Slide 1

CATABOLISMUL HEMULUI

Punti metenice

Catabolismul hemoglobineiLa adult: degradare Hb = 6-7 g/zi Globina - reutilizat ca surs de AA n procese metaboliceHemul - degradat n mai multe etape bilirubin (B) + FeDesfacerea inelului de protoporfirin biliverdinReducerea biliverdinei B indirect/neconjugat (BI) - transportat n snge legat de albumineBI este conjugat la nivel hepatic (dup detaarea de albumine) cu acid glicuronic B direct/conjugat (BD) BD este eliminat prin bil n cile biliare. La nivelul intestinului gros: sub aciunea enzimelor reductoare ale florei microbiene: BD urobilinogen(Ubg)Majoritatea Ubg este oxidat stercobilinogen i stercobilin se elimin prin materiile fecale. O fraciune din Ubg se abs.la nivel intestinal v. port - ficat reexcretat n bil (ciclul entero-hepatic). O cant. de Ubg din snge scap ciclului entero-hepatic este excretat de rinichi ca urobilin (1%).

HEMOGLOBINAhemoxigenazaCOColeoglobinaGLOBINARezervor de acizi aminatiVerdohemocromFeTransferinaRezervor de fier BILIVERDINABiliverdin reductazaBILIRUBINA

BiliverdinreductazaBILIRUBINA LIPOSOLUBILA NECONJUGATATransportata prin sange legata de albumina serica pana la nivelul capilarelor sinusoide de unde este captata de hepatocite.LIGANDINEGLICURONOCONJUGAREGlicuronoconjugarea este reactie catalizata de bilirubin glucuroniltransferaza localizata la nivelul microsomilor hepatici.In figura 5 este prezentata succesiunea reactiilor de conjugare . Sursa de acid glucuronic o constitue uridindifosfat acidglucuronic (UDPGA) care se formeaza din UDP-glucoza prin dehidrogenare.UDPG2NADUDPGA2NADH2H 7

SINDROM ICTERIC:DefinitieValorile bilirubinei normale 0,3-1,1 mg/dlValorile superioare lui 2,5 mg/dl favorizeaza aparitia icterului

MECANISMELE DE PRODUCERE1.producerea excesiv de bilirubin cauzat de hemoliz2. defect de captare i fixare a bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite3. deficit de glucuronoconjugare4. perturbarea procesului de excreie activ a bilirubinei n canaliculele biliare5. reducerea fluxului biliar apos n cile biliare intrahepatice6. obstrucia coledocului

CLASIFICARE ICTERE:ICTERELE HEMOLITICEICTERELE COLESTATICEICTERELE HEPATOCELULARE

Ictere constituionale cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)

a) Boala GilbertDefiniieEste o afeciune benign cu caracter familial, cu transmitere autosomal dominant, cupredominan masculuin net 4/1care atinge 2-3% dinpopulaie. Seproduce prindeficit de glucuronil transferaz (sub 50-20% din activitatea normal) i prin deficit de captare abilirubinei de ctre hepatocit.

ManifestricliniceBoalaserezumlacretereamoderatifluctuentaniveluluisericalbilirubineineconjugate, care determin un icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vrste variabile,ncepnd cu adolescena, i este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi declanate deinfecii, de consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi deosebite. Nu se constat hepatomegalie, insuficien hepatic sau hipertensiune portal.

b) Boala Crigler Najjar de tip II

Este o afeciune rar, transmis autosomal dominant, determinat de un deficit sever alglucuronil-transferazei, dar niciodat de absena ei complet (poate fi considerat ca o form foarte grav de boal Gilbert). Icterul apare de la natere i se menine permanent toat viaapacientului.Bilirubina este cuprins ntre 100-400 mg%, iar alte examene sunt normale. Prognosticul este bun .Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru reducerea icterului. Acesta acioneaz prin inducie enzimatic, ntrindactivitateauridin-diglucuronil-transferazei.

c) Boala Crigler Najjar tip I

Este o boal foarte rar, familial, transmis autosomal recesiv. Este determinat de undeficit total de glucuronil-transferaz. Icterul este intens de la natere i n absena tratamentului adecvat (expunere la raze ultraviolete, exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinic. Bilirubina seric este cuprins ntre 400 i 750 mg% i este format exclusiv din bilirubin neconjugat. Alte teste hepatice sunt normale. Activitatea UDGT msurat pe esut hepatic prelevat prin biopsie hepatic este nul.Prognosticul este foarte sever. Utilizarea fenobarbitalului nu este logic. Transplantul hepatic rmne singura ans terapeutic.

Ictere constituionale cu hiperbilirubinemie directa (conjugata)

a) Sindromul Dubin-Johnson- Se manifest clinic prin icter, nsoit uneori de prurit. Se transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina conjugat este crescut. Testele enzimatice snt normale. Proba la bromsulfonftaleina (BSP) este alterat, constatndu-se anomalii iale excreiei produilor iodai.Examenul histo-patologic aratprezena n hepatocite a unui pigment, nchis la culoare, numit fuxin. Prognosticul bolii este excelent.

b) Sindromul Rotor

- Se mai numete maladiade stocaj ise aseamn cusindromul Dubin-Johnson. Se distingeprinabsena anomaliilor neliminareaBSP iabsena pigmenilornhepatocite.Este numai oanomalie de stocaj a bilirubinei n hepatocite

Un caz particular de icter l constitue icterul neonatal.

Icterul fiziologic al nou nscutului sau icterul comun- pentru nou-nscuii la termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (pn la 12 mg/dl) este in intervalul fiziologic.Acest nivel este atins n primele 2-4 zile de la natere, dar scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl n a cincea zi de via (faza I a icterului) apare o scadere lenta spre valori