Colecistitis AgudaAUTOR: LI HOLGUÍN, WUINNY AYLENT

CURSO: CIRUGÍA I

Truj i l lo, 08 de ju l io de l 2015

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOEscuela Profesional de Medicina

COLECISTITIS AGUDA

Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho de más de 24h de duración y que se

asocia con defensa abdominal y fiebre.

Colecistitis aguda litiásica Colecistitis aguda alitiásica

Colecistitis aguda litiásica (90-95%)

Obstrucción del cístico por un cálculoBilis sobresaturada

Microcristales de colesterol y sales biliares lesionan mucosa

Favorece la invasión bacteriana y activa fosfolipasa A2 que libera Ác. Araquidónico y lisolecitina de fosfolípidos

PROINFLAMATORIO

Aumento de presión dentro más disminución del flujo sanguíneo

Gangrena vesicular y perforación (10%)

Peritonitis local o generalizadaAbsceso localFístula colecistoentérica (0,1% - 0,2%)Sobreinfección: empiema v esicular (2,5%)

Colesterol 85%Pigmentarios 15%

Colecistitis aguda alitiásica (4-8%)

Isquemia en periodos

hipotensivos (ancianos)

Politraumatizados

Cirugías agresivas

Tratados por inotropos por

hipotensión arterial

Hipersensibilidad a

antibióticos

Estasis biliar •Ayuno prolongado•Alimentación parenteral•Aumento viscosidad biliar•Espasmo E. de Oddi

Sepsis SIDA Diabetes

Multifactorial

La incidencia de gangrena y perforación es más alta

Cuadro clínico

Síntomas

• Dispepsia a grasas o episodios similares.• Dolor– Antigüedad: menor a 1 semana– Localización: CSD, epigastrio o ambos– Intensidad: mayor a 6 horas– Carácter: Cólico (retortijón)– Irradiación: alrededor del lado derecho, hacia el ángulo de la

escápula y el hombro derecho.– Síntomas asociados: náuseas y vómitos (60-70%)

Examen físico

Aspecto angustiado y de sufrimiento con dolor agudo, palidez y sudoración. Cianosis en pacientes ancianos con aumento dolor con la respiración.Suele permanecer inmóvil, en decúbito supino. Movilidad abdominal reducida.

Fiebre 80% de los casos (ausente en quienes consumen esteroides o antiinflamatorios y ancianos)Hipersensibilidad en CSD, palpación dolorosa. 50% rigidez muscular en CSD 25% sensibilidad de reboteDisminución ruidos intestinales en 10% (excepto: peritonitis generalizada o íleo paralítico)Masa palpable en región vesicular (40%)

Signo de Murphy No es un dato consistente, pero es casi patognomónico cuando se presenta.

Signos de alarmaSignos de sepsis•Taquicardia•Polipnea•Fiebre/hipotermia•Leucocitosis/leucopenia

Sepsis severa•Hipoxemia•Oliguria

Shock sético•Descompesación hemodinámica

Presencia de una complicación que amerita monitoreo hemodinámico estricto y uso de medidas de resucitación agresivas previas a la cirugía.

Las complicaciones de las colescistitis se presentan en un 5-10%El tratamiento quirúrgico debe ser temprano (<72h)

Complicaciones

Diagnóstico diferencial

Apendicitis aguda: paciente joven el dolor es más probablemente causado por apendicitis y en un paciente anciano por colecistitis. En la edad madura el dolor difuso puede ser de difícil diagnóstico, y la ictericia orienta a patología biliar.Dispepsia simple: en pacientes jóvenes pueden producirse agudizaciones.

Úlcera duodenal penetrante o perforada.

Úlcera gástrica aguda o perforante.

Pancreatitis aguda

Enfermedades que causan dolor por aumento rápido del volumen del hígado o por inflamación hepática: hepatitis, hepatitis alcohólica aguda, insuficiencia cardiaca derecha.

Exámenes auxiliares

Exámenes de laboratorio

•Leucocitosis en 85% de los casos.•Recuento normal en ancianos y tratados con anti-inflamatoriosHemograma completo

•Aumentada en 50% de pacientesBilirrubina sérica

Amilasa sérica

Transaminasas

Fosfatasa alcalina

Aumento discreto

Estudios de imagenRadiografía simple de abdomen

• Para excluir otras causas de abdomen agudo.

• Escasa utilidad.– Cálculos radiopacos que constituyen el 15%

en las litiasis vesicular– Presencia de gas en la pared vesicular o en la

vía biliar– Presencia de neumoperitoneo por

perforación o ruptura colecística.

Estudios de imagenEcografía

• Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm.

• Signo de doble pared.• Distención de vesícula diámetro

antero-posterior mayor de 5 cm• Cambios en su morfología.• Bilis ecogénica.• Signo de Murphy.• Líquido pericolecístico• Determinar masas y aumento de

volumen de los conductos biliares y páncreas

Estudios de imagenEcografía

• CRITERIOS MAYORES– Cálculo en cuello vesicular o en el cístico.– Edema de pared vesicular (aumento de su espesor >4mm) y por

presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica.– Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra

posterior.– Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (Signo de Murphy

ecográfico)• CRITERIOS MENORES

– Presencia de cálculos en la vesícula– Engrosamiento de la pared vesicular (>4mm)– Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis– Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa

desprendida– Dilatación vesicular (>5cm)– Forma esférica

TríadaLitiasisMurphy ecográficoEdema de pared vesicular

Estudios de imagenGammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m

Tc

• Es la prueba específica de colecistitis aguda.• Delinea hígado y vías biliares extrahepáticas, vesícula y el flujo hacia el interior del intestino delgado.• En nuestro medio su disponibilidad es restringida.

- La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucléido excluye el diagnóstico de colecistitis aguda.

- La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del colédoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnóstico

Falsos positivos: ayuno >36h, nutrición parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crónica,

hepatopatía alcohólica o ingesta de alimentos en las 5h previas a la exploración.

Plan de trabajo

Terapéutica

NPO

Hidratación endovenosa: Cloruro de sodio al 9 ‰ (1 litro en 8 horas) de acuerdo al estado de hidratación y capacidad cardiovascular.Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo día de hospitalización.Uso de analgésicos antiinflamatorios asociados a antiespasmódicos: Ketorolaco 30-60 mg EV c/8h o Ketoprofeno 100 mg EV c/8h o Clonixilato de Lisina 200 mg c/12h asociado con Hioscina o PargeverinaAntibiótico-terapia profiláctica para prevenir infecciones postoperatorias en las colecistectomías electivas

Usar analgésicos o antiespasmódicos sólo cuando se está seguro del diagnóstico y ya se tomó la decisión quirúrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de éste.Uso de sonda nasogástrica en caso de vómitos o distensión abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso hemodinámico.Uso de vendaje elástico de MI es obligatorio en pacientes mayores de 40 años y obesos.

Protección gástrica eventual según síntomas gástricos asociados y comorbilidad con Ranitina 50 mg EV c/8h u Omeprazol 40 mg EV c/24hUso de antieméticos como Dimenhidrinato 60 mg EV condicional a vómitos.

Exámenes auxiliares

Ecografía abdominal

Tomografía abdominal superior (opcional)

Hemograma y hematocrito

Glucosa, Úrea y creatinina

Amilasa sérica

Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y/o Gamma glutamil transpeptidasa

Examen de orina

Electrocardiograma

Radiografía de tórax (en mayores de 60 años y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante)

Riesgo quirúrgico efectuando previa interconsulta a medicina interna

Evaluación neumológica, cardiológica, etc según patología concomitante del paciente

Evaluación gastroenterológica, en caso de sospecha de coledocolitiasis en ausencia de signos de sepsis para la realización de una CPRE previa a la cirugía.

Antibioticoterapia

• Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda: – Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75-100 mg cada 3h

• Si el cuadro clínico no es especialmente grave: se deben administrar antibióticos activos frente a E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp.– Cefalosporina de tercera generación: Cefotaxima 1-2 g c/8h EV disuelta en 100 ml de suero salino

por 50’/60’. Ceftriaxona IM o EV en dosis única diaria de 1-2 g – Amoxicilina/clavulánico: 1-2 g c/8h EV– Asociación piperacilina (4g c/8h, EV) con tazobactán (0,5g c/8h, EV)– Cuando existe hipersensibilidad a B-lactámicos; los antibióticos previamente mencionados se

sustituyen por quinolonas: ciprofloxacino (200-400 mg c/12h VO, EV) u ofloxacino (200-400 mg c/12h VO, EV)

Antibioticoterapia

• Si el cuadro clínico es grave: T° >38,5 °C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14000/ml, bilirrubina>3mg/dl, amilasa>500 UI/l, inestabilidad hemodinámica, líquido peritoneal, gas en vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares. Paciente inmunodeprimido, lo más probable es que la flora bacteriana sea mixta e incluya anaerobios como Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis.– Asociación de Piperacilina 4g c/6h con tazobactán (0,5g c/6h EV) y aminoglucósido (por ejemplo,

gentamicina, 3-5 mg/Kg/día)– Asociación de Imipenem/cilastatina (0,5-1 g c/6h)– En caso de hipersensibilidad a los B-lactámicos, se recomienda emplear quinolonas

(ciproflocacino, ofloxacino) asociadas con metronidazol (1g c/12h) y eventualmente con gentamicina (3-5 mg/Kg/8horas)

Tratamiento quirúrgico

• Colecistectomía de urgencia: Debe ser realizada tan pronto como lo permita el paciente.

Clínicos y analíticos

•Evidencias de peritonitis generalizada o empiema•Estado tóxico•Aumento del dolor•Fiebre superior a 39 °C•Leucocitosis•Aparición de una masa abdominal•PS<90 mmHg•Obstrucción intestinal•Ictericia

Ultrasonográficos

•Líquido perivesicular•Edema de pared vesicular•Gas en pared o luz vesicular•Líquido libre abdominal

Tratamiento quirúrgico• Colecistectomía antes de las 72 horas:

– Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico.

– La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares.

• Colecistectomía a las 6 a 8 semanas: – Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico y ya han trascurrido más de 72 horas,

entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas.

– Si la evolución de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde.

– Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica ) se indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen 6 semanas.

Colecistectomía convencionalIndicaciones

• Paciente mayor de 60 años.• Sexo masculino.• Paciente con peso mayor a 65 Kg• Colecistitis aguda.• Antecedente de cirugía abdominal superior.• Niveles altos de hemoglobna glicosilada.• Cirujano con poca experiencia.• Si se realizará una exploración completa del conducto biliar.• Adherencias.

• Si la operación quirúrgica no se realiza a los 2-3 días del inicio del cuadro, se debe esperar a que la intensa reacción inflamatoria se resuelva y operar a las 6 semanas.

Colecistectomía convencionalContraindicaciones

• Falta de tolerancia a la anestesia general• Coagulopatía incontrolable• Descompensación hemodinámica

Colecistectomía laparoscópica

INDICACIONES- En patologías benignas,

gran mayoría, colelitiasis.- Menos frecuentes:

- Colesterolosis- Pólipos vesiculares- Vesículas bilobuladas o

tabicadas y/o disquenesias vesiculares estudiadas con los tests específicos.

CONTRAINDICACIONES

El listado de contraindicaciones señaladas por Cuschieri y Berci en 1990, incluía :a) La Colecistitis Agudab) La Pancreatitis Agudac) El Embarazod) La Ictericiae) La Vesícula adherida a la vía biliarf) La Obesidad Mórbida yg) La Coledocolitiasis

Colecistectomía laparoscópicaLitiasis vesicular y sus complicaciones. El 90% de éstas son laparoscópicas, se usa cirugía convencional cuando los cirujanos fueron impedidos de realizar la cirugía laparoscópica por la presencia de una inflamación profunda que impide la identificación del Triángulo de Calot.

Hemorragias no controladas durante la cirugía laparoscópica.Presencia de una masa (posible nódulo linfático portal por diseccionar)El 1% de vesículas extraídas por laparoscopía contienen carcinomas. Después del estudio patológico, se realiza una cirugía abierta.

CAUSAS DE CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA• Dificultad en la técnica quirúrgica.• Falta de identificación del triángulo de Calot.• Coledocolitiasis.• Sangrado no controlado.• Falla en el equipo.• Fístula colecisto-coledociana.• Cáncer de vesícula biliar.• Lesión compleja de la vía biliar.

Colecistectomía laparoscópica

Colecistostomía percutánea

• Indicada en pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la cirugía (edad, enfermedades asociadas, etc)

• Drenaje percutáneo de la vesícula guiado por ECO/TAC utilizando anestesia local por Radiología Intervencionista con presencia del cirujano.

Tratamiento (post-operatorio)COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA• Hidratación parenteral según evaluación clínica• NPO por 12-18 horas, de acuerdo a la anaestesia empleada (regional o general)

excepto indicación del cirujano o anestesiólogo.• Probar tolerancia oral con líquidos claros y continuar con dieta blanda

inmediatamente.• Antibioticoterapia será descontinuada en el post-operatorio. (salvo indicación del

cirujano por evento quirúrgico reportado)

• Analgesia horaria EV o IM hasta el segundo día y luego por VO.• Deambulación precoz

Microorganismos Colecistitis no complicada Segunda alternativaColecistitis aguda no complicada

Bacilos Gram -Bacilos Gram +Anaerobios

Ampicilina-Sulbactam 1.5 g durante la inducción anestésica

Cefazolina o Cefalotina 2 g EV en inducción anestésica

Tratamiento (post-operatorio)COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA• Hidratación parenteral según evaluación clínica• Alimentación oral progresiva: NPO en caso de presentar íleo por 1-2 días, dieta líquida,

luego progresar a blanda y completa.• Antibioticoterapia de acuerdo a procesos infecciosos concomitantes.

Microorganismos Colecistitis no complicada Segunda alternativa

EnterococcusClostridium perfrigensEscherichia coliPseudomonas aeroginosaBacetriodies fragillis

Ampicilina-Sulbactam 1.5 – 3.0 g c/6h Cefoperazona/Sulbactam 1.5-3.0 g c/12hPiperacilina (4g c/6h) con tazobactán (0.5 g c/6h) y Gentamicina (3-5 mg/kg/día)Ceftriazona 1 g EV o Ciprofloxacino 200 mg EV o Cefuroxima 1.5g EV más metronidazol 500 mg EV o Clindamicina 600-900 EV

Ampicilina 500 mg c/6h + Clindamicina 600-900 mg EV c/8h+Gentamicina 1,5 mg/Kg/EV

Tratamiento (post-operatorio)

COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA• Los antibióticos deben tener cobertura para gérmenes Gram +, Gram – y para

gérmenes anaerobios.• La cobertura deben tener no menos de tres días y luego en ausencia de fiebre debe ser

rotada a VO con ampicilina-sulbactam o ciprofloxacino+metronidazol por 7-10 días.• Movilización precoz del dren laminar en PO1 y en forma paulatina a partir del PO3

hasta su retiro definitivo.• En caso de infección del sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida

operatoria abierta usando irrigación a presión con 1 litro de suero fisiológico 1 a 2 veces al día.

• Analgesia horaria EV los primeros días, luego VO.• Deambulación precoz.• Afronte herida a los cuatro días.

Complicaciones

a. Infección de sitio quirúrgico que varía desde infección de herida operaatoria, abceso subaponeurótico hasta colección residula intraabdominal.

b. Dehiscensia del muñón cístico: que varía desde un bilioma, fístula con bilirragia, hasta peritonitis biliar.

c. Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cística.d. Hematoma de pared abdominal.e. Evisceración.f. Lesión de vía biliar.g. Lesión intestinal.