HOSPITAL IESS RIOBAMBA

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

• DATOS DE FILIACIÓN.

• NOMBRE: NN

• EDAD: 91 AÑOS

• GENERO: FEMENINO.

• LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA.

• LUGAR DE RESIDENCIA: RIOBAMBA.

• ESTADO CIVIL: VIUDA.

• INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA

DATOS DE FILIACIÓN. • OCUPACIÓN: QQDD• RELIGIÓN: CATOLICA • ETNIA: MESTIZO.

• TIPO DE SANGRE: NO REFIERE.

• FECHA DE INGRESO: 04 DE SEPTIEMBRE DEL 2014.

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA:

• ASTENIA

VOMITO

HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL:

Familiar refiere que hace aproximadamente 15 días como fecha real y aparente paciente presenta astenia de moderada intensidad, que alivia con el reposo, el cuadro se acompaña de nauseas que llega al vómito de contenido alimentario en poca cantidad, por 3 ocasiones en dos días seguidos, sin horario ni periodicidad, además refiere edema en miembros inferiores; caliente, simétrico, que deja fóvea +/+++ se mantiene constante durante el día y no obedece a decúbitos, también menciona disminución del volumen urinario(oliguria), por lo que acude a médico particular que reporta alteración de la función renal y de la tensión arterial decidiéndose su ingreso.

REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL: REGULAR PIEL Y FANERAS: SPA RESPIRATORIO: SPA CARDIOVASCULAR: SPA GASTROINTESTINAL: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL GENITOURINARIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUALOSTEOMUSCULAR: DOLOR ARTICULAR EN AMBAS RODILLAS DESDE HACE 6 MESES.NEUROLÓGICO: SPA ORGANOS DE LOS SENTIDOS: HIPOACUSIA Y DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL ENDOCRINO METABOLICO: SPA NEUROLOGICO: SPA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: - CLINICOS: HTA HACE 35 AÑOS TRATADA AL MOMENTO

CON: - NIFEDIPINO 1 TABLETA BID (9 AM- 8PM) - HIDROCLOROTIAZIDA 1 TABLETA QD (1 PM)- FUROSEMIDA 40 MG VO BID. - DOXAZOSIN 4 MG VO QD. - CLOPIDOGREL 75 MG VO QD.- DIAGNOSTICADA DE ARTROSIS DE RODILLA HACE 18 AÑOS SIN TRATAMIENTO.QUIRÚRGICOS: -COLECISTECTOMIA HACE 15 AÑOS. - ALERGIAS: NINGUNA.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

- HERMANA FALLECE POR CA DE COLON. HACE 3 MESES

- HERMANO FALLECE DE CA QUE NO ESPECIFICAN.

AGO:

• MENARQUIA: 14 AÑOS -P: 4 , G: 4 , -C: 0 , -HV:4 , A: 0

CLIMATERIO: 45 AÑOS

• PAP TEST(HPV): NO REFIERE - ITS: NO REFIERE

HÁBITOSAlimentación: 3 veces al día Suplementos vitamínicos: No Miccional: 2 veces al día Defecatorio: 1 vez cada 2 días

CONDICION SOCIOECONÓMICAPACIENTE VIVE EN CASA DE SU HIJA, CASA DE COSTRUCCIÓN MIXTA, PISO DE MADERA, TECHO: DE LOZA, ANIMALES INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO VACUNADO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS: AGUA, LUZ, ALCANTARILLADO, TELÉFONO, (2603382, 2961022). DEPENDE ECONOMICAMNTE DE SUS HIJOS. FUENTE DE INFORMACION: HIJA DE LA PACIENTE.

HISTORIA CLÍNICA

SIGNOS VITALES AL INGRESO T/A: 80/60mm/Hg FC: 78 LAT/MIN FR: 20 RESP/MIN T: 36,5 ºC PESO 60 KGTALLA: 1,56IMC: 24, 35

EXAMEN FÍSICO: PIEL: TURGENCIA Y ELASTICIDAD DISMINUIDASCABEZA: CRÁNEO: NORMOCEFÁLICO CABELLO: DE IMPLANTACIÓN NORMAL ACORDE A LA EDAD Y SEXO. OJOS: MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. ARCO SENIL OIDOS: CAE PERMEABLE. OREJAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL FORMA Y TAMAÑO NORMAL.NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRÁMIDE NASAL FORMA Y TAMAÑO NORMALBOCA: MUCOSAS ORALES: SEMIHUMEDAS , LENGUA SABURRAL. PIEZAS DENTALES: PROTESIS COMPLETA SUPERIOR E INFERIOR, OROFARINGE: NO CONGESTIVAS AMÍGDALAS DE ASPECTO Y COLOR NORMAL, PALADAR BLANDO Y DURO DE COLOR ROSA PÁLIDO.

EXAMEN FÍSICO:

CUELLO: NO ADENOPATÍAS, TIROIDES 0A, MOVIMIENTOS CONSERVADOSTORAX: SIMÉTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA.PULMONES: MV DISMINUIDO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS.CORAZON: ÁPEX NO VISIBLE, NI PALPABLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NORMOFONÉTICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN RHA PRESENTESREGIÓN LUMBAR: SIMETRÍA CONSERVADA NO DOLOROSA A LA PALPACIÓN, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA REGIÓN INGUINO GENITAL: NO VALORADO.EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICA, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, UÑAS DE ASPECTO NORMAL INFERIORES: SIMETRICAS, EDEMA +/+++ PULSOS DISTALES PRESENTES, RODILLAS CON AUMENTO DE VOLUMEN(EDEMA) , + CREPITACIÓN Y DOLOR A LA FLEXO EXTENSIÓN.EXAMEN NEUROLÓGICO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN 3 ESFERAS.REFLEJOS ROTULIANOS: CONSERVADOSSENSIBILIDAD: CONSERVADAFUERZA Y TONO MUSCULAR: CONSERVADO PARES CRANEALES: II PAR: DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL(LEJOS)VIII PAR: AUDICION: HIPOACUSIA

SIGNOS Y

SÍNTOMAS

AGRUPACIÓN

SÍNTOMAS SIGNOS

ASTENIA DISMINUCION DEL VOLUMEN URINARIO

VOMITO HIPOTENSION

NAUSEA

edema

HIPOACUSIA

AGUDEZA VISUAL

ARTRALGIA DE RODILLAS

SD RENAL• EDEMA• OLIGURIA• HIPOTENSION• ASTENIA

SD CARDIOVASCULAR

ES• EDEMA• HIPOTENSION • ASTENIA • URINARIA

SD GASTROINTESTIN

AL• NAUSEA • VOMITO

SD OSTEOMUSCULAR• ARTRALGIAS

SD ORGANOS DE LOS SENTIDOS

• AGUDEZA VISUAL• HIPOACUSIA

IDG: • INSUFICIENCIA RENAL • HIPOTENSION ARTERIAL CAUSADA POR

FARMACOS• ARTROSIS DE RODILLAS• MIOPIA• HIPOACUSIA SENIL

HISTORIA CLÍNICA

TRATAMIENTORP: - DIETA PARA INSUFICIENTE RENAL CON: 32 G DE PROTEINAS MAS 2 G DE CLNA MAS 2 G DE K MAS 600 MG DE FOSFORO MAS 1500 MEQ DE CA MAS 1500 CAL CON 600 CC DE LIQUIDOS. - CSV C6/H - CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO - PESO QD. - SS 0.9% 1000CC IV CADA 12 HORAS - OMEPRAZOL 40MG VO QD - CALCIO 1 TAB VO QD - CALCITRIOL 1 TAB VO QD - MEDICACION HABITUAL - INTERCONSULTA A NEFROLOGIA.- BH, QS, ELECTROLITOS- ECO RENAL Y DE VEJIGA

HISTORIA CLÍNICA

EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

Fecha: 2014/09/03

EXÁMENES

Leucocitos (WBC)................: 7.05 Hemoglobina (HCG)...............: 13.6 Hematocrito (HCT)...............: 40.9 Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 91.8 Plaquetas.......................: 310.000 Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.46 Monocitos %.....................: 3.7 Eosinófilos %...................: 1.7 Linfocitos %....................: 31.7 Neutrófilos %...................: 62.5 Basófilos %.....................: 0.4

VALOR REFERENCIAL 4.50 - 10.00 K/µL 14.0 - 18.0 g/dL 42.0 - 52.0 % 80.0 - 94.0 fL 130.00 - 400.00 K/µL 4.70 - 6.10 M/µL 5.5 - 11.7 % 0.9 - 2.9 % 40.5 - 45.5 %

40.0 - 65.0 % 0.2 - 1.0 %

Glucosa Basal...................: 92 Electrolitos CL.................: 96 Electrolitos K..................: 4.8 Electrolitos Na.................: 131

UREA............................: 227 BUN.............................: 106 Creatinina......................: 2.6 DEPURACION DE CREATININA: 16 ML/MIN

VALOR REFERENCIAL 98 - 106 meq/L 3.50 - 5.50 meq/L 135.0 - 155.0 meq/L

VALOR REFERENCIAL 10 - 50 mg/dl 4 - 22 mg/dl 0.7 - 1.2 mg/dl

ULTRASONIDO ECOGRAFIA RENAL

VEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION RIÑONES DE TAMAÑO DISMINUIDO, DE TEXTURA INCREMENTADO. CON DISMINUCION DE DIFERENCIACION Y RELACION CORTICOMEDULAR • RIÑON DERECHO MIDE 75 POR 44MM CON CONRTICOL DE

10MM • RIÑON IZQUIERDO MIDE 88MM POR 43MM CON CORTICOL

DE 12MM IDG: DAÑO DE PARENQUIMA RENAL BILATERAL VEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION

DG DEFINITIVOS

• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO IV

• HIPERTENSION ARTERIAL• ARTROSIS DE RODILLA

GRACIAS