Clasificación de las enfermedades periodontales ROCIO DEL PILAR GONZALEZ S.
ODONTOLOGA-PERIODONCISTA
COLEGIO ODONTOLOGICO COLOMBIANO
La clasificación reciente propuesta por la A.A.P ubica de nuevo las patologías ya conocidas ,dándole gran connotación a los aspectos sistemicos del individuo periodontalmente afectado.
El clínico debe estar preparado para dx oportuno y orientar a aquellos individuos con manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades sistémicas.
Cambios:
Periodontitis del adulto periodontitis crónica
Periodontitis de aparicion temprana periodontitis agresiva
se ha excluido la periodontitis refractaria
1.ENFERMEDADES GINGIVALES
Se refiere a entidades que comprometen la UDG .
Agrupa a enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana y lesiones gingivales no inducidas por biopelicula ,estas ultimas pueden ser manifestaciones orales de enfermedades sistémicas que comprometen al tejido gingival o reacciones locales derivadas de diferentes causas ( alérgicas, traumáticas, fúngicas, virales ).
Puede ser modificada por condiciones extraorales como factores sistemicos ( endocrinos, metabólicos ,sanguíneos ),ingesta de medicamentos ,malnutrición.
a. INDUCIDAS POR BIOPELICULA
a.1GINVIVITIS SIMPLE:
Es la forma mas común de Enfermedad Periodontal
Se presenta en individuos que presentan una HO deficiente.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
1) Enrojecimiento: Se puede observar en la encía marginal , papilar y adherida .
2) Engrosamiento: del margen gingival y papilas interdentales
3) Variación: en la posición del margen gingival con respecto a la línea amelocementaria (migración coronal o apical).
4) Aspecto liso y brillante
5) Hemorragia: puede ser espontánea o después del sondeo
6) Exudado: Purulento a través del surco ocasionalmente
7) Ausencia de sintomatología: por esta razón, en la mayoría de las situaciones ,el paciente no se percata de la enfermedad.
FACTORES LOCALES:
Defectos anatómicos dentales
Apiñamiento
Restauraciones defectuosas
Aparatología ortodontica
Predispone a un mayor acumulo de biopelícula y que pueden repercutir sobre el tratamiento a realizar.
El dx de la gingivitis simple debe ser ajustado a ala anatomía gingival afectada y se denomina marginal, papilar o difusa de acuerdo con la ubicación de la inflamación.
Puede ser localizada si compromete menos del 30% de los dientes presentes o generalizada si compromete mas del 30%
Esta forma de gingivitis puede presentarse sobre un periodonto que ha perdido inserción previamente y se denomina :gingivitis simple con perdida de inserción preexistente
a.2 GINVIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR FACTORES SISTEMICOS:
a.2.1 GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR CONDICIONES HORMONALES
La respuesta inmune de los tejidos periodontales ante las bacterias puede variar como consecuencia de:
Los cambios hormonales que se presentan durante la pubertad
Ciclo menstrual
El embarazo
La menopausia,
Uso de anticonceptivos hormonales
a.2.1.1Gingivitis simple asociada a la pubertad En la mujer se hace presente la expresión de hormonas sexuales femeninas, los estrógenos y la progesterona. La presencia de las hormonas y su incremento puede promover cambios en la microflora y en particular favorecer el predominio de microorganismos anaerobios gram- como prevotella intermedia.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Son compatibles con los de la gingivitis simple ,pero pueden aparecer frecuentemente en la zona de incisivos y hacia la superficie V ,áreas agrandadas y aspecto seudo tumoral que comprometen una o varias papilas
a.2.1.2Gingivitis simple asociada al embarazo
Se incrementa estrógeno y progesterona
Ambiente subgingival, presenta acumulación progesterona activa
Favorece el crecimiento de prevotella intermedia ,en el surco gingival
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Sangrado al sondeo periodontal ,enrojecimiento, achatamiento de las papilas interdentales, engrosamiento del margen gingival.
Donde hay caries cervicales, obturaciones desbordantes o rugosas, apiñamiento),pueden presentarse lesiones de aspecto hiperplasico que en algunos casos alcanzan gran tamaño.
a.2.1.3 Gingivitis simple asociada a anticonceptivos hormonales
CARÁCTERISTICAS CLINICAS:
similares a los observados en gestantes y puberales
Sangrado gingival Enrojecimiento Alteraciones de volumen y
aspecto gingival los anticonceptivos
hormonales por si solos no proporcionan la aparición de la inflamación gingival ,pero si agravan el estado inflamatorio.
a.2.2 Gingivitis simple modificada por alteraciones metabólicas
Diabetes mellitus:
Los primeros reportes de la diabetes mellitus sobre el periodonto fue 1934 (Hirschfeld) describió en pacientes diabéticos la aparición de unas lesiones gingivales proliferativas de base sésil .
Las alteraciones que expresan pacientes diabéticos que los hacen mas susceptibles a la gingivitis y periodontitis son:
1) Disminución en la adherencia ,quimiotaxis y fagocitosis de los neutrófilos.
2) Alteración en la síntesis ,maduración y homeostasis del colágeno.
3) Aumento en los niveles de glicemia
DIABETES MELLITUS
Los hallazgos clínicos no difieren de la gingivitis simple, por lo que la diferencia diagnostica radica en el conocimiento de la condición sistémica del paciente obtenida por medio de la anamnesis y los exámenes paraclínicos pertinentes.
a.2.3 Gingivitis simple modificada por desordenes hematológicos
GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR LEUCEMIA:
Los cambios gingivales inicialmente pueden corresponder a la infiltración tisular proveniente de células leucémicas ,se pierde el contorno y la textura gingival observando se un tejido supremamente engrosado ,liso, enrojecido y con papilas interdentales hiperplasicas.
Los cambios ocasionados en un inicio por la infiltración leucémica ,predisponen a la ulceración y necrosis ,tratándose el tejido mas susceptible a la infección bacteriana.
b. ENFERMEDADES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA BACTERIANA
b.1. Lesiones gingivales de origen bacteriano especifico, como las asociadas a infección por Neisseria gonorrea, Treponema Pallidum y Estreptococo .
b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico.
b.3 Lesiones gingivales de origen micotico
b.4 Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas
b.5. Lesiones gingivales de origen traumático
b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico.
Gingivoestomatitis herpética primaria
Enfermedad infecciosa aguda de origen viral por el virus herpes simple tipo1,es mas frecuente en niños y recién nacidos ,pero también puede presentarse en adultos ,especialmente en aquellos con compromiso inmunológico.
Por tratarse de una enfermedad viral, el periodo de incubación oscila entre 2 y 20 días.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Aumento de temperatura corporal
Sialorrea Enrojecimiento de toda la
mucosa oral Aparición de vesículas que
rápidamente se rompen dejando una superficie ulcerada y dolorosa.
Ulceras están en la encía y en toda cavidad oral
Algunos casos las ulceras se sobreinfectan con otros microorganismos de cavidad oral.
b.3 Lesiones gingivales de origen micotico
En algunas infecciones de origen micotico se pueden observar alteraciones gingivales como el caso de la candidiasis e histoplasmosis
b.4. Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas: b.4.1 Gingivitis descamativa:
Lesiones eritematosas localizadas en encía libre y adherida
Mayoría de cambios están en región V y van de rojo claro a intenso
Epitelio se desprende con facilidad como consecuencia de lesiones vesiculoerosivas, dejando el conectivo expuesto y sangrante al menor estimulo.
Rara vez la encía L o P aparece comprometida.
Una prueba clínica empleada como medio dx ,consiste en desplazar suavemente un algodón por la encía detectándose el desprendimiento del epitelio, esto es conocido como el signo de Nikolsky
El dx definitivo requiere de examen histopatológico e inmunohistoquimico a partir de biopsias tomadas del tejido gingival, ya que muchas formas de la gingivitis descamativa son manifestaciones orales de otras enfermedades dermatológicas como el pénfigo vulgar, Penfigoide.
b. 5 Lesiones gingivales de origen traumático: Dentro de estas lesiones se encuentran las de origen: químico, físico o térmico.
Reacciones alérgicas sustancias mercurio níquel, acrílico, dentífrico, enjuagues
c. AGRANDAMIENTOS GINGIVALES c.1 Inducios por placa bacteriana
o biopelicula:
Clínicamente: Aumento en el tamaño de las
papilas interdentales y en la encía marginal.
La lesión puede llegar a cubrir buena parte de la corona clínica
dando impresión de dientes pequeños. El aumento en el volumen
gingival se hace a expensas de la migración coronal del margen gingival, con lo cual se generan seudobolsas que facilitan una mayor acumulacion de bacterias contribuyendo a la lesión inflamatoria.
Suele ser asintomática y de crecimiento lento
se encuentra en individuos con H.O deficiente
c.2 Inducidos por medicamentos
Algunos medicamentos afectan la homeostasis de los tejidos periodontales, Los que mas están implicados corresponden a los bloqueadores de canales de calcio y de sodio. Todos los agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos son clínicamente indiferenciables, solamente mediante la anamnesis.
carbamacepina
Amlodipina
Nimodipina
Diltiazem Fenobarbital
verapamil
ciclosporina
Nifedipina Felodipina
Eritromicina
Fenitoina
Valporato de sodio
Agrandamiento gingival inducido por fenitoina:
También es conocida como Dilantin Sódico es un medicamento anticonvulsivante ,empleado en tto de epilepsia
Se observa un 50% de agrandamiento en pacientes que lo consumen
Puede aparecer tempranamente hacia el tercer mes de iniciar tratamiento medico
Clínicamente:
En sus comienzos aumento de volumen y alargamiento de papilas interdentales y van adquiriendo consistencia firme.
El alargamiento de las pailas permite separación de los dientes mediante un chorro de aire o el empleo de sonda periodontal
Poco a poco el agrandamiento se va extendiendo hacia la encía marginal generando así un aumento en la profundidad del surco gingival (seudobolsa),a expensas del desplazamiento coronal del margen gingival.
El aumento en el volumen gingival dificulta la higiene oral ,esto predispone a la acumulacion de P.B generando un cuadro inflamatorio.
Es muy frecuente que estos pacientes exhiban halitosois.
Agrandamiento gingival inducido por ciclosporina A:
Es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de órganos transplantados,tambien se emplea en el tratamiento de enfermedades autoinmunes
Efectos colaterales observados en pacientes con tratamiento de ciclosporinas:
Nefrotoxicidad
Hepatotoxicidad
Neurotoxicidad
Agrandamiento de tejido gingival
A diferencia con la fenitoina el crecimiento es mas rápido y el tejido mas firme ,la inflamación puede o no estar presente dependiendo de la presencia de PB.
Agrandamiento gingival inducido por nifedipina:
Es un bloqueador en los canales de calcio ,es usado en casos de:
angina de pecho
Angina inestable
Angina estable crónica
Hipertensión arterial
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Es similar el sobrecrecimiento de la encía a pacientes tratados con fenitoina y ciclosporina
El agrandamiento es nodular y firme a ala palpación
También se puede presentar en áreas edentulas
C.3 Agrandamiento gingival de origen genético:
c.3 Agrandamiento gingival de origen genético:
Se encuentra fibromatosis gingival hereditaria se trata de una condición oral poco común ,caracterizada por agrandamiento de la encía en ambos maxilares
Esta fibromatosis puede observarse como hallazgo aislado o como parte de un síndrome asociado con otras alteraciones como:
Hipertricosis
Retardo mental
Epilepsia
Anormalidades en extremidades
• Los hallazgos clínicos son similares a los observados en agrandamientos gingivales asociados a medicamentos (aumento de volumen gingival y seudobolsas),pero a diferencia la encía tiende a ser de color rosa pálido y firme a la palpación.
• Histológicamente se observa un tejido conectivo muy denso ,rico en fibras colágenas y recubierto por un tejido epitelial hiperplasico .
2.PERIODONTITIS
La periodontitis ha sido definida como la inflamación que compromete todo el aparato de soporte del diente.
Es la extensión de la inflamación desde la unidad dento gingival hacia la unidad dentoalveolar.
Existen diferentes tipos de periodontitis, sin embargo todas ellas comparten similares eventos etiopatogenicos, su diferencia esta en la velocidad, agresividad, con la que progresa la destrucción periodontal, lo mismo que en la respuesta del tratamiento.
Denominador común de la periodontitis
La perdida de inserción conectiva
La formación de bolsas
periodontales
La perdida ósea
2.1 Periodontitis crónica
Inflamación de carácter infeccioso que compromete
los tejidos de soporte del diente,
ocasionando perdida de
inserción y del hueso alveolar.
•Mas frecuente en adultos
•Suele haber alto % en factores locales, de manera que la cantidad de destrucción periodontal esta directamente relacionada con la cantidad de dichos factores.
•Es frecuente gran cantidad de cálculos subgingivales.
•La velocidad de la progresión suele ser relativamente baja, a pesar de ello ,pueden presentarse periodos de rápido progreso ,posiblemente como consecuencia de factores sistémicos temporales u otros factores de riesgo agregados (fumar, estrés, oclusión, etc.).
Puede estar asociado a factores locales que interfieran con la higiene oral ( malposiciones dentales, iatrogenias, etc,)
Hay formación de bolsas periodontales y en algunas situaciones ,estas pueden predisponer a la formación de abscesos.
Puede haber recesión del tejido marginal
Puede afectar a un numero variable de dientes, si es menor a 30% se considera a una forma localizada, si compromete a mas del 30% será generalizada.
Puede tener diferentes grados de severidad, tomando como parámetro la perdida del NI:
LEVE: perdida de NIC es 1-2 mm
MODERADA: perdida NIC 3-4mm
SEVERA: perdida NIC + 5mm
Sangrado y exudado a través de las bolsas periodontales.
Puede haber compromiso furcal, dependiendo del grado de destrucción ósea y o el tamaño del tronco radicular comprometido.
La movilidad dentaria depende del grado de destrucción ósea.
Suele responder al tratamiento instaurado ,sin embargo puede haber situaciones de recurrencia.
2.2 Periodontitis Agresiva
Datos epidemiológicos insinúan que es mas frecuente en mujeres.
La perdida de soporte periodontal progresa muy rápidamente de 4 a 5 micras por día ,lo cual seria aproximadamente entre 3 a 5 veces mas rápido que la periodontitis crónica.
El avance de la perdida ósea es tan rápido que en la mayoría de los casos puede haber destrucción del 50 al 70% de aparato de inserción a los 4 o 5 años de haber iniciado la enfermedad.
El microorganismo mas común esta en 90% Actinobacillus Actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis especialmente en la generalizada.
Existen 2 formas de
periodontitis agresiva
Localizada
Generalizada
Características comunes de la PAL,PAG
Pacientes sistémicamente
sanos
Rápida perdida de NI y destrucción
ósea
Agregación familiar Cantidad de
factores locales inconsistentes con
la severidad de destrucción periodontal.
Periodontitis agresiva localizada
Suele aparecer alrededor de la pubertad
La apariencia clínica simula un estado compatible con salud ya que el enrojecimiento y los otros parámetros indicadores de inflamación no son tan aparentes
Sin embargo la presencia de sangrado gingival al sondeo periodontal corrobora la instauración del proceso inflamatorio
Los dientes mas afectados son con mayor frecuencia los I y Primeros M,la presencia de bolsas periodontales y la perdida de inserción compromete el área interproximal.
Los demás dientes no suelen ser afectados.
El porcentaje de caries puede ser variable ,pero casi siempre es bajo.
Periodontitis agresiva generalizada
Usualmente compromete a individuos menores de 30 años de edad, pero no es exclusiva de este grupo.
La apariencia clínica simula un estado compatible con salud periodontal ,pero tan pronto se hace el examen ,se evidencia presencia de sangrado gingival al sondeo ,corroborando así la instauración del proceso inflamatorio.
La presencia de bolsas periodontales y la perdida de inserción puede comprometer otros dientes diferentes a los incisivos y primeros molares .
El % de caries puede ser variable
El patrón de perdida ósea suele ser variado
Algunos pacientes manifiestan historia de otitis media, infecciones del tracto respiratorio alto, en piel, malestar general.
2.3 Periodontitis como manifestación de ef. sistémica Los factores sistémicos son capaces de modificar todas las formas de periodontitis, debido a las repercusiones sobre la respuesta inmune e inflamatoria.
a. Diabetes mellitus:
La única enf. sistémica asociada a ala perdida de inserción en pacientes con periodontitis. El riesgo de perdida de NI es 2.32 veces mayor en diabéticos no controlados.
b. Infección por HIV :
Entre las manifestaciones orales figura la periodontitis localizada severa ,y pueden tener mayor perdida de inserción respecto a pacientes con periodontitis crónica únicamente.
c. Neutropenia:
La lesión periodontal puede ser avanzada ,con bolsas periodontales profundas y perdida ósea generalizada y severa
d. Histositosis:
• Son un grupo de condiciones que pueden afectar desde los niños hasta los adultos, el compromiso sistémico puede comprender ulceración ,necrosis ,considerable tejido de granulación y gran destrucción ósea ,hasta tal punto que la imagen radiográfica puede mostrar un cuadro de dientes flotantes en medio de la lesión, para este dx se hacen exámenes hematológicos, inmunologicos y biopsia del área de la lesión
e. Síndrome de Down:
La lesión periodontal se caracteriza por una periodontitis generalizada que comienza con la dentición temporal y continua con la permanente.
Los dientes mas comprometidos son los incisivos y primeros molares
f. Síndrome de deficiencia en la adhesividad leucocitaria:
Esta enfermedad suele ser fatal y se presenta como consecuencia de la inadecuada expresión de receptores sobre la superficie de los neutrófilos ,esto afecta la respuesta inmune, haciendo al huesped mas susceptible a las infecciones y por lo tanto a un incrementado riesgo de periodontitis
g. Hipofosfatasia:
La enfermedad se caracteriza por disminución de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, lo cual posiblemente a severa perdida de hueso alveolar y perdida prematura de la dentición.
h. Síndrome de Papillon Lefevre:
Enfermedad de carácter hereditario ,se caracteriza por lesiones hiperqueratosicas en la planta de las manos y los pies. La periodontitis frecuentemente aparece antes de la pubertad con perdida temprana de la dentición decidua y permanentemente la medida en que se va dando el proceso de erupción.
3.Enfermedades periodontales necrotizantes
3.1. Gingivitis Ulceronecrotizante (GUN) :
Se trata de una entidad aguda que se presenta especialmente en adultos jóvenes. También ha sido reportada la enfermedad en niños, pero asociada con Noma en estados de desnutrición .
Generalmente el paciente afectado por GUN, consulta por dolor, clínicamente se caracteriza por:
Ulceración y necrosis del margen gingival y del vértice de las papilas gingivales.
El área de necrosis puede ser reconocida por la presencia de una capa blancogrisacea con aspecto de seudomembrana.
Como consecuencia de la necrosis y la destrucción tisular ,se generan cráteres gingivales localizados interdentalmente.
Estos pueden persistir por meses e incluso por años ,si el paciente no recibe tratamiento.
Aunque no es frecuente ,la lesión inicialmente localizada en UDG, puede extenderse hacia la UDA ocasionando destrucción ósea severa, por esto ha sido reconocida como periodontitis ulcerativa necrotizante.
El dolor es un síntoma constante que se localiza en las áreas de necrosis
especialmente a nivel de la encía papilar
El dolor puede constituirse en un serio
impedimento para realizar la higiene oral.
Esto puede llevar a una acumulacion de
bacterias y restos alimenticios.
El sangrado gingival puede ser
espontáneo o provocado por el mas leve estimulo
mecánico.
Esto es consecuencia de la
ulceración y exposición del
tejido conectivo subyacente.
Sangrado Necrosis Dolor Triada para
establecer dx GUN
Otros síntomas que expresan los pacientes son:
Halitosis
Sialorrea Sabor
metálico
Aumento de T corporal
algunos casos
La causa primaria de esta enfermedad es bacteriana:
Prevotella intermedia
Fusubacterium
Treponema microorganismos mas
Selenomonas predominantes
Espiroquetas
El factor de riesgo local mas importante ,gingivitis crónica simple esta en individuos con hábitos de higiene oral deficiente
El factor sistémico predisponente:
Estrés y fumamadores
• Aumento de catecolaminas endógenas
• Microvasculatura gingival
• Genera vasoconstricción perisferica ,haciendo critica la irrigación a nivel del vértice de las papilas interdentales, predisponiendo la necrosis en dichos sitios.
• Estados de inmunosupresión inducida por medicamentos
• Malnutrición
• Leucemia aguda.
3.2 Periodontitis Ulceronecrotizante:
Se trata de una enfermedad severa y de progreso rápido.
Se caracteriza por un intenso eritema que solo se circunscribe la encía libre y la adherida sin comprometer la mucosa alveolar.
Perdida de inserción y hueso alveolar
PUN es una progresión de la GUN
Ambos comparten características microbiológicas e inmunológicas
4.Abscesos
4.1. Absceso gingival:
• Se encuentra localizado en la encía marginal o pailar
• Inicialmente se presenta como tumefacción eritematosa ,lisa y brillante y muy dolorosa.
• Origina por la introducción de un cuerpo extraño (palillo, cascara de vegetales, cerdas de cepillo).
4.2. Absceso periodontal:
Suele ser una complicación de una periodontitis establecida
Se presenta cuando se obstruye el orificio del drenaje natural de la bolsa periodontal, llevando a ala acumulacion del exudado inflamatorio y ocasionando tumefacción del tejido blando comprometido.
Raramente la tumefacción alcanzan tamaños que ocasionen asimetrías faciales normalmente la presión de los labios ,mejillas y lengua proporcionan drenaje por la vía de la bolsa.
Puede expresar dolor no muy intenso
Puede haber compromiso ganglionar
El aumento de temperatura y malestar presenta en pacientes en estado de inmunosupresión.
El dx es dado por la apreciación clínica la que se complementa con el sondaje periodontal y el
test de sensibilidad pulpar .
La radiografía periapical es útil cuando se emplea un cono de gutapercha a través de la bolsa ya que se observa el recorrido y la extensión de la misma lesión.
4.3. Absceso pericoronal :
Es la inflamación de la encía que rodea un diente parcialmente erupcionado.
Los dientes frecuentemente comprometidos son los terceros molares inferiores ,luego los superiores.
5.Lesiones endoperiodontales
Este tipo de lesiones es de origen endodontico o periodontal resultan en profundización de la bolsa periodontal adyacente a ala superficie radicular ,inflamación y sangrado con posible formación de fistulas ,supuración ,movilidad ,perdida ósea, dolor y movilidad .
Estos signos y síntomas están asociados usualmente a las lesiones periodontales inducidas por PB que inicia a nivel marginal pero progresa hasta la zona apical.
También pueden estar causados por infecciones endodonticas que se comunican con el LP por medio del foramen apical o conductos laterales
Clasificación según el origen primario de la lesión:
• 5.1 Periodontal primaria endodontica secundaria.
• 5.2 Endodontica primaria periodontal secundaria
• 5.3 Lesiones combinadas verdaderas endoperiodontales cuando no se puede determinar exactamente el origen de la lesión
6.Deformidades del desarrollo o adquiridas y condiciones La presencia de deformidades mucogingivales tienen
generalmente un impacto en los pacientes como en estética y en función.
Pueden ocurrir alrededor de los dientes, los implantes o los rebordes edentulos.
Pueden limitarse únicamente a tejidos blandos o pueden tener impacto sobre el hueso subyacente ,pueden tener diferentes grados en severidad y extensión.
6.1. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes:
Recesión del tejido marginal
Deficiencia de encía queratinizada
Vestíbulo poco profundo
Frenillo sobre insertado
Exceso gingival ( agrandamientos, invaginación, erupción pasiva retardada, sonrisa gingival)
Cambio de color
Trauma directo
6.2. Deformidades mucogingivales y condiciones en rebordes edentulos :
Deficiencia de reborde horizontal –vertical
Pobre tejido queratinizado
Hiperplasia de mucosa masticatoria
Vestíbulo poco profundo
Frenillo sobreinsetado
Cambio de color
Paladar fisurado
Torus palatino – lingual
Trauma directo
6.3. Trauma oclusal:
Primario
Secundario
7.Enfermedades periimplantares
Se consideran de tipo:
7.1 Mecánico
7.2 Biológico
GRACIAS
