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INFECCIONES INTESTINALES

CÓLERAFIEBRE ENTÉRICA

Abisai Arellano Tejeda. MIP.

CÓLERAVibrio cholerae

•Cholera Gr. Flujo de bilis.

•Era moderna de Cólera caracterizada por 7 pandemias.

▫Primeras 6 entre 1817 a 1923.▫Vibrio cholerae O1▫Comienzo en Asia y diseminación a Europa

y América.

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.

•Epidemias de cólera se restringen mayormente a Africa durante 2007, abarcando el 76% del total de casos y muertes.


• 1991 2,690 casos, 34 defunciones • 1992 8,162 casos, 92 defunciones

• 1993 11,091 casos, 198 defunciones • 1994 4,075 casos, 56 defunciones • 1995 16,430 casos, 142 defunciones• 1996 1,088 casos, 5 defunciones• 1997 2,356 casos, 18 defunciones • 1998 71 casos, sin defunciones.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.

DEFINICIONES

CASO SOSPECHOSO

V. cholerae O1 u O139 no endémico: diarrea, >5años, >5 evacuaciones /24 h, y cuadro con evolución <5días

V. cholerae O1 u O139 endémico en los últimos 90 días o en las comunidades aledañas: diarrea no <5 días de evolución, independientemente de edad

CASO CONFIRMADO

Px en el que se aísle mediante cultivo bacteriológico, en materia fecal o contenido gastrointestinal V. cholerae O1 y/o O139

A quien se demuestre seroconversión a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.

CONTACTO

Persona que haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los 5 días previos al inicio de la enfermedad.


Vibrio cholerae

•Bacilo curvo Gram(-) 0. 1 – 3mm.•Flagelo único polar.•2 antígenos: “H” y “O”•206 serogrupos O1 y O139

Inaba (A, C)Ogawa (A,B)

Hikojima (A,B y C)

Enfermedad clínicaPotencial

pandémico.


•Identificación microscopia en campo oscuro

•Cultivo:▫Agar tiosulfato-citrato-sales biliares -

sucrosa ▫Agar taurocolato-telurito-gelatina.

•PCR

•Inmunocromatografia en heces.▫ Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-ScreenMandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785),

7th Edition.


•A todo paciente sospechoso: deberá tomársele con un hisopo rectal, una muestra de materia fecal para cultivo, aislamiento e identificación de Vibrio cholerae O1 oVibrio cholerae O139, o en su caso, muestras pareadas de suero, tomadas con intervalo de tres a cuatro semanas para la identificación de anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificará al enfermo


•Agua (103 a 106)•Comida (102 a 104)•Diarrea enterotóxica.•Incubación 12 a 72h (24h a 5 días )

Antiácidos Gastrectomía

Infección crónica por

H. pylori


FACTORES DE RIESGO


•Toxina subunidades A (2) y B (5).

Adenilato ciclasa

Activa subunidad A1 ↑↑ AMPc

Bloquea absorción de

Na y Cl

Promueve secreción Cl

y H2O

Diarrea acuosa. [Electrolitos]

similar a plasma


Patrones epidemiológicos de Cólera

Características epidemiológicas

Patrón epidémico Patrón endémico

Edad de alto riesgo Todas las edadesNiños entre 2 a 15 años

Modo de transmisión Contagio Fecal-OralAgua, comida, transmisión fecal-oral

Reservorios Ninguno Reservorio acuático

Infección asintomática

Poco común Común

Estado de inmunidad de la población

Sin inmunidad preexistente

Inmunidad preexistente

Diseminación secundaria

Alta Variable



Transmisión a humanos

Efectos estacionales

Luz solarTemperatura

PrecipitacionesMonsones

Vibrio cholerae

Nivel socioeconomi

co, demografico

Variación climática

Cambios climáticosEfecto “El niño”Efecto del Norte

del Atlántico

Zooplancton: copepodos, crustáceos

Fitoplancton y plantas acuáticas

Temperatura, pH, Fe3, sanidad

Ingestión de dosis infecciosa de V. cholerae

V. Cholerae prolifera asociado a copepodos

Algas promueven supervivencia de V. cholerae y proveen alimento a zooplancton

Condiciones abióticas que favorecen crecimiento y virulencia de V. cholerae

Manifestaciones clínicas.

•Diarrea acuosa + deshidratación.•No se acompaña de pujo, tenesmo

o dolor abdominal importante.•Vómito*•Fiebre (<5%)•Niños convulsiones, fiebre,

alteración en estado de alerta.

•Sicca distensión abdominal e íleo.

Leve o Modera

da

Severa


•Datos de laboratorio:

▫↑ ↑ Hto▫Azoemia (PR)▫Acidosis metabólica + aGAP ensanchado▫K, Na y Cl =/↓▫Ca y Mg ↑▫Leucocitosis▫Hiperglucemia (↑epinefrina, glucagon y

cortisol)más frecuente que Hipoglucemia***


Tratamiento.


Evaluar el grado de deshidratación al ingreso

Rehidratación en 2 fases: Fase de recuperación (2-4h)Fase de mantenimiento.

Registro de ingresos y egresos periódicos

IV: deshidratación severa en FR(50-100ml/kg/h), deshidratación moderada sin tolerancia a VO, alto gasto fecal (>10ml/kg/h)

Uso de VSO en fase de mantenimiento a una tasa de 500-1000 ml/hr y extra en caso de egresos.

ADULTOS ( MAYORES DE 15 AÑOS)Doxiciclina 300 mg vía oral en dosis única.

NIÑOS10 a 14 años: Doxiciclina 200 mg vía oral en dosis única.5 a 9 años: Doxiciclina 100 mg vía oral en dosis única.<5 años: Eritromicina 30 mg/kg de peso por día, dividida en tres dosis durante tres días.

Alternativos:Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres días, oTrimetoprim-Sulfametoxazol:

Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco días.

Niños: suspensión en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco días.


Promoción de la salud

Participación social

Comunicación educativa

Educación para la salud

Prevención


•Mejoramiento de la calidad de agua, alimentos.

•Lavado de manos con agua y jabón.

•Prevención del fecalismo a ras de suelo.

•Refrigeración a 6ºC o en su defecto, calentar por arriba de 60ºC y conservar tapados los alimentos.


•Lavado y tallado con estropajo, agua y jabón de frutas y verduras en general; aquellas que no se puedan tallar, una vez lavadas, se sumergirán durante 30 min en agua con cloro o yodo.

•Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir alimentos.

•Guardado de la basura en recipientes tapados y eliminación de la misma mediante entierro o bien, depositarla con el servicio de recolección y evitar tirarla a cielo abierto, en vía pública o lotes baldíos

Vacuna parenteral Vacuna oral

Contiene serotipos Ogawa e Inaba [8x109 bacterias] por dosis

Contiene [2x109 bacterias vivas

atenuadas] por dosis

Indicaciones Inmunización activa contra Cólera

Administración IM profunda Oral

Grupo de edad A partir de 7m>2 años o población

con exposición temporal

Esquema 2 dosis, la segunda entre 10-28d después

DU con posible revacunación c/6m

Dosis 7m a 10ª 0.25ml>11 0.5ml

Una dosis en 50-100ml de solución en

ayuno

NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.

Fiebre EntéricaSalmonella typhiSalmonella paratyphi A, B y C

• Bacilo Gram(-)• No formador de esporas.• Anaerobio facultativo.• Peritrico.• No productor de gas o

fermentación de glucosa.


Transmisión fecal-oral, agua o comida

contaminada, por fomites y sexual.

• 21.6 millones de casos por S. typhi y 5.5 millones de casos por S. paratyphi A, B o C anualmente.

• 200,000 a 600,000 muertes anualmente.

• Alta incidencia (>100/100,000).▫ Sur y sureste de Asia

• Mediana incidencia (10-100/100,000).▫ Resto de Asia▫ África▫ América latina▫ Caribe▫ Oceania

Epidemiología.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.

Ingestión de agua o comida contaminada

Adherencia a mucosa por

flagelos

Internaliza a enterocito

Macrófagos fagocitan al

bacilo

Tejido linfoide del intestino (Placas de

peyer)

Ingresan a nódulos

mesentéricos

Ducto torácico

Bacteremia

Incubación en SER (8 a 14

días)

Pato

genia

.

Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.

Manifestaciones clínicas.Enfermedad aguda no complicada

Enfermedad aguda complicada (10-15%)

Estado como portador

Fiebre. (75%)Estreñimiento/Diarrea.Cefalea.Diaforesis.Malestar general.Anorexia.Dolor abdominal (30%)Tos seca en fase inicial.Exantema en tórax y abdomen (25%)

Misma sintomatología +

Alteración en el estado de concienciaPerforación intestinal (3%)STD (10 a 20%)ShockMeningitis tifoideaEncefalomielitis (2-40%)Sx Guillain-BarréHepatitisMiocarditisCID

1 a 5% de los pacientes, dependiendo de la edad se convierten en portadores crónicos de S. typhi en vesícula biliar.

Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.


•Diarrea niños <1 año y px con VIH.

•Estreñimiento (10-38%)•Fiebre de hasta 40ºC•Detección de leucocitos

y aumento de proteínas en heces.

•Linfadenopatía cervical.•Hepatoesplenomegalia

(20 a 50%)


Fases

HipertermiaBradicardia relativa

Malestar generalCefalea

TosLeucopenia +

linfocitosis relativa.

PostraciónFiebre (40ºC)Bradicardia

Delirio“Roséola”

Diarrea (pure de guisantes)

Hepatoesplenomegalia

STDBPerforación intestinal

AbscesosFalla renal

Temperatura comienza a normalizar, pero aumenta malestar

general.

•Datos de laboratorio:

▫Leucopenia▫Anemia▫Trombocitosis/trombocitopenia.▫ALT y AST 300-500 U/dl▫Elevación de creatinin cinasa.


Diagnóstico.

•Aislamiento de bacteria.▫Hemocultivo (S 40-80%)▫Cultivo de MO (S 55-90%)▫Coprocultivo (+ N 60% vs A 27%)

•DST S 58%

Diagnóstico puede ser establecido en el 90% de los casos.


Determina la presencia de Ac contra el Ag O y

H de la Salmonella

typhi.Aglutinación

Se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-100 en

zonas endémicas y no endémicas, respectivamente

Reacciones

febrilesReacción de Widal

Dx de fiebre tifoidea puede considerarse si

los títulos iníciales se

cuadruplican entre una y

cuatro semanas.

www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf

Una reacción negativa no excluye el diagnóstico de

fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro

clínico compatible

• Reacciones antigénicas cruzadas.

• Enfermedades autoinmunes.• Hepatopatías.

Falsos positivos

• Uso de corticosteroides.• Inmunodeficiencias adquiridas y

congénitas.• Portadores crónicos de S. typhi.• Antibioticoterapia temprana.

Falsos negativos

Tratamiento.


Hospitalización:Vómito o diarrea

persistente.Distensión abdominal

importante

FE severa con shock, estupor o coma:

Dexametasona a altas dosis.

(DI 3mg/kg, seguido por 8 dosis de 1 mg/kg c/6h

durante 48h)

Portadores crónicos:Amoxicilina, TMP-SMX,

ciprofloxacino o norfloxacino por VO

durante 4-6 sem. Logran erradicación de hasta

80%.


Vacuna parenteral Vacuna oral

Bacterias muertas.500 a 1000 millones/ml

Bacterias vivas atenuadas

2x109

Indicaciones Inmunización activa contra fiebre tifoidea

administración Subcutánea o intradérmica Oral

Grupo de edad >10 años en riesgo A partir de 6 añosViajeros

Esquema de inmunización

>10ª, 2 dosis 0.5ml SC ó 0.1ml ID con intervalo de 4 sem.

3 dosis (cápsulas), días 0-3-5

NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.

www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/

Gracias!

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