CPAP - Presiune Continuu CPAP - Presiune Continuu Pozitiva in Caile AerienePozitiva in Caile Aeriene

Via masca faciala– balon Jackson-ReesVia masca faciala– balon Jackson-Rees – – pentru intervale scurte de timp: in pentru intervale scurte de timp: in

sala de nastere sau pentru efect sala de nastere sau pentru efect fizioterapeutic scurtfizioterapeutic scurt

CPAPnazal - CPAPnasofaringianCPAPnazal - CPAPnasofaringian

Pe furculite nazale sau tub Pe furculite nazale sau tub nasofaringian:nasofaringian: folosite in asociere cu folosite in asociere cu ventilatorul de flux continuu ventilatorul de flux continuu disponibil pe piata sau un ventilator disponibil pe piata sau un ventilator conventional corespunzator conventional corespunzator multiechipat functional.multiechipat functional.

DEFINITIE:DEFINITIE:

Presiune Continuu Pozitiva in Caile Presiune Continuu Pozitiva in Caile AerieneAeriene - Continuous positive airway - Continuous positive airway pressurepressure (CPAP) consta in aplicarea (CPAP) consta in aplicarea unei presiuni pozitive continue, la unei presiuni pozitive continue, la pacientul ce pacientul ce respira spontanrespira spontan, de-a , de-a lungul intregului ciclu respirator. lungul intregului ciclu respirator.

Aspectul curbeiAspectul curbei

Pres.Pres.

T

PEEP

Avantaje IAvantaje I

CPAP mentine presiunea inspiratorie si expiratorie CPAP mentine presiunea inspiratorie si expiratorie peste presiunea atmosfrerica, avand urmatoarele peste presiunea atmosfrerica, avand urmatoarele consecinte: consecinte:

-cresterea capacitatii reziduale functionale (CRF);-cresterea capacitatii reziduale functionale (CRF); -ameliorarea compliantei statice pulmonare si -ameliorarea compliantei statice pulmonare si

scaderea rezistentei cailor aeriene la nou-nascutul cu scaderea rezistentei cailor aeriene la nou-nascutul cu mecanica pulmonara instabila. Aceasta permite mecanica pulmonara instabila. Aceasta permite cresterea volumului schimbat/unitate de presiune (ex. cresterea volumului schimbat/unitate de presiune (ex. volum curent crescut-modificare data a presiunii - dP) volum curent crescut-modificare data a presiunii - dP) cu scaderea secundara a lucrului (efortului) respirator cu scaderea secundara a lucrului (efortului) respirator si stabilizarea minut-ventilatiei.si stabilizarea minut-ventilatiei.

-scaderea secundara a nivelelor CO2-scaderea secundara a nivelelor CO2

Modificarea de volum=Modificarea de presiune x Complianta balonului

Modificarea de volum=Modificarea de presiune x Complianta balonului

Volum

Presiune

V

P

C = V P

CompliantaComplianta

dV3/dP

dV2/dP

dV1/dP

Avantaje IIAvantaje II

-amelioreaza raportul ventilatie-perfuzie -amelioreaza raportul ventilatie-perfuzie  ; ;

-potential reduce necesarul de oxigen -potential reduce necesarul de oxigen (4) ;(4) ;

-insuflarea de CPAP pare sa stimuleze -insuflarea de CPAP pare sa stimuleze cresterea plamanului imatur (20) ;cresterea plamanului imatur (20) ;

Avantaje IIIAvantaje III

-scade invazivitatea si efectele adverse respiratorii -scade invazivitatea si efectele adverse respiratorii ale ventilatiei mecanice (nr. copii ventilati, adm. de ale ventilatiei mecanice (nr. copii ventilati, adm. de surfactant, nr. mediu de zile de ventilatie mecanica, surfactant, nr. mediu de zile de ventilatie mecanica, incidenta enterocolitei necrozante, timpul pana la incidenta enterocolitei necrozante, timpul pana la realimentare orala completa, greutatea la externare si realimentare orala completa, greutatea la externare si durata spitalizarii), fara cresterea asociata a durata spitalizarii), fara cresterea asociata a sechelelor neurosonografice sau altei morbiditati sechelelor neurosonografice sau altei morbiditati ulterioare. (21, 22).ulterioare. (21, 22).

-evitand leziunile pulmonare induse de ventilator se -evitand leziunile pulmonare induse de ventilator se sacde nevoia de surfactant si rata mortalitatii, sacde nevoia de surfactant si rata mortalitatii, constituind o metoda simpla si utila in tarile cu constituind o metoda simpla si utila in tarile cu resurse limitate (15,16, 21). resurse limitate (15,16, 21). 

CPAP N (nazal)CPAP N (nazal)

GermaniaGermania : : CPAP N precoce:CPAP N precoce: -scadere semnificativa a ventilatiei mecanice -scadere semnificativa a ventilatiei mecanice

(40% vs 84%), (40% vs 84%), -incidenta scazuta a bolii pulmonare cronice -incidenta scazuta a bolii pulmonare cronice

(12% vs 32%), (12% vs 32%), -incidenta scazuta a hemoragiei -incidenta scazuta a hemoragiei

intraventriculare grad III si intraventriculare grad III si IV (16% vs 38%) IV (16% vs 38%) -scurtarea duratei de spitalizare -scurtarea duratei de spitalizare (91 vs 102 (91 vs 102

zile) (18)zile) (18)

DezavantajeDezavantaje

Distensie gastrica --- necesita drenaj Distensie gastrica --- necesita drenaj gastric dechis;gastric dechis;

Iritatie si leziuni nazale tegumentare si Iritatie si leziuni nazale tegumentare si ale septului, pana la deviatii de sept; ale septului, pana la deviatii de sept;

Imposibilitatea controlarii directe a Imposibilitatea controlarii directe a ventilatiei si CO2 –ului.ventilatiei si CO2 –ului.

IIndicatiindicatii

11. Semne clinice patologice la examenul . Semne clinice patologice la examenul clinicclinic ::

-cresterea efortului respirator; -cresterea efortului respirator; -cresterea frecventei respiratorii cu 30-40% peste -cresterea frecventei respiratorii cu 30-40% peste

normal;normal; -retractii intercostale si suprasternale;-retractii intercostale si suprasternale; -geamat si batai ale aripilor nasului (5);-geamat si batai ale aripilor nasului (5); -tegumente palide sau cianotice si agitatie (4);-tegumente palide sau cianotice si agitatie (4); -confirmate/nu de evidentierea unui volum respirator -confirmate/nu de evidentierea unui volum respirator

mic (plamani hipoventilati) pe imaginea radiologica.mic (plamani hipoventilati) pe imaginea radiologica.

IndicatiiIndicatii

22.. Valori anormale ale gazelor sangvine: Valori anormale ale gazelor sangvine:

SaHbO2 sub 90% la FiO2 < 60%SaHbO2 sub 90% la FiO2 < 60%

• 1KPa = 1,75 mmHg = 1,75 torr1KPa = 1,75 mmHg = 1,75 torr• 1 mmHg = 0,133 KPa1 mmHg = 0,133 KPa

…………. KPa x 7,5 = …….mmHg. KPa x 7,5 = …….mmHg

IndicatiiIndicatii

Plaman hipoexpansionatPlaman hipoexpansionat pe imaginea pe imaginea Rx (expansiunea pulmonara normala – Rx (expansiunea pulmonara normala – intre 8-9,5 coaste) si/sau intre 8-9,5 coaste) si/sau arii pulmonare arii pulmonare infiltrateinfiltrate (4,7) (4,7)..

IndicatiiIndicatii

In prezenta unor patologii recunoscute a raspunde la In prezenta unor patologii recunoscute a raspunde la CPAP, asociind doua sau mai multe simptome CPAP, asociind doua sau mai multe simptome clinice prezentate clinice prezentate a)a) Detresa respiratorie idiopatica;Detresa respiratorie idiopatica;b)b) Edemul pulmonar;Edemul pulmonar;c)c) Atelectazia pulmonara (4);Atelectazia pulmonara (4);d)d) Apneea de prematuritate;Apneea de prematuritate;e)e) Extubarea recenta;Extubarea recenta;f)f) Traheomalacia sau alte anomalii similare ale cailor aeriene Traheomalacia sau alte anomalii similare ale cailor aeriene

joase;joase;g)g) Tahipneea tranzitorie neonatala.Tahipneea tranzitorie neonatala.

Deficienta surfactantului pulmonar

Pierdere progresiva a suprafetelor de schimb respirator

Afectarea schimburilor gazoase pulmonare

Cresterea marcata a efortului (lucrului) respirator

Imaturitate anatomica si functionala a structurilor pulmonare

Cauze ale detresei respiratorii idiopatice

Material complex lipoproteic

Produs de pneumocitele granulare de tip II si excretate in alveole

Scade tensiunea de suprafata si stabilizeaza suprafata de schimb respiratorie, asigurand volumul pulmonar

Surfactantul Pulmonar

Deficitul de surfactant

Productia de surfactant debuteaza tardiv in cursul sarcinii;O cantitate insuficienta de surfactant cauzeaza colapsul alveolar si pierderea volumului pulmonar datorita unei tensiuni de suprafata anormal crescute.

Deficitul de surfactant

Redeschiderea alveolelor colabate cu fiecare efort respirator cresc munca respiratorie si lezeaza tesuturile pulmonare, facilitand exudarea din capilare si in final formand “membrana hialina”

Boala membranelor hialineBoala membranelor hialine

Contraindicatii CPAPContraindicatii CPAP

1.1. Necesitatea intubatiei sau/si a ventilatiei Necesitatea intubatiei sau/si a ventilatiei mecanice, evidentiate prin:mecanice, evidentiate prin:

Anomalii ale cailor aeriene superioare care Anomalii ale cailor aeriene superioare care determina ca CPAP N sau CPAP NF sa fie determina ca CPAP N sau CPAP NF sa fie ineficient sau potential periculos (ex. atrezie ineficient sau potential periculos (ex. atrezie choanala, dehiscenta palatina (relativ), fistula choanala, dehiscenta palatina (relativ), fistula traheoesofagiana) (9) ; traheoesofagiana) (9) ;

Instabilitate severa cardiovasculara si risc de stop Instabilitate severa cardiovasculara si risc de stop cardiac;cardiac;

Insuficienta stabilitate respiratorie in ciuda CPAP, Insuficienta stabilitate respiratorie in ciuda CPAP, cu frecvente episoade de apnee si desaturare cu frecvente episoade de apnee si desaturare sau/si bradicardie care necesita intubatiesau/si bradicardie care necesita intubatie

Contraindicatii CPAPContraindicatii CPAP

2.2. CPAP in hernia diafragmatica CPAP in hernia diafragmatica congenitala poate conduce la congenitala poate conduce la distensie gastrica si compromiterea distensie gastrica si compromiterea ulterioara a expansiunii pulmonare.ulterioara a expansiunii pulmonare.

3. 3. Pneumotoraxul nedrenat (23) – Pneumotoraxul nedrenat (23) – contraindicatie relativa: folositi PEEP contraindicatie relativa: folositi PEEP mici < 5 cm H2O si o urmarire mici < 5 cm H2O si o urmarire riguroasa preventiva. riguroasa preventiva.

Evaluarea evolutieiEvaluarea evolutiei

CPAP se initiaza la maxim 8 cmH2O pentru recrutare CPAP se initiaza la maxim 8 cmH2O pentru recrutare alveolara, urmata de scadere gradata, progresiva la alveolara, urmata de scadere gradata, progresiva la 5-6 cmH2O imediat ce plamanii sunt suficient de 5-6 cmH2O imediat ce plamanii sunt suficient de inflati, pentru a asigura urmatoarele: inflati, pentru a asigura urmatoarele:

SaHbO2/FiO2 ratio in crestere SaHbO2/FiO2 ratio in crestere Stabilizarea necesarului de FIO2 la < 0.60 cu PaO2 Stabilizarea necesarului de FIO2 la < 0.60 cu PaO2

> 50 torr sau/si monitorizare transcutana noninvaziva > 50 torr sau/si monitorizare transcutana noninvaziva transcutana (PtcO2), cu mentinerea unui volum transcutana (PtcO2), cu mentinerea unui volum expirator adecvat indicat de PaCO2 de 50-60 torr sau expirator adecvat indicat de PaCO2 de 50-60 torr sau mai putin si pH > sau = 7.25. mai putin si pH > sau = 7.25.

Evaluarea evolutieiEvaluarea evolutiei

Ameliorarea comfortului pacientului, evaluat de Ameliorarea comfortului pacientului, evaluat de personalul de ingrijire;personalul de ingrijire;

Reducerea efortului respirator indicat prin Reducerea efortului respirator indicat prin scaderea frecventei respiratorii cu 30-40% si scaderea frecventei respiratorii cu 30-40% si scaderea severitatii retractiilor, geamatului si scaderea severitatii retractiilor, geamatului si batailor aripilor nazalebatailor aripilor nazale (4) (4)

Ameliorarea volumelor pulmonare si a imaginii Ameliorarea volumelor pulmonare si a imaginii pulmonare pe radiografiepulmonare pe radiografie

Valorile PEEP in CPAP cronic variaza intre 3-Valorile PEEP in CPAP cronic variaza intre 3-4-5 cmH2O.4-5 cmH2O.

MonitorizareMonitorizare

Verificarea sistemului pacient-ventilator Verificarea sistemului pacient-ventilator trebuie sa se faca la cel putin fiecare 2-4 ore trebuie sa se faca la cel putin fiecare 2-4 ore si va include verificarea parametrilor ca si si va include verificarea parametrilor ca si evaluarea clinica a pacientului.evaluarea clinica a pacientului.

Monitorizarea O2 si CO2 include:Monitorizarea O2 si CO2 include:Probe de gaze sangvine arteriale, capilare sau Probe de gaze sangvine arteriale, capilare sau

venoase;venoase;Monitorizare transcutana noninvaziva daca FiO2 Monitorizare transcutana noninvaziva daca FiO2

>/= 25-30%.>/= 25-30%.

MonitorizareMonitorizare

Monitorizarea continua a PEEPMonitorizarea continua a PEEPMonitorizarea continua a Monitorizarea continua a

electrocardiogramei (FC0 si frecventei electrocardiogramei (FC0 si frecventei respiratorii respiratorii

Monitorizarea continua a FIO2 Monitorizarea continua a FIO2 Monitorizarea MAP (hTA alerteaza pentru Monitorizarea MAP (hTA alerteaza pentru

PEEP inadvertent – prea mare!!!) PEEP inadvertent – prea mare!!!) Evaluarea clinica a murmurului vezicular si Evaluarea clinica a murmurului vezicular si

semnelor de efort respirator.semnelor de efort respirator.

Monitorizare:Monitorizare:

• *SaO2 la nou-nascut (25) :*SaO2 la nou-nascut (25) :

Nou-nascutNou-nascut PaO2 PaO2 (kPa)(kPa)

(x 7,5 = (x 7,5 = mmHg)mmHg)

SaHbO2 HUG SaHbO2 HUG

(25)(25)

VLBW (<1500g)VLBW (<1500g) 6,5-9,06,5-9,0 85-92% 85-92%85-92% 85-92%

VLBW (> 4 sapt.)VLBW (> 4 sapt.) 8-108-10 90-95% 85-92%90-95% 85-92%

LBWLBW 8-108-10 90-95% 85-92%90-95% 85-92%

Termen/postmaturTermen/postmatur 8-128-12 90-100 85-92%90-100 85-92%

BDP si peste 36 BDP si peste 36 sapt. sapt.

8-108-10 90-95% 85-92%90-95% 85-92%

PREVENIREA INFECTIILORPREVENIREA INFECTIILOR

Seturi CPAP nazal de unica folosinta sau Seturi CPAP nazal de unica folosinta sau sterilizabile, pentru fiecare pacient;sterilizabile, pentru fiecare pacient;

Circuitele ventilatorului si umidificatoarele nu Circuitele ventilatorului si umidificatoarele nu trebuie schimbate mai devreme de 48 ore;trebuie schimbate mai devreme de 48 ore;

Suprafetele externe ale ventilatorului se vor Suprafetele externe ale ventilatorului se vor curata in conformitate cu indicatiile curata in conformitate cu indicatiile producatorului;producatorului;

Manevrele de aspirare trebuie limitate la Manevrele de aspirare trebuie limitate la strictul necesar. strictul necesar.

ComplicatiiComplicatii

Obstruarea cu mucus a furculitelor nazale – Obstruarea cu mucus a furculitelor nazale – dupa 48 h;dupa 48 h;

Hiperexpansionare pulmonara – sindrom de Hiperexpansionare pulmonara – sindrom de pierdere de aer (rar la PEEP < 6), retentie de pierdere de aer (rar la PEEP < 6), retentie de CO2, diminuarea fluxului sangvin pulmonar CO2, diminuarea fluxului sangvin pulmonar cu crestere secundara a rezistentelor cu crestere secundara a rezistentelor vasculare pulmonare si scaderea debitului vasculare pulmonare si scaderea debitului cardiac cardiac N.B! Toate aceste complicatii pot fi generate si de N.B! Toate aceste complicatii pot fi generate si de CPAP, dar mai putin si mai rar decat de ventilatia mecanica. CPAP, dar mai putin si mai rar decat de ventilatia mecanica.

Distensie abdominala cu potential risc de Distensie abdominala cu potential risc de aspiratie (necesita tub nasotraheal gros)aspiratie (necesita tub nasotraheal gros)

ComplicatiiComplicatii

Leziuni ale septului nazal mai frecvente dupa Leziuni ale septului nazal mai frecvente dupa CPAP > 48 h;CPAP > 48 h;

Lezuni ale mucoasei nazale daca nu se Lezuni ale mucoasei nazale daca nu se asigura o umidifiere adecvata a aerului;asigura o umidifiere adecvata a aerului;

Iritatii nazale cu deviere de sept;Iritatii nazale cu deviere de sept; Iritatii tegumentare si leziuni de necroza prin Iritatii tegumentare si leziuni de necroza prin

hiperpresiune (se indica pauze scurte cand hiperpresiune (se indica pauze scurte cand copilul este stabil, aplicarea unui masaj usor, copilul este stabil, aplicarea unui masaj usor, protectia cu banda adeziva adecvata sau protectia cu banda adeziva adecvata sau Bepanthene sau mascute nazale alternativ cu Bepanthene sau mascute nazale alternativ cu furculite nazale)furculite nazale)

Diferite tipuri de aparate – Diferite tipuri de aparate – acelasi principiuacelasi principiu

Furnizeaza flux constant de O2 (ajustabil);Furnizeaza flux constant de O2 (ajustabil);

Furnizeaza PEEP constant (ajustabil) ; in general Furnizeaza PEEP constant (ajustabil) ; in general intre 4-5 mmHg, chiar mai mare la nevoie – risc de intre 4-5 mmHg, chiar mai mare la nevoie – risc de pneumotorax;pneumotorax;

Furnizeaza concentratii precise de O2 (ajustabil): 21 Furnizeaza concentratii precise de O2 (ajustabil): 21 --- 100% (risc de retinopatie sau si BDP --- se impune --- 100% (risc de retinopatie sau si BDP --- se impune scaderea cat de precoce posibil a FiO2, in functie de scaderea cat de precoce posibil a FiO2, in functie de SaHbO2. Evitati SaHbO2 > 95% la prematuri)SaHbO2. Evitati SaHbO2 > 95% la prematuri)

Driving Unit F15 Medijet 1020Driving Unit F15 Medijet 1020

Druckmeßeingangfür Atemdruck

NetzschalterAusgangzum Medijet

Anzeige

Einstellung derSauerstoffkonzentration

Einstellung desVolumenstroms

Taster um Alarm-grenzen zu setzen

Alarmanzeige(rot)

Taster um Alarmstummzuschalten

AnzeigeNetz Ein/Aus

SicherungenTypenschild

Schienenhalteklemmen

Überdruckventil

Furculite nazaleFurculite nazale

Sistemul de livrare a fluxului Sistemul de livrare a fluxului de gazde gaz

PatientF-15 Ausgang "Patient"

F-15 Druckmeßeingang "Atemdruck"

SAB 322

Umidificator cu control computerizat

Medijet nCPAP System – Medijet nCPAP System – debitmetru cu umidificatordebitmetru cu umidificator

Medijet 1100.

Medijet 1100

CurbeCurbe

-curba fluxului la un pacient cu respiratii spontane

-curba presiunii la un CPAP de 5 cm H2O , cu 63 resp/min, vol. curent =7,4 ml.

Alte sisteme:Alte sisteme:

Infant Flow – nCPAP DriverInfant Flow – nCPAP Driver « Arabella » - Hamilton Medical« Arabella » - Hamilton Medical « Aladin »« Aladin »

Infant Flow SystemInfant Flow System

Ram exp.

Ram de furnizare a presiunii

Ram de masurare a presiunii

Piesa nazala

CPAP : « take home CPAP : « take home message »message » Fluxul amestecului de gaz: 7l/minFluxul amestecului de gaz: 7l/min Umidifierea si incalzirea circuitului la Umidifierea si incalzirea circuitului la

36,5-37°C36,5-37°C Dimensiunile canulelor nazale :Dimensiunile canulelor nazale :

» < 700g: no 0< 700g: no 0» 700-1500 g: no. 1700-1500 g: no. 1» 15090-2000g: no. 215090-2000g: no. 2» 2500-3500g:no 32500-3500g:no 3

Presiunea pozitiva poate fi generata si Presiunea pozitiva poate fi generata si prin imersia circuitului ante pacient sub prin imersia circuitului ante pacient sub 5 cm fata de nivelul apei. 5 cm fata de nivelul apei.