Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, ManaguaFacultad de Ciencias Mdicas

Asignatura: Farmacologa.

Sistema nervioso I (Frmacos colinomimticos y muscarnicos)

Managua, 21 de Abril de 2015

Objetivos1. Explicar el mecanismo de accin de las drogas colinomimticas.2. Explicar el mecanismo de accin de las drogas antimuscarnicas.3. Clasificar los frmacos de cada grupo.4. Enumerar los efectos farmacolgicos de cada grupo.5. Enumerar y explicar las reacciones adversas, contraindicaciones e interacciones de cada grupo.

Similitudes y diferencias entre el sistema nervioso autnomo y somtico

Sistema nervioso somticoSistema nervioso autnomo

Controla el msculo estriadoPosee subdivisin: simptico y parasimptico

Controla los actos voluntariosControla los msculos lisos y cardaco

Posee una sola neurona o motoneurona que inerva el msculo esquelticoControla los actos involuntarios

Las eferencias de este sistema al igual que la del autnomo salen por las ramas ventrales de la mdula espinalContiene neuronas pre y pos ganglionares

Gracias a este sistema el cuerpo humano percibe diversos estmulos del exterior por medio de los sentidos: gusto, tacto, visin, audicin, olfato.El sistema autnomo tiene eferencias que nacen del asta lateral de la mdula espinal y salen por las ramas ventrales junto a las eferencias somticas

El sistema simptico favorece y facilita los mecanismos de activacin del sistema somtico para lo contraccin muscular voluntaria oportuna

Propiedades de los frmacos colinomimticos y antimuscarnicos.Propiedades farmacocinticasColinomimticosAntimuscarnicos

Compuestos hidroflicos cargados positivamente, tienen pobre absorcin en el aparato digestivo y no atraviesan la BHE.

Su efecto depender de la sensibilidad a la hidrlisis por colinesterasas. Por ejemplo el carbacol y betanecol tienen efectos sistmicos prolongados por ser resistentes a la hidrlisis.

Dosis elevadas de ACh IV presentan corta duracin y por administracin subcutnea produce efectos locales.

Los alcaloides con nitrgenos terciarios se absorben mejor por el aparato digestivo como en el caso de la pilocarpina que los que poseen nitrgeno cuaternario como en el caso de la muscarina.

Su eliminacin es por va renal. AMINAS TERCIARIAS: Absorcin rpida. Unin a pp 50%. Tmax 1 hora. T1/2: 4horas. Parcialmente metabolizados por el hgado. Tienen mayor biodisponibilidad. AMINAS CUATERNARIAS: Escasa absorcin gastrointestinal. Poca penetracin al SNC. Bloqueo de los receptores muscarnicos.

Propiedades farmacolgicasColinomimticosAntimuscarnicos

AChReproducen su efectoInhiben sus acciones

Tubo digestivoTono, motilidad y secreciones gastrointestinales. Relajacin de los esfnteres.AntiespasmdicosDisminucin o abolicin de las secreciones salivales (xerostoma)Dosis altas: Reduccin de las secreciones gstricas.

OjoMiosis.Midriasis, ciclopeja, fotofobia. En pacientes con glaucoma se puede aumentar la PIO de manera peligrosa.

Sistema RespiratorioEstimulan las secreciones traqueobronquiales y el msculo liso bronquial.Disminucin de las secreciones de las glndulas mucosas y relajacin de la musculatura bronquial.

Sistema CardiovascularDromotropismo, cronotropismo e inotropismo negativo.Vasodilatacin perifrica.Disminucin de la presin arterial.Dosis altas: aumentan la PA.Reduccin de la FC por bloqueo del receptor M1. A dosis altas puede producir taquicardia por bloqueo del receptor M2.A niveles txicos pueden causar dilatacin de la vasculatura cutanea.

Sistema Nervioso CentralLos steres de colina al ser cuaternarios no atraviesan la barrera hematoenceflica.Excitacin central, nerviosismo, irritabilidad, desorientacin, alucinaciones, delirios.Dosis altas: Depresin mental, coma, parlisis bulbar, prdida de la memoria temprana.

GlndulasSecrecin profusa de las glndulas sudorparas.Secrecin de adrenalina y noradrenalina por parte de la mdula suprarrenal.El pncreas se ve estimulado.En las glndulas salivales hay secrecin profusa de K+ y agua.Hay estimulacin sobre las glndulas nasofarngeas tambin.

Disminuye las secreciones mediadas por M3: Salival, lagrimal, sudoracin (por tanto habr piel seca, caliente y enrojecimiento)

Aparato urinarioEl msculo detrusor vesical se contrae.El trgono y esfnter se relajan.Disminucin de la presin en la vejiga urinaria y reduce la frecuencia de contracciones.

Otras propiedadesTienen la capacidad de producir fasciculaciones. Produce contraccin a nivel de las vesculas y conductos biliares

SITIOS DE LOCALIZACIN DE LOS RECEPTORES ESTIMULADOS Y BLOQUEADOS POR COLINOMIMTICOS Y ANTIMUSCARINICOS RESPECTIVAMENTE.

LOCALIZACINACTIVADOBLOQUEADO

Unin neuroefectora pos ganglionar y glndulas sudorparasEsteres de Colina: acetilcolina, metacolina, carbacol,betanecol.Inhibidores de la acetilcolinesterasa reversibles:Neostigmina, fisostigmina y los irreversibles: fosfolina.Alcaloides colinomimticos: pilocarpina, muscarina y arecolina.ATROPINA.

Los colinomimticos actan estimulando en los receptores muscarinicos es decir son parasimpaticomimticos ya que pueden simular el efecto de la acetilcolina, pueden ser de accin directa como lo son los esteres de colina y alcaloides colinomimticos y de accin indirecta como los inhibidores de la acetilcolinesterasa.Pero a su vez los receptores muscarnicos estan subdivido en el cuerpo desde M1 A M5:M1: en ganglios autnomos, SNC, glndulas.M2: en miocardio, musculo liso, SNC.M3: musculo liso, endotelio,, glndulas y SNC.M4: pulmn, glndulas, musculo liso y SNC.M5: SNC.

Ejercicios1. Describa la clasificacin de los frmacos colinomimticos y de los antagonistas de receptores muscarnicos.Los frmacos colinomimticos se clasifican segn su accin directa o indirecta. GRUPO: ACCIN DIRECTASimulan los efectos de la acetilcolina al unirse directamente con los receptores colinrgicos. Tienen un efecto ms prolongado que la acetilcolina endgena. Algunos que poseen mayor utilidad teraputica se unen preferencialmente a receptores muscarnicos y se denominan agentes muscarnicos. Muestran poca especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clnica.CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA QUMICA:a. Esteres de colinab. AlcaloidesESTRUCTURA: El grupo amonio cuaternario de los steres de colina estn cargados permanentemente, lo que los hace insolubles en lpidos. Los receptores muscarnicos son altamente estereoselectivos. El grupo metilo en posicin (metacolina, betanecol) reduce la potencia en el receptor nicotnico, lo que aumenta su selectividad.FARMACOCINTICA: Absorcin: Los steres de colina se absorben y se distribuyen deficientemente en el SNC por su carcter hidroflico. Metabolismo: se hidrolizan en el aparato digestivo por lo que no es efectiva la administracin oral, nicamente intravenosa. Difieren respecto a su susceptibilidad de hidrlisis por las esterasas. La Ach se hidroliza rpidamente, por lo que deben administrarse grandes dosis por va IV para alcanzar concentraciones que produzcan efectos detectables. La va Intramuscular y subcutnea producen efectos locales. Los steres de del cido carbmico (carbacol y betenecol) son ms resistentes a la hidrlisis por colinesterasas, por lo que producen un efecto ms prolongado. Los alcaloides colinomimticos terciarios (pilocarpina, nicotina, lobelina) se absorben bien a travs de la mayora de sitios de administracin. Excresin: se excretan principalmente a nivel renal. La acidificacin de la orina acelera la excrecin de las aminas terciarias.

MECANISMO DE ACCIN:

a. La acetilcolina liberada desde los nervios parasimpticos puede activar receptores muscarnicos en las clulas efectoras y modificar su funcionamiento en forma directa.b. La acetilcolina liberada por los nervios parasimpticos puede actuar con receptores muscarnicos en las terminales nerviosas e inhibir la liberacin de su neurotransmisor, lo que modifica indirectamente el funcionamiento del rgano, modulando los efectos de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, y los sistemas no colinrgico y no adrenrgico.- Todos los receptores muscarnicos son de tipo acoplado a protena G: la unin del agonista muscarnico activa el IP3 , la cascada del diacilglicerol.- Incrementan tambin la concentracin celular de cGMP, as como el influjo de K+ mediante las membranas de las fibras cardiacas, y disminuye la concentracin de K+ en el ganglio y las clulas de lmsculo liso, lo cual es mediado por una protena G.- La activacin de los receptores muscarnicos en algunos tejidos inhibe la actividad de la adenilciclasa, y se modula el aumento en las concentraciones de cAMP inducido por hormonas como las catecolaminas. El principal efecto la activacin del receptor nicotnico es la despolarizacin de la clula nerviosa o de la placa terminal neuromuscular en la membrana.- Si la ocupacin por un agonista del receptor nicotnico se prolonga, desaparece la respuesta del efector y la neurona postganglionar deja de descargarse.

EFECTOS SISTMICOS:Los efectos directos sobre los rganos se predicen conociendo los efectos de la estimulacin de nervios parasimpticos.

Ojo Esfnter del iris: contraccin (miosis). Msculo ciliar: contraccin para la visin cercana. Corazn Nodo sinoauricular: reduccin de la frecuencia (cronotropismo negativo) Aurculas: reduccin de la potencia contrctil (inotropa negativa), reduccin del perodo refractario. Nodo aurculoventricular: reduccin de la velocidad de conduccin (dromotropa negativa), aumento del perodo refractario. Vasos sanguneos Arterias: dilatacin, constriccin a dosis altas. Venas: dilatacin, constriccin a dosis altas. Pulmn: Msculo bronquial: broncoconstriccin Glndulas bronquiales: estimulacin Aparato digestivo Motilidad: aumenta Esfnteres: relajacin Secrecin: estimulacin Vejiga Detrusor: contraccin Trgono y esfnter: relajacin Glndulas: secrecin

GRUPO: ACCIN INDIRECTA.Son irreversibles, se trata de los organofosforados como:- Diisopropil fosfofluorifato (DFP).- Paratin y Paraoxn (insecticidas de uso agrcola).- Samn y Sarn (de uso militar).Ellos inhiben irreversiblemente la AcHE y producen un cuadro de intoxicacin, ya que la AcH ser capaz de estimular sus receptores (muscarnicos y nicotnicos) por un tiempo prolongado.Son muy liposolubles y atraviesan cualquier barrera.Presentacin clnica: Inicio de sntomas depende de va de penetracin. Inhalatoria: Ms rpida Drmica: Ms lenta Sub diagnstico comn por amplia variedad de sntomas. Escala POP. Alteraciones ECG.

Clasificacin de los antagonistas muscarnicos.Unantagonista de los receptores muscarnicoses un agente que inhibe competitivamente la actividad delreceptor muscarnico, localizados mayormente en elmsculo liso de algunos rganos yglndulas. La mayora son sintticos, pero los alcaloides debelladona, como laescopolaminay laatropinason extractos naturales.Se clasifican de acuerdo a su origen en naturales (Atropina y Escopolamina) y sintticos o semisintticos (Homotropina, Metescopolamina, Pirenzepina, Ipatropio, Tiotropio, Tropicamida, Diciclomina, etc.)

La atropina y la escopolamina son los frmacos antimuscarnicos mejor conocidos. Ambas son alcaloides naturales, steres del cido trpico y de una base nitrogenada terciaria: en el caso de la atropina o dl-hiosciamina (se encuentra en las plantas Atropa belladonna y Datura stramorium), en el caso de la escopolamina o l-hioscina (se encuentra en Hyoscyamusniger).De estos alcaloides se derivan otros semisintticos:a) la homatropina es el ster de la tropina y el cido mandlico;

b) los derivados cuaternarios bromuro de metes-copolamina, butilbromuro de escopolamina y metilbromuro de homatropina, yc) los steres del cido trpico y una base cuaternaria: ipratropio y fentonio.Dado el espectro de acciones anticolinrgicas posibles, y con el fin de incrementar la selectividad por algunas de ellas, se ha desarrollado gran nmero de frmacos anticolinrgicos.Los de estructura terciaria se absorben mejor en el tubo digestivo; algunos actan ms selectivamente sobre receptores muscarnicos situados en la fibra muscular lisa y atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que algunos de ellos muestran propiedades antiparkinsonianas.Los de estructura cuaternaria se absorben peor en el tubo digestivo, se distribuyen ms lentamente, atraviesan peor la barrera hematoenceflicay muestran mayor actividad en receptores nicotnicos ganglionares; quiz por ello algunos presentan una accin ms circunscrita al aparato digestivo, sobre todo en el sistema autnomo entrico.Atendiendo a la afinidad por los subtipos de receptores muscarnicos, cabe clasificar los frmacos antimuscarnicos de acuerdo con su relativa afinidad.La atropina y la escopolamina tienen similar afinidad por todos los subtipos, mientras que la pirenzepina es ms selectivapor los M1, el AFDX116 por los M2 y el 4-DAMP por los M3. La galamina y el pancuronio tienen gran afinidad por receptores nicotnicos de la placa motri, pero tambin por los muscarnicos M2.Otra forma de clasificar a los antagonistas muscarnicos es de acuerdo a su mecanismo de accin: Bloqueantes directos de los receptores muscarnicos; Inhibidores de la sntesis de colina, bien sea por inhibicin de la captacin de colina o por inhibicin de la enzima colina-acetil transferasa; Inhibidores de la liberacin de acetilcolina.

1. Localizacin de subtipo de receptores muscarnicos.

Los receptores muscarnicos estn ampliamente distribuidos, y la mayora de los tejidos tienen ms de un subtipo, aunque algunos subtipos pueden predominar en lugares especficos. Los receptores M1 y M3 se encuentran, perfectamente en el tejido glandular, M2 en el corazn, M2 y M3 en el musculo liso y M4 en el pulmn. La localizacin perifrica de M5 no se ha determinado con precisin, aunque se ha sugerido su presencia en las glndulas salivales, en el musculo ciliar del iris y en diverso lechos vasculares.

Problema :

1) Una anciana desarrolla dificultad para orinar debido a una progresiva neuropata de los nervios parasimpticos que inervan el msculo detrusor de la vejiga. Como resultado, la vejiga se volvi flcida y distendida, y la paciente presenta retencin urinaria no obstructiva. En un intento de estimular la contraccin del msculo detrusor e incrementar el tono de la vejiga, el mdico decide administrar una droga parasimpaticomimtico que la tomara por va oral y de forma crnica.

Haga una lista de drogas que pudieran utilizarse. Cul sera la ms adecuada?

- Neostigmina - Siendo esta la ms adecuada.

- Betanecol

- Carbacol

- Fisostigmina

- Distigmina

Qu subtipo de receptor muscarnico se localiza en este lugar?

El subtipo de receptor muscarnico que se localiza en la vejiga es M3

Cul es su mecanismo de accin y sus efectos adversos?

La neostigminaes un anticolinestersico amoniocuaternario que acta inhibiendo la enzima colinesterasa.

La neostigmina produce una inhibicin competitiva de la acetilcolinesterasa mediante la formacin reversible de un complejo ster carbamil en la porcin ester de la parte activa de la colinesterasa. Tanto como esta unin se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interaccin entre la acetilcolinayel receptor consecutivamente, revertiendoel bloqueo neuromuscular.

La neostigmina tambin se piensa que tiene una accin pre sinptica, produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina.

Entre sus efectos adversos encontramos:

Aumento de secreciones bronquiales y lagrimales

Broncoespasmo

Sialorrea

Bradicardia

Miosis

Fasciculaciones

Hipotensin arterial

Depresin respiratoria

Qu situaciones clnicas pueden conducir a una retencin urinaria?

Las causas de retencin urinaria pueden ser diversas, e incluso existir ms de una causa en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico se pueden diferenciar varios grupos de causas:

Obstructiva

Hiperplasia benigna prostticaEsclerosis del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prosttica)Estenosis uretralesNeoplasia prosttica o vesical

Neurgena

Lesionescorticales o subcorticales: enfermedadcerebrovascular,demencia, hidrocefalia, patologa tumoral.

Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas, mieloma mltiple, tumor medular.

Neuropata autonmica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson,

embolismo crnico, malnutricin.

Neuropata perifrica: dficit de B12. Farmacolgica

Los frmacos ms frecuentemente implicados son:

Psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, benzodiacepinas)AnticolinrgicosCalcio antagonistaRelajantes muscularesAntiparkinsonianosAntihistamnicosBeta-bloqueantesSimpaticomimticos.

Problema 2:Un trabajador de campo, minutos despus de una jornada de fumigacin comienza a presentar: Nauseas, vmitos, visin borrosa, cansancio con sensacin de falta de aire, sialorrea y malestar general, es llevado a la emergencia del hospital y al examen fsico se le encuentra: Pupilas puntiformes, dificultad respiratoria, bradicardia y fasciculaciones generalizadas.Qu cree usted le ha sucedido a este paciente?

El paciente ha sufrido una intoxicacin por organofosforados.Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgnicas derivadas de la estructura qumica del fsforo y tienen un gran nmero de aplicaciones y utilidades.

Dado su amplia distribucin y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos compuestos; adems, como son sustancias que estn al alcance de las personas, han sido empleadas como txicos en suicidios. El cuadro de intoxicacin genera un sndrome clnico caracterstico, con sntomas colinrgicos secundarios a la estimulacin de los receptores de acetilcolina.

Cul sera su manejo? Qu frmacos estn disponibles en esta situacin?La principal advertencia es que las personas que estn atendiendo a la vctima deben evitar el contacto directo con ropas altamente contaminadas, as como con el vmito. Deben usar guantes de goma para el lavado del plaguicida de la piel y del cabello.1. Asegurarse que las vas areas estn despejadas, si la respiracin est deprimida hay que administrarle Oxgeno con ayuda mecnica. Para reducir el riesgo de fibrilacin ventricular, antes de administrar atropina mejore la oxigenacin de los tejidos en la medida de lo posible.1. Administrar sulfato de atropina por va intravenosa o por inyeccin intramuscular si no es posible por la primera va. La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarnicas, pero no lo es para las nicotnicas, en especial la debilidad, el temblor muscular y la depresin respiratoria.Dosis de Atropina:Adultos y nios mayores de 12 aos: 0.4 2.0 mg repetidos cada 15 minutos hasta que se logre la atropinizacin: Piel hipermica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia.Nios menores de 12 aos: 0.05 mg/kg de peso corporal, repetidos cada 15 minutos hasta lograr una correcta atropinizacin.Individuos con envenenamiento severo pueden presentar una tolerancia marcada a la atropina, por lo que podra ser necesario administrar dos o ms veces las dosis que se sugirieron.Nota: Personas ligeramente envenenadas por organofosforados, pueden desarrollar signos de intoxicacin por atropina.1. Tome una muestra de sangre HEPARINIZADA para hacer un anlisis de colinesterasa, antes de administrar la pralidoxima, la cual tiende a revertir la depresin de la colinesterasa.1. Administre PRALIDOXIMA un reactivador de la colinesterasa. Cuando se administra al inicio (en general antes de 48 horas despus del envenenamiento) la pralidoxima disminuye tanto los efectos nicotnicos del envenenamiento, como los muscarnicos.

Dosis de Pralidoxima:Adultos y nios mayores de 12 aos: 1.0 2.0 g por va IV en dosis no mayores de 0.2 g por minuto.Nios menores de 12 aos: 20 50 mg/kg de peso corporal por va IV, no debe inyectarse ms de la mitad de la dosis total por minuto.La administracin de pralidoxima puede repetirse despus de 1 2 horas y luego a intervalos de 10 y 12 horas, si es necesario. Si el envenenamiento es muy grave esta dosis puede duplicarse.

La presin sangunea debe de medirse durante la administracin debido a la posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. Se debe estar preparado para apoyar mecnicamente la ventilacin pulmonar, si se deprime la respiracin durante la administracin de la pralidoxima o despus de ella.Problema 3:Estudiante de 22 aos que present en un principio dificultades para pronunciar la letra S que se acentuaba cuando hablaba un cierto tiempo. Con posterioridad not tambin dificultad para pronunciar otras slabas. Hace 2 meses obtuvo un nuevo trabajo que le exiga un mayor esfuerzo visual y al finalizar el da empez a experimentar visin doble. Por entonces, comenz a sentir dificultad para tragar. Ante estos hechos, ella consult al mdico que le prescribi Diacepam y la remiti al neurlogo.El neurlogo comprob la dificultad de hablar conforme la paciente relataba su historia. Tambin observ debilidad de los msculos periorbitarios y una ligera ptosis palpebral derecha. Aparte de estos hallazgos la exploracin fsica fue completamente normal. Se realiz un test diagnstico consistente en la inyeccin intravenosa de Edrofonio, la cual revirti el problema de lenguaje y la ptosis palpebral en unos segundos.1. Por qu se escogi Edrofonio para el diagnstico y no otro frmaco de accin similar?R= El Edrofonio (Tensilon) es el frmaco preferido clnicamente para diagnsticos debido a su rpida y corta accin, posterior a la administracin intravenosa, este compuesto origina en el plazo de 1 minuto, un aumento de la fuerza muscular que se mantiene durante 2-4 minutos.El edrofonio es un medicamento que acta como inhibidor de la colinesterasa, una enzima que se encuentra a nivel de la placa neuromotora y que degrada al neurotransmisor acetilcolina. Por su accin competitiva sobre la acetilcolinesterasa, el edrofonio es un parasimpaticomimtico y permite una mejor interaccin de la acetilcolina con los receptores disponibles. El compuesto es una amina cuaternaria.La prueba consiste en administrar 2 mg intravenosos de este frmaco y observar sus efectos sobre alguno de los msculos ms afectados (por ejemplo la dificultad en hablar o en mantener los brazos en posicin de abduccin trasera). Si no se produce ningn cambio se administra una dosis de 8 mg i.v. (esta dosis puede ser administrada en dos veces si el paciente experimenta efectos secundarios como naseas, salivacin, diarrea o bradicardia. Si estos sntomas son severos, se pueden contrarrestar con atropina 0.6 mg). A la persona se le solicitar realizar algunos movimientos musculares una y otra vez, como cruzar y descruzar las piernas o pararse desde una posicin de sedestacin en una silla. As mismo, el mdico revisar si el Tensilon mejora la fortaleza muscular, si se tiene debilidad de los msculos del ojo o de la cara, lo cual ayudar en el diagnstico de la enfermedad.1. Cul es el diagnstico ms probable para la paciente?R= Segn las caractersticas fsicas (signos) y sntomas presentados por la paciente, adems del resultado de la prueba de Edrofonio, el diagnstico probable es: Miastenia Grave (MG), sta es una enfermedad neuromuscular que afecta a la transmisin del impulso nervioso al msculo; slo se afectan los msculos voluntarios (los que podemos controlar), se produce a causa de un fallo autoinmune que hace que se generen autoanticuerpos que destruyen a los receptores de la acetilcolina en la zona muscular, producindose debilidad muscular fluctuante y fatiga fcil, que aumentan con la actividad fsica y mejoran con el descanso.Con respecto al resultado de la prueba con Edrofonio, sta permite diferenciar la MG de una crisis colinrgica. En el caso que sea miastenia, el Edrofonio permitir que la concentracin de acetilcolina sea suficiente para reducir la debilidad muscular. En cambio, en una crisis colinrgica, la debilidad muscular empeorar con la administracin del Edrofonio y como sabemos, en el presente caso, la paciente mejor en unos segundos, tras la administracin de dicho frmaco.

1. Qu tratamiento farmacolgico se parecera ms adecuado? Cul es el mecanismo de accin del frmaco seleccionado?R= El tratamiento de la miastenia gravis es individualizado y depende de la edad del paciente, forma clnica, severidad y ritmo de progresin de la enfermedad. Los tratamientos se utilizan individualmente o combinados, y a veces inducen a remisin. Existen cuatro terapias bsicas: los anticolinestersico, las inmunoterapias crnicas, las inmunoterapias rpidas y la timectoma.Existen diferentes pautas teraputicas dirigidas a contrarrestar los sntomas de la enfermedad. Los frmacos utilizados son:Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Neostigmina, Piridostigmina). Dirigidos al manejo sintomtico de la MG, mejorando la fuerza motora pero no la progresin de la enfermedad. Su mecanismo de accin es la inhibicin reversible de la acetilcolinesterasa, lo cual genera un aumento de ACh en la placa motora. La dosis a utilizar es variable y debe modificarse en distintas etapas de la enfermedad, incluso siendo frecuente no lograr un efecto uniforme en los diferentes grupos musculares en un mismo paciente. El objetivo por lo tanto ser utilizar la dosis mnima con la que se genere la mejor respuesta clnica. El efecto se obtiene de 30 minutos a 2 horas de la administracin y tiene una duracin de hasta 6 horas. Las dosis recomendadas de Piridostigmina son de 15-60 mg cada 4-6 horas va oral y de Neostigmina 0,5-2 mg/kg cada 4-6 horas intramuscular. Las reacciones adversas asociadas son: dolor abdominal, hipersalivacin, aumento de las secreciones respiratorias y bradicardia y se relacionan con el efecto colinrgico generado, por lo que es necesario administrar concomitantemente atropina.

La estudiante estando ingresada, inicia su tratamiento y el segundo da, despus de 15 minutos de haber tomado su medicacin experimenta fuertes molestias abdominales y al levantarse sufre un desvanecimiento encontrndola la enfermera en el suelo, sudorosa, con un pulso de 45 latidos/minutos y respiracin rpida y superficial.ConsignasA qu es debido? Cmo se tratara? Habra alguna forma de prevenirlo?R= Lo presentado por la paciente son los efectos adversos muscarnicos de los anticolinestersicos, los cuales comprenden sudoracin, hipersecrecin salival y gstrica, as como aceleracin de la motilidad gastrointestinal y uterina, adems de bradicardia. Estos efectos parasimpaticomimticos son antagonizados por la atropina.

Cualquier reaccin adversa debe ser comunicada al mdico inmediatamente. Muchos de los efectos adversos son debidos a sobredosis, y pueden aliviarse con la reduccin de la dosis. Si la disminucin de la dosis no soluciona el problema, el mdico puede aadir otra medicacin (ya sea atropina, codena, etc.) para ayudar a controlar dichas reacciones.Cabe mencionar que la persona afectada de miastenia aprende a regular la dosis de medicacin, junto con su mdico, sin sobrepasar su umbral de tolerancia, en funcin de sus necesidades y de su estilo de vida. Ms all de cierta dosis la fuerza muscular en lugar de mejorar corre el riesgo de agravarse, y se manifiesta con aparicin de fasciculaciones musculares, debilidad, movilidad intestinal aumentada, diarreas, aumento de secrecin bronquial, calambres y, a veces, incluso con insuficiencia respiratoria aguda (lo que se llama: Crisis colinrgica).

1. En pacientes envenenados con organofosforados, por contaminacin drmica, de ropa, cabello y/u ojos, PROCEDA A DESCONTAMINAR SIMULTANEAMENTE. Elimine la contaminacin ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. Si el paciente est alerta y fsicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha rpida y un lavado de cabeza con jabn.Si se presenta cualquier indicio de debilidad, ataxia otros deterioros neurolgicos, desvista al paciente, dele un BAO COMPLETO Y LAVELE LA CABEZA, usando cantidades abundantes de agua y jabn, mientras el paciente est recostado. Es importante recordar la posibilidad de que haya residuos de plaguicida debajo de las uas o en los pliegues de la piel. La ropa contaminada debe ser empacada y no devolverse hasta que haya sido meticulosamente lavada. Descarte los zapatos de cuero que hayan sido contaminados, No olvide tampoco la posibilidad de que el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas y sombreros.

1. Vigile al paciente cuidadosamente por lo menos durante 72 horas (por ms tiempo solo en caso de que la intoxicacin fuese ingerida, el cual no es el caso de nuestro paciente) esto con el fin de asegurar de que los sntomas no aparezcan cuando se retire la atropinizacin1. En pacientes gravemente envenenados, monitoree la condicin cardaca a travs del registro continuo de electrocardiograma. Algunos organofosforados tienen una toxicidad cardaca de importancia.1. Si se confirma que la atropinizacin fue correcta, pero persiste los estertores en los pulmones, se puede considerar el uso de furosemida (diurtico) para aliviar el edema pulmonar.

No administre atropina o pralidoxima con fines PROFILCTICOS a trabajadores expuestos a plaguicidas organofosforados. La administracin profilctica, ya sea de atropina o pralidoxima, puede enmascarar los primeros signos y sntomas del envenenamiento por organofosforados, y por lo tanto permitir que el trabajador contine expuesto y evolucione progresivamente a un envenenamiento ms grave.

Explique el mecanismo de accin del frmaco utilizado.

Los antagonistas muscarnicos pueden diferir en su afinidad relativa por los diferentes subtipos de receptores muscarnicos. As la atropina presenta similar afinidad por todos los subtipos. La atropina y compuestos similares compiten con la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos por un sitio de unin comn en el receptor muscarnico. Con base en la posicin del retinol en la estructura de la rodoxina de mamferos el sitio de unin de antagonistas competitivos y de acetilcolina posiblemente resida en una hendidura formada por varias de las siete hlices transmembrana presentes en el receptor. Se cree que una molcula de cido asprtico que se encuentra en la porcin N-terminal de la tercera espiral transmembranal de los cinco subtipos de receptor muscarnico forma un enlace fnico con el nitrgeno cuaternario catinico en la acetilcolina, y el nitrgeno terciario o cuaternario de los antagonistas.

Qu ruta de administracin sera la ms conveniente?En este caso es conveniente administrar la atropina por va IV, pero en caso de que no se consiga tambin se puede administrar por va IM.

7. Qu frmacos antidepresivos, antihistamnicos H-1, poseen propiedades antimuscarnicas? Cules son los signos y sntomas que manifiestan con la intoxicacin con cada uno de estos grupos de frmacos? Qu opciones de manejo teraputico se tienen?Los frmacos antidepresivos con propiedades antimuscarnicas son los antidepresivos tricclicos entre los cuales podemos encontrar los siguientes: Imipramina (prototipo de estos frmacos de la cual se han derivado otros frmacos). Desipramina (metabolito de la Imipramina). Clomipramina ( posee accin serotoninrgica) Amitriptilina y nortriptilina (metabolitos de Clomipramina). Maprotilina. Protriptilina. Trimipramina.Una de las importantes causas de efectos adversos asociados a estos antidepresivos es su accin bloqueantes de los receptores colinrgicos y su accin sobre el sistema colinrgico es dependiente de la dosis, mientras que sus efectos sedativos centrales mximos se desencadenan con bajas dosis y con el tiempo se desarrolla tolerancia a los efectos sedativos y anticolinrgicos.Estos antidepresivos pueden causar confusin, delirio o problemas de la memoria y concentracin en ms del 30% de pacientes mayores de 50 aos, estos sntomas son secundarios a su actividad anticolinrgica, otro efecto es la disminucin del umbral convulsivo con aparicin de crisis epilptica sobre todo en pacientes susceptibles.Pero las reacciones adversas ms preocupantes son las cardiovasculares que pueden producirse con concentraciones teraputicas, alteran la frecuencia cardaca, el ritmo y contractilidad del corazn que se podr explicar por su accin anticolinrgica, su mecanismo de accin de inhibicin de recaptacin de catecolaminas, depresin miocrdica directa y alteraciones de la permeabilidad de la membrana. Los antidepresivos tricclicos debido a que pueden alterar el control dela glucemia, se desaconseja su empleo sistemtico en pacientes con diabetes. Entre otras reacciones: Sequedad bucal Taquicardia sinusal Estreimiento Retencin urinaria Visin borrosa Glaucoma agudo Sedacin Somnolencia Ganancia de peso Hipotensin postural Mareo Disfuncin sexual Reacciones de tipo extrapiramidal

El cuadro clnico de intoxicacin aguda por estos antidepresivos es: Arritmias hasta 36 h despus de la sobredosis El riesgo de alteraciones cardacas agraves pueden alcanzar el 46% cuando las dosis superan los 2 gramos de imipramida o su equivalente. Breve fase de excitacin e inquietud a veces con mioclono ( Se refiere a tirones o sacudidas involuntarias y sbitas de un msculo o grupo de msculos), convulsiones tnico-clnicas o distona, seguido por una rpida depresin respiratoria, hipoxia, reflejos deprimidos, hipotermia o hipotensin .Otros hallazgos: Midriasis Sequedad de piel y mucosas Ausencia de ruidos intestinales Retencin urinaria Taquicardia o arritmiasLa dilisis no tiene ninguna utilidad, aunque s puede tener algn efecto la administracin de carbn activado.

Entre los frmacos antihistamnicos con propiedades antimuscarnicos estn: Bromfeniramina Clorfeniramina Clemastina Dimenhidrinato Doxilamina Difenhidramina Doxilamina Carbinoxamina

Intoxicacin con antihistamnicos:En caso de intoxicacin aguda con antihistamnicos el mximo peligro lo constituyen los efectos como excitadores centrales. Los sntomas que se pueden presentar son: Alucinaciones Excitacin Ataxia Tremor Psicosis Incoordinacin ConvulsionesSe van a presentar un conjunto de sntomas muy similares a los que se dan por intoxicacin por atropina, como los siguientes:Pupilas fijas y midriticas con hiperemia facial junto con taquicardia sinusal, retencin de orina, xerostoma y fiebre; en fase terminal se da coma y muerte por lo general en 12-18 horas.El tratamiento en caso de intoxicacin es sintomtico y de soporte ya que no existe un antdoto para estos casos. Se debe disminuir la absorcin con tcnicas y sustancias apropiadas, se induce mesis (vmito) y/o lavado gstrico con carbn activado; hay que aumentar la eliminacin (con catrtico salinos) y usar un tratamiento especfico para tratar la hipotensin, oxgeno y fluidos intravenosos.

ConclusinTras la elaboracin del presente trabajo, se puede concluir que el Sistema Nervioso Autnomo tambin conocido como sistema nervioso vegetativo, es la parte del sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, a diferencia del sistema nervioso somtico. El sistema nervioso autnomo recibe la informacin de las vsceras y del medio interno, para actuar sobre sus msculos, glndulas y vasos sanguneos. Es un sistema eferente; es decir, transmite impulsos nerviosos desde el sistema nervioso central hasta la periferia estimulando los aparatos y sistemas orgnicos perifricos.Otro aspecto de gran importancia mdica que se ha recalcado en este trabajo es el uso de frmacos colinmimticos, los cuales, simulan los efectos de la acetilcolina al unirse directamente con los receptores colinrgicos. Tienen un efecto ms prolongado que la acetilcolina endgena. Algunos que poseen mayor utilidad teraputica, se unen preferencialmente a receptores muscarnicos y se denominan agentes muscarnicos. Muestran poca especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clnica.As mismo se ha expuesto a cerca de los frmacos antimuscarnicos (antes denominados anticolinrgicos), reducen la motilidad intestinal. Se usan para el tratamiento del sndrome del intestino irritable y la enfermedad diverticular. Sin embargo, no se ha establecido claramente su importancia y la respuesta es variable. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.Cabe destacar que un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico que sirve para reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el sistema nervioso central y el sistema nervioso perifrico. Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que es afectado. Los agentes antimuscarnicos actan sobre los receptores muscarnicos de acetilcolina y los agentes antinicotnicos actan sobre los receptores nicotnicos de acetilcolina.

Bibliografa Goodman y Gilman (2007) Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. (11a ed) Katzung, Bertrand. Farmacologa Bsica y Clnica. Mxico: Manual Moderno. Velzquez. Farmacologa Bsica y clnica (18a. ed) Madrid: Editorial Panamericana.