1.ANESTEZIA IN MEDICINA DENTARA

Trebuie sa aiba urmatoarele calitati Efect anestezic puternic,care sa asigure o anestezie completa pentru toate tipurile de tratament

stomatologic Inductie suficient de scurta Durata adecvata a anesteziei,ce trebuie sa varieze intre 30-60 min pt tratamente stoma. Standard Toxicitate sistemica redusa Sa nu produca iritatii locale Raport bun eficienta/toxicitate Incidenta scazuta a efectelor adverse A) NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A TRANSMITERII NERVOASE- cand nervul este inactiv exista un potential electric de repaus de -50 mV pana la -70 mV in

celula; interiorul nervului este saturat cu ioni de Na. Raportul K intracelular/ K extracelular = 27/1

- la excitare apare un aflux de ioni de Na in celula ceea ce determina o depolarizare(0,3 ms): nervul este incarcat pozitiv (40 mV)in interior in comparatie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. Cand cel este depolarizata maxim se inchid canalele de Na si ionii de K ies din celula cu efect de repolarizare

- repolarizare: potentialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. - Are loc un dezechilibru intracelular – prea multi ioni de Na intracelular si prea multi ioni de K

extracelular . concentratiile sunt refacute de pompele de Na si KMecanism de producere:

-blocarea conducerii nervoase determinata de anestezicul local va di o suprimare a transmiterii influxului nervos,ceea ce determina pierderea reversibila a sensibilitatii dureroase intr-o zona limitata-procesul intereseaza mai usor fibrele nervoase cu diametru mai mic(suprafata mai mare d e contact),fibrele putin sau deloc mielinizate(mielina opreste patrunderea anestezicului) si fibrele cu axoni scurti,fibrele du frecventa de descarcare mare si potential de actiune durabil-blocarea transmiterii se face initial pt fb vegetative, durere si temperatura si apoi pt cele proprioceptive si la sfarsit motorii-apare mai intai o senzatie de caldura(paralizia fb S vasoconstrictoare),apoi dispar senzatia termica,dureroasa,proprioceptia etc.

B) SUBSTANTE ANESTEZICE UTILIZATE IN ANESTEZIA LOCALA-anestezicele au o structura formata din 3 parti:1.inelul aromatic - componenta anionica- ofera caracterul lipofil,care face posibila actiunea directa asupra celulelor si fibrelor nervoase2.lantul intermediar - cuprinde un ester(legatura instabila,anestezicele sunt hidrolizate usor,durata de viata scurta si sunt dificil de sterilizat,pt ca nu poate fi utilizata caldura. Sunt netoxice,durata de actiune redusa) sau o legatura amidica(mult mai stabila, substantele pot fi sterilizate prin Q, nu sunt dezactivate in plasma si metabolizeaza in ficat)3.gruparea amino-realizeaza mediul alcalin care favorizeaza puterea anestezica -“stabilizarea membranei”=blocarea deschiderii canalelor de Na cu mentinerea polarizarii celulare.Cele mai multe anestezice sunt insolubile in apa si sunt preparate ca sare a HCl.

Potenta-depinde de liposolubilitate.Bupivacaina si etidocaina sunt f.liposolubile =>putere anestezica mare; lidocaina,mepivacaina,prilocaina,cloroprocaina=>putere medie si procaina=>putere mica

Intensitatea-depinde de concetratia amestecului

Timpul de instalare al anesteziei-depinde tot de liposolubilitateDurata actiunii-depinde de capacitatea substantei de a se lega de P.Fractiunea libera,nelegata de

P, determina intensitatea si durata actiunii anestezice.Aceasta fractiune creste cu cat concentratia anestezicului e mai mare,dar creste riscul accidentelor generale.

Dpdv al compozitiei chimice se descriu:

Esteri-ai acidului paraaminobenzoic1.Procaina(novocaina,neocaina)2.Clorprocaina(nescaina)3.Propoxicaina

-ai acidului benzoic1.Cocaina2.Tetracaina(ametocaina)3.Benzocaina4.Piperocaina5.Hexylcaina6.Butacaina

7.Butamben

Amide1.Lidocaina2.Mepivacaina3.Bupivacaina4.Etidocaina5.Prilocaina6.Ropivacaina7.Articaina8.Cincocaina

Chinolone

LIDOCAINA(xilina)-acetamida, pH 6,5-se adm.parenteral-comercial: sub forma de solutii apoase,izotone, sterile, apiogene, care contin agent anestezic cu sau fara adrenalina-conservant:metilparaben-poate avea efect alergic-xilina cu adrenalina contine si metasulfit de Na=>reactii severe alergice,episoade asmatice (totusi incidenta e scazuta)Efectul anestezic-puterea anestezica e de 2 ori mai mare decat a procainei, instalarea 2-5 min-durata anesteziei :20-45 min-toxicitatea de 2 ori mai mare decat a procaineiFarmacologie-mecanism de actiune:stabilizeaza membrana neuronala prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru initierea si conducerea impulsurilor nervoase,astfel are efect anestezic local-hemodinamica:nivel plasmatic ridicat induce modificari ale rezistentei vasculare periferice si ale tensiunii arteriale.Asupra centrilor cardiovaculari are efect depresor=>hipotensiune usoara(xilina fara vasoconstrictor)Farmacocinetica si metabolism:e complet absorbit dupa administrare, proces dependent de +/- vasoconstrictor.Substanta e metabolizata rapid 90% in ficat,iar metabolitii si 10% sunt eliminate renal.

-perioada de injumatatire e 1,5-2 ore-existenta unor eventuale afectiuni hepatice poate dubla sau tripla perioada de

injumatatire.Afectiunile renale pot duce la acumularea de metaboliti-manifestarile sistemice apar la niveluri de lidocaina nelegata de 6 ug/ml

Posologia si mod de administrare-doza uzuala e 20-100mg,deci 1-5ml sol 2%-la adultii sanatosi

Lidocaina fara adrenalina:4,5mg/kg-corp,fara a depasi 300mg Lidocaina cu adrenalina:7mg/kg-corp,fara a depasi 500mg

-copii peste 3 ani,lidocaina fara adrenalina: 3-4mg/kg-corpCI si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele tip amidic-Nu I.V.(necesitatea aspiratiei inainte de injectare)-risc alergenic datorat conservantilor(se recomanda o doza minima)-Se monitorizeaza dupa anestezie:ritmul cardiac si respirator; starea de constienta a bolnavului(semne de neurotoxicitate: ameteala, agitatie, trinitus, anxietate, tulburari de vedere, stari depresive, somnolenta)-atentie a pacientii cu afectiuni hepatice severeAdministrarea in timpul graviditatii si lactatiei:-efect teratogen:lidocaina e in clasa de toxicitate B,a.i. riscul e scazut,dar nu se face in primul trimestru de sarcina-monitorizarea cardiaca fetala e recomandata(penetreaza bariera feto-placentara)-hT de sarcina,rar,in sarcinile avansate-inlocuirea lactatiei la san pt 24hInteractiuni medicamentoase-administrarea de solutii anestezice locale cu adr/noradr. la pacientii sub tratament cu IMAO dau antidepresive triciclice poate induce HTA severea-fenotiazidele si butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei-medicatia vasopresoare(hT de sarcina) sau medicatia ocitocica impreuna cu lidocaina pot duc ela HTA sau accidente vasculare cerebraleReactii adverse si supradozaj

-SNC:-manifestari de tip excitatie /inhibitie corticala=>senzatie de caldura sau frig,parestezii,fotofobie,nervozitate,euforie,confuzie,ameteala,tinitus,somnolenta,vedere dubla sau neclara, greta, voma, tremuraturi, convulsii, stare de inconstienta si stop cardio-respirator.Moleseala/somnolenta=nivel plasmatic crescut de lidocaina-CARDIOVASCULAR:-manifestari cardiodepresoare:bradicardie,hT,rar colaps cardiovascular/stop cardio-respirator-ALERGIC:-rare,datorate metilparaben/sulfit(lidocaina cu adrenalina)-rare,urticarie,edem sau reactii anafilactoideAtitudinea in supradozaj-oxigenoterapie,monitorizarea simpotomelor clinice=>daca nu se remit,se apeleaza 112

MEPIVACAINA-anestezic local amidic,solutie izotonica pt .adm. parenterala prin infiltratieEfect anestezic-puterea anestezica de 2 ori mai mare decat a procainei,mai toxica-durata de instalare scurta:2-3 min-durata anesteziei 2-3 oreFarmacologie-mecanism de actiune:blocarea potentialului de actiune membranara la nivel neuronal-hemodinamica:efecte minore asupra aparatului cardiovascular si SNC=>efect vasodilatator redus,poate di administrata eficient si fara vasoconstrictor-farmacocinetica si metabolism:rata de absorbtie sistemica depinde de doza,concentratie si adjuvantul vasoconstrictor-se leaga 75% de Pplasmatice,este rapid metabolizata hepatic si 5-10% se elimina renal-perioada de injumatatire=2-3h(adult) si 8-9h(copil)-elimina in 30 h-traverseaza bariera hemato-encefalica si feto-placentaraPosologie si mod de administare-doza maxima la adult=400mg(1sol inj ml=30mg clorhidrat de mepivacaina)-o administrare suplimentara dupa 90 min(doza totala 24h nu depaseste 1000g)-la copii sub 15 kg doza maxima =0,5mg/kgc-doze reduse la varstnici,in afectiuni cardiace,hepatice sau renale-se recomanda fractionarea dozeiContraindicatii si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau conservanti-risc alergen,risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacientii sub anestezie generala, risc de neurotoxicitate centrala)-precautii la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe-la sportivi se paote pozitiva testul antidoping-in timpul graviditatii si lactatiei=>risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24hInteractiuni medicamentoase-aspirina=>acumulare de reactii adverse datorate structurii sale asemanatoare anestezicelor localeReactii adverse si supradozaj-dependente doza:nervozitate,agitatie,tremor,nistagmus,cefalee,logoree,greata,tahipnee urmata de bradipnee,efect inotrop negativ si hT-doze mari:Vasodilatatie,colaps,tulburari de conducere,bradicardie, bloc atrio-ventricular, aritmii ventriculare-reactii alergice:eruptii cutanate,prurit,edeme,reactii anafilactice-supradozaj: methemoglobinemie si stimulare nervoasa centrala(tremor, dezorientare, vertij, cresterea metabolismului si a temperaturii corporale,in doze foarte mari contractura spastica si convulsii)

Atitudine terapeutica in supradozaj-oxigenoterapie,monitorizare-in convulsii se adm.Diazepam 5-10mg si se vor evita barbituricele

ARTICAINA-anestezic local amidic cu o grupare amidica si o grupare esterica-solutie izotonica sterila pt administrarea prin infiltratie-se livreaza cu adrenalina 1/200.000(formula simpla) sau 1/100.000(formula forte)Efect anestezic-potenta de 4-5 ori fata de procaina(de 2 ori fata de lidocaina) si o toxicitate de 1-1,5 fata de procaina-durata de injumatatire scurta 2-3 min-duata anesteziei 60-75 min pt cele cu vasoconstrictorFarmacologie-mecanism de actiune:blocarea potentialului de actiune membranar la nivel neuronal-farmacocinetica si metabolism:dupa anestezia la nivelul partilor moi orale=>peak-ul plasmatic apare la 30 min-timpul de injumatatire=100-110 min-hidrolizata rapid de colinesterazale plasmatice 90%-metabolizata hepatic 8%,eliminare renala 95% in 5-12h,sub forma de metaboliti si 2-5% ca articaina nemetabolizataPosologie si mod de administare-o carpula de 1,7-1,8 ml e suficient pt anestezia plexala si 1-2 carpule pt anestezia tronculara-injectare lenta(1ml/min),NU I.V(necesita aspiratie) -adultii doza maxima=7mg/kgc,fara a depasi 500mg pe sedinta(12,5ml articaina cu adrenalina 1/100.000)-1ml sol=40 mg clorhidrat de articaina sau 0,012mg clorhidrat de epinefrina-doza maxima=0,175 ml/kgc(7mg/kgc)-copii peste 4 ani-0,25-1ml(20-30kg);0,5-2ml(30-45)-doze reduse la batranii cu afectiuni cardiace,hepatice sau renaleContraindicatii si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau componentele sale-pacientii cu bronhospasm in antecedente(contine conservanti de tip sulfit pt adrenalina)-pacientii cu deficit de alimentatie plasmatica,cu tulburari de conducere atrio-ventriculare severe,pacientii epileptici fara tratament,porfirie acuta recurenta-precautie la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe-la sportivi-fals rezultat + la testele antidoping-administrarea in timpul graviditatii si lactatiei- risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24hInteractiuni medicametoase-efecte vasoconstrictoare intensificate prin administrarea IMAO sau antidepresive triciclice-asocierea cu guanetidina=>creste tensiunea arteriala-asocierea cu B-blocante non-cardioselective=>creste tensiunea arteriala-halotanul poate sensibiliza cordul la catecolamine=>aritmii in utilizarea la anestezia generala,la scurt timp dupa adm.unei solutii cu vasoconstrictor 1/100.000Reactii adverse si supradozaj-apar in relatie cu concentratia plasmatica crescuta de articaina,fie prin injectarea I.V,fie prin supradozarea,mai apar fenomene de absorbtie rapida si idiosincrazii-SNC:nervozitate,cefalee,nistagmus,logoree,ameteala,greata,trismus-RESPIRATOR:tahipnee, bradipnee, apnee-CARDIOVASCULAR:scade puterea de contracte a miocardului,scade alura ventriculara si scade TA-ALERGII:rash,roseata,prurit,urticarie,reactie anafilactica

-EFECTE TARDIVE:necroza locala corelata cu injectarea rapida si in cantitate mare,tulburari de sensibilizante pe traiectul nervului anesteziat(1 sapt):methemoglobinemie la adm in doze mariAtitudine terapeutica in supradozaj-oxigenoterapie,anticonvulsivante,serviciu de urgenta

PRILOCAINA-anestezic local amidic-instalare anestezii rapida,efect de durata medie-efecte asupra sistemului cardiovascular redue,risc minim de methemoglobinemie in supradozaj-risc teratogen clasa C-doza maxima-6mg/kgc(maxim 400mg)BUPIVACAINA-anestezic local amino-amidic-anestezie in 2-10 min(se mentine 90 min)-cardiotoxicitatea crescuta,toxicitatea SNC-risc teratogen clasa c-doza maxima=9-18mg

ADJUVANTI VASOCONSTRICTORI-permit o resorbtie mai lenta a anestezicului in circulatie-dau efect analgezic local cu potenta si durata semnificativ crescute-risc mai scazut de toxicitate sistemica-diminuarea sangerarii locale-sunt catecolamine(adrenalina,noradrenalina), rar felipresina sau neo-cobefrinulCATECOLAMINE-substante de tip monoamina,cu rol de hormoni de stres si neurotransmitatori-ADR.-monoamina simpatomimetica derivata din fenilalanina si tirozina-NORADR.-derivat de tiozina rezultat din dopamina-secretate de medulosuprarenala,in situatii de stres sau efort,cresc aportul de O2 si glucoza in creier si musculatura striata,cu limitarea temporara a fluxului sangvin la nivelul tubului digestiv sau cutanat-adr.-cel mai eficient vasoconstrictor in solutiile anestezice locale

-sub forma de sare hidrosolubila(1/50.000 pana la 1/200.000),fiind necesara adaugarea unui conservant de tip bisulfit-noradr.-efecte similare.Dezavantaje:HTA marcanta,vasoconstrictie mai redusaEfecte generale-mediate prin receptorii adrenergici:α1-contractia mm netezi(uterul la gravide,ureter,uretra,mm erectori ai foliculilor pilosi, bronhiole)-stimularea secretiilor sudoripare,stimularea reabs de Na,simularea gluconeogenezei si glicogenolizei hepatic si in tesut adipos(A>N)α2-inhibarea eliberarii de insulina la nivel pancreasului,stimularea eliberarii de glucagon la niv. Pancreasului,contractia sfincterelor tractului gastro-intestinal(A>N)β1-creste debitul cardiac,aliura ventriculara,eliberarea de renina din cel juxtaglom. ,lipozlia in tes. Adipoase(A=N)β2-relaxarea mm netede bronsice-ef.bronhodilatator, relaxarea uterului la negravide,vasodilatatia arteriolara mm scheletice(A>>N)β3-lipoliza in tesut adipos,stimuleasa SNC(A<N)Efecte locale-efect vasoconstrictor la locul injectarii prin stimularea receptorilor din peretii arteriolari-hemostaza rapida si eficienta-scade rata de absorbtie a anestezicului in fluxul sangvin=>putere anestezica mai mare si cu efect mai indelungatFarmacocinetica

-peak-ul plasmatic apare la 10-20 min-absorbite si redistribuite ,ulterior sunt inactivate de catechol-o-metiltransferaza-eliminarea renala a metabolitilorContraindicatii si precautii-afectiuni cardiovasculare-in functie de doza:adr.=>HTA si tahicardie;noradr.=>bradicardie prin reflex compensator vagal si HTA marcata-astm bronsic:fara adjuvantii catecolamici la cei cu bronhospasm in antecedente-diabetici:efect hiperglicemiant-alergici-risc alergogen si prezenta bisulfitului-gonade:efect teratogen clasa C(I trim. Sarcina,III trim sarcina cu contractia uterului gravid-declansare travaliu)FELIPRESINA-vasoconstrictor local non-catecolaminic,derivat de vasopresina,efect ocitocic,CI la gravide, se utilizeaza in combinatie cu prilocaina 3%LEVONORDEFRINUL -vasoconstrictor local non-catecolaminic, efect B-adrenergic

C) INSTRUMENTARUL FOLOSIT PENTRU ANESTEZIA IN MEDICINA DENTARAa)seringi pentru fiole sau pentru carpule-pt fiole – din material plastic; au un corp, un piston si un ac; sunt de unica folosinta- pt carpule – din plastic(d unica folosintza) – 2-5 ml capacitate, ac atraumatic cu diametru

de 0,6-0,8mm si lg de 25-50mm - au posibilitatea de aspiratie

- din metal (se pot steriliza)- pt injectari sub presiune – intraligamentare

- carpula ascunsa in seringa- presiune ft mare- introducerea ft rapida a anestezicului

b)carpule cu substanta anestezica- au inscriptionat felul anestezicului, concentratia, vasoconstrictorul asociat, concentratia lui,volumul de substanta si termenul de valabilitatec)trusa de consultatied)comprese sterilee)antiseptic pentru mucoasa

D) TEHNICI IN ANESTEZIA LOCOREGIONALAANESTEZIA TOPICA(DE CONTACT)-determina insensibilizarea stratului superficial al mucoase si a tes.submucos(2-3mm submucos)-se foloseste un produs cu ingredient active xilina 5-10%-se utilizeaza pt mici interventii pe fibromucoasa gingivala(detartraj,adaptarea unor coroane la colet,finisarea unei obturatii de colet)sau suprimarea reflexului de voma(amprenta,RX)-se pot extrage dd temporari cu rizaliza accentuata sau se pot inciza abcese superficiale la mucoasa-se poate folosi si pt un nerv situat submucos prin tehnica imbibitiei: anestezia n.lingual in santul mandibulo-lingual,in dreptul M3; anestezia n.nazopalatin pe podeauza fosei nazale,anterior de CNI-tehnica de utilizare presupune uscarea locului de aplicare a anestezicului,depunerea acestuia,asteptarea instalarii anesteziei(2-3 min-10-15min) si efectuarea manoperelor necesare-durata anesteziei=10-15min-45-60min-se poate aplica prin pulverizare sau sub forma de pastaANESTEZIA PRIN INFILTRATIE-cea mai folosita metoda in medicina dentara

-presupune introducerea anestezicului in tesut cu ajutorul seringii si dispunerea lui in aproprierea terminatiilor nervoase sau langa un trunchi nervos(anestezie tronculara)Anestezia submucoasa-in abcese superficiale(strict submucos)-acul patrunde deasupra procesului septic si anestezicul se infiltreaza de-a lungul linii de incizie-se observa albirea mucoasei(ischemierea)=>incizia rapida,pt ca durata anestezicului e mica,apar senzatii de durere pt. Ca nu e anesteziat si periostulAnestezia intradermica-se adreseaza tegumentului pt excizia unor formatiuni mici,pt corectarea unor defecte postextractionale sau pt plastii cu lambouri locale miciAnestezia subcutanata “in straturi”-se introduce acul la nivelul dermului si se infiltreaza strat cu strat aria viitoarei plagi operatoriiAnestezia subcutanata “in baraj”-infiltrare la distanta de leziune,creeandu-se aria patrulatera ce circumscrie viitoarea plaga.Acul patrunde s.c. in 2 pct. Opuse,care sunt 2 din cele 4 vf. Ale patrulaterului.Printr-o rotatie la 45 gr.se realizeaza 2 laturi ale patrulateruluiAnestezia paraapicala supraperiostala(PAS,anestezia plexala)-mai frecvent la maxilar-injectgarea anestezicului supraperiostal si difuzarea lui prin canalele haversiene in grosimea osului unde anesteziaza ramuri dentate inainte sa patrunda in apex-se utilizeaza doar in regiunile cu corticala osoasa subtire(rezerve pt M1),la mand numai in zona frontala-eficienta la copii si la tineri-asigura anestezia a 1-2 dd,a muc vestib,periost si os-folosita pt. Extractii dentare,rezectii apicale,inserarea implanturilor detare, interventii chirurgicale parodontale,extirparea tumorilor gg si a chisturilor de mici dimensiuniContraindicatii-afectiuni de tip supuratic la niv. Locului de punctie,ulceratii,tumori-in punctia anestezica se face in vestibulul bucal,in muc. Mobila,deasupra apexului dd cu bizoul spre os,iar retragerea se face lasand M)D o cantitate mica de sol. Anestezica-IC sup->anestezie tronculara din partea opusa-cantiatea de anestezic:1.5-1,7Anestezia intraligamentara-cu seringi speciale cu ac,care la aparare,declanseaza eliberarea a 0,20ml anestezic-Avantaje:1.posiblitatea anestezierii la un singur dd,la mai multi dd fara manopera2.scurta durata de instalare-0,15-0,20ml3.cantitate redusa=0,15-0,20 ml4.lipsa anesteziei la nivelul partilor moi-Dezavantaje1.seringi speciale2.apare frecvent aleveolita postextractionala3.durere locala posthemoragicaIndicatii-pacientii cu potential hemoragic(hemofilici,trat cu anticoagulante,tulb. hepatice)Acul prin papila are papila dentara cu bizoul si sa patrund in spatiul alveolo-dentar unde lasa o cantitate mareAnestzic.la pluriradiculari presupune si punctii vestibulare si palatiale(gingivale) Anestezia intraosoasa -la mandibula,rar,se urmareste infiltratia sol.anestezice in spongioasa osoasa prin traversarea corticalei-Indicatii si teritoriu:ca la anestezia intraligamentara(mai sus)-perforator cu mandren care strabate corticala si permite substantei sa ajunga intraosos la spongioasa(iar la anest.ligam.se foloseste o seringa cu ac special)-perioada de instalare scurta=30sec-durata anesteziei=15-45 min

ANESTEZIA TRONCULARA PERIFERICA-este o anestezie loco-regionala prin infiltratie in care solutia anestezica actioneaza pe traiectul unui nerv

-permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii intinse si intr-un interval de timp cat mai larg-elemente legate de repere,locul de punctie,directia acului,profunzimea introdcucerii si cantitatea de anestezie administrata-repere:Principale:elem.osoase(stabile toata viata) Secundare:dd si parti moi-anestezia nervilor la iesirea din baza craniului(G.rotunda pt maxilar si G.ovala pt mandiblar)=ANESTEZIE TRONCULARA BAZALA(val.istorica)MAXILAR1.ANESTEZIA NN. ALVEOLARI SUPERO-POSTERIORI(LA TUBEROZITATE)-teritoriu anesteziat:M sup cu osul alevolar,fibromuc.V , peretele posterior sinusal maxilar si muc.sinusala adiacenta-inconstant nu se anesteziaza radacina MV a M1,uneori poate prinde partial/total zona PM-Indicatie:la niv M sup,cand anestez.plezala e insufcienta-CI:procese inflamatorii sau tumori in 1/3 distala a vestibului sup sau retrotuberozitar,pacienti cu risc de hemoragie-Pe 2 cai:Calea cutanata:punctie in obraz ,inaintea mm masete,sub marginea inf. a zigomaticului si D de creasta zig-alv,fara a perfora muc.jugala

-indicata cand afectiunele asociate statusului general CI anestezia general,obstacole la niv loclui de punctie pe arcada(abcese, tumori, trismus)Calea orala:Repere:creasta zigomatic-alveolara; Rad.M a M2; Mucoasa mobila

-Pacientul pe fotoliu,capul in usoara extensie,gura intredeschisa si mand usor deviata pe aprtea unde se face punctia anestezica(a.i.coronoida sa nu blocheze accesul)

-partile moi se indeparteaza cu indexul maineii stangi(cand se face anestezia in dreapta)sau cu policele(cand se face anestezia in stanga),pulpa degetului fixand reperul osos

-punctia in muc. Mobial,deasupra rad M a M2,D de creasta zig-alv-directia acului:oblic in sus,inapoi si inauntru,la 45 gr. cu planul de ocluzie al M sup(1 micare

continua rezultata din cele 3)-dupa contactul cu osul,se patrunde de-a lungul tuberozitatii 2-2,5cm,se aspira(sa nu fie un vas al

plexului ptg),injectarea progresiva,continuu o cantitade de 1,7-2ml anestezic-risc de producere a hematomului(limitarea prin comprimarea obrazului sub zigomatic cu podul palmei,compresie orala cu tampon in fundul de sac V sup., AB si AI)

2.ANESTEZIA NN NAZOPALATIN SCARPA(LA GAURA INCISIVA)-teritoriul anesteziat:1/3 ant. A fibromuc palatine,demarcatia posterioara fiinf o linie transversala de la canin la canin-N. Nazopalatin iese din bolta prin gaura incisiva,profund de papila dentara,la 1 cm posterior de imbusul interaleveolar interIC-anestezia la gaura incisiva se indica in asociere cu anestezia plexala sau tronculara periferica a nn.infraorbitali pt. Frontalii superioriCalea orala:la nivelul papilei incisive care acopera g.incisiva,situata

-pe linie mediana,P intre Ic sup-la 0,5 cm inapoia si deasupra coletului IC sup

-dureros datorita inervatiei bogate la nivelul papilei,aderentei fibromucoasei palatine si lipsei de t.conj(necesita anestezie de contact, punctia pe marginea papilei si lent)-acul introdus din lateral pe marginea pailei,la 0,5 cm inapoia si deasupra marginii gg a IC sup=>directia in sus,inapoi si inafara,intrand in canalul incisiv 0,5cm.Se merge paralel cu axul incisivului central si se itnroduce 0,20-0,50ml sol. anestezica-anestezia prin imbibitie,pe podeaua FN,inapoia pragului narinar-procedeu folosit mai mult in sfera ORL

3.ANESTEZIA NN PALATIN ANTERIOR(PALATIN MARE)

-indicatii:fibromucoasa palatina in 2/3 post D de canin,la nivelul Pm si M-N.palatin mare,nerv din maxilar,iese prin gaura palatina mare-asociata cu anestezie plexala periferica la nn.alveolar supero-post cand se fac manopere terapeutice in reg. post. a maxilarului-Repere:ultimul M la 1 cm deasupra coletului, la 0,5 cm inaintea marginii pots a palatului dur,in unghiul diedru dintre creasta alveolara si lama orizontala a palatinului; la 1 cm inaintea carligului aripii interne a apofizei PTG-Punctia:in santul palatin in dreptul M2-Directia: in sus,inapoi,inafara,nu se urmareste patrunderea in canal(seringa e in dreptul comisurii de partea opusa).Cantitatea de substanta=0,5ml-accidente:

Hemoragie prin inteparea vaselor palatine-compresie digitala cateva minute Injectarea brusca a unei cant.mari duce la decolarea mucoperiostului,risc de necroza limitanta Infiltrarea valului moale-edem tranzitoriu,cand se patrunde cu acul spre posterior

-ANESTEZIA FIBROMUCOASEI PALATINE=>1-2 dd; punctia la 1 cm de marg gg,cu acul perpendicular pe os(0,30-0,50ml)

4.ANESTEZIA NN ALVEOLARI SUPERO-ANTERIORI(NERVUL INFRAORBITAL)-nervul infraorbital=portiune nn maxilar care strabate canalul infraorbital si se exteriorizeaza la gaura infraorbitala,dand ramuri palpebrale inferioare,nazale,labiale superioare si nn.alv supero-anteriori-aria de anestezie:frontalii sup de partea anesteziata,proc alveolar intre linia medina si PM1, mucoasa V si periostul,peretele ant al sinusului maxilar si mucoasa sinusala,jumatate din buza sup,aripa nasului, pleoapa inferioara-Gaura infraorbitala:6-8mm sub rebordul orbitar inferior

-la unirea 2/3 ext cu 1/3 int a marginii infraorbitale ,sub sutura zigomatica-maxilara-la 5 mm inauntru liniei verticale mediopupilare-pe linia verticala care trece intre cei 2 premolari superiori-pe aceeasi verticala care uneste gaura supraorbitara cu gaura mentoniera

Calea orala:in fosa canina,in muc mobila,deasupra si lat de vf .radacinii C-dupa contract cu osul se merge de-a lungul fosei canine=>directia acului in sus,inapoi si

inafara,patrunzand in gaura infraorbitala-indexul mm stangi fixat suborbitar,perceptandu-se patrunerea in canal(pt frontali patrundem in

canal 6-10mm)Calea cutanata:medial si inferior de gaura infraorbitala, in dreptul aripii nazala 0,5-1cm inafara santului nazogenian

-dupa contactul cu osul=>directia in sus,inapoi,si inafara,patrunzandu-se in canal 0,5-1 cm pt a nu leza globul ocular

-indexul mainii stangi pe podeaua orbitei,sub globul ocular,in timp ce policele repereaza g.infraorbitara

MANDIBULA1.ANESTEZIA NN ALVEOLARI INFERIORI(LA SPINA SPIX)-teritoriu anesteziat;osul,dd,gingivomucoasa vestibulara(de la gaura mentoniera la niv liniei mediane) pe o hemiarcada,partile moi labio-mentoniere,cu exceptia ariei incisive inervate de n.bucal(muc V,distal de g.mentoniera)Calea orala sau cutanata(cand procesul iflamator sau tumorile cu trismus nu permit accesul)-repere:creasta temporala,medial si posterior de marg.ant a ramului mandibulei

Plica pterigomandibulara situata de-alungul marg ant a mm PTG internPlanul de ocluzie a M inferiori

-prin palpare cu indexul maineii stangi(anestezia pe dreapta)sau cu policele(anestezia pe stanga),se repereaza marg.ant a ramului mandibulei,degetul ramanand fixat inte marginea ant si creasta temporala,tinand in tensiune partile moi-locul de punctie=>intre creasta temporala si plica PTGM, la 1 cm deasupra planului de ocluzie al M inf sau 1,5 cm fata de creasta edentata-directia acului:la inceput sagitala ant-post pana cand ia contact cu osul in dreptul crestei temporare,corpul seringii || cu arcada inf=>inaintand in profunzime pe fata int.a ramului mand si datorita oblicitatii sale,va deplasa corpul seringii catre linia mediana a mand(in dreptul C sau PM arcadei opuse)-Injectarea incepe in momentul in care atinge osul,apoi la 1 cm in profunzime pt n.lingual,la 1,5-2cm n.alv inferior situat mai posterior-obligatoriu anestezia n.bucal in fundul de sac V,in zona laterala-greseli de tehnica:

Punctia mai jos=>anestezia nu se efectueaza Punctia mai sus=>anestezia n.auriculotemporal sau paralizia mm maseter Prea in lat.(inafara)=>proptirea acului in marg ant a ramului mand Prea med.(inauntru)=>tulburari de deglutitie Prea profund(2,5-3 cm)=>anestezia n.facial.paralizie tranzitorie

-accidente:ruperea acului,inteparea PVN(hemoragii,hematoam,nevrite tranzitorii),patrunderea subst anestezice in vas(tahicardie,paloare,lipotimie)Tehnica Veisbrem=printr-o singura punctie anestezica pt nn. alv inf,bucal, lingual-repere identice cu spina Spix,difera locul de punctie,se realizeaza intre aceste repere ,la 0,5 cm sub planl de ocluzie a M sup sau 1,5 cm deasupra pl de ocluzie a M inf(sub creasa edentata superioara)-directia acului _|_ pe planul mucos(corpul seringii in dreptul PM 1 de partea opusa),acul patrunde 1,5 cm luand contact osos la niv tuberozitatii mand,aici se lasa o prima cantitate de subst anestezica pt n. Lingual si alv.inf,apoi se retrage 3-4 mm pt n.bucal-tuberozitatea mand=proeminenta osoasa la jumatatea distantei dintre incizura sigmoida si spina spix,la itersectia a 2 creste care coboara de pe fata int. a apofizei coronoiede si de la nivelul condilului mandPt anestezia simultana a alv.inf, lingual, bucal si auriculotemporal=>punctia in muc.obrazului la intalnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala cu o linie ce trece la ½ dist dintre plica PTGM si tendonul de insertie a temporalului.-directia acului:inapoi si inafra,corpul in dreptul C,Pm de pe partea opusa-patrunde 3-3,5 cm pana la insertia mm PTG extern pe fata interna a condiului,unde se lasa anestezicul(se aspira!!!-a.maxilara interna)Pt anestezia n. Alv inf pe cale cutanata-abord submandibular,retromandibular si superior(val istorica)

2.ANESTEZIA NN BUCAL-anestezie de completare pt mucoasa ggalv situata D de g.mentoniera-punctie anestezica in vestibului inferior in zonca in care se itervine,subst fiind injectata submucos-pe cale orala sau cutanata(completare pt Spix)

3.ANESTEZIA NN LINGUAL IN PLANSEUL BUCAL-teritoriu anesteziat:versantul lingual al crestei alv de la ultimu M la linia mediana; mucoasa hemiplanselui bucal; regiunea presulcala a hemilimbii de partea anesteziata-punctia in santul mandibulo-lingual,in dreptul ultimului M,directa inapoi si usor inafara spre os,patrunzand submucos 1 cm1) varianta pt. portiunea ant.a planseului bucal,unde nervul e situat superficial

-punctia in dreptul C sau Pm,in unghiul de rasfrangere a muc.proc.alveolar spre planseu2)in santul mandibulo-lingual M3,punctia in planseu 1-2mm submucos si se depun 0,5-0,8ml anestezic-anestezia se instaleaza in 1-2 min si cuprinde hemilimba,hemiplanseul si muc. Crestei alveolare de pe versantul lingual

4.ANESTEZIA NN MENTONIER SI INCISIV(LA GAURA MENTONIERA)-Teritoriu anesteziat:frontalii de partea anterioara,procesul alevolar si fibromucoasa vestib intre g.mentoniera si linia mediana hemibuza inf si tegum reg.mentoniere de partea respectiva-G.mentoniera-pe fata externa a corp mandibula la ½ inaltimii osului intre rad PM,la edentati la ½ dist dintre simfiza mentoniera si marg ant a mm masetet,sau daca e destul de edentat chiar pe creastaCalea orala:punctia in vestibulul inf in mucoasa mobila in dreptul rad M a PM1,directie oblica in jos,inauntru si inainte,facand unghi de 15-20 gr. cu axul PM2

-atinge planul osos si prin tatonare patrunde in g.mentoniere(0,5-1ml sol)Calea cutanata:pt tratamentul nevralgiei de trigemen cu zona “trigger”la niv g.mentoniere,interventii chirurgicale pt tesuturile moi labio-mentoniere

-punctia in regiunea geniana inf,inapoi si deasupra g.mentoniere la 2 cm inapoia comisurii bucale-directia in jos,inautru si inaitne=>prin tatonare in g.mentoniera0,5-1cm unde lasa depozitul

anestezic-Indicatii:

Completarea anesteziei n.alv inf Interventii labio-mentoniere-cand anestezia locala prin infiltratie deformeaza

5.ANESTEZIA NN MASETERIN-in trismus-abordat la incizura sigmoide cu n.temporal si ce 2 nn PTG intern si extern-punctia sub arcada zigomatica,inaintea tubercului zigomatic anterior-sol se injecteaza dupa atingerea mm maseter,pana la o poartiune de 2,5cm,unde se lasa 2-3ml sol anestezic-saca se inainteaza 1 cm=> se anesteziaza mm.temporal,PTG medial si lateral

6.ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL-plexul cervical superficial asigura inervatia superficiala a portiunii ant-lat cervicale,prin ramurile cervicale C2-C4-se desprind 4 ramuri:n occipital mic(reg mastoidiana occipitala)

N auricular mare(reg mastoidiana,para tiroidiana,pavilionul urechii)N transvers al gatului(reg supra si subhioidiana)N supraclavicular(reg supra si subclaviculare si umarul)

-pacientul sta in decubi dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventii-reper de suprafata:proc.mastoid,tubeculul Chassaignac-se palpeaza marg post a SCM si de-a lungul ei o linie ce uneste cele 2 repere=>la ½ ei e emergenta celor 4 ramuri-se patrunde cu acul superficial 1-2 cm si se extinde 2-3 cm caudal si cranial

7.ANESTEZIA PELXULUI CERVICAL PROFUND-este un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-C4-indicata in ligatura carotidei externe,limfadenectomia,extirparea chist cervical-pacientul in decubit dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventiei-repere de suprafata: proc.mastoid,tubeculul Chassaignac si marg .post a SCM

-C2 la 2 cm inf de mastoida,C3 la 4 cm,C4 la 6 cm,C1 e motor si nu se anesteziaza prin aceasta teh nica-tegumentul si t.cutanat fixate intre index s police-acul spre caudal(pt a evita patrunderea in canalul medular) si se avanseaza pana la contactul cu proc. tranvers al vertebrei, se retrage 2-3mm ,se aspira,se injecteaza 3-4ml sol anestezica-complicatii:

Nu trebuie sa se depaseasca doza maxima pt ca plexul e ff bine vascularizat Injectarea anestezicului in a.vertebrala=>convulsii Sdr.Claude-Bernard-Horner(difuzarea anterioara)

Deficit in teritoriu C5-C6(patrunderea in plexul brahial)-deficit flexia antebratului Pareza de hemidiafragm-decompensare respiratorie

E) ACCIDENTE SI COMPLICATII-accidente locale-complicatii locale-accidente generaleA.ACCIDENTE LOCALE1.DUREREA

-folosirea unor ace cu bizoul tesit-injectarea rapida-ace cu asperitati,dupa ce au luat contact cu osul si cand sunt retrase,lezeaza tesutul-solutii prea calde sau prea reci-solutii anestezice cu urme de alcool sau de subst antiseptice-injectarea din eroare a unor substante toxice sau expirate

-inteparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase=> anestezia se instaleaza rapid,durerea de scurta durata,anestezia prelungita ca durata(5-6 ore)-uneoi procese de nevrita traumatica-inteparea sau traumatizarea tesuturilor-distensia brusca sau dilacerarea tesuturilor(rata ideala 1ml/min- 2 ml/min)-solutii anestezice=> dureri datorita pH urmelor de alcool,amestec cu antiseptic-anestezia in tes.inflamate=>anestezicele locale sunt sub forma de sare,prin adaugarea de HCl,care imbunatateste solubilitatea in apa si stabilitatea

-anestezicul e neutralizat de sistemele tampon de fluidul tisula si o parte din forma cationica e transformata in baza neionizata-inflamatia duce la o aciditate in reg afectata cu efecte:limitarea formarii bazelor neionizate,modifica produsii de inflamatie,absorbtia mai rapida a anestezicului datorita faptului ca:masele sangvine sunt dilatate; exista 2 metode principale de obtinere a anesteziei in prezenta inflamatiei tisulare=>adm la distanta de zona inflamatorie,injectarea unor cant mai mare de antiseptic in reg,printr-o anestezie de baraj-erori de subst-folosirea carpulelor cu marcaj!

2.LEZIUNI VASCULAREa.inteparea vaselor=>extravazarea sangvina in tes.inconjuratoare-compresie 1-2 min-obligatoriu aspirarea inainte de a injecta sol anestezicadaca se aspira sange,se retrage putin acul si de reaspira(hemoglobina inactiveaza anestzicul=>se schimba carpulele)b.Hematomul:factorul determinant este densitatea tes. ce inconjoara ramul lezat,ca si vol acestuia-apare prin lezarea a. sau v. in cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate si spina spix sau anestezia n.mentonier(intra pe canal)-extravazarea sangvina pana cand P.extravasc o depaseste pe cea intravasc. sau la formarea cheagului

1.hematomul la tuberozitate:lezarea plexului nervos PTG,a alv post-sup sau a.maxilara interne,situate post,med si sup de tuberozitatea maxilara

-clinic:tumefactii geniene dupa anestezie,se extinde ant si inf-tratament:compresia reg geniene cu palma,timp de cateva minute,rulouri de comprese in santul

vestibular sup ,cat mai distal posibil.Se aplica un prisnitz rece,mentinut printr-un pansament compresiv,pt a favoriza vasoconstrictia.Pansamentul se mentine 24-48h,zona nu e expusa la caldura cel putin 6 h

-caldura locala se utilizeaza dupa 48h cu rol analgezic=>se poate aplica printr-un prisnitz cald pt 20 min,la fiecare ora

-se resoarbe dupa 7-10 zile2.hematomul la spix:manifestari orale=>tumefactie pe fata interna a ramului mand si posibil modif

de culoare a mucoasei-presiuni pe fata int. a ram mandibula ,tratament antiflogistic local si AB

3.PAREZA FACIALA TRANZITORIE-in anestezia la Spix,cand inj se face prea profund,acul fiind directionat spre posterior,iar substanta patrunde in gl.parotida si infiltreaza ramurile terminale ale n facial-semne clinice:lagoftalmia cu blefaroptoza,coborarea comisurii bucale si disparitia miscarilor mimicii de partea afectata cu asimetrie faciala-dureaza cateva ore4.PAREZA TRANZITORIE A NN AURICULOTEMPORAL-in timpul ansteziei la Spix,cu acul mult mai sus-anestezia reg.temporale si a pavilionului urechii5.TULBURARI OCULARE-anestezia n.infraorbital,prin difuzarea anestezicului in orbita sau infiltratia n.optic-edem palpebral,cu oftalmoplegie,exoftalmie,dislopie,pierderea temporara a vederii-remisie in 1-1,5h fara tratament-hemoragii sau hematoame intraorbitare sau itnraoculare,chimoze palpebrale si conjunctivo-bulbare,tulburari de vedere-se patrunde maxim 0,5-0,8mm in canal6.RUPEREA ACULUI-ace subtiri cu rezistenta redusa la rupre,ace indoite-introducerea rapida a acului,lovirea de planul osos,injectarea rapida a anestezicului-schimbarea brusca a directiei acului,intratisular-introducerea completa aacului pana la ambou-inteparea in lig PTGM cu intrarea in tensiune a acestuia-Tratm:se mentine gura deschisa ,medicul tine in continuare degetul pe reperul osos,indepartarea acului cu pense Pean si ex.RX-eventula interventie chirurgicala de catre specialist

B.COMPLICATII LOCALE1.DESCUAMAREA EPITELIALA SI ULCERATII ALE MUCOASEI-prin iritarea prelungita a tes.moi orale datorita:

-aplicarii anestezicului topic pe muc.orala timp mai indelungat-susceptibilitatea tesuturilor la anestezicul topic(sensibilitate crescuta)

-se recomanda ca anestezicul topic sa fie in contact cu mucoasa 1-2min-se remit in cateva zile-in etiologie ulceratiile postanestezice:stomatite aftoase recidivante; herpes simplex; traumatism tisular

2.NECROZE ALE MUCOASEI-pe fondul unor ischemii prelungite sau decolari brutale ale mucoperiostului-dupa anesteziile in muc.fixa a boltii palatine,mai rar vestibular-ischemia se datoreaza vasoconstrictorului din sol.anestezica-necroza prin tulburari trofice intereseaza mucoasa,periostul,osul-zona de necroza violacee,devine brusc cenusie cu flictene care se deschid spontan-tes se detaseaza in sfacele sau mici sechestre osoase,margini neregulate,fund murdar ,e dureroasa spontan si la atingere, se suprainfecteaza rar.-7-10 zile,se indica detasarea zonelor necrozate,mese iodoformate,analgezice,antiinfl nesteroidiene

3.INJECTIILE POSTANESTEZICE-datorate contaminarii inainte de injectate(ac care s-a atins de dd,obraz);asepsie incorecta a tes,inainte de punctie-clinic:celule infiltrative sau colectii supurate(spatiile PTGmax,PTGmand,planseul bucal,obraz)-tumefactie,trismus,disfagie,dureri nevralgice iradiate care nu credeaza la antialgice obisnuite-apare la 2-3 zile de la punctia anestezica

-incizie,drenaj,AB,antialgice,antiinflamatoare nesteroidiene

4.TRISMUSUL PERSISTENT-limitarea deschiderii arcadelor dentare,din cauza spasmului musc masticatorii.mai frecvent la anestezia la Spix.-punctii anestezice repetate ,hemoragiile pot produce iritatii tisulare care duc ladisfunctii musculare,cantitate mare de anestezic local;punctia septica-insamantarea spt.PTGM si instalarea unui proces supurativ; ischemia prelungita-datorata vasoconstrictorului-la 2 zile de la punctia anestezica sau tardiv la 5-6 zile-in lipsa trat.se poate croniciza-fibroze si contractura cicatriceala-tratament:pisnitz cald(20 min la fiecare ora),analgezice,miorelaxante,benzodiazepine,mecanoterapie:miscari de deschidere/inchidere/lateralitate 5 min la 3-4h-ameliorare in primele 48 ore-in cazul unui proces supurativ:incizie,drenaj,AB

5.PARESTEZIILE PERSISTENTE-traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase-edemul=>creste P in zona filetului nervos determinand aparitia paresteziei-poate persista luni/ani-alta cauza:hemoragia in jurul tecii nervoase=>sangerarea creste presiunea asupra nervului-parestezie-se pot produce astfel leziuni prin muscare,termice,chimice-afectarea sensibilitatii gustative(cand e afectat n.lingual)-se remit in 8 sapt fara tratament-tratament:expectativ si vit.B12

6.ALVEOLITA POSTEXTRACTIONALA-vasoconstrictorul impiedica sangerarea normala cu vasoconstrictie prelungita-ischemia t.locale si a nervului alveolar favorizeaza necroza-mai ales in anestezia intraligamentara,unde asespsia e deficitara si injectarea se face sub presiune

C.ACCIDENTE SI COMPLICATII GENERALE1.SINCOPA VASOVAGALA=pierderea cunostiintei,de scurta durata(1-2min)=>slabiciune generala musculara,cu pierderea tonusului postural si incapacitatea pacientului de a se mentine in ortostatism-lipotimia-scaderea fortei musculare,ameteli,paloare,dar cu pastrarea constientei-e precedata de stare de rau,ameteli,alterari ale perceptiei vizuale,parestezii ale extremitatilor,paloare,transpiratii,greturi-fenomenul “iceberg”-ascunde alte afectiuni severe(DZ,sincope cardiogene,tulburari de ritm/conducere,sincope de durere, bradicardii congenitale,osteoscleroza,epilepsie)-frecvent la copii si adolescenti,pacientii fara boli organice,persoane cu labilitate neur-vegetativa,stres-nu are tratament specific-examen clinic:a.presincopal:paloare,diaforeza,greata,cascat,hiperventilatie,tahicardie,bradicardie,hTb.sincopal:pierderea brusca si tranzitorie a starii de constienta,ventilatie neregulata,diminuata sau absenta,secuse musculare cu aspect de spasme clonice,hT si bradicardie-Tratament

Intreruperea interventiei Oxigenoterapie Controlul si favorizarea ventilatiei pulmonare Controlul libertatii caiilor respiratorii

Inlaturarea obstacolelor ce ar limita misc resp si circulata cerebrala Activarea circulatiei si resp prin stimulare fizica Asistarea la nevoie a respiratiei si aplicarea manevrelor de resuscitare resp Monitorizarea semnelor vitale

2.HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA SINCOPALA-scaderea brusca si excesiva a TA in pozitie ortostatica-pierderea cunostiintei in momentul trecerii din clino in ortostatism,precedata de senzatiile de rau de inaltime, ameteli, tahicardie,contractii tonico-clonice-cauze:

Varsaturi,diareree,deficit de hidratare,transpiratii abundente Hipovolemia prin hemoragie importanta-ulcer hemoragic,sarcina extrauterina rupta Boli ale SNC Vasodilatatie indusa de unele medicamente

3.SINCOPA SINUSULUI CAROTIDIAN-la schimbarea brusca a pozitii capului in fotoliu dentar,compresia accidentala a reg laterocervicale in timpul examinarii bolnavului sau intreventii trapeutice in periadenite,tumori in reg.sinusului carotic-favorizat de varsta-criza e scurta de la 30sec-1min

4.ACCIDENTE ALERGICE=reactii imunologice la un antigen mediate de IgE-simptome:prurit,rash,eritem,angiodem,dispnee cu wheezing,tahicardie,hipotensiune arteriala,colaps

Usor-reactia tegumentara e unica forma Medie-hipotensiune si edem de mucoasa la niv tractului respirator-obstructie respiratorie Grava-la cateva sec sau minute de la injectare:

-cutanat:prurit intens,conjunctivita,rinita,piloerectie-gastrointestinal si genito-urinar:diaree,greata,varsaturi,incontineta urinara-respirator-dispnee,cianoza,wheezing-cardiac:palpitatii,tahicardie,hTA,aritmii cardiace,stop cardiac

5.CRIZA DE ASTM BRONSIC-determinata de ingustarea reversibila a bronhiilor prin spasmul mm netezi,edemul muc bronsice si hipersecretie de mucus

Extrinsec:bronhospasmul apare ca rezultat al cotnactului cu alergeni extrinseci(polen,praf) Intrinsec:bronhospasumu e produs de factori non-alergici(fumat,stres,aer rece)

-clinic:dispnee acuta,wheezing dat.reactie de hipersensibilizare mediate de IgE fata de antigen-se evita sedintele luni,aspirina,bisulfitii,adrenalina,AB-combaterea emotiilor prin sedare cu inhalaror sau bronhodilatator inhalator,oxigenoterapie

D.ACCIDENTE GENERALE DE SUPRADOZARE-debilitatea fizica generala-pac cu deficit ponderal sub 50kg; copii 8-10 ani,varstnicii peste 70 ani,pacientii supraponderali,disfunctia hepatica,insuficienta renala-semne obiective:frison,contractii musculare,tremor initial la mm fetei si partile distale ale mb.,convulsii generalizate tonico-clonice,depresia SNC(parestezii lb,ameteli,confuzii,tulb vizuale si auditive)-formele minore=>confuzie logoree dizartrie greata

-trat.=>oprirea adm.anestezicului,monitorizare semen vitale, supraveghere clinica timp de o ora-formele medii=>cefalee nistagmus agitatie neuropsihica,fasciculatii musculare si tremor al fetei si extremitatilor inferioare

-trat.=>oprirea anestezicului plasarea pac in decubit dorsal.monitorizarea clinica si instrumentala a functiilor,adm de oxigen,supravegherea pacientului timp de 1h-formele severe=>convulsii tonico-clonice,deprimare SNC,cardiocirculatorie si respiratorie,stop cardiac si respirator

-trat:oprirea anestezicului,decubit dorsal cu capul in lateropozitie,se asigura protejarea pacientului de loviri,rani,arsuri in caz de convulsii

1.CONVULSIILE-expresia clinica a unei suferitne cerebrale,deterinata de stari patologice sau

-trat incorect sincopa vaso-vagala-supradozarea anestezicului-lidocaina peste7 mg-epilepsie

-se asociaza cu pierderea cunostiintei,varsaturi obstructie mecanica-trat

Asezarea pacientului in pozitia de siguranta I se pune un obiect moale sub cap I se introduce un obiect moale intre arcade pt a impiedica muscarea lb Indepartatea obiectelor ce ii pot provoca rani Aspirarea secretiilor din CB Oxigenoterapie Thiopental 100-150mg I.V; Diazepam 5-20mg I.V fractionat Monitorizarea fct vitale Solicitare serviciu de urgenta

2.ANGINA PECTORALA SI IM-determinata de emotie,durere=>descarcari de catecoli cu cresterea consumului miocardic de O2-durere brusca,retrosternat,cu iradierea in umarul stg sau ambii umeri-criza scurta(10-15min),peste 20 min=IM-tratament:pozitie decliva cu mb inf ridicate,monitorizarea functiilor vitale, O2,nitroglicerina sublingual(0,5mg)se repeta al 5 min(1-1,5mg)aspirina

3.ACCIDENTUL GENERAL HIPOGLICEMIC-la pacientii diabetici insulinodependent,cu supradoza de insulina,nemancat,redus portiile alimentare,stres,emotii,infectii-senzatie acuta de foame,greata,extremitati reci,umede-tahicardie,parestezii,obnubilare,convulsii-se adm glucoza ,zahar per os,monitorizat 1h

4.ACCIDENTUL GENERAL HIPERGLICEMIC-pac diabetici insulinodependenti,a caror programare a interferat cu adm de insulina si programul de masa-tegumente uscate,calde,lipseste senz de foame,lipsesc contractiile clonico-tonice-se sedeaza pac lejer cu Midazolam 3-7mg/os

5.ACCIDENTUL GENERAL HIPERTENSIV-acc se prod dat unui puse de TA=acc hipertensivHTA=val >16mmHg val max >9,5 mmHg val minClinic, puseu de HTA:

-cefalee-pac agitat nejustificat-val f mari ale TA

Trat :-se scada rapid TA-se face depletie vasc de voldiureza(Furosemid 20mg/fiola; Nifedipina 10 mg/ se mesteca; Nitroglicerina )+fact emotional(Midazolan 2-4 mg)-daca pac nu-si revine→cardiolog

6.CRIZA TIROIDIANA-agitatie,febra,hipertensiune,tahicardie,extrasistole=>soc=>colaps-adm IV de hidrocortizon 100-200mg

7.INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA-obnubilare severa,dureri in spate,in abdomen cu pseudoperitonita,hTA,hipoglicemie,voma-fara trat.-colaps-oprire trat,decubit,monitorizare semne,oxigenoterapie,realiz.unei linii venoase,sustinere respiratie,transferarea intr-un serviciu de urgenta

8.ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL- Simptomatologie:

-pac nu e oblig sa-si piarda cunostinta-dureri de cap-tlb de vedere-tlb acustice(de auz) -convulsii in z temporala?

Tratament:-antihipertensiv: diuretic+Nifedipina-salvare-transfer la neurolog

E) ANALGEZIE- SEDARE CONSTIENTA INHALATORIE CU PROTOXID DE AZOT-OXIGEN IN MEDICINA DENTARA SI CHIRURGIA OMF- pe cale inhalatorie, intravenoasa sau combinata-ca supliment analgetic si sedativ, asociat anesteziei localeProtoxidul de azotProprietati fizico-chimice:-gaz incolor, miros dulceag, neiritant-pct de fierbere -181 grade celsius-indice de solubilitate sange/gaz=0,47-concentratia necesara pt a produce anestezia 75-90%-neinflamabil dar intretine arderea, neexploziv-solubilitate redusaProprietati farmacologice:- ap. Respirator – modificari de ritm si de amplitudine respiratorie

- depresant respirator usor - raspunsul ventilator la hipoxie scade ft mult

- ap. Cardiovascular – ritm, debit cardiac, TA neinfluentate - efect depresant lla bolnavi cu BCI

- ap. Digestiv –greata si varsaturi, creste salivatia, deglutitie dificila- hematopoeza – leucopenie, anemie aplastica, anemie megaloblastica- sarcina – nu este influentata- date de farmaco dinamica – absorbtia crescuta a acestui gaz produce :

* efect : creste volumul ventilator si aportul tuturor gazelor cu care N2O este in amestec catre alveole

* concentrarea anestezicului volatil cu care N2O este asociat

ANALGEZIA SI SEDAREA CONSTIENTA INHALATORIE CU PROTOXID DE AZOT SI O2Indicatii – sunt legate de :

1. terenul pacientului2. anxietatea – determina :

a. teama de anestezieb. teama fata de operatie si durerec. teama de riscurile anesteziei si ale interventiei

3. afectiuni medicale sistemicea. afectiuni cardio-vasculare :

i. impiedica cresterea necesarului de O2ii. scade catecolaminele

b. afectiuni respiratorii :- nu este iritant- inlatura stresul din crizele de astm

c. afectiuni hepatice- nu interfera cu insuficienta si ciroza hepatica

d. tulburari neuro-motorii- este indicata in asociere cu benzo-diazepinde I.V. (controlul miscarilor involuntare)4. sarcina – restrictii si contraindicatii in primul si al 3-lea trimestru de sarcina5. reflex de voma exagerat – indicat in :

a. prepararea cavitatilorb. carii de coletc. tratamente endodonticed. tratamente parodontalee. slefuirea dd vitalif. extractia dentaraContraindicatii :

1. absolute : nu exista la concentratia minima de O2 2. relative

a. personalitate compulsivab. claustrofobiec. copii cu tulburari de comportamentd. afectiuni psihiatricee. afectiuni respiratorii de natura infectioasaf. afectiuni pulmonare croniceg. obstructia nazala cronicah. talasemia, anemia megaloblastica i. narcomaniij. scleroza multipla

Aparatura necesara :1. sursa de gaze : cilindrii albastrii cu N2O lichid si cilindri albi cu O2 lichid2. reductori de presiune – la fiecare dintre cei 2 cilindrii (mentine presiunea gazului stabila)3. debitmetru – asigura adminnistrarea unei cantitati stabile de gaz si dozarea amestecului4. masca nazala – prevazuta cu o valva5. balon rezervor – suplimenteaza necesarul de gaze – cand volumul gazelor ce ies din debitmetru nu

este suficient pt volumul respirator al pacientului

TEHNICA ADMINISTRARII AMESTECULUI N2O/O2 PT SEDARE-ANALGEZIE CONSTIENTA

- instalarea confortabila a pacientului in clinostatism- explicarea metodei- amplasarea aparatului cu debitmetru in spatele pacientului (manevrare usoara)- se asigura ca tuburile de O2 si protoxid sunt deschise si functioneaza- se deschide accesul O2 la un debit de 5 L/min- alegerea mastii nazale - fixarea celor 2 tuburi in jurul spatarului scaunului cu cleme- reglarea fluxului de gaze la 5 L/min- se pune robinetul pt amestec la 100% O2- umplerea balonului rezervor cu O2 aproximativ 50%- pacientul respira 1 min O2 100%- reglarea robinetului pt amestec la 90 % O2 si 10 % protoxid - respirare O2 100% 2-4 min

Reguli obligatorii : administrarea amestecului de gaze va incepe si se va termina cu O2 100% timp de 2-4 minute administrarea N2O se face titrat progresiv

Incidente : respiratie bucala dificultati de a respira pe nas circuitul nu e etans pacient vorbaret, usor agitat sau prezinta greturi

Complicatii : transpiratii abundente – frunte + mebre superioare frison greata, varsaturi hipersalivatie manifestari comportamentale exagerate

EXTRACTIA DENTARA

Indicatiile extractiei DP1.Patologia dento-parodontala-distr cor-rad mari care nu lasa posib unor lucr protetice,in special cand distructia coronara e extinsa si subgg-dinti cu gangrene complicate cu parodontica apicala cronica (granuloame,chisturi) la care rezectia apicala nu are indicatie sau a esuat-dd cu complicatii supurative(abcese periosoase,adenite supurate),care nu au indicatie de trat converator endo/chirurgical-dd cu complicatii supurative grave(abcese ale spatiilor fasciale,flegmoane,osteomielita).Dd laterali care nu au indicatie de trat conservator-dd care au determinat/intretinut procese supurative sinusale-dd cu parodontopatie marg cronica profunda si mobilitate gr II/III la care trat.conservator nu e indicat2.Patologia pseudotumorala/tumorala de cauza dentara-dd care in urma iritatiei locale cronice=>lez.hiperplazice reactive si inflamatorii(epulis like)-dd care au transf chistice/tumorale benigne+dd vecini cuprinsi3.Patologia traumatica OMF-fracturi corono-rad extinse sub pragul gg

-fracturi oblice rad sau longitudinale sau transversale in 1/3 cervicala sau medie-dd fracturati sau luxati complet in urma traumat-dd sunt in focarul de fract si daca impiedica sudarea corecta a fract sau daca det complic septice-dd cu retractie ging imp si mobilitate f mare4.Anomalii de nr,pozitie,forma-dd inclusi ce nu pot erupe-dd inclusi sau erupti ce provoaca inghesuiri sau nu permit eruptia sau redresarea orto-in scop orto5.Tratament preprotetic-dd mult extruzati,egresati sau inclinati care defav tratam.-edentatia subtotala max,in care prezenta unui sg dd impiedica adaptarea marginala a protezei6.Situatii speciale-pac cu afectiui generale,care impun necesitatea asanarii focarelor infectioase din CB inainte de trat radiant sau interv chiru.majore-lipsa posib.practice de realiz.a unui tratm. conservator

Indicatiile extractiei DT1.DT care impiedica eruptia DP sau determina eruptia lor in malpozitie.In cazul ageneziei DP,DT se mentine cat mai mult timp pe arcada2.procese carioase complicate,fara indicatie de tratament consevator si care intretin procese septice locale sau generale(adenite,abcese,osteite)3.DT cu lez traumatice sau prezenti in focarul de fractura impiedica sudarea corecta a fract sau daca det complic septice

Contraindicatii de extractiei dentarea.ABSOLUTE-leucemia acuta si IMA recent(mai putin de 6 luni)b.RELATIVE

1. locale-leziuni locale ale mucoasei orale(herpes,stomatie,afte,chilite,candidoze)-sinuzita maxilara rinogene-procese supurative acute(pericoronarie acute,celulita acuta,abcese periosoase,ale spatiilor faciale,flegmoane)-mai intai drenaj si temporizarea extractiei pana la remitere-pacientii cu trat.radioterapeutic la niv extremitatii cefalice-risc de osteoradioneroza;pacientii cu tratam.radiochimioteraputic-tumori maligne in teritoriul OMF

2. generalea.Boli cardiovasculare-IMA recent-cardiopatie ischemica mica /HTA-extractia cu anestezie fara vasoconstictor si limitarea stresului-clase de risc

Risc major:purtatori de proteze valvulare,edocardita bacteriana in antecedente,malformatii cardiace complexe,sunturi

Risc mediu:valvulopatii necorectate,defecte septale necorectate,canal arterial,coarctatie de aorta,prolaps de valva mitrala

Risc neglijabil:malformatii cardiace corectate(mai mult de 6 luni),prolas de valva mitrala fara regurgitatii,sufluri inocente,RAA in antecedente,pacemaker,IMC,by-pass coronarian-pt.risc major si mediu-Abprofilaxie:amoxicilina 2g in doza unica,per os cu o ora inainte.La copii 50mg/kgc,maxim 2 g..-I.V. 30 min inainte-alergici la B-lactamine:Clindamicina 600mg(copii 20mg/kg-maxim 600mg)

b.Tratament anticoagulante(Trombostop,Marcumar)-se monitorizeaza INR(val 0,8-1,2),valoarea normala aparand la 2-4 zile de la oprirea tratamentului-sutura plaga-placa de protectie care se mentine 48-72h postextractional-se reia medicatia a2a zi dupa extracti c.Diabetul zaharat(dat vasculopatiei periferice diabetice)-clase de risc

Risc scazut:bun control metabolic,regim stabil,asimptomatic,fara complicatii; glicemie a jejun sub 200mg/dl

Risc moderat:ocazional simptome,echilibru metabolic,fara istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoza,glicemie a jejun sub 250mg/dl

Risc crescut:multiple complicatii,slab control metabolic,episoade de hipoglicemie/cetoacidoza,glicemia depaseste frecvent 250mg/dl

-glicemia sub 180mg/dl-extractia la ½ intervalului dintre 2 mese-anestezie fara vasoconstrictor-sutura si ABterapied.Leucemii acute-CI total extractia-Leucemiile cronice:sutura si AB profilaxia inf localee.Tulburari hepatice-det.modificari in hemostaza prin perturbarea sintezei:protrombina,fibrinogen,vit K-masuri suplimentare de protectie ale personalului medicalf.Infectie Hiv/SIDA-masuri de protectie suplimentare ale personalului medical-protejarea bolnavului contra hemoragiei si inf.postextractionale-atentie in manipularea materialelor si instrumentelorg.Imunosupresoare-la bolnavii cu transplante,boli autoimune,reactii de hipersensibilitate-Abterapia postextractionalah.Corticoterapia-nu se intrerupe tratm cu corticosteroizi-Abterapie postextractionala si Igiena locala riguroasai.Radioterapia la niv extremitatii cefalice-risc mare de complicare a extractiei cu osteoradionecroza-extractia dd care prezinta risc de aparitie a patologiei dento-parodonto. inainte de inceperea tratam cu 10-14 zile-sutura plagiij.Chimioterapia-se monitorizeaza pacientul prin efectuarea seriata a hemoleucogramei-leucocitele sunt peste 2.000/mm3 si trombocitele peste 50.000/mm3-posibilitatea efectuarii extractieik.Tratam.cu bisfofonati-CI extractia din cauza riscului de osteomielita mandibularal.Sarcina-in I trim restrangerea maxima a adm.med,RX numai in cazuri ff justificate-anesteziile in doze mici,tratam.cat mai netraumatizant-in III trim-se poate provoca o nastere prematuca,de aceea tratam se vor realiza in sedinte scurte,fara tratamente laborioase

Examenul clinic si examenul radiologica) ex clinic

- stabilirea indicatiei de extractie- evaluarea gradului de dificultate –depinde de:

1.accesul chirurgical- deschiderea interarcadica - cauza trismusului - localizarea si pozitia dintelui ce va fi extras

2.mobilitatea dintilor – mare – afectiuni parodontale severe - extractie usoara dar sangerare mare- mica – hipercementoza sau anchiloza dento-alveolara

3.gradul de distructie coronara – prezentqa cariilor intinse sau a obturatiilor voluminoase - posibilitatea fracturii in timpul extractiei - clestele aplicat cat mai apical a.i. sa prinda partea radiculara a dintelui

4.relatia cu structutrile vecine – relatia cu sinusul maxilar si cu canalul mandibular- se separa radacinil;e in prealabil si apoi se extrag separat

5.examenul radiologic6.configuratia radacinilor – marimea, gr de divergenta, curbura, forma, nr, densitatea osului7.raportul dintilor temporari cu foliculii dintilor permanenti

b) ex radiologic- evidentiaza: nr, marimea, forma, directia radacinilor, septul interradicular, spatiul periradicular,

densitatea osoasa, prezenta leziunilor periaapicale, raporturile cu elementele anatomice adiacente

Instrumentarul pentru extractie a) sindesmotoame-maner + parte activa-partea activa – lama foarte subtire si taioasa

- seamana cu un elevator - se insinueaza intre dinte si marginea gingivala, la colet, apoi intre radacina si si alveola, sectionand lig alveolo-dentar cat mai apical

b) elevatoare – asemanatoare sindesmotoamelor dar lama mult mai robusta - lama – forma de jgheab sau „ in vf de lance ” - drepte pt maxilar sau curbe pt mandibula (cele curbe sunt perechi) - elevatorul „picior de ciuta”- activ frontal, fol pt extractia resturilor radiculare - elevatorul „in limba de crap” – extractia molarilor de minte inferiori

c) clesti de extractie – maner + partea activa(falci)-falcile – in prelungirea manerului sau paralel cu el – maxilar

- unghi drept sau obtuz cu manerul – mandibula-clesti – drepti – maxilar in zona anterioara

- in baioneta – maxilar posterior - cu falci rotunde – dd monoradiculari

- cu falci cu pinteni – dd pluriradiculari - pereche stg/dr – pt molarii maxilari (M3 unul singur) - indoiti pe muchie – pt molarii mandibulari

d) instrumentar ajutator extractiei – departatoare, bisturiu, decolatoare, freze dentare si de os, pensa, ace si fire de sutura, forfecute de plastie

Principii generale ale tehnicilor de extractie1.Sindesmotomia-sectionarea ligamentului circular al dintelui care va permite clestelui sau elevatorului o insinuare cat mai profunda subgg fara a traumatiza gingivomucoasa alveolara2.Dilatarea osului alveolar-se realizeaza progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare si mobilizarea dd,folosind elevatorul

-se insersa in spt. Parodontal si pe principiul parghiilor se creeaza progresiv un spatiu intre dinte si alveola+luxare-elevatorul e inserat_|_pe dd si rotat spre dd de extras=>+expansiune3.Aplicarea clestelui de extractie-in axul dintelui-mai intai falca pe fata orala si apoi pe cea vestibulara-la pluriradiculari,pintenii sa fie insinuati interradcular-falcile vor fi mentinute|| cu axul dd pentru ca fortele de P exercitate sa fie de-a lungul axului vertical pt o eficienta maxima4.Luxarea dd cu ajutorul clestelui de extractie-miscari de basculare V-O.-pe masura ce osul alveolar se dilata,clestele e aplicat cat mai apicat-la m inf si la M1 sup-bascularea are amplitudine mai mare spre O,dat crestei zig-alv si grosimea corticalei V,datorata de linia oblica externa.-se mai pot asocia miscari de rotatie in ax,mai ales la monoradiculari cu rad.drepte,cu forma conica5.Extractia propriu-zisa-dupa ce dd e suficient de mobil,se practica o tractiune in ax,lent progresiva+miscari de basculare si rotatie insistand in sensul in care dd cedeaza mai usor-in cazul extractiilor multiple:Dd maxilari=>z.posterioara si apoi z.anterioara6.Chiuretajul alevolei postextractionale-necesar dupa orice extractie,pt a indeparta eventualele resturi patologice-t.de granulatie,granuloame,chisturi-chiureta dreapta la maxilar si curba la mand.7.Sutura postextractionala

TEHNICA EXTRACTIEI PE GRUPE DE DINTI1. I superiori

- anestezie locala : anestezie plexala vestibulara transfrenulara + la gaura incisiva anestezie la gaurile infraorbitale bilateral + la gaura incisiva

- decolarea gingivo-mucoasei cu elevatorul drept sau sindesmotomul => marirea coroanei clinice a dintelui

- luxarea in sens V-O (mai ferma si mai ampla spre V)- forte de rotatie lente - miscare de rotatie minima la IL- tractionare in sens V-Incizal cu forte reduse

2. C superiori- anestezie :

plexala + gaura incisiva gaura infraorbiatala + gaura incisiva

- decolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom drept- clestele cat mai profund in alveolar – miscari de basculare V-O mai ample spre V- luxatie si tractionare usoara in directie V-Incizala

3. PM1 superior- anestezie :

plexala + infiltratie palatinala plexala + gaura incisiva si palatina mare

- decolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom drept- cleste cat mai apical- luxare in sens V-O cu forte reduse in special in sens P- evitarea fortelor de rotatie

- extractie prin tractiune in sens ocluzal si usor V4. PM2 superior

- anestezie : plexala + infiltratie palatinala sau la gaura palatina mare in canalul infraorbital + santul palatinal sau la gaura palatina mare

- decolarea gingivo-mucoasei - cleste sub nivelul coletului- miscari puternice de basculare in sens V si directie V-O cu forte rotationale de tractiune

5. M1 superior- anestezie :

V : la tuberoritatea maxilara + plexala pt radacina MV Palatinal : la gaura palatina mare

- sindesmotomie cu sindesmotom sau elevator drept - cleste de M superior cu pinten pe falca V- miscari de basculare V-O mai puternice spre V- extractie prin forte de tractiune in ax + basculare V

6. M2 superior - anestezie :

V : la tuberozitate sau plexala la nivelul M2 Palatinal la gaura palatina mare

- idem M1 superior7. M3 superior

- anestezie : la tuberozitate sau plexala la nivelul M3 palatinal – la gaura palatina mare

- cleste special pt M3 superior - basculare V-P de amplitudine redusa- cand prezinta o singura radacina – extractie cu elevator drept sau curb cu parta activa spre D- varful elevatorului intre M2 si M3 + miscare de rotatie => se luxeaza si se extrage spre in jos si

posterior8. I si C inferiori

- anestezie : V

Plexala La gaura palatina Spina spix Pt IC anestezie bilaterala

Lingual – in santul mandibulo-lingual in dreptul M3- elevatoare curbe si clestele pt frontali inferiori- clestele se aplica cat mai apical- miscari de basculare in directie V-L cu amplitudine egala in ambele sensuri- extractie prin tractiune in ax + basculare vestibulara

9. PM inferiori- anestezie – tronculara periferica la Spina Spix- sindesmotomie- cleste indoit pe muchie aplicat apical- luxarea prin miscari de basculare V-L- extractie prin tractiune in sens V-ocluzal

10. M1 si M2 inferiori - anestezie :

Spina Spix + infiltratie V a nervului bucal

Procedeu Veisbrem- cleste indoit pe muchie cu pinten la varf pe ambele falci ‘- sindesmotomie - aplicarea clestelui cat mai apical + presiune puternica- miscari de basculare in sens V si L- extragere prin miscari de basculare spre V

11. M3 inferior- anestezie – idem M1 si M2 inferiori- extractie – tehnici :

cu clestele - indicatii

radacini M3 inferior drepte paralele sau usor divergente integritatea coroanei

- tehnica : sindesmotomie cleste indoit pe lat aplicat cat mai apical luxarea prin miscari de basculare V-L (amplitudine mai mare in sens L) miscare de basculare cu tractiune in ax

cu elevatorul Lecluse- indicatii :

radacini recurbate distal integritatea coroanei prezenta M1 si M2 integri

- partea dreapta a elevatorului se insinueaza interdentar sub punctul de contact dintre M2 si M3, perpendicular pe procesul alveolar

- rotatie in ax a elevatorului in sens M-D

REGULILE EXTRACTIEI CU ELEVATORUL DREPT tinut in mana dreapta cu degetul aratator aplicat de-a lungul partii active intotdeauna aplicat V suprafata concava a partii active in contact cu dintele de extras la dd superiori si posteriori perpendicular pe axul dintelui pt luxatie nu se foloseste sprijin pe dintii adiacenti nu se foloseste pt extractia dd pluriradiculari

EXTRACTIA DENTARA CU SEPARATIE INTERRADICULARA- indicata la pluriradiculari atunci cand :

radacini divergente o radacina curba foarte divergenta sau cu hipercimentoza dinti cu distructie coronara in fracturi coronare sau corono-radiculare M temporari fara rizaliza a radacinilor

- tehnica : separarea radacinilor cu instrumentar rotativ si extragerea separata a acestora la M superiori – separatie radiculara in T sau Y la M inferiori – separatie radiculara V-O

EXTRACTIA RESTURILOR RADICULARE 1. cu clestele de radacini

a. indicatii :i. radacina extraalveolara inalta si rezistenta

ii. radacina dentara sub limita procesului alveolar, dar se poate realiza un sant pericervical pt insertia clestelui de radacini

b. tehnicai. decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului cu sidensmotom sau decolator

ii. aplicarea clestelui pt radacini cat mai apicaliii. luxatia prin miscari de basculare V-O + rotatie in ax daca radacinile sunt drepte iv. extractie prin miscari de tractiune in axv. pt pluriradiculari se practica mai intai separatia radiculara

c. extractia rezectie i. cleste pe creasta alveolara

ii. in achiloza dento-alveolara severaiii. cu lambou plic iv. indicat la arcada sup sau PM inf v. se sacrifica o parte din corticala vestibulara

2. cu elevatoarelea. indicatii : radacini dentare cu pierdere de substanta importanta b. elevator in palma, index de-a lungul tijei, lama elevatorului cu partea concava spre radacina c. miscari de basculare si rotatie cu punct de sprijin pe marginea alveoleid. extractie cu forte de presiune redusee. uneori sant in osul alveolar pt insinuarea elevatorului

3. extractia resturilor radiculare situate profund in alveolaa. cu elevator fin intre radacina si peretele alveolarb. cu instrumentar rotatic + elevator c. pt dd pluriradiculari elevator in sept interradicular d. cu ac Hedstrom in canal prin infiltrare prin tractionare in ax

4. alveolotomiea. indicatii

i. radacini profund intra-alveolarii. radacini deformate de hipercimentoza

iii. radacini cu anchiloza dento-alveolaraiv. dinti cu radacini divergentev. dd cu radacini convergente care cuprind un sept inter-radicular

vi. resturi radiculare profunde vechivii. radacini sub lucrari protetice conjuncte

b. se folosesc lambourii. plic – incizie in santul parodontal

ii. triunghiular sau in “L” – incizie orizontala in santul gingivo-dentar + incizie de descarcare in mucoasa V, M de zona de trepanare osoasa

iii. trapezoidal – incizie orizontala in santul gingivo-dentar + 2 incizii de descarcare divergente in mucoasa vestibulara

c. tipuri :i. alveolotomie cu rezectie marginala limitata a tablei osoase V – radacini in apropierea

marginii alveolare ii. alveolotomia cu rezectie marginala partiala/totala a tablei osoase V – resturi

radiculare mici, profunde; radacini deformate in regiunea apicala; anchiloze dento-alveolare

iii. alveolotomia cu creearea uni ferestre osoase in corticala – resturi radiculare profunde mici

5. extractia pe cale alveolara inalta – tehnica Wassmundta. lambou trapezoidal + 2 incizii de descarcare oblice divergente b. decolarea lamboului + expunerea corticalei V

c. rezecarea tablei osoase Vd. indepartarea restului radicular e. repozitionarea lamboului + sutura

6. chiuretaj, regularizare osoasa si sutura dupa alveolotomiePRINCIPII DE TEHNICA PENTRU EXTRACTIA DD TEMPORARI

- clesti mai mici cu partea activa ascutita si subtire - nu sindesmotomie (se lezeaza mugurii DP)- separatie radiculara pt radacini atasate de coroana DP - extractie mult mai usoara

Atitudinea dupa extractia DT folosirea mentinatoarelor de spatiu

- fixe :a. inel ortodontic cu arc de sarmab. inel ortodontic cu dinte din acrilat atasatc. 2 inele ortodontice cu element intermediar

- mobile : proteze tip KemenyIndicatii si ingrijiri postextractionale

- mentinerea pansamentului supraalveolar 1 h- dieta reluata dupa indepartarea pansamentului (in ziua interventiei semilichida la temperatura

camerei)- evitarea clatirii gurii + consum de bauturi carbogazoase in primele zile - clatiri usoare cu solutii antiseptice cu CH- spalatul dd in dimineata urmatoare extractiei- reactii inflamatorii post extractionale :

edem postoperator 3-6 zile (prisnit rece) durere post-extractionala (antiinflamatorii si antialgice) trismus moderat

Etapele vindecarii plagii post-extractionale prin granulatie secundara aparitia fibroblastelor + capilare de neoformatie acumulare de osteclaste de-a lungul corticalei osoase (primele 6-7 zile) producerea tesutului de granulatie – ocupa alveola in totalitate (saptamana 2) depunerea tesutului osteoid finalizarea epitelizarii (saptamana 3 si 4) depunerea de tesut trabecular pe fundul alveolei corticala osoasa resorbita complet dupa 4-6 saptamani dupa 1 an – banda de tesut fibros slab vascularizat la nnivelul crestei alveolare edentate

ACCIDENTE SI COMPLICATII ALE EXTRACTIEI DENTARE Factori :- particularitatile morfologice ale d de extras - morfologia structurilor de vecinatate- leziuni patologice preexistente - greseli de tehnica + manopere neadecvate

ACCIDENTE :1. Leziuni dentare

a. fractura coronara a d extras – in distructii mari corono-radiculare (procese carioase, obturatii voluminoase, prize incorecte ale clestelui, manevre brutale in luxare)

b. fractura radiculara a dintelui extras – radacini subtiri, efilate, curbe, cudate, in baioneta, divergente, sept interradicular gros, fenomene de hipercementoza, os alveolar dens, anchiloza dento-alveolara

c. fractura coronara a d vecin – utilizarea clestelui inadecvat, cleste in afra axului dintelui, cleste neadaptat la conturul dintelui, elevator cu prunct de sprijin pe d vecin, deraparea instrumentarului de extractie

d. luxatia d vecin – punct de sprijin incorecte. fractura coronara a dd antagonisti – forte de tractiune verticala necontrolatef. extractia unui alt d decat cel de extras g. smulgerea sau lezarea mugurilor DP

2. Leziuni ale partilor moi perimaxilarea. plagi gingivale liniare – deraparea elevatorului, aplicarea incorecta a clestelui peste

mucoasab. plagi intinse cu decolari osoase importante c. plagi ale mucoasei palatine – deraparea elevatoarelor in timpul extractiei M supd. plagi ale limbii – deraparea elevatoarelor in timpul extractiei M infe. plagi ale planseului bucal – inteparea mucoasei

3. Leziuni osoasea. fractura corticale alveolare – extractii din zonele :

i. corticala vestibulara subtire la nivelul C sup si M sup ii. corticala V subtire la nivelul grupului frontalilor inferiori

iii. corticala linguala subtire la M inferioriiv. tuberozitatea maxilara v. podeaua sinusului maxilar

b. fractura corticalei linguale – extractii ale M3 inf c. fractura tuberozitatii maxilare – in extractia M3 sup sau M2 sup (forte orientate spre D

sau falci ale clestelui pe corticala osoasa)d. fractura mandibulei – extractia M3 inferior

4. Accidente sinusale - deschiderea sinusului maxilar- impingerea radacinilor sub mucoasa sinusala sau in cavitatea sinusala

5. Impingerea dd in spatiile perimaxilare- impingerea M3 sup in spatiul pterigomandibular – in manevre energice cu elevatorul fara a

dirija directa fortei; se asociaza cu fractura tuberozitatii maxilare - impingerea M3 inf in planseul bucal – forte exagerate cu elevatorul spre post si lingual cand

corticala liguala e subtire sau absenta 7. Leziuni nervoase

- lezarea n alveolar inf si n mentonier – extractia prin alveolotomie a PM inf; extractia M3- lezarea n lingual – extractia M inf - lezarea n nazo-palatin – in realizarea lamboului pt odontectommia C inclusi

8. Luxatia ATM- in timpul extractiei M inf mandibula nu e sprijinnita corect

9. Alte accidente- inghitirea sau aspirarea unor fragmente dentare sau osoase - fracturarea unor instrumente cu retentia in spatiul parodontal in os sau in structurile invecinate

COMPLICATII :1. Durerea, tumefactia, trismusul 2. Hemoragia post-extractionala3. Echimoza si hematomul4. complicatii infectioase5. Vindecarea intarziata – dehiscenta plagii; medicatie cronica specifica unor boli asociate;

malnutritia; radioterapia; varsta

TULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI

Incluzia dentara = intalnita in despicaturi, intereseaza dintii situati pe linia dehiscentei (IL si C temporari)

Reincluzia dentara = reintoarcerea totala sau partiala in procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau in curs de eruptie

- specifica DT- intereseaza cel mai frecvent M2 temporar inf, dar poate afecta si ceilalti M temporari- foarte rar apare si laa DP la nivelul M1 si M2- manifestari : absenta dintelui de pe arcada (fara sa fie prcizata extractia in antecedente);

spatiul corespunzator este pastrat sau redus prin inclinarea dintilor vecini- la nivel gingival se observa un orificiu prin care se palpeaza conturul fetei ocluzale a M

temporar- Rx confirma prezenta dintelui in reincluzie

Reincluzia partiala – M2 temporar este vizibil, dar este in infraocluzie- alegerea solutii terapeutice -> evaluarea Rx a dintelui permanent succesor corespunzator- reincluzia profunda => blocarea eruptiei

Extractia dintelui in reincluzie :- daca determina blocaje de eruptie sau modificari ale DP- frecvent se insaleaza anchiloza osteo-dentara- procesul de rizaliza se opreste in evolutie - poate fi lezat mugurele DP- accesul la M in reincluzie poate fi limitat de inclinarea dintilor vecini => alveolotomie- dupa extractie -> mentinerea spatiului pe arcada pana la eruptia PM sau daca PM este

absent prin agenezie : tratament orto sau reconstructie implanto-protetica.

TULBURARI ALE ERUPTIEI DINTILOR PERMNENTI

TULBURARI CRONOLOGICE DE ERUPTIEFactori care influenteaza :

- sexul- clima- mediul urban / rural; factori socio-economici- diferente rasiale- ereditatea

Variatiile patologice in cronologia eruptiei sunt produse de factori generali si locali.Eruptia precoce a DP – factori locali

- pozitia superficiala a mugurelui- extractia precoce a DT- procese inflamatorii periapicale ale DT cu rizaliza accentuata- exces de spatiu pe aracada

- factori generali- endocrinopatii : hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism- boli febrile

Eruptia tardiva a DP – factori locali- persistenta DT pe arcada- obstacole in calea eruptiei dentare (dd supranumerari, fibromucoasa densa, formatiuni

tumorale)- lipsa spatiului pe arcada

- modificari de pozitie a mugurelui- angioamele viscero-craniului- amlogeneza imperfecta, forma hipoplazica- fibromatoza gingivala ereditara- hiperplazii gingivale in tratamentele medicamentoase cu : anticonvulsivante,

ciclosporina A, blocante ale canalelor de Ca- factori generali

- endocrinopatii : hipotiroidism, hipoparatiroidism- carente alimentare si vitaminice- tulburari metabolice : rahitism- boli distrofiante osoase : disostroza cleidocraniana- tulburari psihice- iradieri ale mamei in timpul sarcinii

TULBURARI TOPOGRAFICE DE ERUPTIE anomalii dentare de eruptie care modifica pozitia topografica a dintelui pe arcadaEctopia dentara = eruptia unui dinte la distanta de locul sau normal de eruptie, de o parte sau de alta

a liniei arcadei dentare.Transpozitia dentara = eruptia cu inversarea locului de pe arcada a 2 dinti vecini (IL-C; C-PM)Heterotopia = anomalia de sediu a unui dinte ce se afla inclus sau erupe la distanta de arcada

alveolara (M3 inclus in ram sau condil)Pt ectopie si transpozitie => terapie ortodontica cu o eventuala terapie chirurgicalaPt heterotopia => extractia dintelui interesat

TULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI. INCLUZIA DENTARAIncluzia dentara = retentia intraosoasa sau submucoasa a unui dinte complet dezvoltat, peste

perioada sa de eruptie, fara a avea posibilitatea sau tendinta de a erupe.Incluzia submucoasa = dintele a strabatut osul, dar s-a oprit in evolutia sa sub fibromucoasa.Incluzia partiala = dintele a perforat mucoasa cu o mica parte din coroana si s-a oprit in aceasta

stare.Etiologie

a) Cauze locale :- tulburari care intereseaza dintele in timpul perioadei de dezvoltare in grosimea osului

(plicaturarea sau alungirea lamei dentare; pozitia ectopica a germenului; modificarea axului de dezvoltare al dintelui; malformatii coronare, radiculare sau corono-radiculare; traumatisme sau infectii ale germenului)

- obstacole in calea eruptiei => persistenta pe arcada a DT; malpozitii ale dintilor vecini; persistenta unor dinti supranumerari, erupti sau in incluzie; prezenta unor formatiuni tumorale; fibromucoasa densa, hiperplazii gingivale

- reducerea spatiului pe arcada prin diverse mecanisme => incongruenta dento-alveolara primara sau secundara; migrari dentare; dificit de crestere (anomalii dento-maxilare)

- osteocleroza procesului alveolar => cauze : traumatisme; procese inflamatorii; osteita deformanta

b) Factori generali : - disfunctii endocrine : hipotiroidism, nanism hipofizar- avitaminoze- tulburari metabolice- factori ereditari- cauze toxice- anomalii cromozomiale- disostoza cleidocraniana- procese de osteocleroza

Frecventa incluziei dentare => M3 inferiori si superiori, C superiori, PM2 superiori si inferiori, IC superiori, dintii supranumerari.

Forme anatomo-patologice : dupa criteriul morfologic :

- dd inclusi cu anomalii de forma ale coroanei si radacinii- dd inclusi cu angulatie corono-radiculara- incluzii ale DT, DP sau supranumerari- anchiloze dentare ale dd neerupti

dupa criteriul topografic :- intraosoase- submucoase- simetrice sau asimetrice

dupa criteriul etiologic :- de cauza locala- de cauza generala

Simptomatologie : lipsa de pe arcada a DP dupa un timp mare de la perioada sa normala de eruptie prezenta pe arcada a DT existenta unui spatiu pe arcada prezenta tremelor si diastemelor deplasari, rotatii si migrari ale dd vecini procese inflamatorii ale mucoasei prezenta unor fistule cronice, fara raspuns terapeutic la inspectie si palpare -> deformare de consistenta dura V sau OExamene complementare : Principalele date furnizare de Rx :

existenta dintelui inclus pozitia dintelui inclus adancimea incluziei si directia axului d inclus morfologia coronara si radiculara raporturile cu dd vecini raporturile cu structurile anatomice din vecinatate eventualele cauze ale incluziei eventualele complicatii ale incluziei starea dd vecini

Pe ortopantomograma sunt vizibile :o dintele incluso raporturile cu dd vecini si structurile anatomice din vecinatateo arcadele dento-alveolareo structurile anatomice scheletate aferente arcadeloro structurile anatomice la distanta (utile in incluziile heterotopice)

Examenul radiologic cu film ocluzal : ofera o imagine in plan transversal a arcadei indispensabil in incluziile la nivelul zonei frontale suprioare pt a preciza

pozitia V sau O a d se stabileste calea de abord chirurgical si sansele de redresare ortodontica

Incidenta Belot : - pt evaluarea raportului M3 superior cu sinusul maxilar- filmul asezat in planul ocluzal si sustinut prin muscare- fascicolul orientat centrat pe M

Incidenta Donovan:

- indicata in incluzia M3 inferior- evalueaza raportul cu corticala linguala- filmul e plasat oblic la nivelul regiunii retromolare- fascicolul se plaseazain regiunea retroangulo-maxilara

TULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI SI/SAU INCLUZIEI DENTAREComplicatii septice – pericoronarita = infectarea sacului pericoronar

- constituie punctul de plecare al altor complecatii septice in partile moi perimaxilar, os, ganglioni si la distanta

Complicatii mecanice : - la nivelul dd vecini : rotatii, torsionari, incongruenta dento-alveolara, leziuni carioase,

mortificari (prin lezarea pachetului vasculo-nervos)- fracturi mandibulare : in cazul incluziei M3 inferior- dificultati in protezarea edentatiei => resorbtia osoasa poate provoca eruptia pasiva a

dintilor inclusiTulburari trofice : vasomotorii legate de iritatia nervoasa reflexaTulburari nervoase : in eruptia sau incluzia M3 => nevralgii dentare, algii cervico-faciale, trismus si

contracturi musculare.Complicatii tumorale : pot aparea chisturi mandibulare, foliculare, marginale sau adamantinoame

PATOLOGIA MOLARULUI DE MINTE Conditii topografice :

- ultimul dinte al arcadei si ultimul care erupe- spatiul alveolar de eruptie e limitat- prezinta frecvent malpozitii- ramane in incluzie totala sau partiala

MOLARUL DE MINTE INFERIOR Malpozitia M3 inferior – cauze care tin de cresterea mandibulara :

- spatiul insuficient intre M2 si ramul ascendent- incurbarea spre distal a radacinilor M3- deplasarea M3 sub coletul M2

PROGNOSTICUL EVOLUTIV SI AXUL DE ERUPTIE AL M3 INFERIOR- depinde de : spatiul disponibil, angulatia de dezvoltare a M3, tiparul scheletal de crestere

maxilo-mandibularaVarsta precoce de eruptie a M3 inferior depinde de :

- valoarea mica a angulatiei in rapot cu planul bazal madibular- variatia angulatiei in timpul dezvoltarii- extractia unui dinte de pe hemiarcada corespunzatoare- gradul mare de crestere mandibulara

Incluzia M3 inferior :- evolueaza pe un traseu normal, dar insuficient pt a permite eruptia- angulatia initiala a mugurelui ramane neschimbata - angulare inversa => pozitie cvasiorizontala

Evolutia cresterii depinde de :- cresterea scheletala- spatiul desponibil retromolar – depinde de :

directia verticala de crestere a condilului deficitul de crestere in lungime a mandibulei directia distala de eruptie a dintilor gradul de migrare mezio-ocluzala a M1 inferior

gradul de resorbtie al marginii anterioare a ramului ascendent’ momentul incetarii migrarii molare momentul incheierii resorbtiei ramului ascendent varsta si sex

- spatiul creeat prin crestere

TOPOGRAFIA M3 INFERIOR – ASPECTE NORMALE SI PATOLOGICERapoarte anatomice de vecinatate :

- inainte – cu M2- in jos – canal mandibular- in sus si inapoi – spatiul latero-faringian- in jos si inauntru – spatiul pterigomandibular- in afara si inapoi – regiune maseterina- in afara si inainte – fundul de sa vestibular

Regiuni de incluzie :- unghiul mandibular- margina inferioara a mandibulei- ramul ascendent- la nivelul condilului- apofiza coronoida

ETIOPATOGENIA ACCIDENTELOR SI COMPLICATIILOR ERUPTIEI SAU INCLUZIEI M3 INFERIOR

Depinde de :Factori locali :a) topografia locului de eruptie :

- inluzie la locul normal de eruptie- incluzie ectopica- eruptie cu inclinatie in ax si deviere linguala sau vestibulara- lipsa de spatiu si eruptie in pozitie anormala- raport cu M2

b) existenta spatiului pericoronarc) capusonul de mucoasad) deschiderea sacului folicular si grefarea procesului septic de la M2Factori generali -> infectarea sacului folicular

CLASIFICAREA POSIBILITATILOR DE INCLUZIE A M3 INFERIOR1. Angularea :

a) in plan sagital :- incluzie mezio angulara – odontectomie usoara- incluzia orizontala – odontectomie dificila- incluzia verticala – odontectomie dificila- incluzia disto angulara – f dificila

b) in plan transversal :- M inclus in spatele M2- M inclus deviat spre L sau V2. Relatia cu ramul mandibular :Clasa 1 - diametrul M-D al coroanei este complet liber fata de marginea anterioara a ramului mandibularClasa 2 – jumatatea D a coroanei e acoperita de marginea anterioara a ramului mandibularClasa 3 – coroana total acoperita de ramul mandibular3. Relatia cu planul ocluzal :Clasa A – M3 la nivelul planului ocluzal al M2

Clasa B – fata ocluzala a M3 intre planul ocluzal si linia cervicala a M2Clasa C – fata ocluzala a m3 sub linia cervicala a M24. Morfologia radacinii – dificultatea extractiei M3 depinde de :- lungimea radacinii- curbura radacinilor` - directia curburii radacinilor

- dimensiunea M-D a radacinilor- Spatiul periodontal

5. Dimensiunea sacului folicular - daca e mare – faciliteaza patrunderea instrumentelor => extractie usoara- mica – ingreuneaza odontectomia6. Densitatea osului inconjurator :- varsta frageda – os mai putin dens => extractie usoara- dupa 35 de ani – os dens fara flexibilitate => extractie laborioasa7. Natura tesutului acoperitor- incluzie in tesut moale- incluzie osoasa partiala- incluzie osoasa totala8. Relatia cu M2 :- daca exista spatiu intre M3 si M2 => extractie facila- incluzie mezio angulara sau orizontala => M2 si M3 in contact => extractie cu trepanare- M2 cu proces carios sau lucrare protetica => extractie cu atentie deosebita 9. Relatia cu canalul mandibular – se face OPG si se observa :- canal slab conturat => nerv situat lingual de radacina- linii de contur ale canalului mandibular intrerupte => dintele prezinta o ancosa - apex alungit pana la canalul mandibular + radiotransparenta periapicala => apex in canal- limitele canalului ca 2 linii opace care intersecteaza conturul dintelui => nerv V de dinte- linii de contur ale canalului intrerupte => nerv sitiat intre 2 radaciniFACTORI CARE INFLUENTEAZA DIFICULTATEA EXTRACTIEIFactori care usureaza :

- pozitia mezio-angulara - diametrul M-D al coroanei complet liber fata de marginea anterioara a ramului

mandibular- M3 la nivelul planului ocluzal al M2- Radacini formare pe 1/3 sau 2/3 - Radacini conice sau fuzionate- Spatiul parodontal larg- Os elastic- Spatiu fata de M2- Relatie la distanta fata de canalul alveolar inf- Incluzie in tesut moale

Factori care ingreuneaza :- pozitia disto-angulara- coroana M3 inclus total acoperita de ramul mandibular- fata ocluzala a M3 sub linia cervicala a M2 - radacini lungi si subtiri- radacini curbe si divergente- spatiu parodontal ingust- os dens, rigid- contact strans cu M2- raport direct cu canalul mandibular

- incluzia osoasa completaTULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI SI/SAU INCLUZIEI M3 INFERIORComplicatii septice : a) usoare :

- pericoronarita congestiva => dureri spontane sau provocate de intensitate variabila, jena in deglutitie, discret trismus

- pericoronarita supurata => stare febrila, inapetenta, jena in deglutitie, trismus, secretie purulenta

b) severe :- in partile moi – infectii al spatiilor fasciale primare si secundare- in partile osoase – osteite, osteomielite- ganglionare – adenite acute si cronice- la distanta – tromboflebita sinusului cavernos, pulmonare, septicemi

Complicatii mecanice :- incongruenta dento-alveolara cu inghesuire la fontalii inferiori- deplasari dentare cu rotatie L sau V- blocarea evolutiei M2 - malocluzii- recidiva a proalveoliilor- leziuni carioase pe M2- mortificari pulpare si resorbii M2

Complicatii trofice :- gingivo-stomatita neurotrofica – dureroasa, ulceratii putin aderente, usoara hemoragie,

poate fi congestiva sau ulcero-necrotica -> e produsa de o tulburatie vaso-motorieComplicatii nervoase :

a) tulburari senzitive- nevralgii dentare- sinalgii dento-cutanate- otalgii - algii cervico-faciale

b) tulburari motorii- trismus- contracturi musculare- paralizii faciale

c) tulburari salivare- sialoree- asialie

Complicatii tumorale :- chist folicular- kerato chist- ameloblastom- supuratii ale spatiilor fasciale si fistule- ulcerarea tumorii- fracturi de unghi mandibular

ATITUDINEA TERAPEUTICASe precizeaza :

- profunzimea incluziei, forma coroanei si a radacinilor- directia axului longitudinal- raporturile si pozitia M3- importanta accidentelor si complicatiilor

Situatii clinice :1. M3 inclus ce nu a provocat accidente sau complicatii 2. M3 inclus ce a provocat tulburari inflamatorii usoare- in pericoronarita acuta congestiva – irigatii orale cu solutii antiseptice, antiinflamatoare

si antialgice- pricoronarita acuta supurata

drenajul sacului pericoronar – prin incizie, anestezie locala, plaga irigata cu solutie antiseptica, drenaj cu mesa iodoformata + antialgice si antiinflamatoare

decapusonarea – indicatii : capuson d mucoasa subtire peste M3, incluzie verticala, spatiu suficient pe arcada; contraindicatii : spatiu retromolar insuficient , anomalii de forma sau volum ale M3, capuson de mucoasa gros, incluzie osoasa partiala sau totala, incluzii ectopice

3. M3 ce a provocat complicatii sau accidente inflamatorii severe- timpul 1 – tratament local si general (irigatii antiseptice + antibiotice si antiinflamatoare)- timplul 2 – incizia si drenajul colectiilor supurative - timpul 3 – exctractia M34. M3 ce a provocat complicatii diverse neinflamatorii - tratament numai chirurgical cu extractia M3

ODONTECTOMIA M3 INFERIORPrincipii de baza :

- expunerea dintelui inclus – lambou- ostectomia- separatia corono-radiculara- irigarea plagii cu solutie antiseptica + indepartarea eschilelor osoase, fragmente dentare

restante + sac pericoronar- sutura

Timpii operatori :- incizia si decolarea

a) incizia in „plic” – de la papila gingivala M a M1 pana la unghiul D-V al M2, posterior si lateral pe marginea anterioara a ramului ascendent

b) incizia in baioneta – verticala, de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular pana in trigonul retromolar si inconjoara fata D a M2

c) incizia cu decolarea unui lambou cu 3 laturi – idem incizia in baioneta, dar anterior pana la radacina D a M1

- trepanarea corticalei osoase - evidntierea coroanei - degajarea coroanei de tesut osos- sectionarea corono-radiculara- luxarea si extractia- indepartarea tesuturilor restante ale sacului folicular

Ingrijiri postoperatorii :- tamponament supraalveolar 1-2h- prisnitz rece pe zona tumefiata in prima zi si prin prisnitz la temperatura camerei in

urmatoarele zile- posibil trismus moderat- alimentatie semilichida la temp camerei 24 - 48h- periaj dentar normal, evitand zona de interventie, apa de gura cu CH - analgetice si antiinflamatoare

ACCIDENTE SI COMPLICATII ALE EXTRACTIEI M3Accidente :

- fractura radacinilor M3- luxatia sau fractura M2- deschiderea canalului mandibular- lezarea nervului lingual - impingerea M3 in planseul bucal - fractura mandibulei- luxatia mandibulei

Complicatii :- durere + edem + trismus- hemoragie post-extractionala’- complicatii infectioase- vindecare intarziata- fractura de unghi mandibular

MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

PROGNOSTICUL EVOLUTIEI SI AXUL DE ERUPTIE AL M3 SUPERIOR- depinde de gradul de inghesuire dentara- de resorbia radacinii D a M2 temporar, in cursul eruptiei M1

TULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI SI/SAU INCLUZIEI M3 SUPERIORa) complicatii septice usoare (pericoronarita)b) complicatii septice severe :

infectii ale spatiilor fasciale primare maxilare sinuzita maxilara odontogena osteita si osteomielita maxilarului

c) complicatii nervoase : algii si spasme facialed) complicatii trofice : stomatita, ulceratia mucoasei jugalee) complicatii chistice sau tumorale – rare

TOPOGRAFIA M3 SUPERIOR- ASPECTE NORMALE SI PATOLOGICE Rapoarte anatomice de vecinatate :

- inainte – M2- in sus si anterior – sinus maxilar- in sus si posterior – fosa pterigo-maxilara- in afara – mucoasa jugala

Poate fi inclus :- in tuberozitatea maxilara- in incluzie inalta sau joasa- la distanta – deasupra M2, in peretii sinusului maxilar, in podeaua orbitei

CLASIFICAREA INCLUZIEIDupa angulatie :

- incluzie verticala- incluzie disto-angulara- incluzie mezio-angulara- transversala- orizontala- inversa

Dupa adancimea incluziei :- clasa A – suprafata ocluzala a M3 sup la acelas nivel cu fata ocluzala a M2 sup - clasa B – suprafata ocluzala a M3 sup intre planul ocluzal si linia cervicala a M2- clasa C – M3 sup inclus sub nivelul liniei cervicale e M2

FACTORI CARE INFLUENTEAZA DIFICULTATEA ODONTECTOMIA M3 SUPERIOR

- morfologia radacinii (divergente, orientate diferit, conice)- ligamentul parodontal – larg la varste tinere => extractii usoare- sac folicular coronar – cu cat e mai mare => extractia usoara- densitatea osului - relatia cu M2- tesut acoperitor (incluzie osoasa totala sau partiala sau incluzie submucoasa)- relatia cu sinusul maxilar

ODONTECTOMIA M3 SUPERIORIncizia :

- „in baioneta” – cu lambou in „L” la nivelul tuberozitatii si in incizie de descarcare in dreptul M1 sau M2

- In „plic” – acces limitat la substratul osos- In „T” – cu 2 lamborui in „L” (unul V si unul P)

Decolarea :- cu decolator sau compresa cu ser fiziologic

Trepanarea – instrumentar rotativLuxarea – cu elevatorul drept in sens D-V; atentie la sinusul maxilar si tuberozitate

- se indeparteaza eschilele osoase si sacul pericoronarSuturaACCIDENTE SI COMPLICATII ALE EXTRACTIEI M3 SUPERIORAccidente intraoperatorii :

- fractura radacinilor M3- luxarea sau fracturarea M2- fractura tuberozitatii maxilare- comunicarea oro-sinusala post-extractionala- impingerea M3 in sinusul maxialar- impingerea M3 in spatiul pterigomaxilar

Complicatii postoperatorii - durere, edem, trismus- hemoragie postextractionala- complicatii infectioase- vindecare intarziata- comunicare oro-sinusala cronica

CONSIDERATII ASUPRA DECIZIEI TERAPEUTICE PRIVIND EXTRACTIA M3

- incluzie - carii frecvente, pulpite, gingivite, pericoronarite, chisturi- interventie chirurgicala dureroasa- stalpi distali ai puntii cand nu exista M2- echilibrare verticala a antagonistului- reechilibrarea ocluziei- inchiderea spatiului cand primii PM au fost extrasi

INCLUZIA CANINULUI SUPERIOR

TULBURARI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR- pericoronarita- rinite supurate- sinuzite supurate odontogene- osteita maxilarului

- abcese, fistule - accidente nervoase- tulburari fizionomice- tulburari mecanice, trofice si tumorale

ATITUDINEA TERAPEUTICAPoate fi radicala sau conservatoare in raport cu :

- pozitia si profunzimea incluziei- anomalii de forma si volum ale C - spatiul existent pe arcada- complicatii pe care le-a provocat incluzia- varsta pacientului- dinte indispensabil => extractie in situatii extreme

Se practica radiografia care ofera date in legatura cu :- profunzimea incluziei- raportul caninului cu cele 2 corticale osoase- raportul cu I si PM- raportul cu sinusul maxilar si fosele nazale- distanta pana la locul de eruptie- aspectul structurii osoase

Incluzia poate fi :- palatinala – mezializata sau distalizata- vestibulara - intermediara sau transversala

ODONTECTOMIA C SUPERIORI INCLUSIAnestezia : periferica a nervului infraorbital + anestezia nervului incisiv + palatini anteriori

a) odontectomia pe cale palatinala - Incizia : la 2 mm de marginea gingivala, de-a lungul dintilor intre IC si fata M a M1 +

incizie antero-posterioara in bolta pe linie mediana 3-4 cm- Decolarea cu decolator si/sau compresa cu ser fiziologic- Trepanarea osoasa cu freza sferica -> orificii de trepanare care circumscriu coroana C

inclus- Luxatia si extractia - cu elevator drept se face luxatia, iar extractia cu clestele in

baioneta. La o angulare accentuala intre coroana si radacina se sectionarea corono-radiculara. Controlul plagii, indepartarea eschilelor si a sacului coronar. Spalaturi cu ser fiziologic.

- Sutura – fire separate neresorbabileb) odontectomia pe cale vestibulara - incizia – trapeziodala in „L” sau curba cu concavitatea in mucoasa mobilac) odontectomia pe cale mixta - in incluziile V-P transeversale - cu sectionare corono-radiculara si extractie separata a coroanei si radacinii

ACCIDENTE INTRAOPERATORII- deschiderea foselor nazale - deschiderea sinusului maxilar- fracturarea apexurilor dd vecini- luxarea dd vecini- fractura procesului alveolar

REDRESAREA CHIRURGICALA ORTODONTICA Indicatii :

- pacienti tineri- spatiu suficint pe arcada

- incluzia nu e profunda- d in pozitie verticala sau usor oblica- d fara anomalii de forma sau volum- d in spatiul normal de eruptie

Tratamentul cuprinde 3 etape principale :- mentinerea sau obtinerea spatiului necesar pe arcada - descoperirea chirugicala a coroanei si ancorara dintelui- tractinarea lenta si progresiva pana la aliniere a C pe arcada

INCLUZIA C SI PM INFERIORI

- mai frecvent incluzia PM2 - mai rar incluzia C sau PM1- pot provoca nevralgii prin raporturile cu canalul nervului alveolar inf si gaura

mentoniera- incluzie profunda => fractura mandibulei

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

REZECTIA APICALA=sectionarea chirurgicala si indepartarea segmententului apical al radacinii unui dinte,cu tesuturile patologice periapicale,urmata de sigilarea spatiului endodonticObiective:1.Indepartarea apexului si tesuturilor patologice periapicale1.Stoparea difurzarii agentilor microbieni in spatiul endodontic prin obturatie corecta de canale3.Controlul asupra etanseizarii obturatiei de canal4.Conservarea dintilor pe arcada,dupa esecul unui tratament endodontic5.Vindecarea si reabilitarea osoasa in zonele de reactie periapicala6.Diagnosticarea unor leziuni apicale prin examen histopat.

Sigilarea apicala dupa rezectie poate fi realizata : Preoperator(recom.)cu cel mult 24 h inainte Intraoperator,prin sectionarea si indepartarea apexului,la un dinte cu tratam.endo.corect Intraoperator,la un dinte fara tratam.endo.(de evitat)

Indicatiile rezectieiAnomalii anatomice:1.Calcficari ale canalului cu reactie periapicala2.Canale cu curburi accentuate3.Denticuli intracanaliculari4.Rezorbtii radiculare externe sau interne5.Perforatii apicale6.Dinti cu radacina nedezvoltata,unde apexificarea cu Ca(OH)2 esueazaFactori iatrogeni1.Prezenta unui pivot pe canal cu reactie apicala-indepartarea pivotului+trat.endo. scade rezistenta dd,cu pierderea lui2.Dezobturarea canalului e imposibila din cauza unui instrumentar fracturat(ac de canal),mai ales in 1/3 apical,chiar cu utilizarea unor instrumente specifice(truse Ruddle,Meitrac,extractoare Cancellier, aplicare ultrasunete)3.Dezobturarea canalului imposibila din cauza materialului de obturatie(duritate mare,risc de perforatie radiculara,material insolubil)

4.Cai false,perforatii ale podelei camerei pulpare5.Obturatii de canal in exces,care nu mai pot fi indepartate6Formarea de praguri radiculare care nu permit trat.endo corect si nu mai pot fi depasite7.Obturatia incompleta a canalelor laterale8.Esec al trat.endo sau al unei rezectii apicale-reinterventia e o solutie terapeutica9.Sigilarea apexiana incompleta a unui canal permeabil observata la RX.Se indica obturatia cu con de gutaperca si pasta,sigilare apexiana obligatoriu prin rezectie apicala,cu obturatie retrogradaLeziuni traumatice radiculare:fractura radiculara in 1/3 apicalLeziuni periapicala:1.Parodontita apicala cronica care nu evolueaza favorabil,desi a fost tratata endo. Corect2.Chisturi radiculare la care se poate conseva dupa rezectia apicala cu chistectomie,implantarea dintelui3.Osteita periapicala cronica-rezectia are indicatie numai daca dupa indepartarea apexului,raman 2/3 radiculare in os sanatos.Exceptie:dintii care urmeaza a fi dinti stalpi ai unei lucrari protetice fixeContraindicatiile rezectieiAbsolute1.dinti fara valoare protetica2.leziunea periapicala depaseste 1/3 apical,a.i. ar mai ramane mai putin de 2/3 implantate in os3.resturi radiculare cu absenta marcanta a tesuturilor dure,ce nu permit posibilitati de RCR ulterior4.fractura radiculara verticala5.Parodontita marginala cronica6.Pacienti cu teren nefavorabil7.Pacienti cu imunosupresieRelative1.vecinatatea unor formatiuni anatomice importante:nervul alveolar inferior,nervul mentonier,vasele palatine,nervul palatin,sinusul maxilar,fosa nazala2.corticala vestibulara groasa-la molarii inferiori3.imposibilitatea de abord(microstomie,bride,sclerodermie)-mai ales la dintii laterali4.raport nefavoravbil coroana radacina

Evaluarea cazuluiSucces-la minim 1 an de la finalizarea trat.endo1.absenta totala a simptomelor(durere,edem,fistula)2dinte functional3.RX fara elemente patologiceEsec1.apare o lex periapicala sau se mareste cea preexistenta2.in decurs de 4 ani leziunea a ramas identica/s-a micsorat,dar nu a disparut complet3.RX-rezorbtie radiculara/hipercementoza4.Contradictie intre simptome si RXEvaluarea preoperatorie1.nr de dinti abordati chirurgical2.lungimea si forma radacinilor interesate3.prezenta sau absenta proc. patologice4.amploarea proc.patologice5.cantitatea de gingivomucoasa fixa6.existenta si profunzimea pungilor parodontale7.insertiile mm si frenurilor8.adancimea fundului de sac vestibular9.pozitia elem.anato.invecinate(PVN alv inf,SM)10.grosimea corticalei osoase

11.tipul de acces chirurgical necesar12.prezenta de coroane turnate,pe dintii interesati sau vecini-RX:alveolare+OPG:pt a determinat localizarea,dimensiunea si rapoartele oricarei leziuni.

Instrumentarul necesar-trusa de consultatie, bisturiu (lama nr.15, lama nr.11 are vf ascuti, punctifom, det.risc de derapare), decolator, pensa anatomica si chirurgicala, departator(Mitteldorf,Langenbeck), chiurete de difeite dimensiuni,excavatoare, freze de os si de turbina, ace pt.trat.canal, fuloare, spatula, mat.de obt., forfecuta, port-ac, fire de sutura, comprese, aspirator chirurgicalIncizia – incizia partilor moi cu bisturiul cu lama nr 15

Tipuri de lambouri1.Lamboul semilunar-incizie curba,convexa spre marginea gingivala.Incizia incepe de la limita mucoasa fixa-mobila(MF-

MM),urmeaza un traseu semilunar, convexitatea maxima spre marginea gg libera(MGL).Extremitatile inciziei-la cel putin un dinte de locul de abord, convexitatea maxima la 5-10mm deasupa/dedesubt de capetele inciziei.Cea mai mare parte a inciziei sa fie in MF,la 3 mm de santul gg.

AVANTAJE1.incizie si decolare facile2.dupa decolare si reclinarea lamboului se expun apexurile3nu necesita anestezie locala extinsa4.nu se intervine asupra MGL5.insertia gg nu e modificata6.pacientul poate mentine o igiena orala bunaDEZAVANTAJE1.dimensiuni limitate-acces minim,inconvenient daca leziunea e dificil de localizat2.evaluarea eronata a dimensiunilor-extinderea inciziei3.pot aparea hemoragii intraoperatorii4.insertiile musculare si ale frenurilor-obstacole ce modifica traseul inciziei5.din cauza decolarii excesive se delabreaza lamboul la capete6.fisura gg,daca inciza e prea aproape de MGL7.incizia interesecteaza eminentele radiculare,tesuturile sunt mai destinse=>formarea cicatrici patologice8.nu exista punct de refecinta pt.repozitionarea lamboului=>pliu de mucoasa la un pol al plagii9.incizia si sutura intereseaza si MM,pot aparea dureri postoperatorii,si chiar vindecare intarziata cu formare de cicatrici patologice

2.Lamboul Ochsenbein-Luebke-lambu trapezoidal,incizia orizontala e la distanta de MGL+2 incizii oblice de descarcare.Mai intai incizia orizontala,|| cu conturul festonului gg.Inciziile verticale,plasate intre eminentele radiculare ale dd vecini leziunii,converg spre festonul gg,ajungang la 3-5mm de MGL.Fac unghi obtuz cu incizia orizontala(a.i.baza lamboului e mai larga)AVANTAJE1.lamboul e usor de realizat si decolat2.accesu e favorabil,dupa decolare3.festonul gg nu e interesat-scade riscul de retractie gg4.se evita dehiscente non-patologice(se pot produce totusi)5.corticala osoasa e bine evidentiata6.decolarea si reclinarea lamboului se realizeaza cu usurinta7.repozitionarea lamboului nu ridica pb,existand pct. de referinta8.pacientul poate mentine o buna igiena orala

DEZAVANTAJE1.evaluarea eronta a dimensiunii leziunii poate avea ca rezultat intersectarea acesteia de catre inciziile veticale2.colturile lamboului se pot necroza3.insertiile musculare si ale frenurilor reprezinta obstacole ce pot necesita modificarea inciziei orizontale4.daca incizia e realizata prea aproape de MGL se poate produce o fisura5.irigatia lamboului poate fi deficitara6.sutura e dificila deoarece lamboul de MF e subtire

3.Lamboul intrasulcular triunghiular(“L”)-incizie orizontala practicata in santul gg(intereseaza festonul si papilele),se continua pana la 23 dd fata de leziune,continua cu o incizie verticala de descarcare,in spatiul dintre eminentele radiculare ,lateral de leziune(mezial).Lamboul va avea baza mai spre fundul de sac vestibular si lateral de leziune.AVANTAJE1.riscul de intersectare a leziuni e eliminat2.facil chiuretajul parodontal si alveoloplastia3.dd cu radacini scurte4.repozitionarea lamboului nu ridica pb5.ofera acces favorabil,pt chirurgia parodontala6.irigatia lamboului e maximaDEZAVANTAJE1.decolarea lamboului e dificila la inceput,tractionarea dificila2.decolarea festonului gg si fb parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi parodontale daca apare o dehiscenta3.inciziile trebuie prelungite daca sunt dd cu radacini lungi4.fortele e tractiune in lambou sunt importante si se poate produce delabrarea 5.daca incizia se extine in MM,pot aparea dureri postoperatorii,vindecare intarziata,cu formare de cicatrici patologice6.sutura interdentara e mai dificila7.igiena orala dificil de mentinut8.interesarea prin incizie a festonului gg poate duce la un deficit fizionomic

4.Lamboul intrasulcular trapezoidal-incizie orizontala in santul gg,completata la cele 2 extremitati cu 2 incizii verticale.Incizia orizontala se face in santul gg (papile+ feston).Apoi se fac inciziile verticale in spatiul dintre eminetele radiculare la o distanta de 1-2 dd de leziune(M si D). Acestea converg spre festonul gg,ajungang pana la unghiurile DV ale dd.Baza lamboului mai larga decat extremitatea liberaAVANTAJE1.accesul chirurgical ff bun2.tensiunea in lambou e minima3.indicat pt abordul mai multor dd sau leziuni4.repozitionarea lamboului nu ridica pb5.radacinile dentare sunt vizibile in totalitate6.sunt facilitate chiuretajul parodontal si alveoloplastia,daca sunt necesare7.ofera acces favorabil pt chirurgia parodontala8.rad.scurte+lungiDEZAVANTAJE1.decolarea lamboului e dificila la inceput2.vascularizatia e deficitara,existand risc de ischemie si necroza3.decolarea festonului si fb parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi parodontale daca apare o dehiscenta

4.interesarea prin incizie a festonului duce la un deficit fizionomic5.sutura interdentara e mai dificila6.igiena orala dificil de mentinut

5.Lamboul gingival in plic(abord palatinal)-doar pt abordul palatinal.E format dintr-o incizie orizontala de-a lungul MGL(feston,fb parodontale marginale superficiale si papile interdentare)=> se extinde 4-5dd din vecinatatea procesului patologic-pt abordul chirurgical palatin al grupului lateral=>mica incizie de descarcare(0,5cm),ant. De canalul palatin mare si pot de canalul nazopalatinAVANTAJE1.se poate practica si ggectomia2.insertia gg poate fi modificata dupa necesitati3.repozitionarea lamboului e usoaraDEZAVANTAJE1.decolarea lamboului dificila2.tensiunea asupra lamboului e excesiva3.absenta inciziilor de descarcare=>delabrarea extremitatilor inziciei4.hemoragii5.interesarea completa a festonului gg6.igiena orala dificil de mentinut7.accesul si vizibilitatea radacinilor e minim8.pot exista pb de anestezie loco-regionala

PRINCIPII GENERALE PRIVIND INCIZIA SI CREAREA LAMBOURILOR1.prin miscare ferma si continua2.nu intersecteaza o cav.osoasa deja existenta sau care urmeaza a fi creata intraoperator3.inciziile verticale trebuie practicate in concavitatile dintre eminentele radiculare4.capatul cervical al inciziei se va plasa in dreptul unghiului diedru dintre suprafata dentara(M/D si V)5.incizia verticala nu se va extinde in mucoasa mobila6.baza lamboului trebuie sa fie mai larga decat marg sa liber7.lamboul va fi astfel creat a.i. sa protejeze structurile anatomice d vecinatate8.lamboul va fi adaptat la situatia clinica datade edentatiile protezate conjunct

DECOLAREA-cu decolator ascuti,pt a nu se produce delabrari ale lamboului-inceperea cu elevatorul in colturile lamboului,cu fata concava spre os,in strict contact cu acestea,iar decolarea se face spre apical-mucoasa si periostul trebuie decolate ca parte integrala a lamboului-se continua de-alungul inciziei orizontale ,apoi verticale-cand corticala osoasa e neregulata marginal=>se foloseste capatul ascutit al decolatorului sau o chiureta mica,chimband unghiul de atac(se poate incepe dinspre lat,cu incizia verticala cu cea mai mare prudenta,apoi se reia spre apical)-in cazul prezentei unei fistule vestibulare=>disectie ascutia cu bisturiul,sectionand tangent la suprafata mucoasei,fara a o perfora

DEPARTAREA LAMBOULUI-cu departator intre lambou si os-se va sprijuni pe os,nu pe structurile anatomice adiacente ce pot fi lezate-lamboul nu va fi indepartat in tensiune-daca e necesar,se vor indeparta si buzele si muc jugala cu alt instrument

OSTEOTOMIA-instrument rotativ(freze sferice de os)sub racir abundenta

-turbina cu racire pt zona lateala(os dens si gros) Corticala osoasa erodata de proc patologic=>consta in largirea ferestrei osoase pt un acees suficient

la leziunea periapicala Corticala osoasa intacta=>necesara localizarea apexului si a leziunii periapicale

-se urmareste relieful corticalei vestib.care indica zona apexului dentar-corticala subtire=>perforare cu sonda sau excavatorul-se apreciaza lung rad.pe RX sau amsurand lungimea acului pt tratamentul de canal-mic orificiu in corticala in care se aplica un material radioopac=>RX de control

-punctul initial de osteotomie la 2-3mm spre cervical de lung.estimata a radacinii-freze_|_ pe axul dd,se avanseaza pana la interfata cu radacina=>se largeste fereastra osoasa

CHIURETAJUL PERIAPICAL-cu chiureta orientata cu concavitatea spre os,patrunzand intre leziune si geoda osoasa-se detaseaza leziunea progresiv,dupa care e indepartata in intregime-examen histopatologic-dificultati operatorii

Aderenta t.patologic la planul osos sau la apexul dentar-pt.tes.patologic retroapexian-se fol chiureta parodontala-aderent la apexul dd=>rezectie apicala 2mm si indepartarea leziunii impeuna cu frag.de apex

Aderenta t.patologic la fibromucoasa palatina(Il sup,radP ale PM sup)-disectia ascutita cu vf bisturiului iar pt a se evita perforarea fbmuc.,operatorul tine cu indexul mainii stg la niv palatului,in zona respectiva-daca se produce perforarea-sutura

Aparitia unor comunicari oro-nazale sau oro-sinusale(dd sup)-se conserva mucoasa nazala sau sinusala si se continua interventia,urmand ca sutura lamboului sa inchida comunicarea

SECTIONAREA SI INDEPARTAREA APEXULUI1.se va rezeca un segm apical de 1-3mm(mai mult doar daca chistulr adicular cuprinde o port.mai mare)2.nu e necesara rezecta apexului pana la limita geodei osoase,dupa chiuretaj3.in urma unei obt. De canal vechi si incomplete nu e necesara rezectia apicala pana la niv acesteia=>e suficient obt.retrograda4.nu se rezeca mai mult de 1/3 dn lung radacinii sa nu se compromita implantarea dd5.planul de sectiune va fi bizotat spre V(45gr.)6.chist extins la mai multi dd=>rezectie apicala si sigilare apexiana la toti dd-sectionarea apexului se face in fct.de extinderea leziunei periapicale=>daca se deschid mai multe canale se recomanda obt. directa a acestor canale cu efectuarea unei obturatii retrograde

SIGILAREA APEXIANA-etanseizeaza canalul radicular fata de spatiul periapical pt a evita recidivele(prin obt directa sau retrograda)1.dintele obturat pe canal preoperator-daca se indeparteaza 1-2mm din apex,se evidentiaza mat.de obt fara canale II sau aberante=>nu necesita sigilarea suplimentara-mai putin de 2-3mm din apex cu canale secundare,doar unul e obturat=>se compleaza sigilarea cu obt.retrograda2.dintele care nu a putut fi obturat endodontic preoperator dar poate fi obturat intraoperator pe cale directa-canalele cu secretie persistenta,praguri,anomalii ale canalelor,corp strain-rezectie apicala 1-2mm din apex,orif canalului e unic=>obt directa-mai putin de 2-3mm din apex ,canale aberante=>obt.directa cu obt.retrograda

3.dintele cu obstacol pe canal care nu permite obturatia directa-obt.veche si incompleta care nu poate fi indep in intregime,corp strain pe canal,prezenta unui RCR-obt.retrograda

METODE DE SIGILARE APEXIANA INTRAOPERATORIE1.OBTURATIA DE CANAL DIRECTA-creearea accesului si deschiderea camerei pulare=>tratam mecanic de canal=>dezinfectarea,spalarea canalului=>uscare,degresare-mentinerea hemostazei geodei osoase-conuri de gutaperca prin apex in spatiul periapical,excesul sectionat

2.OBTURATIA RETROGRADAa.PREPARAREA CAVITATI RETROGRADE-cav cls 1 la niv radacinii,dupa rezectia apicala|| cu axul dintelui,centrata ,peretii grosi,profunda-piesa de turbina miniaturizata,freza con invers sau ultrasunete cu racire cu ser fiziologic-indepartatea detritusului dentinar cu EDTA,ac citric-surplusul de gutaperca se condeseaza vertical,in interiorul canalului cu aj.pluggerului de mici dimensiuni-radacina-nebizotata=>cav profunda de 1mm

-bizotata 30 gr=>2,1mm-45 gr=>2,5-3mm(recomandat)

b.MATERIALE DE OBTURATIE RETROGRADA(glass,MTA)-sa realizeze sigilarea tridimensionala a canalului radicular-biocompatibil,sa inhibe cresterea microbiana,sa stimuleze regenerarea tisulara-insolubil,stabil volumetric-permite priza,adeziunea-radioopacc.REALIZAREA OBTURARIEI RETROGRADE-se fuleaza mat. in cavitate cu fuloar sau plugger,excesul se chiureteaza-toaleta geodei osoase si irigarea plagii cu ser fiziologicd.REACOLAREA LAMBOULUI SI SUTURA-sutura se face cu fire separate,neresorbabile,3-0 sau 4-0 pt a se obtine o reacolare fara tensiune a mucoperiostului(colturile lamboului ,insertiile frenurilor,bridelor)-acul mai intai pe lambou si apoi pe marg atasata plagii-in inciziile intrasulculare=>sutura cu fire in V care vor patrunde interdentat,la niv papilelor,V si O

3.ABORDUL RADACINII PALATINALE- se prefera lambou ce intereseaza festonul gg cu 1-2 incizari de descarcare care nu vor depasi spre ant unghiu D-L al C si pot unghiul M-L al M2-decolarea dificila=>elevatorul cu fata concava spre os,necesara disectia ascutita a fibromucoasei-mentinerea departata a lamboului=>trecerea unor fire prin lambou,in hamac,la distanta cu fixarea pe dd de partea opusa-abordul rad incepe deasupra apexului-osteotomie pe baza lungimii rad P(RX)Sutura in fire trecute interdentar in V si o placa P de protectie

ACCIDENTE SI COMPLICATII-intraoperatorii:leziuni nervvoase,apexurilor dd vecini

-sectionarea incompleta a apexului-indepartarea deficitara a surplusului de mat. de obturatie-patrunderea cu instrument rotativ in FN,SM,canal mandibular

-postoperatorii imediate:hemoragii,edem,hematom,suprainfectare-postoperatorii tardive

-mobilitatea extrema a dd-necroza osului(frezaj fara racire)-colorarea tesuturilor-tulb. De vindecare daca reacolarea si sutura se fac peste geoda osoasa-mobilizarea obturatiei retrograde-fractura radacinii-tulb de sensibilitate

TRATAMENTUL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI MOALE

FRENUL LABIAL=strat subtire de tesut fibros,acoperit de mucoasa-se insera la nivelul buzei si la nevelul periostului proc.alveolare-posibilitatea sa ajunga la papila incisiva=>diasteme patologice(maxilar)-superior este hipertrofic sau care insertie joasa pe creasta edentata maxilaraA.FRENECTOMIA-anestezie locala,se pune in tensiune frenul labial si se aplica 2 pense hemostatice curbe-incizia frenului distal de pense=>se indeparteaza fragm.supraperiostal excizat-daca frenul e hipertofic=>incizia extinsa P,respectandu-se papila incisiva-se decoleaza mucoperiostul-primul fir de sutura in fundul de sac vest,asociindu-se vestibuloplastia-plaga superios se sutureaza fie cu fire separata,neretractabile,iar la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per secundamB.FRENOPLASTIA “in Z”-dupa indep firului,se realileaza o incizie oblica la extremitatile defectului excizional=>aspect in forma de ZCele 2 lambouri triunghiulare sunt decolate supraperiostal si rotate orizontal pt a inchide defectul verticalC.FRENOPLASTIE CU VESTIBULOPLASTIE-frenuri cu insertie larga la mucoasa crestei alveolare si bride laterale in fundul de sac vestibular maxilar-anestezie locala=>incizia frenului la insertia alevolara pana la periost-decolarea supraperiostala=>lambou deplasat spre fundul de sac vestibular si se fixeaza prin sutura la periost-aplicarea imediata a protezei rebazate-vindecare per secundam

FRENUL LINGUAL=tesut conj dns cu fibre mucoase din m genioglos,acoperit de mucoasa subtire-este afectata totalitatea lucrarilor protetice mobile sau fonatiaA.FRENECTOMIEAnestezia n.lingual,bilateral-tractionarea limbii ant-sup si incizie la insertia linguala,respectiv alveolara-se excizeaza frenul hipertrofiat=>defect romboid-decolarea submucoasa si sutura || cu linia mediana a limbii cu fire separateB.FRENOTOMIEAnestezie n.lingual bilateral-incizie transversala(orizontala)_|_pe fren-sutura longitudinala

HIPERPLAZIA INFLAMATORIE=hiperplazie de iritate prin traumatizarea cronica a muc. fundului de sac de lucrari protetice mobile incorect adaptate marginal sau cand atrofia osului nu e compensata

-initial=>rebazarea cu materiale reziliente a lucrarii protetice mobile-cronic=>anestezia locoregionala

-se pune in tensiune cu pensa zona hiperplazica=>electroincizie in jurul bazei de implantare pana la periost

-lamboul se sutureaza la periost,iar defectul restant se acopra cu grefe mucozale sau piele-se aplica proteza rebazata

FIBROMATOZA TUBEROZITARA=hiperplazia muc crestei alveolare in regiunea retromolara maxilara ,cauzata de traumatisme masticatorii-anestezie locoregionala=>incizie perituberozitara in felie de potcoava ce cuprinde ambele versante ale crestei-mucoasa hiperplazica se indep.cu periostul-se decoleaza mucoperiostul V si P,se indeparteaza t.submucos in exces pt reacolarea lambourilor pe suportul osos=>sutura cu fir continuu,proteza rebazata

HIPERPLAZIA INFLAMATORIE PAPILARA PALATINA=hiperplazia muc.palatine la pacientii purtatori de proteze totale-ex.histopatologic-anestezie n.palatin mare si n.incisiv,bilateral=>electroincizia cu ansa rotunda cu respectarea periostului-vindecare per secundam(3-4 sapt),aplicarea protezei rebazate

HIPERPLAZIA GINGIVALA=crestere asimptomatica,lenta si progresiva a gg,care acopera coroanele dentare(asociate cu resorbtia osoasa)-anestezie=>se extrag dd mobili-incizia initiala || cu festonul gg pe ambele versante ale crestei,pana la periost-decolarea si mobilizarea muc spre fundul de sac vestibular-suturata cu fir continuu

CREASTA BALANTA=hiperplazia fara aspect inflamator,in zonele frontale edentate ca rezultat al unor presiuni continue si indelungate asupra osului(proteze incorect adaptate)-anestezia loco-regionala=>excizia mucoasei balante de-alungul crestei alveolare,prin incizii || cu osul alveolar,respectand periostul-decolarea lambourilor,V si O=>sutura cu fire separate-vindecarea per primam(nu e obligatorie purtarea protezei rebazate)-necesita o noua interventie pt adancirea santului vestibular sau marirea inaltimii crestei alveolare

PLASTIA SANTURILOR PERIOSOASE-mm versantului V:genian si buccinator-mm versantului L:genioglosi si milohioidieni-aceste insertii mm repozitionate chirurgical=>mm genioglosi,prin dezinsertia lor afecteaza functional miscarile de protractie si ridicare a limbii

VESTIBULOPLASTIA LA MANDIBULA-incizii intre MF si MM,cu decolarea unui lambou de la suprafata mucozala a buzei inf la creasta proc.alveolar-se stabileste pozitia fundului de sac vestibular nou creat si se sutureaza mucoassa,iar buza neacoperita se va vindeca per secundam-la al2lea lambou la nivel periostal care ca fi rotat si va acoperi buze-fixarea protezei cu fire circummandibulare-se realizeaza cand inaltimea mand=10-15mm,fundul de sac ingust prin insertia inalta a mm

PLASTIA SANTULUI PELVILINGUAL-anestezie generala-incizia mucoase pe coama crestei=>prin decolarea supraperiostala prepara lamboul vestibular si lingual-se dezinsera fb m milohioidian de periost la creasta oblica interna,iar fb genioglosului se dezinsera superficial-marg lambourilor se repozitioneaza inf prin fibrele resorbabile circummandibulare-suprafata expusa a periostului-grefe de piele-se aplica conformatorul chirurgical(7-10zile)

VESTIBULOPLASTIA LA MAXILAR-pacienti cu atrofie severa si sant vestibular neutru datorita inseriilor musculare inalte-lungimea muc mobie labiale sa fie sadisfacatoare-postoperator sa nu se modific estetica buzei-incizie la nivelul mucoasei,pe linie mediana=>se creaza 2 tuneluri submucos si celalat supaperiostal pana la tuberozitate-se indeparteaza tes.submucos dintre tuneluri-muc labiala si cea vest repozitionata a noua adancime a fundului de sac vestibular,cu ajutorul proezei totale

TRATAMENTUL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS

REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR-principiile alveoloplastiei

Cunoasterea anatomiei zonei Inciziile pe coama crestei fara incizii de descarcare Baza lamboului mai mare decat celelalte laturi cu decolare minima

EXTRACTIA ALVEOLOPLASTICA-dupa extractia dentara=>incizie la niv.festonului gg,prelugita 0,5-1cm fata de ultima alveola postextractionala-dupa decolarea minima a lambourilor(V,O) se regularizeaza osul alveolar cu instrumentar rotativ-daca nu permite expunerea tuturor zonelor osoase neregulate=>incizii de descarcare divergente spre fundul de sac vestibular-marg in exces se indeparteaza cu papilele interdentare-plaga se sutureaza cu fire separate sau continueA.INTRASEPTALA-dupa extractii multiple=>incizie mucoperiostala pe mij crestei alveolare,cu decolarea limitata a lambourilor-se indeparteaza septurile interdentare,se regularizeaza marg osoasa si se realizeaza ostotomia corticalei restante la extremitati(instrumentar rotativ)-se excizeaza papilele interdentare si mucoperiostul in excesSutura se poate realiza cu fir continuu sau fire separateB.ALE DINTILOR EGRESATI-extractii=>incizii de descarcare ce permit decolarea mucoperiostului si expunerea procesului alveolar,regularizarea osoasa postextractionala pt marirea spatiului dintre crestele edentate,exce de mucoasa indepartata-sutura cu fire separate

ALVEOLOPLASTIA CRESTEI ALVEOLARE EDENTATE-indicat in cazul unui proces alveolar edentat neregulat sau creasta aleveolara ascutita

-anestezie locoregionala=>incizi pe coama crestei edentate si se decoleaza minim lamboul pt a evidentia exostozele-regularizarea osoasa cu instrumentar rotativ=>se reaplica lamboul si se sutureaza plaga cu fir continuu

REZECTIA CRESTEI OLBICE INTERNE ASCUTITE-anestezie=>incizie de-alungul crestei alveolare in zona trigonului retromolar,fara incizii de descarcare linguala-mucoperiostul se decoleaza si se evidentiaza creasta oblica interna si insertia m milohioidiana-initial se dezinsera m milohioidian cu pensa ciupitare de os,regularizarea supraf osoase cu pile de os-sutura plagii cu fir continuu sau separate-aplicarea protezei REZECTIA APOFIZELOR GENII HIPERTROFE-anestezic=>incizia pe coama crestei,in reg frontala a mand-se decoleaza mucoperiostul,evidentiandu-se apofizele genii cu pensa ciupitare de os,regularizarea supraf ososase-pt a obtine o adancire a santului pelvi-mandibular=>repozitionarea in a planseului bucal=> prin muc si fb mm genioglosi se trec fire neresorbabile fixate transcutan-aplicarea protezei totale rebazate REZECTIA MODELANTA A SPINEI NAZALE ANTERIOARE -anestezie locala la niv mucoasei acoperitoare-incizie verticala de-a lungul spinei nazale anterioare si se decoleaza lamboul mucoperiostal- se realizeaza cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentarul rotativ

TUBEROPLASTIA-imbunatateste inchiderea marginala posterioara a protezelor totale la pac cu sant retrotuberozitar desfiintat-anestezie generala- risc d hemoragie masiva

PLASTIA MODELANTA A TORUSURILOR1.TORUSUL PALATIN-ovalar(1/3 post bolta palatina)-alungit (2/3post)-alungit(2/3ant)-anestezia n palatin mare si incisiv ,bilateral=>incizia in muc acoperitoare pe linie mediana care se competeaza la extremitati cu 2 incizii_|_(H inervat)-lambourile se tractioneaza in fire-santuri ce segmenteaza torusul cu instrument rotativ=>indepartarea formatiunii cu dalti-prin lovituri usoare-se respecta continuitatea podelei FN-sutura cu fire separate2.TORUSUL MANDIBULAR-pe versantul lingual al proc alveolar mand ,uni- sua bilateral(zona C ,PM)-anestezia nn alv inf si lingula(SPix)=>incizie pe mijocul crestei alveolare-decolarea lamboului mucoperiostal lingual=<expune torusul-cu instrumentar rotativ se indeprarteaza directia linii de osteotomie || cu supraf corticalei linguale(n lingual)-torus bilateral=>incizie unica intermolara-sutura cu fire separate-aplicarea protezei sau placi de protectie(hematom)

REZECTIA MODELANTA A OSTEOAMELOR PERIFERICE-localizate V la mand sau max-anestezie loco regionala=>incizie in V cu decolarea unui lambou trapezoidal-indepartara leziuni cu instrument toativ,sub irirgare abundenta-regularizarea osului,remodelarea lamboului pt reacolare-sutura cu fire separate

INFECTIILE OMF

ETIOLOGIE

FORMELE ANATOPATOLOGICE1.CELULITA ACUTA-inflamatie seroas,presupurativa si reversibila-vasodilatatie,cresterea permeabilitatii vasculare,marginatie leucocitata,exudat proteic-clinic:tumefactie dureroasa,febra,frison-se remite spontan sau dupa AB,extractie

2.CELULITA CRONICA-stagnarea inflamatiei acute-infiltrat pastos moderat,dureros-extractie3.ABCESUL-colectie supurata limitata-necroza tisulara apare datorita microtrombozelor, efectelor enzimelor bacteriene-exudat purulent-tumefactia deformeaza reg,palpare dureroasa,fluctuenta-tegumente congestionate,destinde,lucioase-febra,frison,tahicardie,tulburari ale diurezei-incizia,drenaj,extractie4.FLEGMONUL-supuratie difuza,extensiva,fara colectii supurate-necroza cu aparitia de sfacele,tromboza septica vasculara,tumefactie dura cu creptiatii gazoase,tegum.destins,cianotic sau livid-sindrom toxico-septic-Semne:

Generale:febra,tahipnee,alterarea statusului mental,edeme,hiperglicemie, cresterea aliurii ventriculare

Inflamatorii:leucocitoza,leucopenie Hemodinamice:TA sist mai mica de 90 mmHG Disfunctii de organ:hipoxie arteriale,oligurie,trombocite<100.000mm3 Scaderea perfuziei tisulare

-incizie,drenaj,extractie

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT1.Supuratia e o urgenta medico-chirugicala=>tratament precoce si complex2.Incizia in zonele declive pt a permite drenajul gravitational,nu in zonele centrale slab vasclarizate,trebuie sa faciliteze abordarea spatiilor fasciale afectate,sa fie largi pt a facilita accesul,drenajul si evacuarea t.necrozat3.Alegerea locului de incize tine cont de spatiile anatomice afectate,de o eventuala evolutie in spatiile vecine, structurile vitale,tipul de drenaj,posibilele sechele postoperatorii,necesitatile estetice

4.Disectia pt drenaj este boanta5.Drenajul cu tuburi fixate la tegument sau mucoasa,sa permita evacuarea colectiei purulente si a spalaturilor antiseptice6.Spalaturi antiseptice unidirectionale7.Tratamentul conservator/chiuretaj periapical,sigilarea rad numai dupa remiterea inflam acute sau radical-extractie si chiuretaj lez periapicale8.Tipuri de anestezie:loco-regionale/abcese periososase fara implicarea spatiilor fasciale; generala=>(abcese faciale,pacienti necooperanti)9.Abterapie pt imunocompromizi,batrani,supuratii faciale,stare generala afectate=> AB uzuale initial apoi conform ABgramei 10.Vindecarea per secundam

CLASIFICAREA INFECTIILOR OMFA.INFECTII NESPECIFICE

1.infectii periosoase-spatiul vestibular-spatiul palatinal-spatiul corpului mandibular

2.infectiile spatiilor fascialea)primare maxilare

-bucal-canin-infratemporal

b)primare mandibulare-bucal-submandibular-submentonier-sublingual

c)secundare-maseterin-pterigomandibular-temporal superficial si profund-laterofaringian-prevertebral-parotidian

d)localizari particulare-abcesul limbii-abcesul orbitei

3.supuratii difuze-flegmonul planseului bucal-flegmonul difuz hemifacial

4.fasciite necrozante5.limfadenite

-acute-cronice

6.infectii osoase-osteoperiostita-osteita-osteomielita

-supurata acuta-supurata cronica

-nesupurata-osteonecroza

B.INFECTII SPECIFICE1.actinomicoza2.sifilis3.TBC

INFECTII PERIOSOASESPATIUL VESTIBULAR-delimitare

Med:mand,ram max Lat:muc vestib Sup:m buccinator Ant:mm intrinseci ai buzelor Post:spatiul maseterin si latrofaringian

-etiologie:exteriorizarea inf periapicale cu erodarea corticalei osoase restante:-deasupra insertiei mm buccinator la mand(post),sub insertie la max(post)-deasupra insertiei m mental la mand(ant)-sub insertia m ridicator al buzei si aripii nasului la max(frontal)

-clinic:2 faze Subperiostal-dureri intense,continue; fibromucoasa congestionata, edem,tumefactie,durere la

palpare Submucoasa-durerile scad in intensitate,tumefactia localizata,zona de fluctuenta la palpare,febra

moderata,agitatie-dg diferential:chistul maxilar exteriorizat,chistul suprainfectat-tratament:

Incizie si drenaj pe calea orala a colectii supurate Rezorbtia fen.inflamatorii acute si extractia dintelui Incizia=>longitudinala in vestibulul buval,decliv de colectia purulenta si lama de dren pt 24-48h Tratament chirurgical cu analgezice si AINS

SPATIUL PALATINAL-delimitate

Cranial de palatul dur,caudal de periost Ant,lat :arcadele dentare

-etiologie:pct de plecare IL sup,rad P ale PM,M sup-clinic:palat cu tumefacti hemisferica,extinsa,dureroasa,fluctuenta la palpare centrala

-extinderea supuratiei spre valul palatin cu difagie,disfonie,dispnee,alterarea starii generale-dg diferential:chist maxilar suprainfectat,tumori maxilare,goma luetica-tratament

Incizie si drenaj(risc de lezare a a.palatine si a.incisive) Incizia plasata marginal la festonul gg,apoi se patrunde cu decolatorul pana la nivelul colectiei

supurate (care evolueaza spre marginea libera a mucoasei) Evolutia spre linia mediana=>excizia unei portiuni de mucoasa palatina ‘in felie de portocala’ Drenaj cu mesa iodoformata,AB,extractie

SPATIUL CORPULUI MANDIBULAR-delimitate:intre marg bazilara si periost-etiologie:parodontitele apicale acute,chisturi suprainfectate,parodontopatii marginale acute ale Pm,M mand-clinic:

Tumefactia ce face corp comun cu marg bazilara(nu permite palparea) Tegum.congestionate,destinse,lucioase,fluctuenta la palpare Trismus,congestie,edem al mucoasei in dreptul dd Febra,tahicardie

-dg diferential:abcesul de spatiu submandibular,adenita supurata submandibulara, tumori suprainfectate ale corp mandibula-tratament

Chirurgical si medicamentos Incizia cutanata 3-5cm submandibular,decliv de supuratie(2 latimi de deget sub mb bazilara)=>se

sectioneaza platisma si fascia cervicala superficiala pt a permite accesul la colectia supurata 2 tuburi de politen fixate la tegument 24-48h(irigatii cu sol antiseptice) AB,analgezice,AINS,extractie