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Enoncé 1/2
Vous recevez aux urgences M. J, 56 ans, transféré par les pompiers pour troubles de la vigilance.
Cet homme, garagiste, actuellement sans emploi n’ a pas d’antécédent particulier en dehors d’une hospitalisation récente en psychiatrie pour état dépressif majeur.
A l’arrivée, le patient est somnolent et difficilement réveillable.
Les paramètres vitaux sont : PA : 80/35 mmHg, FR : 35 /mn , T : 36,3 °C, SpO2 : 99% (AA).
Vous débutez votre examen physique quand soudain il est pris de mouvements tonico-cloniques généralisés….
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QRU 1
• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?
A.scanner cérébral
B.ECG
C.alcoolémie
D.ponction lombaire
E.glycémie capillaire
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Réponse 1 : E
• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?
A.scanner cérébral
B.ECG
C.alcoolémie
D.ponction lombaire
E.glycémie capillaire
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Enoncé 2/2
Cet examen est normal.
Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.
Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :
GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L
Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)
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Enoncé 2/2
Cet examen est normal.
Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.
Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :
GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L
Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)
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Analyse de l’hyponatrémie
1) Eliminer une fausse hyponatrémie
2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée + glycémie
3)Osmolalité mesurée : 320 mosmol/L trou osmolaire ?
4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10
Présence d’un agent osmotique actif indosé
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Analyse de l’acidose
1)Réserve alcaline effondrée acidose métabolique
2)Compensation?
pH normal oui
Adaptation respiratoire hypocapnie par hyperventilation alvéolaire
3) Trou anionique : Na⁺ - [HCO3⁻ + Cl⁻] > 16
Présence d’un anion indosé
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QROC 2
• Quel est votre diagnostic?
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Un indice…?
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Réponse 2
INTOXICATION SEVERE A L’ETHYLENE GLYCOL!
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QROC 3
• Quel est votre traitement ?
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Un indice…?
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L’intoxication à l’éthylène glycol (1)
Rare mais à connaître : intoxication accidentelle, suicide ou malveillance !
Mortalité de près de 30 % (pays de l’Est +++)
Métabolisme hépatique de l’EG
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L’intoxication à l’éthylène glycol (2)
Diagnostic :
Formation d’acides indosés : acidose métabolique à TA augmenté
Molécule osmotiquement active : trou osmolaire augmenté
Dosage de l’EG : confirmation du diagnostic
Traitement :
Antidote : éthanol, inhibiteurs compétitifs ADH (4- méthylpyrazole)
EER
Evolution :
Décès : 30% acidose +++
Insuffisance rénale aiguë par NTA
Séquelles neurologiques
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Conférence néphrologie
Dossier Clinique Progressif 1 Un pic invisible mais acéré…
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Vous recevez aux urgences, madame D. 68 ans aux urgences adressée par son médecin traitant pour confusion aiguë.
Cette retraitée de la fonction publique a comme antécédents principaux une dyslipidémie traitée par statines (pravastatine 20 mg x 1 / j), une hypertension artérielle contrôlée par bithérapie (irbesartan 300 mg / hydrochlorothiazide 12,5 mg) et une ostéoporose avec opothérapie par cholécalciférol.
Elle est accompagnée de son mari, inquiet car depuis près de 24 h elle ne dort plus la nuit, n’a pas pu retrouvé le chemin de leur appartement et semble effrayée de façon intermittente par des visions qu’elle ne critique pas.
Elle ne consomme aucun toxique selon son mari en dehors de « quelques verres de vin lors des repas » et suit son traitement habituel à la lettre.
Il vous rapporte un manque d’appétit depuis quelques semaines avec une asthénie plus marquée chez cette « femme de nature énergique».
Enoncé 1/14
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Votre examen clinique retrouve : T° : 36°C , PA : 170/55 mmHg, Fc : 75 / mn, FR : 21 / mn, SpO2 : 100% (AA), HGT : 5,2 mmol/L.
L’interrogatoire est difficile devant une patiente grandement désorientée mais elle semble avoir des douleurs abdominales diffuses.
L’examen neurologique détaillé ne retrouve pas de signe de localisation neurologique, pas de syndrome méningé ni d’anomalie des paires crâniennes.
Le reste de l’examen est marqué par un aplatissement des jugulaires au décubitus dorsal, des bruits du cœur irréguliers et l’absence totale de défense ou de contracture à la palpation abdominale.
Enoncé 2/14
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Énoncé 3/14
Vous recevez les premiers éléments du bilan biologique prescrit :
Hb : 14 g/dL, GB : 11 000/ mm3, Plq : 168 000/ mm3
Na+ : 138 mmol/L , K+ : 3,7 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 19,5 mmol/L, urée : 30 mmol/L, créatininémie : 230 μmol/L, protidémie : 90 g/L, CRP : 6 mg/L, glycémie veineuse : 5,2 mmol/L
Calcémie : 4,20 mmol/L, phosphorémie : 1,35 mmol/L, ASAT : 25 UI/L (N< 40) , ALAT : 35 UI/L (N< 40),éthanolémie : < 0,1 g/L
NaU : 75 mmol/L ; K+U : 15 mmol/L
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QRU 1
Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?
A. euvolémie
B. déshydratation extracellulaire pure
C. déshydratation intracellulaire pure
D. hyperhydratation intracellulaire
E. déshydratation globale
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Réponse 1 : E 20 points Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?
A. euvolémie
B. déshydratation extracellulaire pure
C. déshydratation intracellulaire pure
D. hyperhydratation intracellulaire
E. déshydratation globale
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Signes de déshydratation
• Intracellulaire :
Soif
Sécheresse des muqueuses
Troubles neurologiques
Hyperosmolalité
hypernatrémie
• Extracellulaire :
Perte de poids +++
Hypotension artérielle
Aplatissement veines jugulaires
Pli cutané persistant
Sécheresse cutanéo-muqueuse
Oligoanurie
Hémoconcentration
Natriurèse verrouillée
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QRM 2
Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?
A.diabète insipide néphrogénique
B.intoxication éthylique aiguë
C.hyperparathyroïdie primaire
D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
E.intoxication à la vitamine D
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Réponse 2 : ABC 20 points Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?
A.diabète insipide néphrogénique
B.intoxication éthylique aiguë
C.hyperparathyroïdie primaire
D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle SMZ
E.intoxication à la vitamine D
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Énoncé 4/14
Vous réalisez une imagerie cérébrale et une échographie réno-vésicale interprétées comme normales par le radiologue de garde.
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QRM 3
Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?
A.calcémie ionisée
B.dosage PTH-related peptide
C.scintigraphie parathyroïdienne
D.dosage parathormone
E.électrophorèse des protéines sériques
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Réponse 3 : DE 10 points
Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?
A.calcémie ionisée
B.dosage PTH-related peptide
C.scintigraphie parathyroïdienne
D.dosage parathormone
E.électrophorèse des protéines sériques
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Énoncé 5/14
La prise en charge thérapeutique initiale de la patiente a consisté en une hydratation parentérale par G5% 2L/24 H et un traitement diurétique IV (furosémide 20 mg ).
Avec ce traitement, la patiente a une diurèse horaire a 35 mL et présente toujours un tableau confusionnel majeur avec nécessité de contentions physiques.
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QRM 4
Quelles sont vos propositions thérapeutiques?
A.augmenter l’hydratation par G5%
B.expansion volémique par NaCL 0,9 %
C.majoration diurétiques
D.calcitonine SC
E.pamidronate 90 mg IV
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Réponse 4 : BDE 40 points Quelles sont vos propositions thérapeutiques?
A.augmenter l’hydratation par G5% SMZ
B.expansion volémique par NaCL 0,9 % PMZ
C.majoration diurétiques
D.calcitonine SC
E.pamidronate 90 mg IV
![Page 33: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/33.jpg)
Énoncé 6/14
Vous décidez d’utiliser de l’Aredia© (pamidronate) 90 mg IV.
![Page 34: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/34.jpg)
QRM 5
Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?
A.syndrome pseudo-grippal
B.hépatotoxicité
C.hypoparathormonémie
D.glomérulopathie toxique
E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire
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Réponse 5 : ADE 20 points
Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?
A.syndrome pseudo-grippal
B.hépatotoxicité
C.hypoparathormonémie
D.glomérulopathie toxique
E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire
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L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (1)
Mise à nu osseuse ne cicatrisant pas dans un délai de 6 semaines sous BPS de prise en charge adaptée en l’absence de métastase ou de radiothérapie locales.
SF : Douleurs, paresthésies, cacosmie
EP : Brèche muqueuse, séquestre osseux, suppuration
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L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (2)
• « os gelé » : effet anti-angiogénique + altération du remaniement osseux
• Incidence variable (1 /10000 PA)
• Localisation : 60% mandibule, 30% maxillaire, 10 % les 2
• FdR : traitement IV, forte dose, terrain fragilisé, corticothérapie, mauvais état bucco-dentaire
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L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (3)
Le meilleur traitement reste préventif !!
REMISE EN ETAT BUCCO-DENTAIRE
Absence de modification si arrêt des BPS
Traitement curatif médico-chirurgical
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Énoncé 7/14
Après quelques heures de prise en charge, la patiente urine près de 100 mL/ h et est moins agitée.
Cependant, elle vous rapporte des palpitations franches sans véritable douleur thoracique ni dyspnée.
Vous réalisez l’examen suivant :
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QRM 6
Quel est votre interprétation de cet examen?
A.rythme sinusal
B.fibrillation auriculaire
C.raccourcissement de l’intervalle QT
D.extrasystoles auriculaires
E.bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
![Page 41: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/41.jpg)
Réponse 6 : ACE 30 points Quel est votre interprétation de cet examen?
A.rythme sinusal
B.fibrillation auriculaire
C.raccourcissement de l’intervalle QT
D.extrasystoles auriculaires
E.bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
![Page 42: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/42.jpg)
ECG et hypercalcémie
Raccourcissement du potentiel d’action :
Raccourcissement QT puis disparition du QT
Allongement du PR
Risque d’évolution vers la tachycardie ventriculaire !
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Un diagnostic différentiel?
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Imprégnation aux digitaliques !
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Énoncé 8/14
La patiente est transférée dans un service de soins intensifs de Néphrologie.
A H24 de votre prise en charge, la patiente est toujours désorientée, douloureuses sur le plan abdominal, le bilan réalisé montre :
Calcémie ionisée : 1,8 mmol/L (N : 1,2-1,4 mmol/L) , phosphorémie : 1,6 mmol/L, urée : 18 mmol/L , créatininémie : 195 μmol/L, CPK : 105 UI/L, LDH : 298 UI/L,
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QRU 7
Quel est votre proposition thérapeutique?
A.corticothérapie intraveineuse
B.nouvelle injection de bisphosphonates
C.phosphore par voie orale
D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium
E.aucune adaptation thérapeutique
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Réponse 7 : D 20 points Quel est votre proposition thérapeutique?
A.corticothérapie intraveineuse
B.nouvelle injection de bisphosphonates
C.phosphore par voie orale
D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium
E.aucune adaptation thérapeutique
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Énoncé 9/14
La patiente s’améliore progressivement grâce à votre prise en charge et retrouve un état de conscience normal parallèlement avec la normalisation de son désordre ionique.
Elle vous rapporte simplement une altération de l’état général depuis quelques mois avec amaigrissement de 4 kilogrammes en 1 mois, anorexie.
Vous recevez une partie du bilan étiologique prescrit :
PTH : 5 ng/L, 25 (OH) D3 : 25 ng/mL (N: 30-50), 1-25 (OH) D3 : 23 ng/mL (N : 50-70)
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QRU 8
Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?
A.Hyperparathyroïdie secondaire
B.Carence en vitamine A
C.Hypercalcémie paranéoplasique
D.Hypercalcémie des granulomatoses
E.Hypervitaminose D exogène
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Réponse 8 : C 30 points
Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?
A.Hyperparathyroïdie secondaire
B.Carence en vitamine A
C.Hypercalcémie paranéoplasique
D.Hypercalcémie des granulomatoses
E.Hypervitaminose D exogène
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En résumé
Etiologies
Bilan
HP1 HP2 HP3 PTHrP Cancer Intox VD Granulomatose
Calcémie ⬆︎ N ou ⬇︎ ⬆︎
Phosphorémie ⬇︎ ⬆︎
⬆︎
N ou ⬆︎
N ou ⬆︎
⬆︎
⬆︎
Calciurie ⬆︎
⬇ ⬆︎ Variable selon les apports
Phosphaturie ⬆︎
Variable selon les apports
PTH ⬆︎ ⬇
25 (OH) - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎
N
1-25 (OH)₂ - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎
⬆︎
![Page 52: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/52.jpg)
L’hypercalcémie familiale bénigne
Maladie génétique à transmission autosomique dominante en général asymptomatique !
HHF 1 (65%) : mutation inhibitrice de CASR qui code pour le récepteur sensible au calcium
Autres mutations…
Hypercalcémie modérée avec parathormone inadaptée et…
Hypo ou normo-calciurie !
![Page 53: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/53.jpg)
Énoncé 10/14
Votre externe vous apporte l’examen suivant :
Albumine: 39 g/L
α1- globuline : 7 g/L (N : 2-4)
α2- globuline : 10 g/L (N : 4,5-7)
β- globuline : 8 g/L (N : 7 à 8)
γ- globuline : 3,9 g/L (5-15 g/L)
![Page 54: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/54.jpg)
Énoncé 11/14
L’analyse des chaînes légères libres dans les urines retrouve un taux important de chaînes légères κ circulantes ainsi que dans l’immunofixation sérique.
Vous décidez à raison de réaliser une ponction-aspiration sternale de moelle osseuse pour médullogramme.
![Page 55: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/55.jpg)
Énoncé 12/14
Le myélogramme réalisé confirme votre hypothèse avec plus de 50% de plasmocytes dystrophiques.
L’étude cytogénétique retrouve une mutation de type translocation (4;14).
L’IRM du rachis réalisée retrouve près de 15 lésions tumorales disséminées sur l’intégralité du rachis.
Vous décidez donc d’initier le traitement par dexamethasone-borthezomib de ce myélome multiple à chaines légères Κ.
![Page 56: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/56.jpg)
Énoncé 13/14
Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :
Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 mmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L
Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L
calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L
NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L, protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol
![Page 57: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/57.jpg)
QRM 9
Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?
A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B.amylose AL
C.syndrome de Fanconi
D.néphropathie à cylindres myelomateux
E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales
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Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :
Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 µmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L
Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L
calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L
NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L urée urinaire : 75 mmol/L, créatininurie : 1,9 mmol/L, protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol
![Page 59: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/59.jpg)
Analyse du ionogramme sanguin
1) Acidose métabolique : RA = 17 mmol/L
2) Trou anionique plasmatique : Na⁺ - [Cl⁻ + HCO3⁻] = 138 – ( 114 + 17) = 7
3) Trou anionique urinaire : Na⁺u + K⁺u – Cl⁻ = 55 + 17 – 30 > 0 !!
Acidose tubulaire !
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Analyse du ionogramme urinaire
1) Rapports fonctionnels ?
U/P urée : 75/ 15 = 5 < 10 !
U/P créat : 1,9 / 0,19 = 10 < 30 !
FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,190 )/ (138 x 1,9) = 4 % > 1% !
FeUrée : clairance Urée / clairance créat : 50% > 35% !
Urée/créatininémie : 15/ 0,19 ≈ 75 < 100 !
Insuffisance rénale organique !
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Analyse de la protéinurie
1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?
Protéinurie / créatininurie = 0,15 g/mmol 0,15 x 8,8 ≈ 1,5 g/24 h
2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire ?
Albuminurie / créatininurie = 15 mg/mmol = 0,015 x 8,8 ≈ 0,15 g/24 h
Protéinurie tubulaire
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Réponse 9 : CD 30 points
Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?
A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B.amylose AL
C.syndrome de Fanconi
D.néphropathie à cylindres myelomateux
E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales
![Page 63: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/63.jpg)
Rein et gammapathie
Identification d’une gammapathie monoclonale dans le sang (MGUS ou véritable hémopathie maligne)
Insuffisance rénale ?
Protéinurie significative ?
Atteintes extra-rénales?
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Protéinurie tubulaire = peu d’intérêt de la BR
• Syndrome de Fanconi
MGUS/ MM à faible masse
Profil IRC + ostéomalacie
Signes cardinaux :
*acidose tubulaire proximale
*aminoacidurie
*hyperphosphaturie
*hypouricémie
• NCM
Forte masse tumorale
IRA nue
![Page 65: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/65.jpg)
Protéinurie glomérulaire et/ou signes extra-rénaux -> biopsies +++ • Dépôts organisés (Amylose AL) :
gammapathie à CL λ
Syndrome néphrotique ++
Macroglossie / hématome périorbitaires
Cardiopathie de surcharge
Atteintes du SNA
• Dépôts non organisés (MIDD) : gammapathie à CL κ
Syndrome néphrotique
Atteintes systémiques
![Page 66: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/67.jpg)
Énoncé 14/14
La première cure est terminée mais la patiente vous rappelle devant l’apparition d’une éruption cutanée douloureuse depuis quelques jours au niveau du thorax.
![Page 68: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/68.jpg)
QRM
• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?
A.grossesse
B.insuffisance rénale aiguë
C.prise de diurétiques
D.transplantation rénale
E.amputation d’un membre
![Page 69: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/69.jpg)
Réponse
• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?
A.grossesse
B.insuffisance rénale aiguë
C.prise de diurétiques
D.transplantation rénale
E.amputation d’un membre
![Page 70: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/70.jpg)
QROC 2
• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?
![Page 71: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/71.jpg)
Réponse 2
• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?
A.Diabète
B.Amylose
C.Hydronéphrose bilatérale
D.Polykystose hépato-rénale
E.HIVAN
![Page 72: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/72.jpg)
Dossier progressif 2 Brown Sugar’s Coma
![Page 73: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/73.jpg)
Enoncé 1/14
Vous réalisez un remplacement de médecine générale début juillet dans un cabinet de ville.
Vous recevez monsieur D, 71 ans pour des douleurs à la déglutition et une hyperthermie modérée à 38,2 °C.
![Page 74: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/74.jpg)
Enoncé 2/14
Ce patient en surpoids (BMI : 25,7 Kg/m2 ; poids : 70 kilogrammes, taille : 165 cm) présente :
un diabète de type 2 évoluant depuis 12 ans,
une hypertension artérielle,
une dyslipidémie,
et une notion « d’athérome dans les carotides ».
![Page 75: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/75.jpg)
Enoncé 3/14
Son ordonnance comporte :
COAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150 /12,5 mg KARDEGIC 160 mg TAHOR (atorvastatine) 20 mg AMLOR (amlodipine) 10 mg CARDENSIEL (bisoprolol) 10 mg JANUVIA (sitagliptine) 100 mg GLUCOPHAGE (metformine) 1000 mg x 3 DAONIL (glibenclamide) 5 mg.
![Page 76: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/76.jpg)
QRU 1
• Quelles sont les réponses exactes?
A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.
B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.
C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention
D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en première intention chez Monsieur D.
E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.
![Page 77: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/77.jpg)
Réponse 1 : CE
• Quelles sont les réponses exactes?
A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.
B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.
C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention
D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en première intention chez Monsieur D.
E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.
![Page 78: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/78.jpg)
Les échelles de risque cardiovasculaire
• Framingham : 20-75 ans non diabétique/non IC
Echelle de risque de survenue d’événements cardio-vasculaires à 10 ans
Âge, sexe, tabac, PA, dyslidémie
Bas < 10 %
Intermédiaire : 10-20%
Haut : > 20%
• SCORE : en dehors de : HTA sévère, CT/HDL > 7, diabétique, maladie CV avérée
Echelle de risque de décès de causes cardio-vasculaires à 10 ans
Elles s’appliquent pour la prévention primaire !!!!
![Page 79: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/79.jpg)
Enoncé 4/14
A l’examen : PA : 125/55 mmHg, FC : 65 / mn, T : 38,9°C, extrémités chaudes, absence de frisson, léger pli cutané, langue saburrale.
Vous percevez une adénopathie jugulo-carotidienne droite inflammatoire, un état bucco-dentaire correct et à l’examen de l’oropharynx…
![Page 80: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/81.jpg)
QRM 2
• Quelle est votre attitude pratique ?
A.traitement symptomatique
B.réalisation d’un test de diagnostic rapide
C.antibiothérapie probabiliste
D.arrêt définitif du coaprovel
E.hospitalisation en service de médecine
![Page 82: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/82.jpg)
Réponse 2 : AB 20 points
• Quelle est votre attitude pratique ?
A.traitement symptomatique
B.réalisation d’un test de diagnostic rapide PMZ
C.antibiothérapie probabiliste SMZ
D.arrêt définitif du coaprovel
E.hospitalisation en service de médecine
![Page 83: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/83.jpg)
Score de Mac Isaac
• Indiqué pour l’angine de l’adulte :
* T>38°C : + 1
* Absence de toux : + 1
* Adénopathies cervicales sensibles : + 1
* Atteinte amygdalienne : + 1
* Âge : 15-44 ans : 0 ; > 45 ans : - 1
• TDR si > ou = 2
![Page 84: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/84.jpg)
Enoncé 5/14
De garde aux urgences un dimanche après-midi d’août, vous recevez, accompagnée de son épouse, monsieur D. 71 ans, pris en charge à domicile par les pompiers pour « grande fatigue ».
Il présente à l’arrivée les paramètres vitaux suivants : Poids :67 Kgs (- 3 kgs), PA : 100/55 mmHg, FC : 65 /mn, SpO2 : 98%.
Le patient se plaint d’une asthénie et d’une soif intenses d’aggravation progressive depuis une dizaine de jours.
![Page 85: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/85.jpg)
Enoncé 6/14
Après interrogatoire de Madame D., vous apprenez que le lendemain de votre consultation, il avait appelé SOS MEDECIN devant une fièvre à 38,2°C et a été traité par CLAMOXYL (amoxicilline) 1 g x 2 et SOLUPRED (prednisolone) 50 mg pendant 6 j.
![Page 86: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/86.jpg)
Enoncé 7/14
Son examen neurologique rapide montre qu’il ouvre les yeux à votre appel, il rapporte une suite de propos incompréhensibles avec un état de stupeur, bouge spontanément les 4 membres et présente une abolition bilatérale des ROT achilléens.
![Page 87: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/87.jpg)
QRU 3
• Quel est le score de Glasgow du patient?
A. 10
B. 11
C. 12
D. 13
E. 9
![Page 88: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/88.jpg)
QRU 3 : B 10 points
• Quel est le score de Glasgow du patient?
A. 10
B. 11
C. 12
D. 13
E. 9
![Page 89: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/90.jpg)
Enoncé 8/14
Vous réalisez un premier bilan qui montre :
HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ; Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L
![Page 91: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/91.jpg)
QRM 4
• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ?
A.déshydratation intracellulaire seule
B.déshydratation intracellulaire
C.déshydratation extracellulaire
D.hyperhydratation intracellulaire
E.hyperhydratation extracellulaire
![Page 92: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/92.jpg)
Vous réalisez un premier bilan qui montre :
HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ; Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L
![Page 93: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/93.jpg)
Réponse 4 : BC 30 points
• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ?
A.déshydratation intracellulaire seule
B.déshydratation intracellulaire
C.déshydratation extracellulaire
D.hyperhydratation intracellulaire
E.hyperhydratation extracellulaire
![Page 94: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/94.jpg)
Hypernatrémie
Volume extracellulaire?
DEC perte eau > NaCl
Normal Perte eau pure
HEC
Natriurèse normal/hausse
Intoxication NaCl
NaU < 20 mmol/L
NaU > 20 mmol/L
Pertes extra-rénales Fuites rénales
Diarrhée Coup de chaleur
Carence d’apport
Diurèse osmotique Levée d’obstacle hypercalcémie
Diurèse conservée
hypotonique
Diurèse diminuée
hypertonique
Pertes « insensibles »
Déficit ADH/ réponse ddAVP
Diabète insipide néphrogénique
Diabète insipide central
+ -
![Page 95: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/95.jpg)
QRM 5
• L’hydrochlorothiazide :
A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères
B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique
C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient
D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule tubulaire
E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)
![Page 96: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/96.jpg)
Réponse 5 : CE 20 points
• L’hydrochlorothiazide :
A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères
B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique
C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient
D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule tubulaire
E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)
![Page 97: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/98.jpg)
QRM 6
• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?
A.intoxication à l’éthylène glycol
B.acidose respiratoire non compensée
C.coma acidocétosique diabétique
D.coma hyperosmolaire
E.intoxication à la metformine
![Page 99: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/99.jpg)
Réponse 6 : ABCE 30 points
• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?
A.intoxication à l’éthylène glycol
B.acidose respiratoire non compensée
C.coma acidocétosique diabétique
D.coma hyperosmolaire
E.intoxication à la metformine
![Page 100: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/100.jpg)
Enoncé 9/14
Le patient est de plus en plus somnolent et vous organisez rapidement sa prise en charge.
![Page 101: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/101.jpg)
QRM 7
• Quels en sont les éléments indispensables?
A.expansion volémique par cristalloïdes seuls
B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)
C.scanner cérébral sans injection
D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques
E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4%
![Page 102: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/102.jpg)
Réponse 7 : BD 30 points
• Quels en sont les éléments indispensables?
A.expansion volémique par cristalloïdes seuls
B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)
C.scanner cérébral sans injection
D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques
E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4% SMZ
![Page 103: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/103.jpg)
Quels solutés de perfusion ?
Colloïdes : pouvoir oncotique !
Cristalloïdes : pouvoir osmotique !
Sérum glucosé : diffusion intracellulaire ++
1 g NaCL : 17 mmol Na
1 g glucose : 5,6 mmol/L glucose
1 g NaHCO3 : 12 mmol Na
• « Isotonique » : osmolalité ≈ 300 mosmol/kg
Nacl O,9 %, Ringer Lactate
Bicar 1,4 % …
• « hypotonique » osmolalité < 280
G2,5 %, G 5 %
NaCl 0,45 %
• « hypertonique » osmolalité > 320
NaCl 3%
Mannitol
Bicar 4,2% , 8,4 %...
DEC
DIC
HIC
![Page 104: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/104.jpg)
QRM 8
• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?
A.corticothérapie courte
B.angine aiguë virale
C.syndrome coronarien aigu
D.intoxication à la metformine
E.pancréatite aiguë
![Page 105: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/105.jpg)
Réponse 8 : DE 10 points
• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?
A.corticothérapie courte
B.angine aiguë virale
C.syndrome coronarien aigu
D.intoxication à la metformine
E.pancréatite aiguë
![Page 106: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/106.jpg)
Evénements déclenchant une complication métabolique du diabète • Traitement : Diabète : Observance régime? Arrêt traitement? Site/technique d’injection d’insuline?
Interaction médicamenteuse : corticothérapie ? Β-mimétiques? Anticalcineurines?
• Pathologies intercurrentes :
Cœur : SCA +++, EP…
Infection +++ Pancréatite
Thyroïde (DT1 ++)
• Grossesse
![Page 107: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/107.jpg)
QRM 9
• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?
A.carence absolue en insuline
B.inhibition de la néoglucogénèse
C.élévation du glucagon
D.diminution de secrétion de l’hormone anti-diurétique
E.hyperosmolalité plasmatique
![Page 108: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/108.jpg)
Réponse 9 : CE 20 points
• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?
A.carence absolue en insuline SMZ
B.inhibition de la néoglucogénèse
C.élévation du glucagon
D.diminution de sécrétion de l’hormone anti-diurétique
E.hyperosmolalité plasmatique
![Page 109: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/110.jpg)
Enoncé 10/14
Votre patient après votre début de prise en charge est transféré 2 h après dans une unité de soins intensifs néphrologiques.
Il est toujours somnolent et ralenti avec les paramètres vitaux suivants : Poids : 68 kg, FC : 75/ min, PA : 103/58 mmHg, T° : 36,5°C, FR : 22/mn, SpO2 : 98% (AA).
![Page 111: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/111.jpg)
Enoncé 11/14
Vous réalisez de nouveau un bilan biologique qui retrouve :
Na + : 170 mmol/L, K+ : 2,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 18mmol/L
GB : 6400/mm3 ; Hb : 14 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3
Protidémie : 75 g/L
Urée : 18 mmol/L, créatininémie : 259 μmol/L
Glycémie veineuse : 65 mmol/L
![Page 112: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/112.jpg)
QRM 10
• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?
A.gazométrie artérielle
B.troponine
C.ECG
D.échographie rénale
E.magnésémie
![Page 113: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/113.jpg)
Réponse 10 : CD 20 points
• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?
A.gazométrie artérielle
B.troponine
C.ECG
D.échographie rénale
E.magnésémie
![Page 114: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/114.jpg)
QRM 11
• L’examen suivant :
A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1
B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire
C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste
D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la conscience de M D.
E.est normal
![Page 115: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/115.jpg)
Réponse 11 : CE 10 points
• L’examen suivant :
A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1
B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire
C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste
D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la conscience de M D.
E.est normal
![Page 116: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/116.jpg)
QRM 12
• Le déficit hydrique du patient :
A.est incalculable
B.ne dépend pas de la glycémie
C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire
D.est d’environ de 9L
E.est d’environ de 15 L
![Page 117: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/117.jpg)
Réponse 12 : BD 30 points
• Le déficit hydrique du patient :
A.est incalculable
B.ne dépend pas de la glycémie
C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire
D.est d’environ de 9L
E.est d’environ de 15 L
![Page 118: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/118.jpg)
La formule du déficit hydrique
0,6 x poids x (Natrémie – 140 / 140)
0,6 x 70 x (170-140) /140
0,6 x 15 = 9 L
![Page 119: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/119.jpg)
Les formules de correction de la natrémie
• Glycémie (mmol/L) : Na⁺ + (glycémie – 5) / 3,5
• Triglycérides (g/L) : Na⁺ + TG / 5
• Protidémie (g/L) : Na⁺ + Protidémie / 40
![Page 120: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/120.jpg)
QRM 13
• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?
A.diurétiques IV à visée natriurétique
B.majoration de l’insulinothérapie IVSE
C.supplémentation en potassium et en magnésium
D.sondage vésical
E.majoration des apports hypotoniques
![Page 121: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/121.jpg)
Réponse 13 : BCDE 20 points
• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?
A.diurétiques IV à visée natriurétique SMZ
B.majoration de l’insulinothérapie IVSE
C.supplémentation en potassium et en magnésium
D.sondage vésical
E.majoration des apports hypotoniques
![Page 122: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/122.jpg)
Enoncé 12/14
Le patient se dégrade brutalement à 6 h de prise en charge avec PA : 95/65 mmHg, Fc : 110 / mn, T : 36,5°C, SpO2 : 95%, FR : 30/mn.
Absence de marbrure ou de frisson mais apparition d’un subictère conjonctival, d’un souffle holosystolique apexien, et d’une pâleur cutanée.
Les urines sont de couleur foncée sans caillot, le reste de l’examen clinique est inchangée.
![Page 123: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/123.jpg)
Enoncé 13/14
Le bilan réalisé retrouve :
Hémoglobine : 9,1 g/dL, plaquettes : 178 OOO / mm3, leucocytes : 8500 / mm3
LDH : 560, bilirubine totale : 65 μmol/L, haptoglobine < 0,05 g/L
CRP : 6 mg/L, ASAT : 40 UI, créatininémie : 200 μmol/L,
Na+ : 140 mmol/L, K+ : 3,9 mmol//L, glycémie : 23 mmol/L
![Page 124: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/124.jpg)
QRU 14
• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?
A.sepsis sur prostatite
B.hémolyse intravasculaire
C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte
D.endocardite aiguë mitrale
E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines
![Page 125: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/125.jpg)
Réponse 14 : B 20 points
• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?
A.sepsis sur prostatite
B.hémolyse intravasculaire
C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte
D.endocardite aiguë mitrale
E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines
![Page 126: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/126.jpg)
Hémolyse intravasculaire aiguë
• Tableau brutal !
• Douleurs lombaires + urines « rouge porto » + hypotension artérielle
• Anémie hémolytique AIGUE MECANIQUE
dysfonctionnement valves mécaniques
hémolyse d’effort
micro-angiopathies thrombotiques
et…
![Page 127: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/127.jpg)
Excès d’apport IV hypotonique
![Page 128: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/128.jpg)
Enoncé 14/14
Le patient est apte après une prise en charge de plus de 3 semaines au total au retour à la maison.
![Page 129: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/129.jpg)
QRM 15
• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?
A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie
B.arrêt du traitement par diurétiques
C.mise en place d’une infirmière à domicile
D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique
E.hydratation orale abondante hypotonique
![Page 130: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/130.jpg)
Réponse 15 : ACE 10 points
• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?
A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie
B.arrêt du traitement par diurétiques
C.mise en place d’une infirmière à domicile
D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique
E.hydratation orale abondante hypotonique
![Page 131: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/131.jpg)
QRM
• Le diabète insipide :
A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique > osmolalité urinaire
B.se caractérise par un bilan hydrique positif
C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH
D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques
E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours
![Page 132: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/132.jpg)
Réponse
• Le diabète insipide :
A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique > osmolalité urinaire
B.se caractérise par un bilan hydrique positif
C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH
D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques
E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours
![Page 133: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/133.jpg)
QRM
• La calcémie ionisée :
A.est dépendante de l’albumine
B.diminue en cas d’acidémie
C.diminue en cas d’hyperphosphorémie
D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique
E.est la fraction inactive du calcium plasmatique
![Page 134: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/134.jpg)
Réponse
• La calcémie ionisée :
A.est dépendante de l’albumine
B.diminue en cas d’acidémie
C.diminue en cas d’hyperphosphorémie
D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique
E.est la fraction inactive du calcium plasmatique
![Page 135: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/135.jpg)
Conférence néphrologie
Dossier Clinique Progressif 3 Un bifteck pas si appétissant…
![Page 136: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/136.jpg)
Enoncé 1/18
Madame V. 33 ans consulte au SAU pour altération de l’état général depuis 15 jours accompagnée de diarrhée.
Elle a consulté il y a 10 jours son médecin généraliste qui a prescrit un traitement symptomatique accompagné d’une antibiothérapie probabiliste par OFLOCET © (ofloxacine).
Elle a actuellement une diarrhée avec 5 à 6 selles par jour sans glaire ni sang.
![Page 137: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/137.jpg)
QRM1
• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?
A.néphrite tubulo-interstielle aiguë
B.agranulocytose médicamenteuse
C.allongement du QT
D.troubles neuropsychiatriques
E.rupture tendineuse
![Page 138: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/138.jpg)
Réponse 1 : CDE 10 points
• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?
A.néphrite tubulo-interstielle aiguë
B.agranulocytose médicamenteuse
C.allongement du QT
D.troubles neuropsychiatriques
E.rupture tendineuse
![Page 139: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/139.jpg)
Enoncé 2/18
Vous réalisez un interrogatoire soigneux et vous apprenez que cette jeune femme est professeur d’anglais, ne consomme pas d’alcool ou de tabac mais des drogues récréatives occasionnellement en soirée (MDMA), a voyagé au Chili en 2013 et en Inde en 2012.
Elle est maman d’une petite Kathleen, 5 mois qui a présenté un épisode de « gastro-entérite aiguë » il y a 4 semaines d’évolution spontanément favorable avec un soluté de réhydratation orale.
Elle n’a pas d’antécédent personnel ou familial particulier en dehors d’une tante « malade du rein ».
![Page 140: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/140.jpg)
Enoncé 3/18
Ses paramètres vitaux sont : PA : 150/75 mmHg, FC : 95/mn, FR : 28/mn, T : 37,8°C, SpO2 : 100% (AA).
L’examen retrouve une tachycardie régulière sans souffle.
Elle rapporte la persistance de selles hydriques (8 à 10 par jour), des nausées sans vomissement, des bruits hydro-aériques conservés, une sensibilité abdominale diffuse sans défense, une pâleur cutanée.
Le reste de l’examen est sans particularité.
![Page 141: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/141.jpg)
QRM 2
• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?
A.contage infectieux
B.consommation d’antibiotiques
C.persistance après 48 h de traitement symptomatique
D.selles > 5 / j
E.apyrexie
![Page 142: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/142.jpg)
Réponse 2 : BC 10 points
• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?
A.contage infectieux
B.consommation d’antibiotiques
C.persistance après 48 h de traitement symptomatique
D.selles > 5 / j
E.apyrexie
![Page 143: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/143.jpg)
Diarrhée sous antibiotiques ?
• Clostridium difficile
BG+ anaérobie
Toxines A et B
Diarrhée hydrique colite grave avec iléus paralytique
< 5% hémorragique
ATB dans le mois ( Penicilline +++, FQ)
• Klebsiella oxytoca
BGN/ entérobactérie 2
Diarrhée glairo-sanglante dans les 7 j du début de l’ATB (amox ++)
![Page 144: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/144.jpg)
• Clostridium difficile
Diagnostic :
Recherche de toxines par PCR
Endoscopie :
Traitement :
arrêt ATB métronidazole, vancomycine, fidaxomicine
Récidive : 20 %
• Klebsiella oxytoca
Diagnostic :
coprocultures
Endoscopie :
Traitement :
arrêt ATB quinolones 5 j
![Page 145: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/145.jpg)
Enoncé 4/18
La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -
Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :
Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 300 μmol/L
Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L
ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.
![Page 146: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/146.jpg)
QRU 3
Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?
•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie
•C. NTIA aux quinolones
•D. glomérulopathie aiguë
•E. on ne peut pas savoir.
![Page 147: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/147.jpg)
Enoncé 4/18
La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -
Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :
Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 300 μmol/L
Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L
ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.
![Page 148: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/148.jpg)
Analyse du ionogramme urinaire
1) Rapports fonctionnels ?
U/P urée : 50/ 20 = 2,5 < 10 !
U/P créat : 5 / 0,3 = 17 < 30 !
FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,3 )/ (144 x 5) = 2 % > 1% !
Urée/créatininémie : 19/ 0,3 ≈ 60 < 100 !
Insuffisance rénale d’allure organique !
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Analyse de la protéinurie
1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?
Protéinurie / créatininurie = 1,5 g/L / 5 mmol/L = 0,3 g/mmol 0,3 x 8,8 ≈ 3 g/24 h
2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire = ?
EPU +++
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Les acanthocytes
Globules rouges déformés…par leur passage à travers les capillaires glomérulaires…
![Page 151: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/151.jpg)
Réponse 3 : D 20 points
Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?
•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle isolée
•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie
•C. NTIA aux quinolones
•D. glomérulopathie aiguë
•E. on ne peut pas savoir.
![Page 152: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/152.jpg)
QRM 4
Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?
A. troponine
B. test de Coombs érythrocytaire
C. échographie- doppler réno-vésicale
D. fibrinogène
E. haptoglobine
![Page 153: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/153.jpg)
Réponse 4 : BCDE 20 points
Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?
A. troponine
B. test de Coombs érythrocytaire
C. échographie- doppler réno-vésicale PMZ
D. fibrinogène
E. haptoglobine
![Page 154: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/154.jpg)
Enoncé 5/18
L’échographie réalisée retrouve des reins de taille symétrique (10 cm de grand axe), le doppler retrouve des index de résistance à 0,6, la vessie est vide.
Le complément de bilan retrouve : troponine I Hs < 26 pg/mL, TP : 110%, TCA : 1,1, fibrinogène : 4,2 g/L,LDH :750 UI/L, haptoglobine < 0,05 g/L, schizocytes : 3%, coproculture : absence de bactérie pathogène
![Page 155: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/155.jpg)
QRM 5
• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?
A.glomérulonéphrite rapidement progressive
B.anémie hémolytique auto-immune
C.purpura thrombotique thrombocytopénique
D.syndrome hémolytique et urémique typique
E.coagulation intravasculaire disséminée
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Réponse 5 : BE 20 points
• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?
A.glomérulonéphrite rapidement progressive
B.anémie hémolytique auto-immune
C.purpura thrombotique thrombocytopénique
D.syndrome hémolytique et urémique typique
E.coagulation intravasculaire disséminée
![Page 157: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/157.jpg)
Critères diagnostiques de CIVD biologique
… + D-dimères +++ !
CIVD ?
![Page 158: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/158.jpg)
Enoncé 6/18 La patiente est hospitalisée dans un service de néphrologie pour suite de la prise en charge.
Ses paramètres vitaux sont :
PA : 158/65 mmHg, FC : 100/mn, Sp02 : 98% (AA), T:37,5°C, poids : 56 kgs, diurèse : 30mL/h.
Elle rapporte des céphalées, une dyspnée de stade 3 NYHA, une légère sensation d’oppression thoracique lors des mobilisations.
Le bilan sanguin :
Hémoglobine : 7,2 g/dL, plaquettes : 102 000/ mm3, leucocytes : 5500/ mm3
Na+ : 143 mmol/L, K+ : 5,8 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L, urée : 19 mmol/L, créatininémie : 450 μmol/L.
![Page 159: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/159.jpg)
Enoncé 7/18
L’ECG réalisé est le suivant :
![Page 160: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/160.jpg)
QRM 6
• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?
A.épuration extra-rénale en urgence
B.hydratation parentérale par cristalloïdes
C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie
D.transfusion sanguine 2 CGR
E.LOXEN ©(nicardipine) IVSE pour PAS 120-140 mmHg
![Page 161: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/161.jpg)
Réponse 6 : BCDE 30 points
• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?
A.épuration extra-rénale en urgence SMZ
B.hydratation parentérale par cristalloïdes
C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie
D.transfusion sanguine 2 CGR
E.LOXEN ©(nicardipine) IVSE pour PAS 120-140 mmHg
![Page 162: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/162.jpg)
Traitement Hyperkaliémie
• Avec retentissement modéré ECG et/ou IRA :
Transfert potassium vers le secteur intracellulaire :
Insuline IV / β2 mimétiques / alcalinisation plasmatique
Elimination potassique :
Résines échangeuses d’ions : hyperkaliémie chronique +++
• Si retentissement ECG :
Gluconate de calcium : 1 ampoule 10 mL x 2
PRECAUTION SI DIGITALIQUES +++ : ralentir le débit de perfusion afin d’éviter l’hypercalcémie aiguë
Traitement médical et EER en extrême urgence !
![Page 163: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/163.jpg)
Hyperkaliémie…
![Page 164: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/164.jpg)
MENACANTE
![Page 165: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/165.jpg)
Hyperkaliémie…
![Page 166: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/166.jpg)
Modérée…
![Page 167: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/167.jpg)
![Page 168: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/168.jpg)
SCA ST+ antéro-septal…
![Page 169: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/169.jpg)
Enoncé 9/18
La patiente après votre prise en charge s’améliore sur le plan symptomatique avec une pression artérielle contrôlée et la disparition de l’oppression thoracique.
Vous réalisez :
un bilan de micro-angiopathie thrombotique : recherche shigatoxines sur écouvillon rectal, recherche de l’activité ADAMTS13, exploration voies classique et alterne du complément, antigénurie pneumocoque, hémocultures, sérologies virales : VIH,VHB,VHC, dosage VB12
Bilan d’auto-immunité : recherche d’un anticoagulant circulant et dosage des facteurs anti-nucléaires, anti DNA natifs ANCA, facteur rhumatoïde
![Page 170: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/170.jpg)
Enoncé 10/18
Le bilan retrouve :
Sérologies virales négatives
Activité ADAMTS13 à 40%
C3 : 0,56 g/L (N : 0,5-1,0 g/L), C4 : 0,28 g/L (N : 0,2-0,4 g/L)
Recherche de shigatoxines positive
FAN : -, ANCA -.
![Page 171: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/171.jpg)
QRU 8
• Quel est votre diagnostic étiologique ?
A.syndrome hémolytique et urémique typique
B.syndrome hémolytique et urémique atypique
C.vascularite à ANCA négatif
D.purpura thrombotique thrombocytopénique
E.HTA maligne
![Page 172: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/172.jpg)
Réponse 8 10 points
• Quelle est votre diagnostic étiologique ?
A.syndrome hémolytique et urémique typique
B.syndrome hémolytique et urémique atypique
C.vascularite à ANCA négatif
D.purpura thrombotique thrombocytopénique
E.HTA maligne
![Page 173: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/173.jpg)
![Page 174: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/174.jpg)
Le « SHU – Typique »
• Description en 1955 d’un « syndrome hémolytique et urémique »
• 1962 : 5 enfants avec diarrhée puis IRT
• 1975 : association avec Shigella dysentarie 1
• 1982 : découverte de la STEC 0157:H7
• 100 cas / an en France < 15 ans
• 3,3 cas/100 000 enfants < 3 ans
• Rare chez l’adulte
![Page 175: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/175.jpg)
Le SHU typique
• Ingestion d’un aliment contaminé (2-12 jours)
• Diarrhée : non sanglante (< 3 j) puis sanglante
• Thrombopénie hémolyse insuffisance rénale rapidement progressive
• Diagnostic : MAT + :
coprocultures positives
sérologie LPS Escherichia coli (J0-J15)
PCR vérotoxine dans les selles
![Page 176: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/176.jpg)
Le SHU typique
• Physiopathologie :
Agrégation plaquettaire intravasculaire + altération de la cellule endothéliale
• Traitement : uniquement symptomatique
(discussion échanges plasmatiques si forme grave chez l’adulte)
• Évolution :
90 % récupération complète
5 % séquelles
5% décès à la phase aiguë
![Page 177: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/177.jpg)
Néphropathie vasculaire et glomérulaire
• MAT artériolaire • MAT glomérulaire
![Page 178: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/178.jpg)
Enoncé 11/18
48 h plus tard, Mme V a comme traitement : G5% 500 cc / 24h, LASILIX© (furosémide) 1 g IVSE, LOXEN© (nicardipine) 50 mg x 2 / j, folate 5 mg x 1/ j, paracetamol 1 g x 4 / j.
Elle présente de nouveau une dyspnée importante avec une oppression thoracique en barre.
A l’examen : Poids : 66 kgs (+ 10 kg), PA : 145/75 mmHg, FC : 79 / mn, SpO2 : 92% (2L/ mn O2), FR : 32/mn, diurèse : 30 ml/24h, léger tirage sus-claviculaire, oèdemes diffus prenant le godet, crépitants bilatéraux à mi champs.
![Page 179: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/179.jpg)
Enoncé 12/18
Vous réalisez les examens suivants :
![Page 180: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/180.jpg)
Enoncé 13/18
Le reste du bilan retrouve :
Na+ : 130 mmol/L, K+ : 5,1 mmol/L
Urée : 35 mmol/L, créatininémie : 1020 μmol/L
Ca+ : 2,05 mmol/L, phosphore : 2,36 mmol/L, Troponine I Hs 28 pg/mL (N < 26 pg/mL)
CRP 8 mg/L, CPK : 150 UI/L (N : 10 – 200 UI/L),
Hémoglobine : 8,8 g/dL, plaquettes : 65 000 / mm3, leucocytes : 6500/mm3, schizocytes : 3%
![Page 181: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/181.jpg)
QRU 9
• Quelle est selon vous la principale hypothèse diagnostique?
A.oedème aigu pulmonaire cardiogénique sur surcharge hydrosodée
B.oedème aigu pulmonaire lésionnel post-transfusionnel
C.pneumopathie aiguë bilatérale nosocomiale
D.embolie pulmonaire
E.angor fonctionnel
![Page 182: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/182.jpg)
Réponse 9 : A 20 points
• Quel est selon vous la principale hypothèse diagnostique?
A.oèdeme aigu pulmonaire cardiogénique sur surcharge hydrosodée
B.oèdeme aigu pulmonaire lésionnel post-transfusionnel
C.pneumopathie aiguë bilatérale nosocomiale
D.embolie pulmonaire
E.angor fonctionnel
![Page 183: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/183.jpg)
QRM 10
• Quelles sont vos propositions pour améliorer la prise en charge ?
A.majoration des diurétiques (furosémide à 1500 mg/24h + 25 mg d’hydrochlorothiazide)
B.restriction hydro-sodée
C.épuration extra-rénale
D.anticoagulation curative
E.antibiothérapie double type C3G- spiramycine
![Page 184: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/184.jpg)
Réponse 10 : BC 30 points
• Quelles sont vos propositions pour améliorer la prise en charge ?
A.majoration des diurétiques ( furosémide à 1500 mg/24h + 25 mg d’hydrochlorothiazide)
B.restriction hydro-sodée
C.épuration extra-rénale
D.anticoagulation curative
E.antibiothérapie double type C3G- spiramycine
![Page 185: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/185.jpg)
EER en urgence ?
OAP anurique
Hyperkaliémie menaçante
« Syndrome » urémique
Péricardite urémique
Hypercalcémie maligne résistante
Intoxications aux toxiques dialysables
Acidose métabolique sévère par IR
![Page 186: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/186.jpg)
QRM 11
• Les diurétiques de l’anse :
A.inhibent le co-transporteur Na-Cl au niveau du tube distal
B.sont hypocalciuriants
C.peuvent provoquer une surdité de perception transitoire à forte dose
D.permettent une excrétion de sodium bien plus importante que les thiazidiques
E.ont une action sur le tube contourné proximal
![Page 187: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/187.jpg)
QRM 11
• Les diurétiques de l’anse :
A.inhibent le co-transporteur Na-Cl au niveau du tube distal
B.sont hypocalciuriants
C.peuvent provoquer une surdité de perception transitoire à forte dose
D.permettent une excrétion de sodium bien plus importante que les thiazidiques
E.ont une action sur le tube contourné proximal
![Page 188: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/188.jpg)
![Page 189: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/189.jpg)
Enoncé 14/18
Après réalisation de 4 séances d’épuration extra-rénale sur cathéter de dialyse jugulaire droit, vous informez la patiente sur la réalisation d’une ponction biopsie rénale devant cette absence de reprise de fonction rénale.
Les paramètres vitaux de Mme V sont : PA : 165/65 mmHg, Fc : 100/mn, SpO2 : 100% (AA), T : 37,5°.
Hb : 7,3 g/dL, plaquettes : 75 000/mm3, TCA : 1,1, TP : 100%, temps d’occlusion plaquettaire : 120 s (N < 160 s), Na+ : 145 mmol/L, K+ : 3,7 mmol/L, urée : 14 mmol/L, créatininémie : 600 μmol/L, ECBU : 10^5/ mL GR, 10^4/mL GB, absence de germe au direct
![Page 190: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/190.jpg)
QRM 12
• Quelles sont les précautions à prendre avant cette biopsie?
A.antihypertenseur oral d’action rapide
B.transfusion de 2 CGR
C.transfusion d’un concentré plaquettaire
D.réalisation d’une PBR par voie transjugulaire
E.utilisation de MINIRIN© (desmopressine)
![Page 191: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/191.jpg)
Réponse 12 : ABD 30 points
• Quelles sont les précautions à prendre avant cette biopsie?
A.antihypertenseur oral d’action rapide
B.transfusion de 2 CGR PMZ
C.transfusion d’un concentré plaquettaire SMZ
D.réalisation d’une PBR par voie transjugulaire
E.utilisation de MINIRIN© (desmopressine)
![Page 192: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/192.jpg)
Prérequis avant PBR
• Information et consentement écrit du patient
• Vérifier l’indication
• Absence de contre-indications absolues :
Pression artérielle contrôlée Absence de troubles de l’hémostase primaire (temps d’occlusion
plaquettaire) ou de la coagulation Absence d’infection urinaire Hb > 10 g/dL • Connaître les contre-indications relatives :
rein unique
Kystes ou suspicion de cancer
![Page 193: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/193.jpg)
![Page 194: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/194.jpg)
Enoncé 15/18
La biopsie est réalisée par voie transjugulaire sans complication immédiate.
Vous recevez 2 fragments de belle taille, l’un destiné pour la microscopie optique, l’autre pour l’immunofluorescence.
![Page 195: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/195.jpg)
Enoncé 16/18
![Page 196: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/196.jpg)
QRM 13
• Cet examen :
A.représente uniquement de la corticale rénale en coloration dite du trichrome de Masson
B.est normal
C.est siège d’une importante nécrose tubulaire aigue
D.représente des glomérules optiquement normaux
E.montre une lésion de nécrose fibrinoïde d’un vaisseau de moyen calibre
![Page 197: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/197.jpg)
Réponse 13 : AC 10 points
• Cet examen :
A.représente uniquement de la corticale rénale en coloration dite du trichrome de Masson
B.est normal
C.est siège d’une importante nécrose tubulaire aigue
D.représente des glomérules optiquement normaux
E.montre une lésion de nécrose fibrinoïde d’un vaisseau de moyen calibre
![Page 198: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/198.jpg)
Biopsie rénale normale
![Page 199: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/199.jpg)
Enoncé 17/18
2 h après son retour de radiologie interventionnelle, la patiente présente une douleur lombaire droite importante.
Ses paramètres vitaux sont : PA : 85/45 mmHg, FC : 120/mn, SpO2 : 100% (AA), T : 37,8°C.
Elle est légèrement somnolente, a uriné clair une fois depuis son retour et présente des extrémités chaudes.
![Page 200: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/200.jpg)
Enoncé 18/18
Vous décidez après avoir stabilisé votre patiente de réaliser cet examen :
![Page 201: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/201.jpg)
QRM 14
• Quelles sont vos propositions diagnostiques?
A.Fistule artério-veineuse rénale droite
B.Hématome rétro-péritonéal droit
C.Choc hémorragique
D.Abcès rénal droit
E.Urinome sur rupture du fornix droit
![Page 202: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/202.jpg)
Réponse 14 : BC 20 points
• Quelles sont vos propositions diagnostiques?
A.Fistule artério-veineuse rénale droite
B.Hématome rétro-péritonéal droit
C.Choc hémorragique
D.Abcès rénal droit
E.Urinome sur rupture du fornix droit
![Page 203: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/203.jpg)
Les complications de la PBR
• Fréquentes :
Douleurs
Hématurie microscopique
Hématurie macroscopique transitoire (2%)
![Page 204: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/204.jpg)
Les complications de la PBR
• Graves :
Hématome rétro-péritonéal (2% avec 50 % de transfusion)
Fistule artério-veineuse
Caillotage de la voie urinaire excrétrice et/ou vésical
Perforation d’organes creux ou pleins
Décès (1 ‰)
![Page 205: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/205.jpg)
QRM
• Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH :
A.Est un trouble de l’hydratation intracellulaire
B.Est responsable d’une hyponatrémie hyposomolaire avec hyperosmolalité urinaire relative
C.Peut être corrigée par une simple restriction hydrique
D.Est le plus fréquemment d’origine néoplasique
E.Entraîne une déshydratation extracellulaire par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone
![Page 206: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/206.jpg)
Réponse
• Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH :
A.Est un trouble de l’hydratation intracellulaire
B.Est responsable d’une hyponatrémie hyposomolaire avec hyperosmolalité urinaire relative
C.Peut être corrigée par une simple restriction hydrique
D.Est le plus fréquemment d’origine néoplasique
E.Entraîne une déshydratation extracellulaire par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone
![Page 207: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/207.jpg)
QRM
• La maladie des emboles de cristaux de cholestérol :
A.a un pronostic sévère avec une mortalité supérieure à 40 % à 6 mois
B.est une néphropathie aiguë des petits vaisseaux avec consommation du complément
C.peut se développer en dehors de tout traitement endovasculaire
D.est marquée par une hyperéosinophilie et un syndrome inflammatoire majeur
E.a une atteinte uniquement rénale
![Page 208: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/208.jpg)
Réponse
• La maladie des emboles de cristaux de cholestérol :
A.a un pronostic sévère avec une mortalité supérieure à 40 % à 6 mois
B.est une néphropathie aiguë des petits vaisseaux avec consommation du complément
C.peut se développer en dehors de tout traitement endovasculaire
D.est marquée par une hyperéosinophilie et un syndrome inflammatoire majeur
E.a une atteinte uniquement rénale
![Page 209: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/209.jpg)
Conférence néphrologie
Dossier Clinique Progressif 4 Une prostate pas si claire…
![Page 210: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/210.jpg)
Enoncé 1/14
Vous recevez aux urgences à 19 h un certain M P. 79 ans, retrouvé par les pompiers dans la rue, en pyjama cherchant à retourner dans son logis.
L’interrogatoire est complexe devant une grande désorientation temporo-spatiale et une anxiété importante mais il semble non douloureux.
Les paramètres vitaux sont : PA : 110/65 mmHg, FC : 95/mn, SpO2 : 97% (AA), FR : 18 / mn.
L’examen physique retrouve des bruits du cœur réguliers avec souffle systolique aortique irradiant dans les carotides, un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, une cicatrice sus-pubienne de 6 cm de hauteur et un abdomen sensible dans son ensemble sans défense ni contracture.
![Page 211: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/211.jpg)
Enoncé 2/14
Le patient est apyrétique, la glycémie capillaire est à 5,2 mmol/L, l’examen neurologique retrouve une simple abolition bilatérale des réflexes achilléens. L’ECG montre une tachycardie sinusale avec des ondes Q de nécrose en antéro-septal.
Vous interrogez la fille de M P. après son arrivée à l’hôpital et elle vous le décrit comme autonome, actif, simplement embêté par une gonarthrose droite invalidante, a eu il y a quelques années une « crise cardiaque » et une intervention sur l’aorte abdominale, a présenté un œdème de Quincke à l’Augmentin © (amoxicilline-acide clavulanique) et a un glaucome chronique.
Il présente depuis quelques jours, 2 ou 3 épisodes de diarrhée et des sciatalgies pour laquelle il a consulté son médecin généraliste.
![Page 212: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/212.jpg)
Enoncé 3/14
Elle vous transmet son ordonnance la plus récente :
DETENSIEL© (bisoprolol) : 10 mg x 1 / j
ASPEGIC© (aspirine) : 100 mg x 1 / j
TRIATEC© (ramipril) : 10 mg x 1 / j
TRAMADOL : 50 mg x 3 / j
COSOPT© (dorzolamide/timolol) : 1 goutte x 2 / j
ACUPAN© (nefopam): 20 mg x 4 / j QSP 7 j
LAROXYL© (amitriptyline) : 50 mg x 2 / j QSP 7 j
BIPROFENID© (ketoprofene) : 100 mg x 2 / j QSP 7 j
![Page 213: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/213.jpg)
QRM 1
• Quels sont les médicaments de M. P potentiellement confusogènes?
A.TRAMADOL
B.COSOPT©
C.LAROXYL©
D.TRIATEC©
E.ACUPAN©
![Page 214: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/214.jpg)
Réponse 1 : ACE 10 points
• Quels sont les médicaments de M. P potentiellement confusogènes?
A.TRAMADOL
B.COSOPT
C.LAROXYL
D.TRIATEC
E.ACUPAN
![Page 215: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/215.jpg)
Le néfopam
Antalgique palier 1 OMS non opioïde
Action sur les douleurs post-opératoires +++
Action centrale sur la libération de sérotonine, noradrénaline et glutamate
Effet anticholinergique
Absence d’effets antipyrétiques et anti-inflammatoires
EI : nausées, tachycardie, confusion
Contre-indications formelles :
Antécédents convulsifs HBP Risque de GAFA
![Page 216: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/216.jpg)
Enoncé 4/14
Vous recevez une partie du bilan prescrit :
Na+ : 145 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, HCO3- : 19 mmol/L
Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 235 mmol/L, Troponine I Hs < 26 ng/mL
ASAT : 24 UI/L, ALAT : 35 UI/L, PAL : 50 UI/L, GGT : 25 UI/L
CRP : 175 mg/L
Leucocytes : 14000/mm3, hémoglobine : 12,3 g/dL, plaquettes : 450000/mm3
![Page 217: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/217.jpg)
QRM 2
• Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge ?
A.ponction lombaire
B.procalcitonine
C.hémocultures
D.échographie réno-vésicale
E.scanner cérébral sans injection
![Page 218: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/218.jpg)
Réponse 2 : CD 10 points
• Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge ?
A.ponction lombaire
B.procalcitonine
C.hémocultures
D.échographie réno-vésicale
E.scanner cérébral sans injection
![Page 219: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/219.jpg)
Enoncé 5/14
Le radiologue retrouve une vessie replète avec une paroi supérieure convexe vers le haut et un diamètre à 120 mm ainsi qu’une prostate estimée à 45 cm3.
![Page 220: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/220.jpg)
Donc…
Stimulus de miction : 250-300 mL, volume max ≈ 600 mL •Le globe vésical = signe clinique de rétention urinaire
Clinique +++
Paraclinique : bladder scan ou écho
vessie sphérique bord supérieur peu dépressible pression douloureuse Volume estimé > 600 mL
![Page 221: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/221.jpg)
Médicaments et RAU
• diminution de la contraction du détrusor
ANTICHOLINERGIQUES +++
Antidépresseurs tricycliques
Antiparkinsoniens
Antalgiques
Antispasmodiques urinaires
Neuroleptiques
Collyre mydriatique (atropine…)
MORPHINIQUES +++
• Stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urèthre
SYMPATHOMIMETIQUES +/-
Éphédrine
Vasoconstricteurs nasaux
![Page 222: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/222.jpg)
Enoncé 6/14
Vous avez donc diagnostiqué une rétention urinaire aiguë sur prostatite aiguë communautaire.
La prescription médicale initiale comporte un arrêt de tous les traitements, une dérivation des urines par sonde vésicale, une hydratation parentérale importante, un traitement antalgique palier 1 OMS ainsi que des co-antalgiques.
![Page 223: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/223.jpg)
Recommandations SPILF 2014
http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.pdf
![Page 224: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/224.jpg)
QRU 3
• Quelle était selon vous la contre-indication à la pose d’un cathéter sus pubien chez monsieur P?
A.traitement anti-agrégant plaquettaire
B.suspicion de cancer de prostate
C.sepsis sévère
D.antécédent de chirurgie abdominale
E.absence de consentement
![Page 225: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/225.jpg)
Réponse 3 : D 10 points
• Quelle était selon vous la contre-indication à la pose d’un cathéter sus pubien chez monsieur P?
A.traitement anti-agrégant plaquettaire
B.suspicion de cancer de prostate
C.sepsis sévère
D.antécédent de chirurgie abdominale
E.absence de consentement
![Page 226: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/226.jpg)
Contre indications à la dérivation des urines
• Sondage vésical
Sténose urétrale
Traumatisme urétral
« prostatite »
• Cathéter sus-pubien
« absence de globe »
Troubles de la coagulation
Hématurie/tumeur vessie
Antécédent de laparatomie médiane sous-ombilicale
Pontage fémoral croisé
![Page 227: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/227.jpg)
Quid du sondage vésical en cas de prostatite?
• Risque théorique de « décharge bactérienne »
• Antibiothérapie initiée avant ou en même temps…
RECOMMANDATIONS SPILF 2014
![Page 228: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/228.jpg)
Enoncé 7/14
30 minutes après votre prise en charge, vous êtes appelé dans le box de monsieur P. pour des sensations de palpitations intermittentes.
Le patient est désormais moins confus, orienté dans l’espace mais pas encore dans le temps et vous précise un début brutal avec un « cœur qui s’emballe ».
L’examen physique retrouve :
PA : 100/45 mmHg, Fc : 60/mn, SpO2 : 98%(AA), T : 38,2°C, HGT : 5,6 mmol/L, diurèse 1600 cc.
L’auscultation ne retrouve pas d’anomalie.
![Page 229: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/229.jpg)
Enoncé 8/16
Vous réalisez l’examen suivant :
![Page 230: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/230.jpg)
QRM 4
• L’ECG :
A.retrouve des ondes T négatives systématisées en antérieur étendu
B.montre un QTc à : 600 ms
C.est normal
D.montre une HVG systolique
E.peut évoluer vers un trouble du rythme ventriculaire en cas de prescription de fluoroquinolones.
![Page 231: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/231.jpg)
Réponse 4 : BDE 30 points
• L’ECG :
A.retrouve des ondes T négatives systématisées en antérieur étendu
B.montre un QTc à : 600 ms
C.est normal
D.montre une HVG systolique
E.peut évoluer vers un trouble du rythme ventriculaire en cas de prescription de fluoroquinolones.
![Page 232: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/232.jpg)
QRU 5
• Quelle est selon vous la seule étiologie responsable du trouble de monsieur P?
A.Syndrome coronarien ST-
B.Fibrillation auriculaire sur arrêt des bétabloquants
C.Hypokaliémie sévère
D.Acidose métabolique sévère
E.Embolie pulmonaire
![Page 233: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/233.jpg)
Réponse 5 : C 10 points
• Quelle est selon vous la seule étiologie responsable du trouble de monsieur P?
A.Syndrome coronarien ST-
B.Fibrillation auriculaire sur arrêt des bétabloquants
C.Hypokaliémie sévère
D.Acidose métabolique sévère
E.Embolie pulmonaire
![Page 234: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/234.jpg)
Hypokaliémie ?
![Page 235: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/235.jpg)
Hypokaliémie?
![Page 236: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/236.jpg)
QRM 6
• Concernant le bilan ionique de monsieur P au cours de sa levée d’obstacle:
A.la natriurèse est effondrée
B.la kaliurèse est augmentée
C.l’excrétion urinaire de glucose est augmentée
D.il y a une hypocalcémie secondaire à un défaut de réabsorption de calcium
E.il y a une hypermagnésémie compensatrice
![Page 237: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/237.jpg)
Réponse 6 : BD 20 points
• Concernant le bilan ionique de monsieur P au cours de sa levée d’obstacle:
A.la natriurèse est effondrée
B.la kaliurèse est augmentée
C.l’excrétion urinaire de glucose est augmentée
D.il y a une hypocalcémie secondaire à un défaut de réabsorption de calcium
E.il y a une hypermagnésémie compensatrice
![Page 238: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/238.jpg)
Syndrome de la levée d’obstacle
• Polyurie massive et THE au décours d’une obstruction complète des voies excrétrices
• Obstruction bilatérale ou unilatérale sur rein unique fonctionnel
• Tubulopathie massive avec :
Diminution de réabsorption du sodium
Altération des fonctions de dilution/concentration (insensibilité à l’ADH)
Hypokaliémie-hypocalcémie-hypomagnésémie
bicarbonaturie
![Page 239: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/239.jpg)
QRM 7
• Votre traitement comportera :
A.Compensation volume à volume de la diurèse horaire par des solutés cristalloïdes
B.Anticoagulation curative
C.KCl 2 g / 2 h IVSE sur voie veineuse de gros calibre
D.Sulfate de magnésium IVL
E.NaCl 7,5% 500 cc en 2 h
![Page 240: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/240.jpg)
Réponse 7 : ACD 30 points
• Votre traitement comportera :
A.Compensation volume à volume de la diurèse horaire par des solutés cristalloïdes
B.Anticoagulation curative
C.KCl 2 g / 2 h IVSE sur voie veineuse de gros calibre
D.Sulfate de magnésium IVL
E.NaCl 7,5% 500 cc en 2 h
![Page 241: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/241.jpg)
La prescription de KCl
• IV si signe ECG avec débit perfusion continu sur VVC
•Max 20-40 mmol/h ; 1g KcL = 13 mmol K+
• Co-prescription systématique de Magnésium !
• Surveillance ECG (+/- scope) + kaliémie
• Effets indésirables : « bolus KCl » : troubles conductifs aigus
Veinite sévère
![Page 242: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/242.jpg)
Enoncé 9/14
L’évolution a été marquée par 2 échecs de désondage malgré une sensibilisation par Omix© (tamsulosine) et Chibro-proscar (finastéride).
L’IRM pelvienne ne retrouve pas de prostatite chronique ni d’abcès prostatique, les ECBU de J4 et J21 sont stériles en 48 h et le patient est autorisé à retourner à domicile avec une consultation dans un mois avec PSA et mesure du résidu-post mictionnel.
![Page 243: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/243.jpg)
Enoncé 10/14
Vous retrouvez M P. 1 mois en consultation avec les résultats de vos examens.
Il vous rapporte des symptômes assez difficiles à supporter au quotidien avec une pollakiurie et une dysurie importante.
Le PSA est < 4 ng/mL et l’échographie retrouve un résidu post-mictionnel à 150 mL.
![Page 244: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/244.jpg)
Le traitement chirurgical recommandations AFU 2012
Score IPSS élevé malgré un traitement médical optimal ou mal toléré
Néphropathie de reflux
Rétention urinaire aiguë récidivante sous α-bloquants
Rétention urinaire aiguë avec échec de sevrage du drainage vésical
RPM significatif
Infections urinaires ou lithiases récidivantes
![Page 245: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/245.jpg)
Enoncé 11/14
L’intervention est donc réalisée 48 h plus tard sous anesthésie loco-régionale par rachi-anesthésie par bupivacaïne associée avec une analgésie par sufentanyl 0,2 μg/kg/min.
Celle-ci fut marquée par des difficultés d’abord avec un résultat final satisfaisant avec un temps opératoire total de 105 minutes.
Le patient est rapidement transféré en salle de réveil.
![Page 246: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/246.jpg)
Enoncé 12/14
Le patient se plaint de nausées intenses non soulagées, de paresthésies diffuses et de l’apparition d’un flou visuel.
Les paramètres vitaux sont : PA : 75/34 mmHg, FC : 110 / min, SpO2 : 95% (AA), FR : 22/min, T : 37,8°C, HGT : 5 mmol/L.
Vous remarquez de légères marbrures sur les extrémités quand il présente des clonies du membre supérieur gauche puis une crise tonico-clonique généralisée.
Au décours de la crise, le patient ne présente pas de signe de réveil.
![Page 247: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/247.jpg)
Enoncé 13/14
Le patient est désormais dans le service de réanimation médicale en ventilation mécanique protectrice, sédaté avec sufentanyl-midazolam-propofol et bénéficie d’un monitorage invasif de la PA.
L’hémodynamique est stabilisée (PA : 105/55 mmHg, FC : 55/mn) après une expansion volémique de 2 L de cristalloïdes, Sp02 : 100 % (FiO2 : 0,5) et il ne présente plus de mouvements cloniques.
L’examen retrouve un poids à 80 kilos, de discrets oedèmes des membres inférieurs, l’absence de signe neurologique focal et un abdomen souple dépressible et indolore.
L’ECG réalisé retrouve une bradycardie sinusale avec des QRS à 0,14 s sans autre anomalie.
![Page 248: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/248.jpg)
Enoncé 14/14
Vous recevez les premiers éléments du bilan prescrit :
Hb : 10,5 g/dL, leucocytes : 6000 /mm3, plaquettes : 230000/mm3
Na+ : 110, K+ : 4,9 mmol/L, Cl- : 95 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L, osmolalité : 300 mmol/L
Urée : 10 mmol/L, créatininémie : 75 mmol/L, glycémie : 10 mmol/L, CPK : 550 UI/L (N< 170 UI/L)
CRP : 6 mg/L
Gazométrie artérielle (FiO2 : 0,5) : pH : 7, 32, PaO2 : 200 mmHg, PaCO2 : 35 mmHg, lactate : 3,2 mmoL/L
![Page 249: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/249.jpg)
Vous recevez les premiers éléments du bilan prescrit :
Hb : 10,5 g/dL, leucocytes : 6000 /mm3, plaquettes : 230000/mm3
Na+ : 110 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl- : 95 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L, osmolalité : 300 mmol/L
Urée : 10 mmol/L, créatininémie : 75 mmol/L, glycémie : 10 mmol/L, CPK : 550 UI/L (N< 170 UI/L)
CRP : 6 mg/L
Gazométrie artérielle (FiO2 : 0,5) : pH : 7, 32, PaO2 : 200 mmHg, PaCO2 : 35 mmHg, lactate : 3,2 mmoL/L
![Page 250: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/250.jpg)
Analyse de l’hyponatrémie
1) Eliminer une fausse hyponatrémie
2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée + glycémie
3)Osmolalité mesurée : 300 mosmol/L trou osmolaire ?
4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10
Présence d’un agent osmotique actif indosé
![Page 251: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/251.jpg)
Hyponatrémie
Volume extracellulaire? DEC
Hyponatrémie de déplétion perte de Na > perte eau Normal
Rétention H20
HEC Hyponatrémie de dilution
Rétention H20 > rétention Na
syndrome néphrotique insuffisance cardiaque
insuffisance hépatocellulaire hypoalbuminémie
NaU < 20 mmol/L
NaU > 20 mmol/L
Pertes extra-rénales Fuites rénales Insuffisance surrénalienne Cerebral Salt Wasting Syndrome
Effondrée < 100
« adaptée »
Normale > 100 « inadaptée »
Osmolalité? haute agent osmotique normale
basse Hyperglycémie Mannitol
Ethylène glycol…
hypertriglycéridémie hyperprotidémie
osmolalité urinaire
Potomanie Tea & Toast
Buveurs de bière
SIADH « reset osmostat »
Hypothyroidie Diurétiques thiazidiques
![Page 252: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/252.jpg)
QRM 8
• L’hyponatrémie :
A.est dite de déplétion devant l’hypotension artérielle initiale
B.est proportionnelle à la glycémie veineuse
C.est témoin d’une hyperhydratation intracellulaire
D.est provoquée par la présence d’un osmole indosé
E.ne peut pas expliquer le tableau neurologique et le trouble conductif
![Page 253: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/253.jpg)
Réponse 8 : BCD 20 points
• L’hyponatrémie :
A.est dite de déplétion devant l’hypotension artérielle initiale
B.est proportionnelle à la glycémie veineuse
C.est témoin d’une hyperhydratation intracellulaire
D.est provoquée par la présence d’un osmole indosé PMZ
E.ne peut pas expliquer le tableau neurologique et le trouble conductif SMZ
![Page 254: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/254.jpg)
Rappel :
• Calcul osmolalité plasmatique :
2 x Na⁺ + Urée + glycémie
• Calcul natrémie corrigée :
Na⁺ mesurée + 0,3(glycémie -5)
![Page 255: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/255.jpg)
QRU 9
• L’hypothèse diagnostique la plus probable est :
A.Un choc septique sur prostatite aiguë nosocomiale
B.Un passage intravasculaire de bupivacaïne
C.Un syndrome coronarien aigu
D.Une intoxication post RTUP
E.Un état de mal épileptique sur accident vasculaire cérébral hémorragique
![Page 256: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/256.jpg)
Réponse 9 : D 10 points
• L’hypothèse diagnostique la plus probable est :
A.Un choc septique sur prostatite aiguë nosocomiale
B.Un passage intravasculaire de bupivacaïne
C.Un syndrome coronarien aigu
D.Une intoxication post RTUP
E.Un état de mal épileptique sur accident vasculaire cérébral hémorragique
![Page 257: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/257.jpg)
Le TURP- Syndrom ou Intoxication au glycocolle
• Syndrome clinico-biologique provoqué par la résorption du liquide d’irrigation (RTUP/hysteroscopie)
• Fréquence :
10% au début des années 2000 (hyponatrémie : 4% coma 0,7% 0,2-0,8% mortalité)
•Clinique : Association d’une atteinte neurologique (encéphalopathie sur
oedème cérébral + toxicité acide glycolique) et d’une atteinte cardiologique (surcharge volémique défaillance cardiaque gauche troubles conductifs graves)
![Page 258: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/258.jpg)
What’s the glycocolle?
• Dérive d’un acide aminé non essentiel : la glycine
• Passage de la barrière hémato-encéphalique
• Métabolisme hépatique
• Osmotiquement actif (osmolalité : 188 mmol/kg)
![Page 259: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/259.jpg)
![Page 260: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/260.jpg)
QRM 10
• La correction de l’hyponatrémie de M P. :
A.une restriction hydrique est suffisante
B.sera moins rapide avec du NaCl 0,9% qu’avec du NaCl 1% à vitesse égale de perfusion
C.est impossible avec du G5%
D.De 30 mmol/L en 24 h ne peut pas provoquer de myelinolyse centro-pontine
E.De 4 mmol/L en 4 h sera obtenue avec 500 mL de NaCl 3%
![Page 261: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/261.jpg)
Réponse 10 : BC(E) 10 points
• La correction de l’hyponatrémie de M P. :
A.une restriction hydrique est suffisante
B.sera moins rapide avec du NaCl 0,9% qu’avec du NaCl 1% à vitesse égale de perfusion
C.est impossible avec du G5% PMZ
D.De 30 mmol/L en 24 h ne peut pas provoquer de myelinolyse centro-pontine
E.De 4 mmol/L en 4 h sera obtenue avec 500 mL de NaCl 3%
![Page 262: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/262.jpg)
Hyponatrémie symptomatique
• < 125 mmol/L
• Correction rapide si convulsions (8-12 mmol/L/24h)
• Augmentation de 1mmol/L/h pour faire céder les crises (en général 3-5 mmol/L)
![Page 263: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/263.jpg)
Les formules pour le kiff
• Eau corporelle totale = fraction du poids
Enfant : 0,6 x poids
Femme : 0,5 x poids
Homme : 0,6 x poids
• Variation du Na+ attendue pour 1 L perfusé =
(Na+ perfusé – Natrémie) / (Eau totale + 1)
![Page 264: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/264.jpg)
Alors…
• Dans 1 L de NaCl 3% 30 g NaCl x 17 = 510 mmol de Na.
• Formule d’Adrogué : (510 – 110) / (0,6 x 80) + 1 = 400 / 50 = 8 mmol.
• Donc : x L = (1L x 4 mmol/8 mmol) = 0,5 L
![Page 265: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/265.jpg)
Traitement TURP
• Traitement symptomatique
Suppléance des défaillances
Correction de la natrémie : SSH IVSE pour +4-5 mmol/L en 2 h puis < 12 mmol/L sur 24 h
Diurétiques car part de dilution
Si résistance = UF par EER • Traitement étiologique
Reprise chirurgicale pour suture vasculaire + lavage cavité péri-prostatique
• Traitement préventif Autre technique chirurgicale : vaporisation LASER…?
Limiter la durée de l’intervention
Bilan entrée/sortie
Monitoring des pressions intra-cavitaires
![Page 266: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/266.jpg)
QRM
• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :
A.peut être traitée par diurétiques
B.évolue vers une nécrose tubulaire aiguë par toxicité tubulaire directe
C.est affirmée par l’inversion du rapport NaU/KU
D.aboutit à une concentration des urines
E.par déshydratation extracellulaire se compense par apport en soluté hypotonique.
![Page 267: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/267.jpg)
Réponse
• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :
A.peut être traitée par diurétiques
B.évolue vers une nécrose tubulaire aiguë par toxicité tubulaire directe
C.est affirmée par l’inversion du rapport NaU/KU
D.aboutit à une concentration des urines
E.par déshydratation extracellulaire se compense par apport en soluté hypotonique.
![Page 268: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/268.jpg)
QRM
• Quelles sont les néphropathies avec hypocomplémentémie?
A.Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
B.GNMP type I
C.Purpura rhumatoïde
D.Lupus érythémateux disséminé
E.Maladie de Berger
![Page 269: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/269.jpg)
Réponse
• Quelles sont les néphropathies avec hypocomplémentémie?
A.Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
B.GNMP type I
C.Purpura rhumatoïde
D.Lupus érythémateux disséminé
E.Maladie de Berger
Ne pas oublier : cryoglobulinémie, endocardite, maladie des embols
![Page 270: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/270.jpg)
QRM
• Le syndrome de lyse tumorale :
A.a un excellent pronostic rénal
B.est plus fréquent chez le sujet âgé atteint de tumeurs solides
C.entraine une NTA avec hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie et augmentation des LDH sériques
D.est prévenu par l’alcalinisation plasmatique
E.est une indication précoce de dialyse prolongée si produit phospho-calcique élevé
![Page 271: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/271.jpg)
Réponse
• Le syndrome de lyse tumorale :
A.a un excellent pronostic rénal
B.est plus fréquent chez le sujet âgé atteint de tumeurs solides
C.entraine une NTA avec hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie et augmentation des LDH sériques
D.est prévenu par l’alcalinisation plasmatique
E.est une indication précoce de dialyse prolongée si produit phospho-calcique élevé
![Page 272: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/272.jpg)
Conférence néphrologie
Dossier Clinique Progressif 5 Un gros choc facilement résolu…
![Page 273: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/273.jpg)
Enoncé 1/11
Vous recevez en consultation M. T, 63 ans pour douleur abdominale.
Ce patient présente comme antécédents principaux une HTA équilibrée, une dyslipidémie, une obésité modérée (BMI 33 kg/m2, taille : 175 cm, poids : 101 kg) et un diabète de type 2 non insulino-requérant.
Son traitement comporte : COTAREG© (valsartan/hydrochlorothiazide) 160/25 mg, AMLOR© (amlodipine) 5 mg, LIPANTHYL© (fénofibrate) 145 mg, GLUCOPHAGE© (metformine) 1000 mg x 3 / j, DAONIL©(glibenclamide) 5 mg x 2 / j.
Il consomme 2-3 verres de vin par repas et « quelques apéritifs » et a fumé 1 paquet de cigarette / j pendant 10 ans (sevrage en 2003).
![Page 274: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/274.jpg)
Enoncé 2/11
Il vous présente un bilan biologique prescrit par son médecin de famille :
Hémoglobine : 14,5 g/dL, leucocytes : 7000 / mm3, plaquettes : 245000/mm3
urée : 7,5 mmoL/L, créatininémie : 96 μmol/L
Acide urique : 550 μmol/L
Coefficient de transferrine desialylée : 8% (N < 3%)
BHC : N en dehors GGT : 100 UI/L (N< 45 UI/L)
HbA1C : 8,2%
Natriurèse des 24 h : 340 mmol/24h, Urée urinaire des 24 h : 800 mmol/24 h, créatininurie des 24 h : 20 mmol/24h
![Page 275: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/275.jpg)
QRM 1
• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur T :
A.sa consommation quotidienne d’alcool est sous – estimée
B.il suit un régime normosodé
C.il consomme environ 2 fois plus de protides que son apport protidique journalier conseillé
D.sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h
E.le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne qualité et n’est pas interprétable
![Page 276: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/276.jpg)
Réponse 1 : AC 10 points
• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur T :
A.sa consommation quotidienne d’alcool est sous – estimée
B.il suit un régime normosodé
C.il consomme environ 2 fois plus de protides que son apport protidique journalier conseillé
D.sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h
E.le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne qualité et n’est pas interprétable
![Page 277: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/277.jpg)
Le recueil urinaire des 24 h = indication uniquement en cas de bilan nutritionnel
• Critères de qualité :
Créatininurie des 24 h constante pour un individu donné ♂ : 0,177-0,230 mmol/kg ≈ 0,2 mmol/ kg ♀ : 0,124-0,195 mmol/kg ≈ 0,15 mmol/ kg • Consommation NaCl/ j :
Natriurèse des 24 h / 17 • Consommation protidique / j :
Urée urinaire des 24 h / 5
![Page 278: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/278.jpg)
Le coefficient de transferrine désialylée
• Transferrine : glycopeptide de 80 Kda
Multiples isoformes selon niveau de sialylation
Modification de la répartition des isoformes par inhibition de la sialylation
N < 3 %
> 60 g d’éthanol / j pendant plus de 2 semaines modifient la CDT !
![Page 279: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/279.jpg)
Marqueurs biologiques d’alcoolisme
![Page 280: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/280.jpg)
Enoncé 3/11
Quelques mois plus tard, de garde aux urgences, M T. consulte pour douleur de colique hépatique qu’il a auto-médiqué par ADVIL© (ibuprofène) 400 mg x 3 et paracetamol 1 g x 4 avec une réponse initialement favorable mais avec apparition de frissons sans fièvre.
A l’interrogatoire, il vous apparaît comme agité, angoissé et ses réponses sont confuses mais vous comprenez qu’il n’a pas consulté le chirurgien.
Les paramètres vitaux sont : T:35,5°C, PA : 80/39 mmHg, FC : 110 / mn, FR : 30 / mn, SpO2 : 99% (AA)
![Page 281: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/281.jpg)
Enoncé 4/11
A l’inspection, vous observez ces lésions des 2 genoux.
Il y a une sensibilité diffuse à la palpation abdominale mais prédominant en épigastre sans organomégalie.
![Page 282: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/282.jpg)
Enoncé 5/11
Les premiers éléments du bilan biologique sont :
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 8 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 255 μmol/L
ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L), GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L, PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)
Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 : 20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L
Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L
![Page 283: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/283.jpg)
QRM 5
• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble métabolique ?
A.Acidose métabolique partiellement compensée
B.Alcalose respiratoire non compensée
C.Acidose tubulaire distale type IV
D.Acidocétose diabétique
E.Acidose lactique sur intoxication aux biguanides
![Page 284: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/284.jpg)
Enoncé 8/11
Les premiers éléments du bilan biologique sont :
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 8 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 255 μmol/L
ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L), GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L, PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)
Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 : 20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L
Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L
![Page 285: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/285.jpg)
Acidose à TA haut
1) Acidose Métabolique ? (réserve alcaline basse)
2) Trou anionique : [Na⁺ (+ K⁺)] – [HCO3⁻ + Cl⁻]?
3) Si > 16 (20) :
Lactate : choc/IHC/metformine ?
Cetose : diabéte/jeune/OH ?
Intoxications : aspirine/Méthanol/Ethylène glycol/MDMA?
Insuffisance rénale ?
![Page 286: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/286.jpg)
Réponse 5 : AE 20 points
• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble métabolique ?
A.Acidose métabolique partiellement compensée
B.Alcalose respiratoire non compensée
C.Acidose tubulaire distale type IV
D.Acidocétose diabétique
E.Acidose lactique sur intoxication aux biguanides
![Page 287: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/287.jpg)
La metformine
• Metformine (1957) : dernier biguanide utilisé
• ADO à prescrire en première intention
• Effets :
Favorise l’action hypoglycémiante de l’Insuline
Augmentation du stock de glycogène
Diminution glucose (absorption / production / glycogénolyse)
• Physiopathologie :
Action sur la chaine respiratoire mitochondriale hépatique (OCT 1)
![Page 288: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/288.jpg)
Effets secondaires
• Fréquents : nausées, symptômes dyspeptiques
• Rares :pancréatite, rhabdomyolyse, hypoglycémie, hépatite cytolytique
• Grave : acidose lactique
Rôle d’une insuffisance rénale ou hépatique aiguë (…sepsis?)
![Page 289: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/289.jpg)
Intoxication à la metformine
• Diabète de type 2 : non-respect des contre-indications / au décours d’événements intercurrents
• Physiopathologie :
Glucose non absorbé métabolisé en lactate
Inhibition de la néoglucogénèse hépatique
Inhibition du complexe 1 de la chaine respiratoire mitochondriale
• Acidose sévère associée à une dysfonction viscérale grave
![Page 290: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/290.jpg)
Intoxication à la metformine
• Diagnostic :
Du syndrome douloureux au choc Acidose métabolique lactique ++ Compensation respiratoire partielle Metforminémie élevée • Traitement :
Symptomatique
Facteur intercurrent +++
Epuration extra-rénale prolongée
PREVENTION +++++
![Page 291: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/291.jpg)
Enoncé 6/11
Vous entreprenez rapidement la suite de la prise en charge de M T. avec la mise en place de 2 VVP de bon calibre, une dérivation des urines par sondage vésical, une expansion volémique de 1 L de NaCL 0,9%, une antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE© (ceftriaxone) 2g – FLAGYL© (métronidazole) 500 mg et GENTALLINE© (gentamycine) 800 mg.
![Page 292: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/292.jpg)
QRU 6
• Quel est l’élément étiologique essentiel à réaliser ?
A.échographie abdominale
B.dosage metformine
C.cétonémie
D.scanner abdominal sans et avec injection
E.ECBU
![Page 293: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/293.jpg)
Réponse 6 : A 10 points
• Quel est l’élément étiologique essentiel à réaliser ?
A.échographie abdominale
B.dosage metformine
C.cétonémie
D.scanner abdominal sans et avec injection
E.ECBU
![Page 294: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/294.jpg)
Enoncé 7/11
Vous diagnostiquez un choc septique sur angiocholite aiguë avec intoxication aux biguanides.
Le patient après 1 h de prise en charge est transféré en réanimation médicale.
A l’arrivée en réanimation :
PA : 85/39 mmHg, Fc : 110/min, FR : 35 /mn, SpO2 :92% (02 2 L/min), T : 35°C, HGT: 2,5 mmol/L, hémocue : 10,2 g/dL, diurèse : 5 mL.
Il est désormais somnolent et difficilement réveillable, présente des signes francs de lutte respiratoire.
![Page 295: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/295.jpg)
Enoncé 8/11
Le patient est rapidement intubé pour ces troubles de la vigilance et bénéficie d’un support par amines vasopressives (noradrénaline 8 mg/h pour PAM : 65-70 mmHg).
![Page 296: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/296.jpg)
QRM 7
• Quels sont les éléments de votre prise en charge?
A.épuration extra-rénale par hémodiafiltration
B.chirurgie pour cholécystectomie en urgence
C.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 4,2%
D.sphinctérectomie endoscopique
E.opothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone
![Page 297: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/297.jpg)
Réponse 7 : ADE 40 points
• Quels sont les éléments de votre prise en charge?
A.épuration extra-rénale par hémodiafiltration
B.chirurgie pour cholécystectomie en urgence
C.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 4,2%
D.sphinctérectomie endoscopique
E.opothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone
![Page 298: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/298.jpg)
HSHC et choc septique ?
![Page 299: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/299.jpg)
Enoncé 9/11
Le patient s’améliore sur le plan hémodynamique grâce à votre prise en charge.
Il est sevré en catécholamines à J2, extubé à J3 sans support par oxygénothérapie mais demeure oligo – anurique.
Les prélèvements microbiologiques retrouvent, dans les hémocultures et la culture de la bile, un Escherichia coli sauvage permettant un relai à J5 par amoxicilline.
![Page 300: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/300.jpg)
Enoncé 10/11
A J8 de prise en charge, le patient est transféré en néphrologie, la dernière séance d’épuration extra-rénale, réalisée pour l’acidose lactique aux biguanides, remonte à 6 j. Le bilan biologique du jour retrouve : Hémoglobine : 11,5 g/dL, leucocytes : 8500 /mm3 (neutrophiles : 80 %, éosinophiles : 3%, basophiles : 0%, lymphocytes : 15%, monocytes : 2%, plaquettes : 1230 000/mm3 Na+ : 134 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 355 μmol/L, protides : 55 g/L BHC : N
![Page 301: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/301.jpg)
Enoncé 11/11
L’échographie rénale retrouve :
Le doppler montre des index de résistance à 0,8 légèrement augmentés.
Le ionogramme urinaire est :
Na+ : 25 mmol/L, K + : 15 mmol/L, urée : 8 mmol/L, créatinine : 4 mmol/L.
La protéinurie sur échantillon est de 0,4 g/L.
L’ECBU montre : leucocytes : 15/mm3, hématies : 14/mm3, culture stérile en 48 h
![Page 302: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/302.jpg)
QRU 8
• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus probable?
A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B.insuffisance rénale obstructive
C.nécrose tubulaire aiguë mixte
D.glomérulopathie aiguë post infectieuse
E.néphrite interstitielle aiguë
![Page 303: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/303.jpg)
Analyse du ionogramme urinaire
1) Rapports fonctionnels ?
U/P urée : 8/ 15 = 0,5 < 10 !
U/P créat : 4 / 0,36 = 10 < 30 !
FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (25 x 0,36 )/ (134 x 4) = 1,7 % > 1% !
Urée/créatininémie : 15/ 0,36 ≈ 40 < 100 !
Insuffisance rénale organique !
![Page 304: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/304.jpg)
Réponse 8 : C 10 points
• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus probable?
A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B.insuffisance rénale obstructive
C.nécrose tubulaire aiguë mixte
D.glomérulopathie aiguë post infectieuse
E.néphrite interstitielle aiguë
![Page 305: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/305.jpg)
QRM 9
• Quels sont les arguments contre une néphrite interstitielle aiguë?
A.absence d’hyperéosinophilie
B.prise d’AINS
C.leucocyturie aseptique
D.argument de fréquence
E.protéinurie de « rang tubulaire »
![Page 306: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/306.jpg)
Réponse 9 : AD 20 points
• Quels sont les arguments contre une néphrite interstitielle aiguë?
A.absence d’hyperéosinophilie
B.prise d’AINS
C.leucocyturie aseptique
D.argument de fréquence
E.protéinurie de « rang tubulaire »
![Page 307: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/307.jpg)
Insuffisance rénale aiguë et anti-infectieux
• NTA +++
• NTIA
• Néphropathie par lithiase médicamenteuse
• Glomérulopathie toxique
![Page 308: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/308.jpg)
NTIA
3 % des IRA
β-lactamines, AINS, rifampicine, allopurinalol, IPP, AVK…
Signes extra-rénaux : fièvre, rash, arthralgies…
Hyperéosinophilie (40-80%) et éosinophilurie (50 %) non pathognomoniques !
Délai de 10 j en moyenne (sauf AINS)
Réaction d’hypersensibilité avec :
Réaction humorale : « anticorps anti-médicament »
Réaction cellulaire : cytoxicité directe (CD8+)/ retardée (CD4+, monocytes, macrophages)/ directe (B - synthèse IgE)
![Page 309: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/309.jpg)
Diagnostic histologique
![Page 310: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/310.jpg)
![Page 311: Conférence néphrologie](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012601/6197d2bbd5aee902af1863c2/html5/thumbnails/311.jpg)
Cristallurie
• Insuffisance rénale aiguë brutale anurique sur précipitation de cristaux intra-tubulaires
•Dose-dépendante
•Aciclovir ++++, amoxicilline, quinolones, cotrimoxazole
•déshydratation + surdosage + IR
•Réversible à l’arrêt du traitement