COAGULOPATÍA EN COAGULOPATÍA EN OBSTÉTRICIA OBSTÉTRICIA

Germán Monsalve Germán Monsalve MejíaMejía

AnestesiólogoAnestesiólogoUniversidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

Clínica del Prado – Clínica el RosarioClínica del Prado – Clínica el Rosario

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA “INTRATABLE”“INTRATABLE”

HEMORRAGIA POSTPARTO

MANEJOCONVENCIONAL

SANGRADO “NO QUIRÚRGICO”

COAGULOPATIA DILUCIONAL

C.I.D- POLITRANSFUSIÓN

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA “INTRATABLE”

• 80% Atonía uterina (desgarros).

• Catástrofes “manejo no planeado”.

• Abruptio de placenta + C.I.D.

• Coagulopatía previa.

OXITOCINAOXITOCINA Es el agente de primera línea.Es el agente de primera línea.

Se utilizan regímenes endovenosos de 60 mUI/min. Se utilizan regímenes endovenosos de 60 mUI/min. hasta 2600 mUI/min., durante 30 minutos, sin hasta 2600 mUI/min., durante 30 minutos, sin observarse mayor incidencia de hipotensión y efecto observarse mayor incidencia de hipotensión y efecto antidiurético importante.antidiurético importante.

Dosis de mantenimiento: 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a Dosis de mantenimiento: 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 60cc/h infusión de 60cc/h 40-80mUI/minuto.40-80mUI/minuto.

Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344

DERIVADOS DEL ERGOT DERIVADOS DEL ERGOT

Metilergonovina.Metilergonovina.

Su administración endovenosa se utiliza para una Su administración endovenosa se utiliza para una

acción inmediata, pero existe mayor riesgo de isquemia acción inmediata, pero existe mayor riesgo de isquemia

cerebral por vasoconstricción.cerebral por vasoconstricción.

0.2 mg IM (IMM) con nueva dosis a los 20 min. si el 0.2 mg IM (IMM) con nueva dosis a los 20 min. si el

sangrado no ha disminuido. Posteriormente 0.2 mg sangrado no ha disminuido. Posteriormente 0.2 mg

cada 2 – 3 horas por 5 dosis máximo.cada 2 – 3 horas por 5 dosis máximo.

Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344

MISOPROSTOLMISOPROSTOL

Control de HPP (20 min.) y necesidad de Control de HPP (20 min.) y necesidad de

tratamiento médico farmacológico adicional tratamiento médico farmacológico adicional

( 6% vs 24%)( 6% vs 24%)

Dosis de 800 – 1000 microgramos RECTAL Dosis de 800 – 1000 microgramos RECTAL

O VAGINALO VAGINAL

0.1 0.5 2 3 4

0.18 (0.04 – 0.67)0.18 (0.04 – 0.67)

No hubo diferencias respecto a las intervenciones quirúrgicas No hubo diferencias respecto a las intervenciones quirúrgicas necesarias para controlar la hemorragia persistentenecesarias para controlar la hemorragia persistente

Cochrane Library, Issue 1 2006Cochrane Library, Issue 1 2006

• Análogo sintético de la oxitocina• Vida media prolongada• Útil en factores de riesgo que se prolongan• Efectividad similar a Oxitocina• Vía IV o IM• Efectos adversos.

HISTERECTOMÍA OBSTETRICA

“ … por esto la histerectomía posparto de emergencia se considera un evento que genera amplia morbilidad materna, principalmente en pacientes con importante compromiso hemodinámico y en aquellas con evidencia de coagulopatía.”

HEMORRAGIA OBSTETRICA

HIPOTENSIÓN + COAGULOPATÍA

HISTERECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL?

• Preferencia en casos urgentes “menor tiempo”

• “Técnicamente menos compleja”.

• Reanimación con líquidos.

• Vasopresores, hemoderivados.

• Presencia de complicaciones posquirúrgicas.

• En nuestro medio decisión temprana

CONTROL DE DAÑOCONTROL DE DAÑO

• 28 pacientes con patologías 28 pacientes con patologías ginecológicas y obstétricas.ginecológicas y obstétricas.

• Empaquetamiento y cierre no Empaquetamiento y cierre no convencional.convencional.

• El control de daños permitió el El control de daños permitió el control de la hemorragia en control de la hemorragia en todos los casos. todos los casos.

• El retraso en la toma de la decisión, el mayor deterioro fisiológico y el desarrollo El retraso en la toma de la decisión, el mayor deterioro fisiológico y el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple correlacionaron con mayor probabilidad de de la disfunción orgánica múltiple correlacionaron con mayor probabilidad de morir.morir.

Escobar. Colombia Médica 2005; 36: 110-114Escobar. Colombia Médica 2005; 36: 110-114

EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO

30 minutos30 minutos 30 minutos30 minutos 30 minutos30 minutos

Terapia transfusional Terapia transfusional y reanimacióny reanimación

• Evento final: Coagulopatía “ por laboratorio”• Factores desencadenantes • Etiología y patogénesis• Diagnóstico• Terapia transfusional vs otras terapias• Desenlace

Paciente de 32 años precesareada # 3 veces - placenta previa totalAcretismo placentarioCesarea – NO MANEJO PLANEADO HALLAZGO INCIDENTALHemorragia obstétrica mayor. Shock hemorragicoParaclínicos: TP: 22 seg; TPT: 69 seg; INR: 2.6 Plaquetas: 88.000 Fibrinógeno: 100mg/dlHb 3.6gr/dl; PH: 7.16; HC03: 9 ; EB: -18 ; LACTATO: 9.2 mm/L

C.I.D Tratamiento??

32 años primigestante embarazo de 16 S.E.G post aborto – legrado Reingreso 48 horas despues shock séptico refractario a catecolaminasTP: 20 Seg ;INR: 2.6; TPT: 86 seg; Plaquetas: 32.000 Fibrinógeno 80 Mg/dl

C.I.D Tratamiento??

• Manejo agresivo según sospecha

• Clasificación entidades clínicas

• Eliminación temprana foco

• Abruptio = cesárea ?

DIAGNÓSTICO DE COAGULOPATÍA

¿ COMO HACERLO DE MANERA CONFIABLE?

1. COAGULOPATÍA CLÍNICA2. TP,TPT;PLAQUETAS;FIBRINÓGENO (TIEMPO-TEMPERATURA)3. MONITORÍA DE LA FIBRINOLISIS4. FACTORES DE COAGULACIÓN5. OTRAS TÉCNICAS

EMBARAZO NORMAL - ESTADO EMBARAZO NORMAL - ESTADO PROTROMBÓTICOPROTROMBÓTICO

AUMENTO EN FACTORES DE COAGULACIÓN

VARIABLEVARIABLE Sem 21 - 25 Sem 31 - 35 Sem 36 -40 1 Sem Posparto

Factor VIIFactor VII 150150 162162 171171 104104

Factor XFactor X 115115 123123 127127 101101

Factor Von WFactor Von W 167167 262262 376376 351351

Factor VFactor V 9393 8282 8282 8585

Factor IIFactor II 125125 115115 115115 110110

Factor VIIIFactor VIII 122122 141141 185185 125125

% DEL VALOR PREGESTACIONAL

• RESISTENCIA ANTICOAGULANTES ENDÓGENOSProteína C ActivadaDisminución de proteína S

• DISMINUCIÓN DE FIBRINOLISISAumento de inhibidores plasminógeno

Best Pract & Research Clinical Haematology; 2003: Vol 16, Nº2

PERFILES EN TROMBOELASTOGRAFÍA

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer de 31 años. Ingreso para cesárea programada.Mujer de 31 años. Ingreso para cesárea programada. Antecedentes personales:Antecedentes personales:

AQ: miomectomía.AQ: miomectomía. 2 cesáreas previas (placenta previa en el primer embarazo).2 cesáreas previas (placenta previa en el primer embarazo).

PreoperatorioPreoperatorio: Hb=13,2 g/dl; Hto=37,3%. Coagulación normal.: Hb=13,2 g/dl; Hto=37,3%. Coagulación normal. IntraoperatorioIntraoperatorio::

Anestesia regional (epi-raqui).Anestesia regional (epi-raqui). Placenta Acreta.Placenta Acreta. HMO: hemorragia cuantificable en aspirado 3 LITROSHMO: hemorragia cuantificable en aspirado 3 LITROS

2000 cc cristaloides + 1000 cc coloides2000 cc cristaloides + 1000 cc coloides 50 UI oxitocina iv + 0,2 mg metilergonovina + 600 µg misoprostol vía 50 UI oxitocina iv + 0,2 mg metilergonovina + 600 µg misoprostol vía

rectal.rectal. 4 UGRE + 5 U PFC + 10 U PLAQUETAS.4 UGRE + 5 U PFC + 10 U PLAQUETAS.

ReanimaciónReanimación: : Hb= 7,6 g/dl; Hto=20,1%; Plaq=102.000. Sin resultados de coagulación.Hb= 7,6 g/dl; Hto=20,1%; Plaq=102.000. Sin resultados de coagulación. 2 UGRE.2 UGRE. Inestabilidad hemodinámica y hemorragia persistente Laparotomía.Inestabilidad hemodinámica y hemorragia persistente Laparotomía.

PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS::

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Hb=7,9 g/dlHb=7,9 g/dl Hto=21,5%Hto=21,5% Plaquetas= 61.000 / µlPlaquetas= 61.000 / µl

COAGULACIÓN:COAGULACIÓN: Tp = 21 seg. INR=2,7.Tp = 21 seg. INR=2,7. Fbg =106 mg/dlFbg =106 mg/dl TPT = 54,6 seg. TPT = 54,6 seg.

TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1

Factor VII Factores VIII, IX, XI y XII

Fibrinógeno Fibrinolisis

HEMORRAGIA HEMORRAGIA PERSISTENTE:PERSISTENTE:

10 U CRIO10 U CRIO 7 GRE.7 GRE. 10 unidades de PFC.10 unidades de PFC. 2 pool plaquetas (20 2 pool plaquetas (20

unidades).unidades). 1 vial Novoseven (4,8 1 vial Novoseven (4,8

mg)mg)

TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1

Factor VII Factores VIII, IX, XI y XII

Fibrinógeno Fibrinolisis

TROMBOELASTOGRAMA: muestra 2 TROMBOELASTOGRAMA: muestra 2

TROMBOELASTOGRAMA: muestra 3 TROMBOELASTOGRAMA: muestra 3

D DIMER

MONITORÍA FIBRINOLISISMONITORÍA FIBRINOLISIS

Sem Gestación

Dím

ero

D (

µg

/Lt)

108 pacientesEmbarazo – parto sin complicaciónGrupo control NO embarazadasValor Normal DD-- 250 µ/ Lt

ÚLTIMO TRIMESTRE DE GESTACIÓN

NIVELES 3 VECES MAYOR QUE CONTROL

PUNTO DE CORTE : 650 µg/ LtPUNTO DE CORTE : 650 µg/ LtTrhombosis Research 1995, Vol 78, Nº5 p 399Trhombosis Research 1995, Vol 78, Nº5 p 399

• Dimero D 150 embarazos normales

• 50 Partos por cesárea

• Valor normal por ELISA

• Regresión a lo normal

CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años Segundo embarazo 34 S.E.G preeclampsia severa-

Hemorragia obstétrica severa anteparto, asociada a hipertonía uterina.

Eco: abruptio placenta GIII- - FETO MUERTO. Signos de coagulopatía

Amniotomía - hemorragia severa.

Cesárea B.A.G

Atonía uterina – histerectomía obstétrica subtotal.

Vasopresores transfusión 5 UGRE – 6 UPFC – 10 Plaquetas

Empaquetamiento – abdomen abierto.

CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años Tercero embarazo 38 S.E.G.

Hemorragia obstétrica severa postparto, asociada a atonía uterina.

Suturas B lynch – no control del sangrado, hemorragia severa.

Histerectomía obstétrica subtotal.

Vasopresores transfusión 2 UGRE ( 0 neg) 3 UGRE – 6 UPFC – 5

Plaquetas.

Empaquetamiento – abdomen abierto.

ACIDO TRANEXAMICO 1GR IV – 500 MG C/ 6 HORAS

• Descenlace primario – reducción sangrado post cesarea• 2 horas post cesarea – embarazos normales• n= 91 vs n=89 acido tranexámico 1gr IV 10 minutoas antes inicio• Reducción estadísticamente significativa• Seguridad en embarazo y feto.

Paciente de 27 años secundigestante embarazo de 39 S.E.G

Parto intervenido con Fórceps por S.F.A. Hemorragia posparto manejada como atonía uterina revisión B A GRAL evidencia desgarro canal vaginal. Imposible corrección vía vaginal. Shock hemorrágico – laparotomía urgente.

CASO CLÍNICO

Errores comunes en Errores comunes en terapia transfusional en terapia transfusional en hemorragia obstétricahemorragia obstétrica

AÑO 1982: DR JOHN COLLINS

500 - 1000 (10%)

1000 - 1500 (20 - 30%)

1000 - 1500 (20 - 30%)1500 - 2500 (30 - 40%) ABO NO PRUEBAS +

MAYOR 2500- 3000 ( > 40%) O (-) NO PRUEBAS +

“ STANDBY ”

URGENTE ( 45 min.)

MUY URGENTE (10-15 MIN.)

EMERGENCIA ( 0 MIN.)

PÉRDIDA ESTIMADA GRADO URGENCIA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA¿ QUE TAN URGENTE ES LA SANGRE?

CRITICAL CARE OBSTETRICS 2004; CAP 10; 162-183

¿RIESGO LEGAL ? Transfunda y termine P.C.

Pruebas CruzadasPruebas Cruzadas Compatibilidad ABO y Rh Compatibilidad ABO y Rh Rastreo de anticuerpos irregularesRastreo de anticuerpos irregulares

Transfusión de urgencia

99.80%

99.94%

99.95%PRUEBA CRUZADA MAYOR Y MENOR

• Shock hemorrágico

• 161 pacientes ( 581 U G.R)

• Ninguna reacción hemolítica

• Politransfusión

• Menor tasa de seroconversión

• Inmunosupresión shock hemorragico?

TERAPIA TRANSFUSIONALTERAPIA TRANSFUSIONAL

Todos los grandes centros Todos los grandes centros obstétricos deberían tener un obstétricos deberían tener un protocolo claro de transfusión protocolo claro de transfusión masiva para implementar en masiva para implementar en situaciones de hemorragia post-situaciones de hemorragia post-parto severa.parto severa.

La transfusión “empirica de La transfusión “empirica de hemoderivados” se debe iniciar en hemoderivados” se debe iniciar en pacientes con hemorragia mayor y pacientes con hemorragia mayor y signos de falta de aporte de signos de falta de aporte de oxigeno a los tejidos.oxigeno a los tejidos.

Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150

Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66

Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

• Útil en eventos catastróficos.

• Uso de paquetes de trauma (protocolo de transfusión masiva)

• Inicialmente 6 UGR – 4 UPFC – 10 U plaquetas

• Plasma líquido alternativa reemplazo de factores.

• Utilización de otras opciones según resultados posteriores

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

• Definir hemorragia obstétrica severa

• Entrenamiento cirujanos en técnicas quirúrgicas de tratamiento de la atonía uterina

• Manejo de los eventos críticos con un segundo anestesiólogo.

• Transfusión masiva:: - 2 Unidades de GR 0 negativo sin pruebas cruzadas - 4 Unidades de GRE isogrupo con pruebas - 4 - 6 of PFC - 1 Aféresis de plaquetas - 5 U. Crioprecipitado

• Manejo agresivo del shock hemorrágico incluyendo uso temprano de vasopresores

• Busqueda activa de C.I.D y tratamiento precoz

NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - ANTES -

GRE: 151( 2-30)PFC: 92 (3-30)PLAQUETAS: 109(5-30)CRIOPRECIPITADO: 37 (2-8)FACTOR VIIa: 7.2 – 4.8 mg.

NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - DESPUES -

GRE: 47( 2-15)PFC: 38 (4-10)PLAQUETAS: 56 (6-16)CRIOPRECIPITADO: 4FACTOR VIIa: 0

FACTOR VIIa• Cambio indicación• Tendencia uso

• Revisión casos complicaciones hemorrágicas

• Evaluación casos dosis “no estándar”

• Morbilidad asociada y resultado U.C.I

• Recomendaciones servicios alto riesgo

Antes ¡¡¡¡¡

•USO EN EVENTOS AVANZADOS – MORBILIDAD ASOCIADA•MUERTE POLITRANSFUSIÓN – S.D.O.M•ESTANCIA EN U.C.I PROLONGADA•AUDITORÍA – NO AUTORIZACIÓN

6

n = 113

Complications ????? :2 thromboembolism1 ovarian thrombosis1 subclavian – axilar thrombosis1 miocardial infarction

Ahora ¡¡¡¡

¿ Riesgo de su uso con dosis repetidas?

NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

OCTAPLEX

CONCLUSIONES

• Primera causa hemorragia post parto

• Alta sospecha de C.I.D según historia clínica

• Coagulopatía severa

• Cambios en abordaje inicial

• Terapia transfusional piedra angular en tratamiento

• Trabajo multidisciplinario

• Nuevas opciones terapéuticas

PROTOCOLO PROTOCOLO HEMORRAGIA OBSTÉTRICA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

MASIVA.MASIVA.

ORDER (Organizar + Reanimar + Déficits

coagulación + Evaluar respuesta + Remediar causa)

• E. Guasch, A. Viejo, B. Martínez, V. Jiménez-Yuste, F. Mateos, A. González, A. De La Rua, F.Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica. Protocolo de actuación del Hospital Maternal Universitario La Paz.Act Anest Reanim Vol. 16. N.° 1. 2006.• J. Bonnar. Massive obstetric haemorraghe. Baill Clin Obstet Gynaecol, 2000; 14: 1-18.

OORDER RDER ORGANIZAR:ORGANIZAR:

• Pedir ayuda a otro anestesiólogo con experiencia.Pedir ayuda a otro anestesiólogo con experiencia.• Llamar al Banco de Sangre y avisar al hematólogo. Llamar al Banco de Sangre y avisar al hematólogo.

Código de Hemorragia Masiva Obstétrica. Código de Hemorragia Masiva Obstétrica.• Extracción de muestras para Banco y Laboratorio de Extracción de muestras para Banco y Laboratorio de

Urgencias: Urgencias: tubo neumático azultubo neumático azul..• Avisar al obstetra (con experiencia).Avisar al obstetra (con experiencia).• Una enfermera para ayuda.Una enfermera para ayuda.• Comunicación en el equipo. Comunicación en el equipo.

OORRDERDERREANIMACIÓN:REANIMACIÓN:

Canalización de dos vías periféricas 14G.Canalización de dos vías periféricas 14G. Mantener normotermia (manta de convección).Mantener normotermia (manta de convección). Relleno vascular con cristaloides calientes (RL) o coloides.Relleno vascular con cristaloides calientes (RL) o coloides. Transfusión de O (-) S.P.C y posteriormente ABO: Transfusión de O (-) S.P.C y posteriormente ABO:

2 unidades de CH con disponibilidad inmediata 2 unidades de CH con disponibilidad inmediata y otras 2 al llegar la petición.y otras 2 al llegar la petición.

Uterotónicos:Uterotónicos: Oxitocina: 20 UI en 500-1000 cc en perfusión.Oxitocina: 20 UI en 500-1000 cc en perfusión. Metilergonovina a demanda: 0,02-0,2-0,4 mg iv.Metilergonovina a demanda: 0,02-0,2-0,4 mg iv. Misoprostol rectal (obstetra).Misoprostol rectal (obstetra).

Sonda urinaria.Sonda urinaria. Adecuación de la anestesia al A-B-C (anestesia general).Adecuación de la anestesia al A-B-C (anestesia general). Opcional, siempre que no suponga pérdida de tiempo:Opcional, siempre que no suponga pérdida de tiempo:

Línea arterial.Línea arterial. Catéter venoso central.Catéter venoso central.

ORORDDERERDÉFICITS DE COAGULACIÓN:DÉFICITS DE COAGULACIÓN:

Fibrinógeno 4 g iv (disolución con agua destilada fría, en nevera)Fibrinógeno 4 g iv (disolución con agua destilada fría, en nevera) PFC 4U iniciales, sin necesidad de petición. Petición de más PFC 4U iniciales, sin necesidad de petición. Petición de más

según la situación clínica y analítica. según la situación clínica y analítica. Plaquetas si < 50.000/µl.Plaquetas si < 50.000/µl. Nueva determinación analítica: hemograma, coagulación, GA, Nueva determinación analítica: hemograma, coagulación, GA,

ionograma.ionograma.

ORDEREVALUACIÓN DE RESPUESTA:

Interpretación de: ECG (taquicardia, cambios en ECG); TA ( invasiva o no); diures is adecuada.

Gasometría arterial. Hematimetría y coagulación.

Objetivos: Hb=7-10 g/dl; Plaquetas=100.000/µl; INR=<1,5; Fbg>100 mg/dl. PAM=70-80 mm Hg. Diuresis >30 ml/h.

Evitar: hipoCa 2+; hiperK+; acidosis metabólica; hipotermia.

ORDEORDERRREMEDIAR LA CAUSA:REMEDIAR LA CAUSA:

Revisión quirúrgica (abdominal o vaginal).Revisión quirúrgica (abdominal o vaginal). Embolización arterial selectiva.Embolización arterial selectiva. Ligadura de arterias uterinas/ováricas/iliacas, según proceda.Ligadura de arterias uterinas/ováricas/iliacas, según proceda. Histerectomía obstétrica.Histerectomía obstétrica.

Búsqueda de otras causas: hematoma hepático, esplénicoBúsqueda de otras causas: hematoma hepático, esplénico

OTROS TRATAMIENTOS: Factor VII activado (Novoseven®). Octaplex®; Prothromplex®.

POSTOPERATORIO:• Nueva hemorragia.• Fracaso renal (NTA).• Sobrecarga hídrica (EAP).• Fenómenos trombóticos.• TRALI.

Previa consulta con Hematólogo

Vigilancia y monitorización

Profilaxis con HBPM

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

UNIDAD DE REANIMACIÓN/UCI

Manejo preparto

Bajo riesgo Alto riesgo

Donación autólogaEritropoyetina

Hb- htoSulfato FeAc fólico

Hb- htoSulfato FeAc fólico

EvaluaciónPre- anestésica uobstétrica

Factores de riesgo

Multiparidad, edad avanzada HIE - HTA, coriomnionitis, anemia Cocaína - cigarrillo,Antecedente de placenta previa Cesárea previa, miomectomíaGestación múltipleMacrosomía, polihidramniosT parto precipitado o prolongado

Planear Hemodilución normovolémica aguda

Placenta previa/ abruptio confirmados

6. Paso a quirófanos

Estimación de perdidasHb –Hto – INDICES DE PERFUSIÓNCompromiso hemodinámico

Decúbito lateral izquierdoOxigeno por cánula

Accesos venosos #2 calibre 16.Dispositivos para el calentamiento de líquidos:Microondas (LEV) + equipo de infusión de líquidos y GRE Infusores para altos flujosSet de infusión rápida o Rapid Infusion Cateter (RIC)

Evaluación x anestesiólogo

1. Vía aérea

2. Sangrado

3. Comorbilidades

4.Inicio de reanimación

5. Equipos

LEV

Elaboración de 2 ó mas planes de manejo

UNIDAD

TRANSFUSIONAL

URGENCIAS-CIRUGÍA

Cesárea por placenta previa

Sangrado mínimoEstabilidad hemodinámica

PremedicaciónTécnica anestésicaRegional ó generalReserva de 2 Ud GRE

Sangrado activoInestabilidad o SFA

PremedicaciónReevaluación de vía aéreaTécnica anestésica generalSolicitud de 4 ud GREMonitoria ASA básica + °T y diuresisInvasiva *

* inestabilidad no mejoría con levcomorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa,línea arterial y catéter venoso central

EtomidatoKetaminaSuccinilcolina

Halogenados 0,5 MAC + N2O

Inicio de opiodesOxitocinaMetherginaMisoprostol

Inducción

Mantenimiento

extracción fetal

Cesárea por Abruptio

PremedicaciónReevaluación de vía aéreaTécnica anestésica generalSolicitud de 4- 6 ud GRETP-TPT y plaquetasReserva de PFC-crio y plaquetasMonitoria ASA básica + °T y diuresisInvasiva *

* inestabilidad no mejoría con levcomorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa,línea arterial y catéter venoso central

EtomidatoKetaminaSuccinilcolina

Halogenados 0,5 MAC + N2O

Inicio de opiodesOxitocinaMetherginaMisoprostol

Inducción

Mantenimiento

extracción fetal

Hemorragia postparo- cesárea

OxitócicosAlumbramiento activoExtracción manual placentariaMasaje uterino

Fase trabajo de parto

Taponamiento uterinoLigadura de arterias uterinas iliacas internasSuturas uterina de B-lynchEmbolización selectivaHisterectomía (sangrado entre 2 y 3 litros)

Oxitocina: Dosis 10 ud 100mu/min - 2500mu/min.Infusión de 20-60 ud para 12 horas.Methegina:Dosis 0.2 mg IM cada 2-4 horasIV en shock con hipoperfusión 100-500cc/ >1 minMisoprostol (Prostaglandina E1)Uso rectal o vaginal, dosis entre 600-1000mcgCarbetocina 100 mcg

Manejo farmacológico

Manejo quirurguico.

REANIMACION

Manejo optimo de la precarga Accesos venososCristaloides y coloides 37-42°CEvitar la hipotermiaMonitoria (PA - FC y diuresis)Invasiva (PVC- variabilidad Arterial)

Compromiso hemodinámicoPerdidas calculadas >30%Nivel de hemoglobina<9gm/dl+ sang activoEstado ácido- básico

Transfusión hemocomponentes (4)Optimizar precargaGases arterialesReevaluar según sangrado

EstableContinuar reanimación LEVReevaluar según sangrado

GREEmergente O Rh negativo 0.04 % por cada unidadUrgente< 30 min ABO compatibles sin pruebas cruzada 99.97% Vs 99.99%Urgente>1 hora ABO compatibles con pruebas cruzadaPlaquetas7-10 UnidadesRemplazo de 1-2 volemias, 5-7 UDSPFCEvidencia de coagulopatía clínica( sangrado en capas)Tto Paraclínicos (1.5 veces los tiempos controles)CrioprecipitadoFibrinogeno <100mg/dl, 1 Ud/ 5-10 kg/ peso

InestableRevaluar y optimizar 1, 2 y 3

1, 2 y 3adecuados

inotrópicos y vasopresoresUrgencia y en forma transitoriaFranca acidosis. Descartar C.I.Ddisfunción ventricular y vasoplegia

InestableRevaluar y optimizar 1, 2, 3, 5

UADVentilación mecánica por Hipoxemia o acidosis respiratoriainotrópicos o vasopresores en dosis altas.coagulopatía severa. Considerar factor VII recombinanteAcidosis, hipotermia

1

2

4

3

5

PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA