CPAP e enterocolite necrosante em CPAP e enterocolite necrosante em recém nascidos pré- termosrecém nascidos pré- termos
(Early nasal continuous positive airway pressure and (Early nasal continuous positive airway pressure and necrotizing enterocolitis in preterm infants)necrotizing enterocolitis in preterm infants)
Hany Aly, An N. Massaro, Tarek A. Hammad, Sherry Narang and Jonah Essers
Pediatrics 2009:124:205-210Pediatrics 2009:124:205-210Apresentação: Juliana Aparecida Santos, Ítala Neves, Patrícia
Basto Aguiar, Roberta BastosCoordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
31/8/2009
www.paulomargotto.com.br
Ddas Roberta, Ítala, Patrícia e Juliana
CPAP e Enterocolite necrosante CPAP e Enterocolite necrosante em recém nascidos pré- termo: em recém nascidos pré- termo:
IntroduçãoIntrodução CPAP: suporte ventilatório em recém CPAP: suporte ventilatório em recém
nascidos pré- termo com muito baixo nascidos pré- termo com muito baixo pesopeso
CPAP se relaciona a diminuição da CPAP se relaciona a diminuição da incidência de displasia broncopulmonar, incidência de displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, retinopatia da prematuridade, hemorragia intraventricular e diminuição hemorragia intraventricular e diminuição do período de hospitalização em pré- do período de hospitalização em pré- termos quando comparados à intubação termos quando comparados à intubação inicial. Mas esses benefícios não são inicial. Mas esses benefícios não são confirmados com a randomização.confirmados com a randomização.
IntroduçãoIntrodução
Estudos apontam um aumento do risco Estudos apontam um aumento do risco de enterocolite necrosante em crianças de enterocolite necrosante em crianças em uso de CPAP na primeira semana de em uso de CPAP na primeira semana de vidavida
Enterocolite necrosante é uma fonte Enterocolite necrosante é uma fonte significativa de mortalidade (variando significativa de mortalidade (variando de 10 a 50%) e morbidade, incluindo de 10 a 50%) e morbidade, incluindo hospitalização prolongada, síndrome do hospitalização prolongada, síndrome do intestino curto, doença hepática intestino curto, doença hepática associada a nutrição parenteral e atraso associada a nutrição parenteral e atraso do crescimento e desenvolvimentodo crescimento e desenvolvimento
IntroduçãoIntrodução
O fluxo sangüíneo na artéria O fluxo sangüíneo na artéria mesentérica superior está diminuído em mesentérica superior está diminuído em crianças submetidas ao CPAP crianças submetidas ao CPAP comparativamente ao não uso do CPAP. comparativamente ao não uso do CPAP. Isso sugere que a velocidade sangüínea Isso sugere que a velocidade sangüínea provavelmente não é adequada para provavelmente não é adequada para suportar o acelerado crescimento suportar o acelerado crescimento intestinal que ocorre cedo após o intestinal que ocorre cedo após o nascimento, deixando o intestino mais nascimento, deixando o intestino mais vulnerável ao desenvolvimento de vulnerável ao desenvolvimento de enterocolite necrosante. enterocolite necrosante.
IntroduçãoIntrodução
Por outro lado, estudos Por outro lado, estudos experimentais demonstraram que a experimentais demonstraram que a ventilação mecânica cria uma ventilação mecânica cria uma significativa cascata inflamatória significativa cascata inflamatória permitindo o escape sangüíneo, permitindo o escape sangüíneo, comprometendo todos os órgão, comprometendo todos os órgão, incluindo o intestino, podendo ser incluindo o intestino, podendo ser letal. letal.
ObjetivoObjetivo
Investigação adicional se o uso do Investigação adicional se o uso do CPAP nasal precoce está associado CPAP nasal precoce está associado com enterocolite necrosante, e para com enterocolite necrosante, e para determinar os fatores de risco determinar os fatores de risco contribuintes para a enterocolite em contribuintes para a enterocolite em unidades neonatais usando o CPAP unidades neonatais usando o CPAP como o modo primário para suporte como o modo primário para suporte ventilatório de crianças pré- termo. ventilatório de crianças pré- termo.
Pacientes e métodosPacientes e métodosPacientesPacientes
Todos os recém- nascidos de muito Todos os recém- nascidos de muito baixo peso (inferior a 1500g) baixo peso (inferior a 1500g) nascidos no Hospital Universitário nascidos no Hospital Universitário George Washington entre Janeiro de George Washington entre Janeiro de 1998 e Março de 2003 e o Hospital 1998 e Março de 2003 e o Hospital Infantil Morgan Stanley de New York- Infantil Morgan Stanley de New York- Presbyterian (Columbia) entre Janeiro Presbyterian (Columbia) entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2002 foram de 2001 e Dezembro de 2002 foram incluídos no estudoincluídos no estudo
Pacientes e MétodosPacientes e MétodosManejo Manejo RespiratórioRespiratório
As UTI neonatais de ambas as As UTI neonatais de ambas as instituições identificaram estratégias instituições identificaram estratégias para o manejo respiratório das para o manejo respiratório das crianças com muito baixo pesocrianças com muito baixo peso
Recém- nascidos foram inicialmente Recém- nascidos foram inicialmente secos, estimulados e avaliados na secos, estimulados e avaliados na sala de parto. RN com esforço sala de parto. RN com esforço respiratório espontâneo foram respiratório espontâneo foram submetidos ao CPAP na sala de parto submetidos ao CPAP na sala de parto e encaminhadas à UTI neonatal. e encaminhadas à UTI neonatal.
Pacientes e MétodosPacientes e MétodosManejo Manejo RespiratórioRespiratório
Sinais de comprometimento respiratório Sinais de comprometimento respiratório grave com indicação imediata de grave com indicação imediata de intubação e início de ventilação mecânica:intubação e início de ventilação mecânica:
1.1. Retrações severasRetrações severas2.2. ApnéiaApnéia3.3. Fração de O2 inspirado > 60%Fração de O2 inspirado > 60%4.4. Acidose metabólica intratável Acidose metabólica intratável 5.5. RN que não respirassem RN que não respirassem
espontaneamente mesmo após serem espontaneamente mesmo após serem submetidos a ventilação bolsa- máscara submetidos a ventilação bolsa- máscara por 30 segundospor 30 segundos
Pacientes e MétodosPacientes e MétodosManejo Manejo RespiratórioRespiratório
Terapia com surfactante intra-traqueal Terapia com surfactante intra-traqueal individualizada foi oferecida a RN intubados individualizada foi oferecida a RN intubados dependendo das manifestações clínicas e dependendo das manifestações clínicas e radiográficas. RN foram mantidos em CPAP radiográficas. RN foram mantidos em CPAP por todo o período que necessitassem de por todo o período que necessitassem de qualquer complemento de O2. RN eram qualquer complemento de O2. RN eram submetidos ou a CPAP ou a ar ambiente. submetidos ou a CPAP ou a ar ambiente. Rastreio para ducto arterioso patente (PDA) Rastreio para ducto arterioso patente (PDA) foi realizado na suspeita dos sintomas. foi realizado na suspeita dos sintomas. Durante o período de estudo, indometacina Durante o período de estudo, indometacina foi a droga usada para o tratamento foi a droga usada para o tratamento sintomático da PDA.sintomático da PDA.
Coleta de dados e análise Coleta de dados e análise estatísticaestatística
Dados clínicos e demográficos coletados:Dados clínicos e demográficos coletados:– Peso ao nascimento; idade gestacional, sexo, Peso ao nascimento; idade gestacional, sexo,
índice de Apgar; esteróides no pré-natal; índice de Apgar; esteróides no pré-natal; diagnóstico de patência do ducto arterial pelo diagnóstico de patência do ducto arterial pelo Ecocardiograma e utilização de cateter arterial Ecocardiograma e utilização de cateter arterial umbilical.umbilical.
– História alimentar (início, tipo de alimento)História alimentar (início, tipo de alimento)– Dados respiratórios: intubação na sala de parto; Dados respiratórios: intubação na sala de parto;
pacientes que falharam c/ CPAP dentro de 3 diaspacientes que falharam c/ CPAP dentro de 3 dias ENCPAP: definido como o uso de CPAP ENCPAP: definido como o uso de CPAP
dentro dos 3 primeiros dias de vidadentro dos 3 primeiros dias de vida
Variável dependente estudada nesta análise foi a Variável dependente estudada nesta análise foi a enterocolite necrotizanteenterocolite necrotizante
O período foi dividido em 3 períodos de 24 horas; O período foi dividido em 3 períodos de 24 horas; c/ avaliação a cada intervalos de 3 horasc/ avaliação a cada intervalos de 3 horas– Tipo de suporte respiratório: CPAP, VM, ou ar ambiente a Tipo de suporte respiratório: CPAP, VM, ou ar ambiente a
cada 3 horas;PCO2 pelas gasometrias (+ de 1 cada 3 horas;PCO2 pelas gasometrias (+ de 1 gasometria= média)gasometria= média)
Enterocolite era diagnosticada qdo a criança Enterocolite era diagnosticada qdo a criança atendia aos critérios da Classificação de Bellatendia aos critérios da Classificação de Bell– Crianças com intolerância alimentar e que doentes por Crianças com intolerância alimentar e que doentes por
um período inferior à 7 dias foram excluídas do dx de um período inferior à 7 dias foram excluídas do dx de EN,.EN,.
– Crianças com ar livre na cavidade abdominal incluindo Crianças com ar livre na cavidade abdominal incluindo aquelas com perfuração ileal espontânea foram aquelas com perfuração ileal espontânea foram incluídas no grupo de ENincluídas no grupo de EN
Os dados foram coletados e comparados entre 2 Os dados foram coletados e comparados entre 2 grandes centros (Columbia e Washington)grandes centros (Columbia e Washington)
Análise univariada para descrever os dados demográficos e média variáveis do estudo populacional
Análise bivariada foi realizada para detectar diferenças entre os 2 centros usando:– T test student (variáveis contínuas)– X2 contínuo (variáveis categóricas)– Regressão logística foi utilizada e a cada intervalo de 3
horas os dados eram anotados independente do modelo de que detectava a contribuição do suporte ventilatório (PCO2, FIO2, incidência de EN após controle da variáveis de confundimento)
Dados foram analisados usando o SAS 9 para Windows
Resultados Total de 343 crianças foram incluídas
– 184 Columbia; 159 Washington– 45 (13%) intubados na sala de parto– 13 (4%) não precisaram de suporte
respiratório– 285 utilizaram CPAP nasal
71 (25%) falharam c/ CPAP e necessitaram de IOT nos primeiros 3 dias de vida
24 crianças tiveram enterocolite necrosante e/ou perfuração intestinal– 14 tratados com medicação– 10 tratados cirurgia– 7 faleceram de EN (4 cirurgia; 3 medicação)
Na análise bivariada crianças com EN, mais mortalidade e maior necessidade de cateter de artéria umbilical, porém sem significância estatística, e decréscimo do peso ao nascimento.
A regressão logística identificou a patência do canal arterial (PDA) como fator protetor.
O uso do CPAP nasal na sala de parto e nas 1as 72 h não está associada ao desenvolvimento de EN.
Não houve aumento do risco de EC nas crianças que “falharam” no CPAP
(Somente 2 crianças tiveram diagnóstico de EN com uso de CPAP que falhou)
O uso de indometacina não fez diferença entre as crianças com ou sem EN.
Discussão
Não foi confirmada o aumento do risco de EN em crianças de muito baixo peso e falha no uso do CPAP
Contando com a qte de tempo de exposição ao CPAP nasal nos 1os três dias de vida , associação entre o uso de CPAP nasal precoce e o desenvolvimento de EN poderia ser mais explorado
O aumento da oferta de oxigênio e O aumento da oferta de oxigênio e pressão diretamente sobre o TGI pressão diretamente sobre o TGI poderia levar a dano na mucosapoderia levar a dano na mucosa
Cça com falha com o CPAP Cça com falha com o CPAP manifestam apnéia e dessaturação, manifestam apnéia e dessaturação, levando a possível insulto levando a possível insulto hipoxêmico para o TGIhipoxêmico para o TGI
Estudo randomizado, controlado – Estudo randomizado, controlado – CPAP x intubação mostrou índices CPAP x intubação mostrou índices semelhantes de EN(Morley C et al)semelhantes de EN(Morley C et al)
Jaile e col. – descreveram “CPAP belly Jaile e col. – descreveram “CPAP belly syndrome” – distensão gasosa no syndrome” – distensão gasosa no intestino grosso e delgadointestino grosso e delgado
Havranec e col. – NCPAP atenua a Havranec e col. – NCPAP atenua a velocidade de fluxo da a. mesentérica velocidade de fluxo da a. mesentérica superior pré prandial, aumenta no superior pré prandial, aumenta no período pós prandial, e leva a um período pós prandial, e leva a um rápido esvaziamento gástricorápido esvaziamento gástrico
Prevenção de estase GI e otimização Prevenção de estase GI e otimização do fluxo sanguíneo intestinal pós-do fluxo sanguíneo intestinal pós-prandial como mecanismo de proteção prandial como mecanismo de proteção contra ENcontra EN
Foram identificados também outros fatores de Foram identificados também outros fatores de risco para o desenvolvimento de EN em RN muito risco para o desenvolvimento de EN em RN muito baixo peso submetidos a CPAP precoce.baixo peso submetidos a CPAP precoce.
Prematuridade continua sendo o único fator de Prematuridade continua sendo o único fator de risco identificável consistente para risco identificável consistente para desenvolvimento de EN.desenvolvimento de EN.
Foi observada uma relação inversa entre EN e Foi observada uma relação inversa entre EN e PDA o que contradiz estudos PDA o que contradiz estudos anteriores(OR de anteriores(OR de 0,18: o canal arterial patente protegeu!0,18: o canal arterial patente protegeu!))
Abdel-Hady et al não detectaram shunt através Abdel-Hady et al não detectaram shunt através do PDA enquanto os RN estavam sob CPAPdo PDA enquanto os RN estavam sob CPAP
Não foi observada associação entre cateterismo Não foi observada associação entre cateterismo da artéria umbilical e EN.da artéria umbilical e EN.
Não foram encontradas diferenças Não foram encontradas diferenças significativas entre FIO2 ou PCO2 oferecidas significativas entre FIO2 ou PCO2 oferecidas nas primeiras 72hs e o desenvolvimento de nas primeiras 72hs e o desenvolvimento de EN.EN.
O foco do estudo foi avaliar a influência do O foco do estudo foi avaliar a influência do manejo respiratório precoce e o manejo respiratório precoce e o desenvolvimento de EN, mas sabe-se que o desenvolvimento de EN, mas sabe-se que o risco para EN é multifatorial e episódios de risco para EN é multifatorial e episódios de hipoxemia transitória podem ocorrer em hipoxemia transitória podem ocorrer em qualquer fase da UTIN.qualquer fase da UTIN.
Eventos precoces na vida de um prematuro Eventos precoces na vida de um prematuro de muito baixo peso podem levar ao de muito baixo peso podem levar ao desenvolvimento de morbidades tardias da desenvolvimento de morbidades tardias da prematuridade(retinopatia, EN e morte prematuridade(retinopatia, EN e morte relacionados a hipoglicemia precoce)relacionados a hipoglicemia precoce)
Os primeiros dias de vida são cruciais para o Os primeiros dias de vida são cruciais para o desenvolvimento do trato gastrointestinal. A desenvolvimento do trato gastrointestinal. A oxigenação e o fluxo sanguíneo crescem oxigenação e o fluxo sanguíneo crescem significativamente nessa fase.significativamente nessa fase.
Insultos precoces no trato gastrointestinal podem Insultos precoces no trato gastrointestinal podem exercer impacto no desenvolvimento tardio de exercer impacto no desenvolvimento tardio de intolerância alimentar e EN.intolerância alimentar e EN.
Todas essas observações enfatizam a importância Todas essas observações enfatizam a importância das primeiras horas e dias de vida na evolução das primeiras horas e dias de vida na evolução das crianças prematuras.das crianças prematuras.
Por isso a importância de se determinar se Por isso a importância de se determinar se intervenções precoces estão realmente intervenções precoces estão realmente associadas ao desenvolvimento tardio de associadas ao desenvolvimento tardio de morbidade.morbidade.
NOTA
ABSTRACT BACKGROUND: The use of early nasal continuous positive airway pressure
(ENCPAP) as the mode of initial respiratory support for very low birth weight (VLBW) infants has been increasing. The impact of CPAP and oxygen on gut mucosa and perfusion in premature infants is not known. The relation between ENCPAP and necrotizing enterocolitis (NEC) has not been adequately addressed.
OBJECTIVE: To evaluate if the use of an individualized respiratorymanagement strategy encouraging the use of ENCPAP is associated with an increased risk of NEC, and to determine risk factors for NEC in premature infants supported by CPAP.
METHODS: A retrospective analysis was conducted on VLBW infants (birth weight <1500 g) managed at 2 institutions that use an ENCPAP respiratory management strategy for premature infants. Data on the use of oxygen and mode of ventilatory support were collected during the first 3 days of life. iagnosis of NEC was used as the dependent variable in a logistic regression model. Birth weight, gender, prenatal steroid use, mode of respiratory support (CPAP versus ventilator) and fraction of inspired oxygen, umbilical artery catheter placement, partial pressure of oxygen, patent ductus arteriosus, early sepsis, hospital, and delivery room management (ENCPAP versus initial intubation) were controlled for in the model.
RESULTS: Data on 343 premature infants were collected for this study. Mean birth weight was 999 +- 289 g and gestational age was 28 +- 2.6 weeks. The majority of patients were managed with ENCPAP, with only 13% of patients intubated in the delivery room. The overall incidence of NEC was 7% (n=24). The exposure to ENCPAP did not increase the risk for NEC compared with the use of a ventilator.
CONCLUSIONS. The risk of NEC in VLBW premature infants was not increased by the use of ENCPAP. Initial respiratory support with ENCPAP seems to be a safe alternative to routine intubation and mechanical ventilation in premature infants. Pediatrics 2009;124:205–210
CPAP—continuous positive airway pressure DR—delivery room ENCPAP—early nasal continuous positive airway
pressu FIO2—fraction of inspired oxygen GIT—gastrointestinal tract NCPAP—nasal continuous positive airway pressure NEC—necrotizing enterocolitis PCO2—partial pressure of carbon dioxide PDA—patent ductus arteriosus SMA—superior mesenteric artery UAC—umbilical artery catheter VLBW—very low birth weight
WHAT’S KNOWN ON THIS SUBJECT:- The use of ENCPAP is feasible in
premature infants. Several reports have linked the use of ENCPAP with less lung morbidity.
WHAT THIS STUDY ADDS: -The use of CPAP is not associated with
NEC.
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OBRIGADA!
Ddas Roberta, Ítala, Patrícia, Juliana e Dr. Paulo R. Margotto
