsta şi sexul: Vârsta de incidenţă maximă: 50-70 : Vârsta de incidenţă maximă: 50-70 ani; sexul masculin este mai frecvent afectat.ani; sexul masculin este mai frecvent afectat.

Factori de riscFactori de risc: fumatul, fenacetina, : fumatul, fenacetina, ciclofosfamida, nefropatia balcanică.ciclofosfamida, nefropatia balcanică.

Teoria multicentrică HansemannTeoria multicentrică Hansemann acţiunea acţiunea carcinogenilor se manifestă asupra întregului carcinogenilor se manifestă asupra întregului uroteliu (care funcţionează ca un tot unitar) - uroteliu (care funcţionează ca un tot unitar) - prezenţa tumorilor cu localizare diferită, prezenţa tumorilor cu localizare diferită, recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenetic recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenetic

Extensia limfatică apare în mod caracteristic Extensia limfatică apare în mod caracteristic precoceprecoce


Stadializarea TNM a Stadializarea TNM a tumorilor uroteliale înalte tumorilor uroteliale înalte

Tumora primară (T)Tumora primară (T)

Tis : Carcinom in situTis : Carcinom in situ

T1 : Invazia ţesutului conjunctiv subepitelialT1 : Invazia ţesutului conjunctiv subepitelial

T2 : Invazia musculareiT2 : Invazia muscularei

T3 : T3 : ppentru pelvisul renal: invazia grăsimii peripielice sau entru pelvisul renal: invazia grăsimii peripielice sau invazia invazia parenchimului renalparenchimului renal; ;

ppentru ureter: invazia grăsimii periureterale.entru ureter: invazia grăsimii periureterale.

T4 : Invazia organelor vecine sau depăşirea capsulei renale cu T4 : Invazia organelor vecine sau depăşirea capsulei renale cu invazia grăsimii perirenale.invazia grăsimii perirenale.

Ganglionii limfatici regionali (N)Ganglionii limfatici regionali (N)

N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si respectiv peste 5 cm.respectiv peste 5 cm.

Metastaze la distanţăMetastaze la distanţă: M0, M1: M0, M1


Anamneza. Examen Anamneza. Examen clinicclinic

Hematurie microscopică sau macroscopicăHematurie microscopică sau macroscopică este este simptomul revelator în majoritatea cazurilorsimptomul revelator în majoritatea cazurilor. .

Durerea lombară este posibilăDurerea lombară este posibilă

Simptomatologie nespecifică de impregnare Simptomatologie nespecifică de impregnare neoplazică neoplazică

Examen obiectiv săracExamen obiectiv sărac


Examinări paracliniceExaminări paraclinice

Ex ecograficEx ecografic

Urografia i.v.Urografia i.v. Urografia este o examinare de referinţă Urografia este o examinare de referinţă Imaginea caracteristică este cea de „defect de umplere” Imaginea caracteristică este cea de „defect de umplere”

– (lacună pielo-caliceală, calice amputat). Alte aspecte – (lacună pielo-caliceală, calice amputat). Alte aspecte urografice: stenoză ureterală, rinichi mut urografic, urografice: stenoză ureterală, rinichi mut urografic, hidronefroză/ureterohidronefroză.hidronefroză/ureterohidronefroză.

Examenul CT contrast cu faza excretorieExamenul CT contrast cu faza excretorie

Ureteropielografia retrogradă (UPR) sau/şi pielografia Ureteropielografia retrogradă (UPR) sau/şi pielografia descendentădescendentă

Endoscopia diagnostică: Uretrocistoscopia, Citologia urinară de Endoscopia diagnostică: Uretrocistoscopia, Citologia urinară de lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau ureteropieloscopia flexibilaureteropieloscopia flexibila

Bilanţ metastaticBilanţ metastatic

Examinări nespecifice: anemie, insuficienţă renală, etcExaminări nespecifice: anemie, insuficienţă renală, etc



UIVUIV


CTCT

DiagnosticDiagnostic

Diagnostic pozitiv: Diagnostic pozitiv:

Hematurie nedureroasă sau asociată cu durere în Hematurie nedureroasă sau asociată cu durere în flanc, Urografie i.v., CT faza excretorie, cistoscopie, flanc, Urografie i.v., CT faza excretorie, cistoscopie, UPR, Citologie, Ureteroscopie, BiopsieUPR, Citologie, Ureteroscopie, Biopsie

Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:

Litiaza radiotransparentă (ecografie/CT; UPR)Litiaza radiotransparentă (ecografie/CT; UPR)

Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie)Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie)

Altele: periureterite, amprente vasculare sau Altele: periureterite, amprente vasculare sau compresiuni extrinseci la nivelul ureteruluicompresiuni extrinseci la nivelul ureterului


TratamentTratament

Tumora urotelială înaltă este radiorezistentă Tumora urotelială înaltă este radiorezistentă

Chimioterapia are rezultate slabeChimioterapia are rezultate slabe

Nefroureterectomia totală cu cistectomie Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă operaţia de elecţieperimeatică reprezintă operaţia de elecţie

Laparoscopia retroperitoneală este o alternativă Laparoscopia retroperitoneală este o alternativă minim invazivă de realizare a nefroureterectomiei minim invazivă de realizare a nefroureterectomiei totale totale

Operaţii conservative: Operaţii conservative: nefrectomia parţială, rezecţia nefrectomia parţială, rezecţia ureterală segmentară, ureteroscopia cu rezecţie sau ureterală segmentară, ureteroscopia cu rezecţie sau coagulare laser, sau tratamentul percutanatcoagulare laser, sau tratamentul percutanat


TratamentTratament Nefroureterectomia totală cu cistectomie Nefroureterectomia totală cu cistectomie

perimeatică reprezintă operaţia de elecţieperimeatică reprezintă operaţia de elecţie


Download - Curs 6 TUMORILE VEZICALE+Uroteliala Inalta

Top Related