Download - Caso acv isquémico Subagudo

Isquemia subaguda...

A1- Casos para analizar y aplicar conocimientos

ESCS- UNICEN

Cursada de 5to año – Dto clínico – EMQ II-

Patologías Neurológicas

Docente: Menón Mario

2015

Isquemia subaguda... Caso 1- Anamnesis

● M 63

● Motivo de consulta: trastorno de la marcha

● EA: Comienza el día anterior con síntomas: parestesias braquiales izquierdas que el paciente atribuye a compromiso cervical previo. Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia la izquierda...

● Antecedentes previos. No se controlaba HTA. Consumo de sal (+) Tabaquismo de 30 cigarrillos día entre los 20 y 45 años. DBT (-), Actividad física escasa. Mantiene su actividad laboral como comerciante.

● Personales: padre fallecido con secuelas severas por ACV isquémico (afasia y hemiplejía)

Isquemia subaguda... Caso Análisis

● M 63

● Motivo de consulta: trastorno de la marcha

● EA: Comienza el día anterior con síntomas: parestesias braquiales izquierdas que el paciente atribuye a compromiso cervical previo. Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia la izquierda..

● …

● Tenemos un paciente con sintomatología del día previo que no consultó y que, hoy, ha progresado su cuadro a un compromiso de su hemicuerpo izquierdo con fuerte sospecha de una afección neurológica

● Importante su forma de comienzo, su edad, los antecedentes personales y familiares que hacen pensar en patología vascular...

● Se impone un examen físico...

Isquemia subaguda... Caso: 2- Exámen físico

Isquemia subaguda... Caso: Exámen físico● Debemos comenzar el examen mientras el paciente se acerca a uno,

cuando lo saludamos, y también mientras lo interrogamos.

● No debemos olvidar los signos vitales previo a la evaluación neurológica

● Suelo comenzar mi EF con la prueba índice nariz con el paciente sentado y con el objetivo de ir cansando sus MMSS y luego con la prueba de Barré- Mingazzini (evaluación del sistema motor); pero la organización del examen físico depende de cada examinador...

● Debe ser lo más completo posible, pero...

Isquemia subaguda... Caso: Exámen físico

● Paciente vigil, orientado

● Camina en línea recta con una inclinación a izquierda,

● Hay una “pseudoataxia en la prueba índice nariz” que se confirma con la pronación y leve caída de miembro superior izquierdo y asimetría en la fuerza de MII en la prueba de Barré -Mingazzini (el paciente hace fuerza contra la gravedad).

● Se observa un borramiento del surco nasogeniano izquierdo; no impresiona disartria. (evaluación facial)

● El resto de los pares no impresiona comprometido

● Reflejo plantar indiferente a izquierda.

● La sensibilidad no muestra anomalía

● No tiene signos meningeos

Isquemia subaguda... Caso: 3- Diagnóstico sindromático

● Foco neurológico agudo:

● Hemiparesia FBC izquierda levemente desproporcionada con mayor compromiso miembro superior.

● Sindrome piramidal → 1ra neurona motora.

● → El comienzo agudo hace pensar en vascular en detrimento de lo tumoral, por ejemplo... La afección del hemicuerpo izquierdo con facial ipsilateral y ausencia de compromiso del resto de pares hace pensar en supratentorial derecho … El compromiso desproporcionado hace pensar en cortical en detrimento de una afección profunda … El mayor compromiso braquial hace pensar en compromiso de la arteria cerebral media en detrimento de la anterior o del circuito posterior... En caso de ser origen vascular el comienzo progresivo hace pensar en isquémico en detrimento de Hemorrágico; y en caso de ser isquémico, en trombótico en detrimento de la embólico...

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios

● La Tomografía computada de urgencia es el estudio de elección de un Foco neurológico agudo...:

● Como siempre, antes de indicar un estudio … pensar en lo que espera encontrar... (ver el análisis de la diapositiva anterior): descartar hemorragia

● 1- Busque el cuarto ventrículo, confirme la forma de U invertida, ubicado en la línea media; confirme la presencia de la cisterna magna; analice el parénquima del cerebelo y tronco...

● Más información:

● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2014-ix-fosa-posterior-ii-tc

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2014-ix-fosa-posterior-ii-tc

● 2- Busque la presencia de las cisternas peritroncales; el tercer ventrículo, su forma estrecha habitual, antero posterior, ubicado en la línea media; el resto de la estructuras de la línea media; la cisterna silviana y el parénquima... Más información:

● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-i-tc?related=2


http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-i-tc?related=2

● 3- Analice el sistema ventricular y su simetría, los elementos de la línea media, la cisterna silviana y el parénquima... (Recuerde que en la Tomografía la sustancia blanca es central y más oscura, hipodensa que la sustancia gris que es cortical, y más densa o blanquecina en su escala de grises...) Más información:

● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iitc?related=1


http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iitc?related=1

● 4- Busque el surco central o de Rolando y analice el parénquima...

● Más información:

● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iii-tc


http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iii-tc

● 5- Conclusiones:

– 1- Descartó hemorragia

– 2- No hay desplazamientos

– 3- Observó el compromiso hipodenso de la sustancia blanca y sustancia gris en el hemisferio derecho, característico de isquemia cerebral?


Se observó el compromiso hipodenso de la sustancia blanca y sustancia gris en el hemisferio derecho, característico de isquemia cerebral...

Repasemos territorios vasculares... Cerebral Anterior; Cerebral media; Cerebral posterior

http://es.slideshare.net/MarioMenn/slide-2013-3-irrigacin-snc-circuito-anterior

http://es.slideshare.net/MarioMenn/slide-2013-3-irrigacin-snc-circuito-anterior

Repasemos funciones cerebrales primarias...


– 4- Observó el compromiso hipodenso periventricular izquierdo?



– 5- 2 lesiones isquémicas:● a- compromiso lobar derecho temporo

-parieto occipital izquierdo que compromete el territorio limítrofe entre las arterias primarias (explica el cuadro del paciente); y

● b- lesión isquémica profunda “asintomática”.


Cómo seguimos?

Cómo seguimos?

● RMN: (resoncia magnética nuclear o imagen por resonancia magnética IRM)

– Nos da mayor detalle anatómico (mejor resolución)

– Las secuencias nuevas (Flair y Difusión) nos ayudan a reconocer más lesiones y a establecer el tiempo de las mismas

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

T1 T2T1

FLAIRFLAIR Difusión


● T1: es el tiempo anatómico... Similar a la TC; LCR → negro, sust gris → gris; y sustancia blanca → blanca (por los lípidos de la mielina); el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.


● T2: es el tiempo “patológico” porque la mayoría de las lesiones tiene un mayor contenido de agua... ; LCR → blanco , sust. gris → gris claro; y sustancia blanca → oscuro (invertidos al T1); el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.


● FLAIR: es un T2 con inversión del líquido; sirve para ver patología de la sustancia blanca principalmente... ; o sea el LCR → negro (invertido como el T1), sust. gris → gris claro; y sustancia blanca → oscuro; el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.


● Difusión: es una secuencia que muestra un mapa del movimiento “browniano de las moléculas de agua; cuando hay una restricción a ese movimiento, como sucede con la ausencia de perfusión del tejido (isquemis/ infarto), se observa una área blanca, indicando una lesión aguda o subaguda.


● Conclusión: imagen hipodensa de sustancia gris y blanca en TC; negro en T1; blanco en T2, Flair y Difusión

● → ISQUEMIA (Aguda o subaguda????????????)


● Conclusión: → ISQUEMIA subaguda: en agudo no se vería en tomografía por 24 - 48 o 72 hs. (tampoco en T1... conocimiento muy fino)

● Y la “otra” lesión????????? → observe!!!!!!!!!!!


● Conclusión: TC → negra;

T1 → apenas se ve; T2 y

Flair → blancas;

en difusión → no se observan...

→ ISQUEMIA crónica.

● En Flair, se visualizan más lesiones: enfermedad isquémica múltiple

● Y la “otra” lesión?????????

“Repercusión neurológica de un evento vascular”

Causal importante de morbi-mortalidad. Cuarta causa de muerte, luego de:

Accidentes, Coronariopatía,

CáncerMenón, Mario 2015

ACV:Entonces...

Clasificación fisio-etiológica

a) Trombóticos:

Ateriosclerosis de grandes vasos

b) Embólicos:

Aurícula izquierda: FA

c) Mecánicos:

Disección carotídea:

d) Circulatorios

ICC, Shock

ACV Isquémicos arteriales

Clasificación fisio-etiológica

a) Trombóticos:

Ateriosclerosis de grandes vasos

b) Embólicos:

Aurícula izquierda: FA

c) Mecánicos:

Disección carotídea:

d) Circulatorios

ICC, Shock

Nuestro paciente...

Fisiopatología del ACV

La necrosis del tejido cerebral se produce por una caída del flujo sanguíneo cerebral (FSC.) por debajo del punto critico de 18 ml./ 100 mg./ min.

El normal es de 50 ml. ,y una caída a la mitad produce fenómenos reversibles, como enlentecimiento del EEG.

Fisiopatología Cuando se produce un evento isquémico hay un área

central que va a la necrosis y una que la rodea de “penumbra isquémica”; es esta zona la que requiere de nuestros esfuerzos terapéuticos. En los ptes. hipertensos la curva FSC./ TAM. esta corrida a la derecha y por lo tanto si disminuimos la TA. la estaremos agrediendo; al igual que si aumentamos el aporte de glucosa en ausencia de oxígeno.

Factores que determinan el tamaño de un infarto: vaso afectado, velocidad de instalación, circulación colateral, duración del episodio.

La ventana terapéutica es variable, pero se acepta 4,5 hs para los del circuito anterior y mayor tiempo para los infratentoriales, dependiendo de la severidad del déficit neurológico

Fisiopatología La lesión estructural de la AS. es la placa de

ateroma y esta es la que determina el descenso en el FSC. Por estenosis progresiva (crítica mas allá del 70 %) o por complicación de la misma (ulceración, hematoma, trombogenesis).

A nivel celular la isquemia determina un metabolismo anaerobio con disminución de la formación de ATP. Y, por lo tanto, una disfunción de la bomba de Na/K, con acumulación de Na y Ca intracelular; acidosis local por aumento del ácido láctico, aumento del glutamato (neurotrasmisor excitatorio).

Isquemia subaguda... y varias lesiones crónicas;

● Y ahora...??????????????????????

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios:


● Y ahora...DEBEMOS estudiar el origen de esa lesión aguda pensando en prevenir un sindrome demencial vascular con la sumatoria de lesiones .

● Sabemos que es un infarto limítrofe entre las 3 ramas principales que irrigan el cerebro y éste se produce por una disminución global del flujo sanguineo cerebral (FSC), en éste caso, hemisférico...

● Podemos estudiar el corazón (ecocardiograma) ; las arterias cervicales (ecodopler de vasos de cuello, angiografía por RMN o angiografía digital [invasiva]); el arco aórtico y las orejuelas auriculares (ecodopler transesofágico).

● La aterosclerosis local de medianos (carótidas intracraneanas, vertebrales, por ej.) y pequeños vasos también existe, pero raramente está indicada una angiografía de 4 vasos cerebrales en pacientes adultos mayores.

● Entonces, de urgencia se pudo realizar una ARMN de vasos del cuello... (recordar que la carótida interna se dirije hacia afuera y atrás a partir de la bifurcación)

Vista lateral

Frente

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: ARMN


● ARMN de vasos del cuello... suele sobredimensionar el nivel de la obstrucción... el ecodoppler es operador dependiente de su experiencia)

Vista lateral

Frente

Observe además lo arrosariado de la carótida izquierda !!

Clasificación según la evolución (retrospectivo)

AIT / TIA: déficit neurológico que dura menos de 24 hs.

(Nueva definición propuesta menor a 1 hora). Es necesario reconocerlo por su alto riesgo para un ACV establecido en los próximos días. EJ.: Amaurosis fugaz unilateral, diplopía, tinnitus, motor, sensitivo, atáxico.

AIR / RIND: dura menos de una semana Progresivo: aumenta intensidad en las

siguientes 24- 48 hs. Completo: se divide en mayor o menor en

relación con las secuelas.

Clasificación según la evolución (retrospectivo)

Nuestro Paciente:

Progresivo: aumenta intensidad en las siguientes 24- 48 hs.

→ Completo: menor

● Y ahora...??????????????????????

● Bien conocida es la estrategia de niveles de prevención...

– Primaria: sin patología presente → promoción y protección de la salud

– Secundaria: con patología --> diagnóstico precoz y tratamiento oportuno

– Terciaria: con secuelas → rehabilitación integral multidisciplinaria precoz.

Isquemia subaguda... 5- Estrategias Terapéuticas

Factores de Riesgo de la Ateriosclerosis:

Sindrome metabólico

Mayores (HTA) diastólica crónica

Diabetes (DBT) Hiperlipemia Tabaquismo

Menores

Sedenterismo

Obesidad

Stress

Personalidad tipo A

Sexo

Masculino > 45 a.

Femenino > 60 a.

● Y ahora...??????????????????????

● Bien conocida es la estrategia de niveles de prevención...

– Primaria: sin patología presente → promoción y protección de la salud

● El resto del cerebro también debe ser protegido y sirven para prevenir lesiones ulteriores:

– Control del colesterol (hay controversias en el uso de estatinas...)

– Antiagregación plaquetaria: AAS, Clopidogrel.

– Actividad física

– Control del peso y otros factores de riesgo: tabaquismo, DBT, HTA, arritmias, etc.

– Repercusión de la HTA: fondo de ojo, proteinuria, función renal, función cardiaca (Rx. Torax, ECG, Ecocardiograma etc.)

Isquemia subaguda... 5- Estrategias Terapéuticas

Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas

● Médicas

– Antiagregación

– Anticoagulación

– TrombolisisQuirúrgicas

– Endarterectomía / stenting carotídea

– Craniectomía descompresiva

– Recambio valvular

Estrategia

Endarterectomía

Anticoagulación

Antiagregación

Tto. específico

Antiagregación

Mecanismo

Gran Vaso

Cardioembolia

Pequeño Vaso

Otras causas

Indeterminada

Clasificación TOAST

Prevención Según el Mecanismo Fisiopatológico

Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas● Médicas

– Antiagregación: Aterosclerosis: prevensión primaria y secundaria. AAS o Clopidogrel

– Anticoagulación: Origen embólico cardiogénico. Hoy, Warfarina

– Trombolisis: Déficit mayor en ventana terapéutica de hasta 4,5 hs, siguiendo protocolo...

● Quirúrgicas

– Endarterectomía / stenting carotídea: compromiso mayor al 70% y menor al 100 %

– Craniectomía descompresiva: infarto maligno silviano e infarto de fosa posterior cerebeloso

– Recambio valvular: patología con indicación

Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas● NUESTRO PACIENTE...

● Médicas

– Antiagregación: Aterosclerosis: prevensión primaria y secundaria. AAS o Clopidogrel

– Trombolisis: Contraindicado por Déficit menor; y fuera de ventana

● Quirúrgicas

– Stenting carotídea: compromiso mayor al 70% y menor al 100 %. Clopidogrel posterior.

Reinterrogando al paciente, había tenido un episodio

de “torpeza en mano” izquierda con TC normal hace

1 año aproximadamente y un ecodopler con

compromiso carotídeo, por ecodoppler, inferior al 50

% de la carótida derecha y menor al 25 % de la

izquierda. Tenía indicada AAS , pero no cumplía por

intolerancia gástrica

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