Download - Case morbili dengan komplikasi bronkopneumonia

7/24/2019 Case morbili dengan komplikasi bronkopneumonia

1/67

BAB I

PENDAHULUAN

Morbili (disebut juga rubeola, red measles atau hard measles) merupakan penyakit virus menular

dan menimbulkan dampak yang serius.Seseorang yang tidak mendapat vaksin virus ini memiliki

risiko lebih tinggi terkena morbili.Morbili lebih sering terjadi pada seseorang yang rentan

(mereka yang tidak pernah terkena penyakit ini sebelumnya atau yang tidak mendapat vaksin)

yang melakukan perjalanan.Morbili menular melalui kontak langsung melalui droplet infeksi

maupun penyebaran udara.Transmisi juga terjadi melalui kontak maupun sentuhan dengan bahan

yang terkontaminasi dan kemudian tersentuh mata, hidung, dan/atau mulut. Transmisi morbili

mulai dari 4 hari sebelum sampai 4 hari sesudah ruam kemerahan munul, maksimal terjadi

mulai dari onset prodromal (atau gejala pertama) yaitu !"4 hari setelah ruam kemerahan

munul.#

$iasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan

seumur hidup. $ayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapatkan

kekebalan seara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4"% bulan dan setelah umur tersebut

kekebalan akan berkurang sehingga si bayi dapat menderita morbili.&,!

1


2/67

BAB II

PRESENTASI KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I

Nama Mahasiswa : Justhesa Fit!ia"i F#P Pem$im$i"%: D!# Ki!a"a& S'#A

NIM : ()(#(*#+,- Ta".a ta"%a" :

IDENTITAS PASIEN

'ama n. *

+enis kelamin erempuan

-mur # tahun ! bulan

Tempat/ tanggal lahir +akarta, # ktober

Suku bangsa $eta0i

gama 1slam

endidikan "

lamat 2lender, +akarta Timur

2


3/67

ORANG TUA/ 0ALI

yah 1bu

'ama Tn. 3

-mur 4 tahun

ekerjaan S0asta

endidikan SM

Suku bangsa $eta0i

gama 1slam

lamat 2lender, +akarta

Timur

'ama 'y. S

-mur ! tahun

ekerjaan 1bu rumah tangga

endidikan SM

Suku bangsa $eta0i

gama 1slam

lamat 2lender, +akarta

Timur

5ubungan dengan orang tua asien merupakan anak kandung.

1. ANAMNESIS

*okasi $angsal lantai % Timur, kamar %#6

Tanggal / 0aktu 6 7ebruari % pukul %. 81$

Tanggal masuk 4 7ebruari % pukul #.6 81$

2eluhan utama 9emam sejak & minggu sebelum masuk rumah sakit.

2eluhan tambahan 2eluar bintik"bintik merah di seluruh tubuh, batuk

berdahak, pilek, diare, sesak.

. :i0ayat enyakit Sekarang

asien datang ke 1;9 :S-9 $udhi sih pada tanggal 4/&/% jam #.6 0ib

dengan keluhan demam sejak & minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

$erdasarkan anamnesis pada ibu pasien, a0alnya ibu merasakan panas padadaerah kepala dan perut anaknya kemudian panasnyateraba oleh ibunya menjalar

ke seluruh tubuh anaknya. Selama # minggudemam naik turun,, saat itu juga ibu

pasien memba0anya ke dokter untuk berobat. Setelah mengkonsumsi obat

tersebut, demam hilang kemudian diikuti munul bintik"bintik merah juga pasien

menderita pilek. Satu hari sebelum diba0a ke 1;9 :S-9 $udhi sih, pasien

3


4/67

batuk disertai dahak ber0arna kuning kehijauan, diare air ber0arna okelat tidak

berlendir dan berdarah sebanyak & minggu

2eadaan bayi

$erat lahir &.? gr

anjang lahir 4> m

*ingkar kepala Tidak tahu

*angsung menangis (@)

2emerahan (@)

2uning (")'ilai ;: Tidak tahu

2elainan ba0aan Tidak ada

2esimpulan ri0ayat kehamilan/ persalinan 2ontrol kehamilan baik, persalinan spontan,

ukup bulan, berat badan lahir sesuai dengan masa kehamilan, tidak ada kelainan atau penyakit

yang membutuhkan pera0atan di rumah sakit.

4


5/67

9. :i0ayat erkembangan

ertumbuhan gigi 1 *upa ('ormal 6"> bulan)

;angguan perkembangan mental Tidak ada

sikomotor Tengkurap *upa ('ormal !"4 bulan)

9uduk *upa ('ormal %"> bulan)

$erdiri *upa ('ormal >"#& bulan)

$erjalan > bulan ('ormal #! bulan)

$iara #& bulan ('ormal >"#& bulan)

Membaa dan menulis "

erkembangan pubertas Tanda seks sekunder (")

2esimpulan ri0ayat pertumbuhan dan perkembangan Tidak ada kelainan

3. :i0ayat Makanan

-mur

(bulan)S1/S1 $uah / $iskuit $ubur Susu 'asi Tim

A & S1 " " "

& A 4 S1 " " "

4 A % S1 " " "

% A S1 @ @ "

A # S1 @ @ @

# "#& S1 @ @ @

2esulitan makan ibu pasien mengatakan selama sakit pasien masih mau minum susu

(S1)

7. :i0ayat 1munisasi

Baksin 9asar ( umur ) -langan ( umur )

$=; # bulan " " " "

5


6/67

9T / T & bulan 4 bulan % bulan " "

olio bulan & bulan 4 bulan " "

=ampak " " " " "

5epatitis $ bulan # bulan % bulan " "

2esimpulan ri0ayat imunisasi Imu"isasi .asa! $e1um 1e"%2a'.

;. :i0ayat 2eluarga

a# Riwaat Pe"a2it Ke1ua!%a:. 9ari keterangan ibu pasien, di anggota keluarganya

tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, kening manis, alergi.

$# Riwaat Ke$iasaa": Tidak ada keluarga pasien yang tinggal serumah yang

merokok, suka meminum alkohol atau mengkonsumsi obat"obatan terlarang.

Kesim'u1a" !iwaat 2e1ua!%a: Tidak ada keluarga pasien yang memiliki gejala

serupa. :i0ayat transfusi darah (").

5. :i0ayat *ingkungan$erdasarkan keterangan ibu pasien, di sekitar rumahnya anak"anak tetangga sedang

terkena ampak

Kesim'u1a" 2ea.aa" 1i"%2u"%a": 2eadaan lingkungan kurang baik.

1. :i0ayat Sosial dan 3konomi

1bu pasien mengatakan untuk saat ini penghasilan suaminya masih dapat memenuhi

kebutuhan mereka untuk makan seadanya.

Kesim'u1a" s3sia1 e23"3mi: asien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi

menengah ke ba0ah.

I#PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA

KEADAAN UMUM

2esan Sakit Tam'a2 sa2it se.a"%

6


7/67

2esadaran =ompos mentis

2esan ;iCi Gi4i 2u!a"%

DATA ANTROPOMETRI

$erat $adan sekarang ,6 kg *ingkar 2epala 4 m

$erat $adan sebelum sakit # kg *ingkar *engan tas #4 m

anjang $adan ?! m

STATUS GI5I

6 $$ / - D ,6/#,? < #E D ?>,4E (;iCi kurang menurut persentase =9= &)

6 T$/- D ?!/?% < #Esevere stunting menurut pelletier #>>!

D ?!/#6 bulanFp6 " Gp6giCi kurang menurut kurva =9= &

6 $$/T$ D ,6/#,? < #E D ?>,4EgiCi kurang menurut 0aterlo0 #>?&

6 *2 D 4 m ( ("&) S9 A (@&) S9 normoephali menurut 2urva 'ellhaus)

Kesim'u1a" status %i4i :9ari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan giCi

kurangH hal ini menandakan bah0a yang dialami pasien sekarang ialah suatu 2e2u!a"%a"

%i4i#

TANDA VITAL

Tekanan 9arah >/? mm5g

'adi #


8/67

'yeri tarik aurikula "/" 'yeri tekan tragus "/"

*iang telinga *apang Membran timpani Sulit dinilai

Serumen "/" :efleks ahaya Sulit dinilai=airan "/"

HIDUNG :$entuk Simetris 'apas uping hidung " / "

Sekret "/" 9eviasi septum "

Mukosa hiperemis "/" 2onka eutrofi @/@

BIBIR: kering ("), sianosis (").

MULUT:

" Mukosa mulut puat, oral higiene kurang baik, trismus ("), mukosa gusi dan pipi merah

muda, ulkus ("), halitosis (")." *idah 'ormoglosia, puat ("), ulkus ("), hiperemis (") massa ("), atrofi papil ("), coated

tongue(").

TENGGOROKAN

" rkus faring simetris, hiperemis ("). Tonsil T#"T# tenang, kripta tidak melebar, detritus

("). 7aring hiperemis ("), granula ("), massa ("), '9 (")

LEHER:

6 $entuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun 2;$, tidak

tampak deviasi trakea.

6 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

6 Tidak teraba pembesaran 2;$ submandibula, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

6 Trakea teraba di tengah.

THORAKS :

JANTUNG

I"s'e2si 1tus ordis tidak tampak

Pa1'asi 1tus ordis teraba pada 1=S B linea midklavikularis sinistra

Pe!2usi $atas kiri jantung 1=S B linea midklavikularis sinistra $atas kanan jantung 1=S 111 A B linea sternalis de


9/67

6 sonor di kedua lapang paru.

6 $atas paru dan hepar di 1=S B1 linea midklavikularis de


10/67

:efleks patologis (") (")

*ain"lain 3dema (") 3dema (")

PUNGGUNG

" $entuk tulang belakang normal, tidak terdapat deviasi, benjolan ("), ruam (")

KULIT:

6 Tampak plak eritematous hiperpigmentasi difus miliar generalisata.

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

2aku kuduk (")

$rudCinski 1 (") (")

$rudCinski 11 (") (")

*aseIue (") (")

2erniI (") (")

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Peme!i2saa" .a!ah 1e"%2a' :

Ta"%%a1 ;6++6,(+< 5asil 1nterpretasi

3ritrosit !,? juta/ u* 'ormal

5emoglobin >,> g/ d* Me"u!u"

5ematokrit !E Me"u!u"

*eukosit #6,? ribu/ J* 'ormal

Trombosit &?./ J* 'ormal

M=B #,> f* 'ormal

M=5 &?,# pg 'ormal

M=5= !!,# g/ d* 'ormal

:98 #!,>E 'ormal

;9S &% mg/ d* Me"i"%2at

10


11/67

F3t3 th3!a= :

11


12/67

II# RESUME

asien perempuan usia #tahun ! bulan datang dengan keluhan demam sejak & minggu

yang lalu. $erdasarkan anamnesis pada ibu pasien, a0alnya ibu merasakan panas pada

daerah kepala dan perut anaknya kemudian panasnyateraba oleh ibunya menjalar ke seluruh

tubuh anaknya. Selama # minggu demam naik turun,, saat itu juga ibu pasien memba0anya

ke dokter untuk berobat. Setelah mengkonsumsi obat tersebut, demam hilang kemudian

diikuti munul bintik"bintik merah juga pasien menderita pilek. Satu hari sebelum diba0a ke

1;9 :S-9 $udhi sih, pasien batuk disertai dahak ber0arna kuning kehijauan, diare air

ber0arna okelat tidak berlendir dan berdarah sebanyak &/% mm5g, 'D #


13/67

III# DIAGNOSIS BANDING

Morbili

3ksantema Subitum

IV# DIAGNOSIS KERJA

Morbili stadium konvalesensi

$ronkopneumonia

nemia

;iCi 2urang

V# PEMERIKSAAN ANJURAN

*aboratorium darah rutin

VI# TATALAKSANA

N3"6me.i2ame"t3sa

#. Tirah $aring.

&. emberian makanan sesuai kebutuhan kalori #& kkal/kg$$

Me.i2ame"t3sa

o injeksi efotao injeksi gentamiin #


14/67

9emam (@) ,

sesak (@), menret

(@), tampak

bintik"bintik

merah kehitaman

di seluruh tubuh

(@)

TSS, =M

$$ D ,6 kgS D !?,%K=

: D 4%

Mata ka "/", si "/"5idung seret @/@

Mulut sianosis (")

Thora< or bj 1"11 regular,gallop ("), murmur (")

ulmo S' vesikuler, 0h "/",

:h @/@

bdomen supel, $-(@)3

#


15/67

Peme!i2saa" ?isi2 Te3!i

15

T9 >/% mm5g,

'D #,> g/d*

o 5t D !E

o ;9S D &% mg/d*

7oto thora E giCi

kurang

o $$/- Gp6giCi buruk

berdasarkan kurva =9= &

o T$/- GEsevere

stunting berdasarkan pelletier

#>>! dan Fp6 " Gp6giCi

kurang berdasarkan kurva

=9= &


16/67

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

16


17/67

,#+# DEFINISI

Morbili merupakan penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan ! stadium, yaitu

stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang dimanifestasikan

dengan demam, konjungtivitis dan berak koplik.#,&

Morbili atau morbillia dan rubeola (bahasa *atin), yang kemudian dalam bahasa +erman

disebut dengan nama masern, dalam bahasa 1slandia dikenal dengan nama mislingar dan

measles dalam bahasa 1nggris, dan dalam bahasa 1ndonesia penyakit ini disebut dengan penyakit

ampak. Morbili merupakan penyakit infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus,

dengan gejala"gejala eksantem akut, demam, kadang kataral selaput lendir dan saluran

pernapasan, gejala"gejala mata, kemudian diikuti erupsi makulopapula yang ber0arna merah dan

diakhiri dengan deskuamasi dari kulit.#,&,!

,#,# ETIOLOGI

enyakit ini disebabkan oleh golongan paramy


18/67

;ambar &.#. Birus Morbili

,#)# EPIDEMIOLOGI

$iasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan

seumur hidup. $ayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapatkan

kekebalan seara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4"% bulan dan setelah umur tersebut

kekebalan akan berkurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. $ila si ibu belum pernah

menderita menderita morbili ketika ia hamil # atau & bulan, maka 6E kemungkinan akan

mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada trimester pertama, kedua atau ketiga maka ia

mungkin melahirkan seorang anak dengan kelainan ba0aan atau seorang anak dengan berat

badan lahir rendah atau lahir mati anak yang kemudian meninggal sebelum usia # tahun.&,!

,#;# PATOFISIOLOGI

Sebagai reaksi terhadap virus maka terjadi eksudat yang serous dan proliferasi sel

mononukleus dan beberapa sel polimorfonukleus disekitar kapiler. 2elainan ini terdapat pada

kulit, selaput lendir nasofaring, bronkus dan konjungtiva. enularannya seara droplet terutama

selama stadium kataralis. -mumnya menyerang pada usia % bulan sampai 6 tahun.#,&,!,4

9i kulit, reaksi terutama menonjol sekitar kelenjar sebasea dan folikel rambut. $erak

koplik terdiri dari eksudat serosa dan proliferasi sel endotel serupa dengan berak pada lesi kulit.

:eaksi radang menyeluruh pada mukosa bukal dan faring meluas kedalam jaringan limfoid dan

membrana mukosa trakeobronkial. neumonitis interstisial akibat dari virus ampak mengambil

18


19/67

bentuk pneumonia sel raksasa 5eht. $ronkopneumoni dapat disebabkan oleh infeksi bakteri

sekunder.&,!,4

;ambar &.&. atofisiologi Morbili

19


20/67

enelitian terbaru mengenai morbili, virus yang menjadi agen penyebab diantaranya

measles virus (MB), canine distemper virus (=9B), rinderpest virus (:B), Peste des petits

ruminants virus (:B). Birus ini melakukan replikasi pada organ limfoid yang kemudian

menekan sistem imun yang ditandai dengan limpopenia. =94% merupakan molekul pertama

yang ditemukan sebagai reseptor morbili, =94% juga sebagai reseptor in vivo. Birus ini

kemudian memberi signal ke limfosit yang selanjutnya akan mengaktivasi S*M, yang

diketahui juga sebagai =9#6 yang merupakan reseptor selular dari virus"virus ini. rotein

S*M tidak hanya berfungsi sebagai co-reseptor untuk aktivasi limfosit dan/atau adhesi, tetapi

juga memiliki fungsi sebagai reseptor selular untuk jalan masuk virus morbili (cellular entry

receptors).4

,#


21/67

;ambar &.!.Kopliks Spot

&. Stadium 3rupsi.

2oriCa dan batuk"batuk bertambah. Timbul enantema atau titik merah di palatum durum

dan palatum mole. 2adang"kadang terlihat pula berak koplik. Terjadinya eritema yang

berbentuk makula"papula disertai menaiknya suhu badan. 9iantara makula terdapat kulit yang

normal. Mula"mula eritema timbul di belakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang

rambut dan bagian belakang ba0ah. 2adang"kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. :asa

gatal, muka bengkak. :uam menapai anggota ba0ah pada hari ketiga dan akan menghilang

dengan urutan seperti terjadinya. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula

dan di daerah leher belakang. Terdapat pula sedikit splenomegali. Tidak jarang disertai diare dan

muntah. Bariasi dari morbili yang biasa ini adalah black measlesN, yaitu morbili yang disertai

perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus digestivus.

21


22/67

;ambar &.4. :uam 2emerahan (rash)

!. Stadium 2onvalesensi.

3rupsi berkurang meninggalkan bekas yang ber0arna lebih tua (hiperpigmentasi) yang

lama"kelamaan akan hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak 1ndonesia sering

ditemukan pula kulit yang bersisik. 5iperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk

morbili. ada penyakit"penyakit lain dengan eritema dan eksantema ruam kulit menghilang tanpa

hiperpigmentasi. Suhu menurun sampai menjadi normal keuali bila ada komplikasi.

;ambar &.6. Stadium 2onvalesensi (ruam hiperpigmentasi)

22


23/67

,#># DIAGNOSIS BANDING,&

#. ;erman Measles.

ada penyakit ini tidak ada berak koplik, tetapi ada pembesaran kelenjar di daerah

suboksipital, servikal bagian posterior, belakang telinga.

&. 3ksantema Subitum.

:uam akan munul bila suhu badan menjadi normal. :ubeola infantum (eksantema

subitum) dibedakan dari ampak dimana ruam dari roseola infantum tampak ketika demam

menghilang. :uam rubella dan infeksi enterovirus enderung untuk kurang menolok daripada

ruam ampak, sebagaimana tingkat demam dan keparahan penyakit. 8alaupun batuk ada pada

banyak infeksi riketsia, ruam biasanya tidak melibatkan muka, yang pada ampak khas terlibat.

Tidak adanya batuk atau ri0ayat injeksi serum atau pemberian obat biasanya membantu

mengenali penyakit serum atau ruam karena obat. Meningokoksemia dapat disertai dengan ruam

yang agak serupa dengan ruam ampak, tetapi batuk dan konjungtivitis biasanya tidak ada. ada

meningokoksemia akut ruam khas purpura petekie. :uam papuler halus difus pada demam

skarlet dengan susunan daging angsa di atas dasar eritematosa relatif mudah dibedakan.

,#*# KOMPLIKASI

o ada penderita ampak dapat terjadi komplikasi yang terjadi sebagai akibat replikasi virus atau

karena superinfeksi bakteri antara lain&,!,4,%,?

titis Media kut 9apat terjadi karena infeksi bakterial sekunder.

3nsefalitis

o 9apat terjadi sebagai komplikasi pada anak yang sedang menderita ampak atau dalam satu

bulan setelah mendapat imunisasi dengan vaksin virus ampak hidup, pada penderita yang

sedang mendapat pengobatan imunosupresif dan sebagai Subacute sclerosing panencephalitis

(SS3). ngka kejadian ensefalitis setelah infeksi ampak adalah # #. kasus, sedangkan

ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus ampak hidup adalah #,#% tiap #.. dosis. SS3

jarang terjadi hanya sekitar # per #. dan terjadi beberapa tahun setelah infeksi dimana lebih

dari 6E kasus"kasus SS3 pernah menderita ampak pada & tahun pertama umur kehidupan.

enyebabnya tidak jelas tetapi ada bukti"bukti bah0a virus ampak memegang peranan dalam

23


24/67

patogenesisnya. SS3 yang terjadi setelah vaksinasi ampak didapatkan kira"kira ! tahun

kemudian.

$ronkopneumonia

o 9apat disebabkan oleh virus morbilia atau oleh neuomoous, Streptoous, Staphyloous.

$ronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan

malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun misalnya tuberkulosis, leukemia dan lain"

lain.

2ebutaan

o Terjadi karena virus ampak memperepat episode defisiensi vitamin yang akhirnya dapat

menyebabkan


25/67

,#+(# PENEGAHAN+&)&*

1munisasi aktif ini dilakukan dengan menggunakan strain Sh0arC dan Moraten. Baksin

tersebut diberikan seara subkutan dan menyebabkan imunitas yang berlangsung lama.

enegahan juga dengan imunisasi pasif.

25


26/67

BRONKOPNEUMONIA

DEFINISI+,&+)&+;&+

neumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di ba0ah

6 tahun.9iperkirakan hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, kurang lebih & juta anak

balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di frika dan sia

Tenggara.neumonia lebih sering dijumpai di negara berkembang dibandingkan negara maju.

Menurut survei kesehatan anak nasional ( S2' ) , &?,%E kematian bayi dan &&,E

kematian balita di 1ndonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia.

26


27/67

;ambar 6. enyebab 2ematian ada $alita ada Tahun & ( 85/=hild 5ealth 3pidemiology :eferene ;roup

(=53:;) )

ETIOLOGI-&+>

Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh infeksi mikroorganisme ( virus, bakteri,

jamur, parasit ) dan sebagain keil disebabkan oleh hal lain, seperti aspirasi makanan dan asam

lambung, benda asing, senya0a hidrokarbon, reaksi hipersensitivitas, dan drug " or radiation

induced pneumonitis.%,>-sia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada

perbedaan dan kekhasan penumonia anak terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis,

dan strategi pengobatan.

ada neonatus sering terjadi pneumonia akibat transmisi vertikal ibu A anak yang

berhubungan dengan proses persalinan. 1nfeksi terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi

dari ibu, misalnya melalui aspirasi mekoneum, airan amnion, atau dari serviks ibu. Spektrum

mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi keil meliputi Streptococcus group $,

#hlamydia trachomatis, dan bakteri ;ram negatif seperti $. coli, Pseudomonas sp, atau

Klebsiella sp. disamping bakteri utama penyebab pneumonia yaitu Streptococcus pneumoniae.

1nfeksi oleh #hlamydia trachomatisakibat transmisi dari ibu selama proses persalinan sering

terjadi pada bayi di ba0ah & bulan. enularan transplasenta juga dapat terjadi dengan

mikroorganisme Toksoplasma, :ubela, virus Sitomegalo, dan virus 5erpes simpleks ( T:=5 ),

Barisela A Ooster, dan%isteria monocytogenes.

ada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia lebih sering disebabkan oleh

infeksi Streptococcus pneumoniae,&aemophillus influen'aetipe $, dan Staphylococcus aureus,

sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan

infeksi!ycoplasma pneumoniae.

9i negara maju, pneumonia pada anak tertuama disebabkan oleh virus, di samping

bakteri, atau ampuran bakteri dan virus.Birkki dkk.melakukan penelitian pada pneumonia anak

dan menemukan etiologi virus saja sebanyak !&E, ampuran bakteri dan virus !E, dan bakteri

saja &&E. Birus yang terbanyak menyebabkan pneumonia antara lain adalah (espiratory

Synctial irus( :SB ), (hinovirus, dan virus Parainfluen'ae. $akteri yang terbanyak adalah

Streptococcus pneumoniae, &aemophillus influen'ae tipe $, dan !ycoplasma

pneumoniae.2elompok anak berusia & tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang

27


28/67

lebih banyak dibandingkan dengan anak berusia di ba0ah & tahun.'amun, seara klinis

umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia virus. 9aftar etiologi

pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia yang bersumber dari data di negara maju

dapat terlihat pada Tabel #.

Tabel #. 3tiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negar maju

-S1 3T1*;1 P'; S3:1'; 3T1*;1P'; +:';

*ahir A & hari $2T3:1 $2T3:1

$. colli $akteri anaerob

Streptococcus group Streptococcus group *

%isteria monocytogenes &aemophillus influen'ae

Streptococcus pneumoniae

+reaplasma urealyticum

B1:-SBirus Sitomegalo

Birus 5erpes simpleks

! minggu A ! bulan $2T3:1 $2T3:1

#hlamydia trachomatis ordetella pertussis

Streptococcus pneumoniae &aemophillus influen'ae tipe

$

B1:-S !oraella catharalis

Birus deno Staphylococcus aureus

Birus 1nfluenCa +reaplasma urealyticum

Birus arainfluenCa #, &, ! B1:-S

(espitatory Syncytical irus Birus Sitomegalo

4 bulan A 6 tahun $2T3:1 $2T3:1

#hlamydia pneumoniae &aemophillus influen'ae tipe

!ycoplasma pneumoniae !oraella catharalis

Streptococcus pneumoniae eisseria meningitidis

B1:-S Staphylococcus aureus

Birus deno B1:-S

Birus 1nfluenCa Birus Barisela"Ooster

Birus arainfluenCa

Birus :ino

(espiratory Synncytial virus

6 tahun A remaja $2T3:1 $2T3:1

#hlamydia pneumoniae &aemophillus influen'ae

!ycoplasma pneumoniae %egionella sp

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

28


29/67

B1:-S

Birus deno

Birus 3pstein"$arr

Birus 1nfluenCa

Birus arainfluenCa

Birus :ino(espiratory Syncytial irus

Birus Barisela"Ooster

FAKTOR RISIKO-&+

DIAGNOSIS BANDING +@

+# P"eum3"ia 13$a!is

$iasanya pada anak yang lebih besar disertai badan menggigil dan kejang pada

bayi keil. Suhu naik epat sampai !> A 4 o= dan biasanya tipe kontinua. Terdapat sesak

nafas, nafas uping hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut dan nyeri dada. nak lebih

suka tidur pada sisi yang terkena. ada foto rotgen terlihat adanya konsolidasi pada satu

atau beberapa lobus.

,# B!3"2i313itis

9ia0ali infeksi saluran nafas bagian atas, subfebris, sesak nafas, nafas uping

hidung, retraksi interostal dan suprasternal, terdengar 0heeCing, ronki nyaring halus

41


42/67

pada auskultasi. ;ambaran labarotorium dalam batas normal, kimia darah

menggambarkan asidosis respiratotik ataupun metabolik.

)# As'i!asi $e".a asi"%

da ri0ayat tersedak, stridor atau distress pernapasan tiba A tiba, hee'ingatau

suara pernapasan yang menurun yang bersifat fokal.

;# Tu$e!2u13sis

ada T$, terdapat kontak dengan pasien T$ de0asa, uji tuberkulin positif ( F

# mm atau pada keadaan imunosupresi F 6 mm ), demam & minggu atau lebih, batuk !

minggu atau lebih, pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun, pembengkakan

kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik, pembengkakan tulang/sendi

punggung, panggulm lutut, dan falang, dan dapat disertai nafsu makan menurun dan

malaise yang dapat ditegakkan melalui skor T$.


43/67

analgetik/antipiretik.enggunaan antibiotik yang tepat merupakan kuni utama keberhasilan

pengobatan.Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga

disebabkan oleh bakteri. 2arena identifikasi dini mikroorganisme tidak umum dilakukan, maka

pemilihan antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman empiris yang didasarkan pada kemungkinan

etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor

epidiemiologis.

+# P"eum3"ia Rawat Ja1a"

ada pneumonia ringan ra0at jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama seara

oral, misalnya amoksisilin &6 mg/kg$$ atau kotrimoksaCol 4 mg/kg$$ TM dan &

mg/kg$$ sulfametoksaCol dua kali sehari selama ! hari. Makrolid, baik eritromisin

maupun makrolid baru, dapat digunakan sebagai terapi alternatif beta A laktam untukpengobatan inisial pneumonia, dengan pertimbangan adanya aktivitas ganda terhadap S.

pneumoniaedan bakteri atipik.

Setalah itu, anjurkan ibu untuk memberi makan anak.'asihati ibu untuk

memba0a kembali anaknya setelah & hari atau lebih kalau keadaan anak memburuk atau

tidak dapat minum atau menyusui. $ila pernapasannya membaik ( melambat ), demam

berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai selesai ! hari. +ika

frekuensi pernapasan, demam, dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik

lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali & hari lagi.+ika ada tanda pneumonia berat,

ra0at anak di rumah sakit dan tangani sesuai pedoman pneumonia berat.

,# P"eum3"ia Rawat I"a'

Te!a'i A"ti$i3ti2

emilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan golongan beta A laktam atau

kloramfenikol.ada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta A laktam dan

kloramfenikol, dapat diberikan antibiotik seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin,

sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan.ntibiotik diteruskan selama ? A # hari

pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi.ada neonatus dan bayi keil, terapi

a0al antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin.leh karena pada neonatus dan

bayi keil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotik yang direkomendasikan adalah

43


44/67

antibiotik spektrum luas seperti kombinasi betalaktam/klavulanat dengan aminoglikosid,

atau sefalosporin generasi ketiga.

85 menganjurkan pemberian ampisilin/amoksisilin &6 A 6 mg/kg$$/kali 1B

atau 1M setiap % jam yang dipantau dalam &4 jam selama ?& jam pertama. $ila anak

memberi respons yang baik maka diberikan selama 6 hari.Selanjutnya terapi dilanjutkan

di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral #6 mg/kg$$/kali tiga kali sehari

untuk 6 hari berikutnya.

ada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah

antibiotik beta A laktam dengan/tanpa klavulanatH pada kasus yang lebih berat diberikan

beta A laktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena, atau

sefalosporin generasi ketiga.$ila pasien sudah tidak demam atau keadaan sudah stabil,

antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan selama # hari.

$ila keadaan klinis memburuk sebelum 4 jam atau terdapat keadaan yang berat

maka ditambahkan kloramfenikol &6 mg/kg$$/kali 1B atau 1M setiap jam. $ila pasien

datang dengan keadaan klinis yang berat segera berikan oksigen dan pengobatan

kombinasi ampisilin A kloramfenikol atau ampisilin A gentamisin.Sebagai alternatif, beri

seftriakson A # mg/kg$$ 1B atau 1M sekali sehari. $ila tidak membaik dalan 4

jam, maka bila mungkin foto toraks.

pabila diduga pneumonia stafilokokal, ganti antibiotik dengan gentamisin ?,6

mg/kg$$ 1M sekali sehari dan klokasilin 6 mg/kg$$ 1M atau 1B setiap % jam atau

klindamisin #6 mg/kg$$/hari hingga ! kali pemberian. $ila keadaan anak membaik,

lanjutkan kloksasilin atau diklokasilin seara oral 4 kali sehari sampai seara keseluruhan

menapai ! minggu atau klindamisin oral selama & minggu.

Te!a'i O2si%e"

$eri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. $ila tersedia pulse

oksimeter, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen ( berikan pada anak dengan

saturaso G >E, anak yang tidak stabil. 5entikan pemberian oksigen bila saturasi tetap

stabil F >E.emberian oksigen setelah saat ini tidak berguna.

Te!a'i Pe"u"a"%

44


45/67

$ila anak disetai demam yang tampaknya menyebabkan distres, beri antipiretik

seperti parasetamol.$ila ditemukaan adanya hee'ing,beri bronkodilator kerja epat.$ila

terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan

dengan alat penghisap seara perlahan.astikan anak mendapatkan kebutuhan airan

runatan yang sesuai, tetapi hati A hati terhadap kelebihan airan/overhidrasi.njurkan

pemberian S1 dan airan oral.+ika anak tidak dapat minum, pasang pipa nasogastrik dan

berikan airan rumatan dalam jumlah sedikit tapi sering. +ika asupan airan oral

menukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkatkan asupan, karena

akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. +ika oksigen diberikan bersamaan dengan

airan nasogastrik, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.

KOMPLIKASI-

2omplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta,

pnemothoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta.3mpiema torasis

merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri. 2eurigaan ke arah

empiema apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang

mendukung ( bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal, pekak pada perkusi,

gambaran foto dada menunjukkan adanya airan pada satu atau kedua sisi dada ). 3fusi pleura,

abses paru dapat juga terjadi.

1lten 7 dkk.melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel

kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang ukup tinggi pada seri

pneumonia anak berusia &"&4 bulan. leh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal,

maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti 32;,

ekokardiografi, dan pemeriksaan enCim.

PENEGAHAN

enyakit bronkopneumonia dapat diegah dengan menghindari kontak dengan penderita

atau mengobati seara dini penyakit"penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya

bronkopneumonia ini. Selain itu hal"hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya

tahan tubuh kita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti ara hidup sehat, makan

makanan bergiCi dan teratur, menjaga kebersihan, beristirahat yang ukup, rajin berolahraga, dll.

45


46/67

Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain

vaksinasi Pneumokokus, vaksinasi &. influen'a, vaksinasi ariselayang dianjurkan pada anak

dengan daya tahan tubuh rendah, dimana vaksin influenCa yang diberikan pada anak sebelum

anak sakit.3fektivitas vaksin pneumokok adalah sebesar ?E dan untuk &. influen'ae sebesar

>6E. 1nfeksi&. influen'aedapat diegah dengan rifampiin bagi kontak di rumah tangga atau

tempat penitipan anak.#,#>

PROGNOSIS

neumonia biasanya sembuh total dengan mortalitas kurang dari # E. Mortalitas dapa

lebih tinggi didapatkan pada anak"anak dengan keadaan malnutrisi energi A protein dan datang

terlambat untuk pengobatan.1nteraksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama

diketahui.1nfeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan

hilangnya Cat"Cat giCi esensial tubuh.Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif

pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. 2edua A duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi

bersama A sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan

dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri. neumonia biasanya tidak

mempengaruhi tumbuh kembang anak.#,#>

STATUS GI5I

3T1*;1

Status giCi dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait. Seara garis besar

penyebab anak kekurangan giCi disebabkan karena asupan makanan yang kurang dan anak sering

sakit atau terkena infeksi. Selain itu giCi buruk dipengaruhi oleh faktor lain seperti sosial

ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lain"lain.&6,&%

. 7aktor utama penyebab giCi buruk pada anak&!

#. eranan diet

nak sering tidak ukup mendapatkan makanan bergiCi seimbang terutama dalam segi

protein dan karbohidratnya. 9iet yang mengandung ukup energi tetapi kurang protein

akan menyebabkan anak menjadi penderita k0ashiokor, sedangkan diet kurang energi

0alaupun Cat giCi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita

46


47/67

marasmus. ola makan yang salah seperti pemberian makanan yang tidak sesuai dengan

usia akan menimbulkan masalah giCi pada anak. =ontohnya anak usia tertentu sudah

diberikan makanan yang seharusnya belum dianjurkan untuk usianya, sebaliknya anak

telah mele0ati usia tertentu tetapi tetap diberikan makanan yang seharusnya sudah tidak

diberikan lagi pada usianya. Selain itu mitos atau keperayaan di masyarakat atau

keluarga dalam pemberian makanan seperti berpantang makanan tertentu akan

memberikan andil terjadinya giCi buruk pada anak.

&. eranan penyakit atau infeksi

enyakit atau infeksi menjadi penyebab terbesar kedua setelah asupan makanan yang

tidak seimbang. Telah lama diketahui adanya hubungan yang erat antara malnutrisi dan

penyakit infeksi terutama di negara tertinggal maupun di negara berkembang seperti

1ndonesia, dimana kesadaran akan kebersihan diri (personal hygiene) masih kurang, dan

adanya penyakit infeksi kronik seperti Tuberkulosis dan aingan pada anak"anak. 2aitan

antara infeksi dan kurang giCi sangat sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait

dan saling memperberat. 2ondisi infeksi kronik akan menyebabkan anak menjadi kurang

giCi yang pada akhirnya memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan tubuh

sehingga memudahkan terjadinya infeksi baru pada anak.

$. 7aktor lain penyebab giCi buruk pada anak&6,&%

#. eranan sosial ekonomiTidak tersedianya makanan yang adekuat terkait langsung dengan masalah sosial

ekonomi, dan kemiskinan. 9ata di indonesia dan negara lain menunjukan adanya

hubungan timbal balik antara kurang giCi dengan masalah"masalah sosial yang terjadi di

masyarakat terutama masalah kemiskinan yang pada akhirnya mempengaruhi

ketersedian makanan serta keragaman makanan yang dikonsumsi. $anyak masyarakat

yang masih menganut sistem bah0a orang tua harus lebih mendapatkan porsi makanan

yang lebih banyak dan lebih bergiCi daripada anak"anaknya karena mereka harus bekerja

keras untuk menghidupi keluarganya sedangkan anak"anak hanya bermain dirumah

sehingga tidak perlu mendapat asupan yang bergiCi. Selain itu adanya faktor"faktor lain

seperti poligami, seorang suami dengan banyak istri dan anak membuat pendapatan

suami tersebut tidak dapat menukupi makan istri"istri dan anak"anaknya, serta tingginya

tingkat pereraian, dimana sebelumnya suami dan istri bersama"sama menari nafkah

47


48/67

untuk menghidupi anak"anaknya, kini hanya tinggal istri yang menghidupi anaknya

sebagai orang tua tunggal (single parrent).

&. eranan kepadatan penduduk

9alam kongresnya di :oma pada tahun #>?4, 8orld 7ood rganiCation memaparkan

bah0a meningkatnya jumlah penduduk yang epat tanpa diimbangi dengan

bertambahnya persediaan pangan maupun bahan makanan setempat yang memadai

merupakan sebab utama krisis pangan.Marasmus dapat terjadi jika suatu daerah terlalu

padat penduduknya dengan keadaan higiene yang buruk, ontohnya dikota"kota besar

yang laju pertambahan penduduknya sangat besar akibat arus urbanisasi dan tingginya

angka kelahiran menyebabkan kepadatan penduduk yang semakin meningkat. ada

akhirnya ketersediaan makanan yang ada tidak akan menukupi lagi untuk memenuhi

kebutuhan makanan masyarakat di daerah tersebut.

T71S1*;1

Malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. 7aktor"faktor ini

dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab),

environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi

faktor lain ikut menentukan. Marasmus adalah ompensated malnutrition atau sebuah

mekanisme adaptasi tubuh terhadap kekurangan energi dalam 0aktu yang lama. 9alam keadaan

kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk empertahankan hidup dengan memenuhi

kebutuhan pokok atau energi.2emampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan

lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat

(glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan

tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit. kibatnya katabolisme protein terjadi setelah

beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar

dan di ginjal. Selama kurangnya intake makanan, jaringan lemak akan dipeah jadi asam lemak,

gliserol dan keton bodies. Setelah lemak tidak dapat menukupi kebutuhan energi, maka otot

dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan

makanan. ada akhirnya setelah semua tidak dapat memenuhi kebutuhan akan energi lagi,

48


49/67

protein akan dipeah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh. roses ini berjalan

menahun, dan merupakan respon adaptasi terhadap ketidak ukupan asupan energi dan protein.&&

2*S1712S1&6

2lasifikasi menurut 8ellome pada M3 berat dapat digunakan sampai usia lebih dari &

tahun. 2lasifikasi menurut 8ellome ini sangat sederhana karena hanya melihat E $$/- dan

ada atau tidaknya edema.Terdapat kategori kurang giCi ini meliputi anak dengan 3M sedang

atau yang mendekati 3M berat tapi tanpa edema, pada keadaan ini E $$/- berada diatas %E.

Ta$e1 +#2lasifikasi M3 berat menurut 8ellome Trust

BB/U De"%a" e.ema Ta"'a e.ema

%" 20ashiorkor 2urang ;iCi

G% Marasmus" k0ashiorkor Marasmus

Ta$e1 ,#2lasifikasi M3 berat menurut ;omeC

K1asi?i2asi BB/U

'ormal F>

;rade 1 ( Mallnutrisi :ingan) ?6">.>

;rade 11 ( Mallnutrisi sedang) %"?4.>

;rade 111 (Mallnutrisi $erat) G%

'T:M3T:1

$erat $adan

$erat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan

diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat.5asil pengukuran berat badan

dipetakan pada kurva standar $erat badan/ -mur ($$/-) dan $erat $adan/ Tinggi $adan

($$/T$). dapun interpretasi pengukuran berat badan yaitu&6

49


50/67

$$/- dibandingkan dengan auan standard (=9= &) dan dinyatakan dalam

persentase&6

F #& E disebut giCi lebih

A #& E disebut giCi baik

% A E tanpa edema H giCi kurang dengan edema H giCi buruk (k0ashiorkor)

G %E giCi buruk tanpa edema (marasmus) dengan edema (marasmus A

k0ashiorkor)

Tinggi $adan (T$)

Tinggi badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan . engukuran berat badan akan

memberikan informasi yang bermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan pertumbuhan

fisis anak. Seperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran tinggi badan juga diperlukan

informasi umur yang tepat, jenis kelamin dan baku yang diau yaitu =9= &.&6

1nterpretasi dari dari T$/- dibandingkan standar baku berupa&6

> A ## E baik/normal

? A > E tinggi kurang

G ? E tinggi sangat kurang

:asio $erat $adan menurut tinggi badan ($$/T$)

:asio $$/T$ bila dikombinasikan dengan beraat badan menurut umur dan tinggi badan

menurut umur sangat penting dan lebih akurat dalam penilaian status nutrisi karena ia

menerminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antar 0astingN dan stuntingN atau

pera0akan pendek. 1ndeks ini digunakan pada anak perempuan hanya sampai tinggi badan #!

m, dan pada anak lelaki sampai tinggi badan #46 m. Setelah itu rasio $$/T$ tidak begitu

banyak artinya, karena adanya perepatan tumbuh (groth spurt). 2euntungan indeks ini adalah

tidak diperlukannya faktor umur, yang seringkali tidak diketahui seara tepat.&4,&6

50


51/67

$$/T$ (E) D ($$ terukur saat itu) ($$ standar sesuai untuk T$ terukur) < #E,

interpretasi di nilai sebagai berikut&6

F #& E besitas

## A #& E ver0eight

> A ## E normal

? A > E giCi kurang

G ? E giCi buruk

;3+* 2*1'1S

ada kasus malnutrisi yang berat, gejala klinis terbagi menjadi dua bagian besar, yaitu

k0ashiokor dan marasmus.ada kenyataannya jarang sekali ditemukan suatu kasus yang hanya

menggambarkan salah satu dari bagian tertentu saja.Sering kali pada kebanyakan anak"anak

penderita giCi buruk, yang ditemukan merupakan perpaduan gejala dan tanda dari kedua bentuk

malnutrisi berat tersebut. Marasmus lebih sering ditemukan pada anak"anak diba0ah usia satu

tahun, sedangkan insiden pada anak"anak dengan k0ashiokor terjadi pada usia satu hingga enam

tahun. ada beberapa negara seperti di sia dan frika, marasmus juga didapatkan pada anak

yang lebih de0asa dari usia satu tahun (toddlers), sedangkan di =hili, marasmus terjadi pada

bulan pertama kehidupan anak tersebutnya.&&,&!

;ejala pertama dari malnutrisi tipe marasmus adalah kegagalan tumbuh kembang. ada

kasus yang lebih berat, pertumbuhan bahkan dapat terhenti sama sekali. Selain itu didapatkan

penurunan aktifias fisik dan keterlambatan perkembangan psikomotorik. ada saat dilakukan

pemeriksaan fisik, akan ditemukan suara tangisan anak yang monoton, lemah, dan tanpa air

mata, lemak subkutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga

memberikan kesan tapak kaki seperti orang de0asa. 2ulit anak menjadi tipis dan halus, mudah

terjadi luka tergantung adanya defisiensi nutrisi lain yang ikut menyertai keadaan marasmus.

2aki dan tangan menjadi kurus karena otot"otot lengan serta tungkai mengalami atrofi disertai

lemak subkutan yang turut menghilang.ada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil yang

51


52/67

normal atau sedikit meningkat.Selain itu keadaan yang terlihat menolok adalah hilangnya lemak

subkutan pada 0ajah. kibatnya ialah 0ajah anak menjadi lonjong, berkeriput dan tampak lebih

tua (old man fae). Tulang rusuk tampak lebih jelas.9inding perut hipotonus dan kulitnya

longgar.$erat badan turun menjadi kurang dari %E berat badan menurut usianya.Suhu tubuh

bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang.=engeng dan re0el serta lebih sering disertai

diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik. Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan

menjadi berkurang.&!,&4

ada kasus malnutrisi k0ashiokor marasmik ditemukan perpaduan gejala antara

k0ashiokor dan marasmus.2eadaan ini ditemukan pada anak"anak yang makanan sehari"harinya

tidak mendapatkan ukup protein dan energi untuk pertumbuhan yang normal. ada anak"anak

penderita kasus ini disamping terjadi penurunan berat badan diba0ah %E berat badan normal

seusianya, juga memperlihatkan tanda"tanda k0ashiokor, seperti edema, kelainan rambut,

kelainan kulit, dan kelainan biokimia0i. 2elainan rambut pada k0ashiokor adalah rambut

menjadi lebih mudah diabut tanpa reaksi sakit dari penderita, 0arna rambut menjadi lebih

merah, ataupun kelabu hingga putih.2elainan kulit yang khas pada penyakit ini ialah raCy

pavement dermatosis, yaitu kulit menjadi tampak berak menyerupai petehiae yang lambat laun

menjadi hitam dan mengelupas di tengahnya, menjadikan daerah sekitarnya kemerahan dan

dikelilingi batas"batas yang masih hitam. danya pembesaran hati dan juga anemia ringan

dikarenakan kekurangan berbagai faktor yang turut mengiringi kekurangan protein, seperti Cat

besi, asam folat, vitamin $#&, vitamin =, dan tembaga. Selain itu juga ditemukan kelainan

biokimia0i seperti albumin serum yang menurun, globulin serum yang menurun, dan kadar

kolesterol yang rendah.&!,&6

91;'S1S

9iagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis,tetapi untuk mengetahui

penyebab harus dilakukan anamnesismakanan dan kebiasaan makan anak serta ri0ayat penyakit

yanglalu.ada a0alnya, terjadi kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan

berat badan sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi

berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang.*emak pada daerah pipih adalah bagian

terakhir yang hilang sehingga untuk beberapa 0aktu muka bayi tampak relative normal sampai

nantinya menyusut dan berkeriput.bdomen dapat kembung atau datar dan gambaran usus dapat

52


53/67

dengan mudah dilihat.Terjadi atrofi otot dengan akibat hipotoni.Suhu biasanya subnormal, nadi

mungkin lambat, dan angka metabolism basal enderung menurun.Mula"mula bayi mungkin

re0el, tetapi kemudian menjadi lesu dan nafsu makan hilang. $ayi biasanya konstipasi, tetapi

dapat munul diare dengan buang air besar sering, tinja berisi muus dan sedikit. &4,&6

=iri dari marasmus antara lain&4,&6

" enampilan 0ajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

" erubahan mental

" 2ulit kering, dingin dan kendur

" :ambut kering, tipis dan mudah rontok

" *emak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang

" tot atrofi sehingga tulang terlihat jelas

" Sering diare atau konstipasi

" 2adang terdapat bradikardi

" Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya

" 2adang frekuensi pernafasan menurun

Selain itu marasmus harus dapat dibedakan dengan kasus malnutrisi lainnya yaitu

k0ashiokor agar tidak terjadi kesalahan dalam penegakkan diagnosa yang dapat berpengaruh

pada tindak lanjut kasus ini.20ashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari malnutrisi

protein berat (M3 berat) dengan masukan kalori yang ukup.$entuk malnutrisi yang paling

serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama yang berada didaerah industri belum

berkembang. 20ashiorkor berarti anak tersingkirkanN, yaitu anak yang tidak lagi menghisap,

gejalanya dapat menjadi jelas sejak masa bayi a0al sampai sekitar usia 6 tahun, biasanya

sesudah menyapih dari S1. 8alaupun penambahan tinggi dan berat badan diperepat dengan

pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak normal.&4

=iri dari 20ashiorkor menurut antara lain&4,&6

" erubahan mental sampai apatis

53


54/67

" Sering dijumpai 3dema

" trofi otot

" ;angguan sistem gastrointestinal

" erubahan rambut dan kulit

" embesaran hati

" nemia

3'=3;5'

Tindakan penegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila

penyebabnya diketahui.-saha"usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang

baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan giCi. $eberapa diantaranya ialah&6,&

#. emberian air susu ibu (S1) sampai umur & tahun merupakan sumber energi yang paling

baik untuk bayi.&. 9itambah dengan pemberian makanan tambahan bergiCi dan berprotein serta energi

tinggi pada anak sejak umur % bulan ke atas

!. enegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan

kebersihan perorangan

4. emberian imunisasi.

6. Mengikuti program keluarga berenana untuk menegah kehamilan terlalu kerap.%. enyuluhan/pendidikan giCi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha

penegahan jangka panjang.

?. emantauan (surveillane) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang

giCi, dengan ara penimbangan berat badan tiap bulan.

. Meningkatkan hasil produksi pertanian agar persediaan makan menukupi.

>. Memperbaiki infrastruktur pemasaran dan mensubsidi harga bahan makanan#. Melakukan program transmigrasi ke daerah lain agar terjadi pemerataan penduduk.

entingnya 9eteksi 9an 1ntervensi 9ini

Mengingat penyebabnya sangat kompleks, pengelolaan giCi buruk memerlukan

kerjasama yang komprehensif dari semua pihak.Tidak hanya dari dokter maupun tenaga medis,

namun juga pihak orang tua, keluarga, pemuka masyarakat maupun agama dan pemerintah.

54


55/67

*angkah a0al pengelolaan giCi buruk adalah mengatasi kega0atan yang ditimbulkannya,

dilanjutkan dengan frekuen feedingN ( pemberian makan yang sering, pemantauan akseptabilitas

diet ( penerimaan tubuh terhadap diet yang diberikan), pengelolaan infeksi dan pemberian

stimulasi. erlunya pemberian diet seimbang, ukup kalori dan protein serta pentingnya edukasi

pemberian makan yang benar sesuai umur anak. ada daerah endemis giCi buruk, diperlukan

tambahan distribusi makanan yang memadai.&%,&

osyandu dan puskesmas sebagai ujung tombak dalam melakukan skrining atau deteksi

dini dan pelayanan pertama menjadi vital dalam penegahan kasus giCi buruk saat

ini.enggunaan kartu menuju sehat dan pemberian makanan tambahan di posyandu perlu

digalakkan lagi.Tindakan epat pada balita yang &< berturut"turut tidak naik timbangan berat

badannya untuk segera mendapat akses pelayanan dan edukasi lebih lanjut, dapat menjadi sarana

deteksi dan intervensi yang efektif.Termasuk juga peningkatan akupan imunisasi untuk

menghindari penyakit yang dapat diegah, serta propaganda kebersihan personal maupun

lingkungan. emuka masyarakat maupun agama akan sangat efektif jika membantu dalam

pemberian edukasi pada masyarakat, terutama dalam menanggulangi kebiasaan atau mitos"mitos

yang salah pada pemberian makan pada anak.&%,&

3'T*2S''

Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan

tinggi protein serta menegah kekambuhan.enderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat

jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik, sedangkan penderita yang

mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain"lain perlu mendapat pera0atan di

rumah sakit. enatalaksanaan penderita yang dira0at di :S dibagi dalam dua fase.&&,&,&>,!

ada fase initial, tujuan yan diharapkan adalah untuk menangani atau menegah

hipoglikemia, hipotermi, dan dehidrasi.Tahap a0al yaitu &4"4 jam per"tama merupakan masakritis, yaitu tindakan untuk menyelamat"kan ji0a, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi

atau asidosis dengan pemberian airan intravena. =airan yang diberikan ialah larutan 9arro0"

;luosa atau :inger *atat 9e


56/67

5ipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah diba0ah !% =. ada keadaan ini

anak harus dihangatkan. =ara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang de0asa lain mendekap

anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode 2anguru). erlu dijaga agar anak tetap dapat

bernafas.

Semua anak, menurut guideline dari 85, diberikan antibioti untuk menegah

komplikasi yang berupa infeksi, namun pemberian antibioti yang spesifik tergantung dari

diagnosis, keparahan, dan keadaan klinis dari anak tersebut. ada anak diatas & tahun diberikan

obat anti parasite sesuai dari protool

Tahap kedua yaitu penyesuaian.Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi

airan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap

pemberianmakanan.ada hari"hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak !"%

kalori/kg $$/hari atau rata"rata 6 kalori/kg $$/hari, dengan protein #"#,6 g/kg $$/hari. +umlah

ini dinaikkan seara berangsur"angsur tiap #"& hari sehingga menapai #6"#?6 kalori/kg

$$/hari dengan protein !"6 g/kg $$/hari.8aktu yang diperlukan untuk menapai diet tinggi

kalori tinggi protein ini lebih kurang ?"# hari.=airan diberikan sebanyak #6 ml/kg $$/hari.

7ormula yang biasa diberikan dalam tahap ini adalah 7"?6 yang mengandung ?6kal/#ml dan

,> protein/#ml) yang diberika terus menerus setiap & jam.&!,&6,&>

emberian vitamin dan mineral yaitu vitamin diberikan sebanyak &..i.u peroral

atau #. i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan &. i.u. oral.

Bitamin diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi Bitamin untuk menegah

terjadinya

7ase rehabilitasi dimulai saat nafsu makan anak meningkat dan infeksi yang ada berhasil

ditangani. 7ormula 7"?6 diganti menjadi 7"# yang dikurangi kadar gulanya untuk mengurangi

osmolaritasnya. +enis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu

dan diberikan bergantian dengan 7"#. 9alam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat

56


57/67

badan penderita. 9ianjurkan untuk memakai pedoman $$ kurang dari ? kg diberikan makanan

untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu yang dimodifikasi, seara

bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak. enderita dengan $$ di atas ? kg

diberikan makanan untuk anak di atas # tahun, dalam bentuk makanan air kemudian makanan

lunak dan makanan padat.&&,&,&>

Ta$e1 +. Sepuluh langkah tatalaksana giCi buruk&&,&

N3 Ti".a2a" Pe1aa"a" Fase Sta$i1isasi Fase Reha$i1itasi Fase Ti".a2 1a"ut )

5 # " & 5 ! " ? Minggu ke ! " % Minggu ke ? "&%

#. Menegah dan mengatasi

hipoglikemia

&. Menegah dan mengatasi

hipotermia

!. Menegah dan mengatasi

dehidrasi

4. Memperbaiki gangguan

keseimbangan elektrolit

6. Mengobati infeksi

%. Memperbaiki Cat giCi mikro Ta"'a Fe De"%a" Fe

?. Memberikan makanan

untuk stabilisasi dan

transisi

. Memberikan makanan

untuk tumbuh kejar

>. Memberikan stimulasi

tumbuh kembang#. Mempersiapkan untuk

tindak lanjut di rumah

) ada fase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak seara berkala (#minggu/kali)

berobatjalan ke uskesmas atau :umah Sakit.

57


58/67

ada pasien dengan giCi buruk dibagi dalam & fase yang harus dilalui yaitu fase stabilisasi

(5ari #"?), fase transisi (5ari A #4), fase rehabilitasi (Minggu ke ! A %), ditambah fase tindak

lanjut (Minggu ke ? A &%) seperti tampak pada tabel diatas. &&,&

2M*12S1

2eadaan malnutrisi marasmus dapat menyebabkan anak mendapatkan penyakit penyerta

yang terkadang tidak ringan apabila penatalaksanaan marasmus tidak segera dilakukan. $eberapa

keadaan tersebut ialah&6,&?

#. 'oma

'oma merupakan penyakit yang kadang"kadang menyertai malnutrisi tipe marasmus"

k0ashiokor.'oma atau stomatitis gangraenosa merupakan pembusukan mukosa mulut

yang bersifat progresif sehingga dapat menembus pipi.'oma terjadi pada malnutrisi berat

karena adanya penurunan daya tahan tubuh.enyakit ini mempunyai bau yang khas dan

terium dari jarak beberapa meter. 'oma dapat sembuh tetapi menimbulkan bekas luka

yang tidak dapat hilang seperti lenyapnya hidung atau tidak dapat menutupnya mata

karena proses fibrosis.

&. eroftalmia

enyakit ini sering ditemukan pada malnutrisi yang berat terutama pada tipe marasmus"

k0ashiokor.ada kasus malnutrisi ini vitamin serum sangat rendah sehingga dapat

menyebabkan kebutaan.leh sebab itu setiap anak dengan malnutrisi sebaiknya diberikan

vitamin baik seara parenteral maupun oral, ditambah dengan diet yang ukup

mengandung vitamin .

!. Tuberkulosis

ada anak dengan keadaan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan kekebalan tubuh yang

akan berdampak mudahnya terinfeksi kuman. Salah satunya adalah mudahnya anak

58


59/67

dengan malnutrisi berat terinfeksi kuman myobaterium tuberulosis yang menyebabkan

penyakit tuberkulosis.

4. Sirosis hepatis

Sirosis hepatis terjadi karena timbulnya perlemakan dan penimbunan lemak pada saluran

portal hingga seluruh parenkim hepar tertimbun lemak.enimbunan lemak ini juga

disertai adanya infeksi pada hepar seperti hepatitis yang menimbulkan penyakit sirosis

hepatis pada anak dengan malnutrisi berat.

6. 5ipotermia

5ipotermia merupakan komplikasi serius pada malnutrisi berat tipe marasmus.

5ipotermia terjadi karena tubuh tidak menghasilkan energi yang akan diubah menjadi

energi panas sesuai yang dibutuhkan oleh tubuh. Selain itu lemak subkutan yang tipis

bahkan menghilang akan menyebabkan suhu lingkungan sangat mempengaruhi suhu

tubuh penderita.

%. 5ipoglikemia

5ipoglikemia dapat terjadi pada hari"hari pertama pera0atan anak dengan malnutrisi

berat.2adar gula darah yang sangat rendah ini sangat mempengaruhi tingkat kesadaran

anak dengan malnutrisi berat sehingga dapat membahayakan penderitanya.

?. 1nfeksi traktus urinarius

1nfeksi traktus urinarius merupakan infeksi yang sering terjadi pada anak bergantung

kepada tingkat kekebalan tubuh anak.nak dengan malnutrisi berat mempunyai daya

tahan tubuh yang sangat menurun sehingga dapat mempermudah terjadinya infeksi

tersebut.

. enurunan keerdasan

ada anak dengan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan perkembangan organ

tubuhnya. rgan penting yang paling terkena pengaruh salah satunya ialah otak. tak

akan terhambat perkembangannya yang diakibatkan karena kurangnya asupan nutrisi

untuk pembentukan sel"sel neuron otak. 2eadaan ini akan berpengaruh pada keerdasan

59


60/67

seorang anak yang membuat fungsi afektif dan kognitif menurun, terutama dalam hal

daya tangkap, analisa, dan memori.

:;'S1S

rognosis pada penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari

penderitanya akibat infeksi yang menyertai penyakit tersebut, tetapi prognosisnya dapat

dikatakan baik apabila malnutrisi tipe marasmus ini ditangani seara epat dan tepat. 2ematian

dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti tuberkulosis

atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat dihindari. ada anak yang

mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih muda, akan terjadi penurunan tingkat keerdasan

yang lebih besar dan irreversibel dibanding dengan anak yang mendapat keadaan malnutrisi pada

usia yang lebih de0asa. 5al ini berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat

penanganan malnutrisi lebih epat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat

perbaikan keadaan giCinya akanenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya lebih

sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan

yang sama. 5anya saja pertumbuhan dan perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi

marasmus ini enderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi

badan anak dan pertambahan berat anak, 0alaupun jika dilihat seara ratio berat dan tinggi anak

berada dalam batas yang normal.&&,&6,&

60


61/67

ANEMIA

+# De?i"isi

uat atau anemia didefinisikan sebagai penurunan kadar 5b di ba0ah normal anak %

bulan"% tahun 5b normal F ##gE, anak di atas % tahun F #&gE sehingga terjadi penurunan

kemampuan darah untuk menyalurkan oksigen ke jaringan. 9engan demikian anemia bukanlah

suatu diagnosis melainkan penerminan dari dasar perubahan patofisiologis yang diuraikan

dalam anamnesa, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan laboratorium yang menunjang.

Manifestasi klinik yang timbul tergantung pada keepatan timbulnya anemia& umur individu&

sertamekanisme kompensasi tubuhseperti peningkatan urah jantung dan pernapasan,

meningkatkan pelepasan oksigen oleh hemoglobin, mengembangkan volume plasma, redistribusi

aliran darah ke organ"organ vital.!&,!4

,# K1asi?i2asi

nemia dapat diklasifikasikan menjadi empat bagian!&,!4,!6

nemia defisiensi& anemia yang terjadi akibat kekurangan faktor"faktor

pematangan eritrosit, seperti defisiensi besi, asam folat, vitamin $#&, protein,piridoksin dan sebagainya.

nemia aplastik, yaitu anemia yang terjadi akibat terhentinya proses pembuatan

sel darah oleh sumsum tulang.

nemia hemoragik& anemia yang terjadi akibat proses perdarahan masif atau

perdarahan yang menahun.

nemia hemolitik& anemia yang terjadi akibat penghanuran sel darah merah yang berlebihan.

$isa bersifat intrasel seperti pada penyakit talasemia, sikle ell anemia/ hemoglobinopatia,

sferosis kongenital, defisiensi ;%9 atau bersifat ektrasel seperti intoksikasi, malaria,

inkompabilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusi darah.

61


62/67

Menurut morfologi eritrosit

#. nemia mikrositik hipokromik (M=B G fl H M=5 G &? pg)

nemia defisiensi besi

Thalassemia

nemia akibat penyakit kronis

nemia sideroblastik

&. nemia 'ormokromik 'ormositik (M=B ">6 flH M=5 &?"!4 pg)

nemia pasaperdarahan akut

nemia aplastik"hipoplastik

nemia hemolitik" terutama didapat

nemia akibat penyakit kronik

nemia mieloptisik

nemia pada gagal ginjal kronik

nemia pada mielofibrosis

nemia pada sindrom mielodisplastik

nemia pada leukemia akut

!. nemia Makrositik

nemia megaloblastik

nemia defisiensi asam folat

nemia defisiensi vitamin $#&

4. 'onmegaloblastik

nemia pada penyakit hati kronik

nemia pada hipotiroid

nemia pada sindrom mielodisplastik

nak didiagnosa menderita anemia, menurut 8ord 5ealth rganiCation jika kadar 5b

kurang dari #& g/d* untuk usia lebih dari % tahun dan kurang dari ## g/d* usia di ba0ah % tahun

Tanda dan gejala yang sering timbul adalah sakit kepala, pusing, lemah, gelisah, diaforesis

(keringat dingin), takikardi, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif epat atau syok, dan

puat (dilihat dari 0arna kuku, telapak tangan, membran mukosa mulut dan konjungtiva). Selain

62


63/67

itu juga terdapat gejala lain tergantung dari penyebab anemia seperti jaundie, urin ber0arna

hitam, mudah berdarah dan pembesaran lien.

-ntuk menegakkan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan

sel darah merah seara lengkap, pemeriksaan kadar besi, elektroforesis hemoglobin dan biopsi

sumsum tulang.!&,!4

-ntuk penanganan anemia diadasarkan dari penyakit yang menyebabkannya seperti jika

karena defisiensi besi diberikan suplemen besi, defisiensi asam folat dan vitamin $#& dapat

diberikan suplemen asam folat dan vitamion $#&, dapat juga dilakukan transfusi darah,

splenektomi, dan transplantasi sumsum tulang.!6

BAB IV

KESIMPULAN

63


64/67

Morbili merupakan penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan ! stadium, yaitu

stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang dimanifestasikan

dengan demam, konjungtivitis dan berak koplik. Morbili lebih sering terjadi pada seseorang

yang rentan (mereka yang tidak pernah terkena penyakit ini sebelumnya atau yang tidak

mendapat vaksin) yang melakukan perjalanan. Morbili menular melalui kontak langsung melalui

droplet infeksi maupun penyebaran udara. Transmisi juga terjadi melalui kontak maupun

sentuhan dengan bahan yang terkontaminasi dan kemudian tersentuh mata, hidung, dan/atau

mulut. Morbili merupakan penyakit yang dapat diegah dengan vaksin, sehingga penularan

penyakit ini dapat diegah atau dikurangi. Tujuannya untuk menegah komplikasi dan/atau

mengurangi angka kematian.

DAFTAR PUSTAKA

#. 9epartement of 5ealth and Senior Servies (95SS). Measles (:ubeola). Missouri 95SS,

!.

64


65/67

&. 1katan 9okter nak 1ndonesia. Standar elayanan Medis 2esehatan nak, 3disi 1.

+akarta 191, &4.!. 1katan 9okter nak 1ndonesia. $uku ajar enyakit 1nfeksi Tropis. +akarta 191, &4.

4. Sannat =, =handel $S, =hauhan 5=, dada0ala 1. Morbilli virus and S*M/=9 #6

:eeptors.0nternational 1ournal of Pharmaceutical (esearch and io-science.Bolume #(4) #>"4#, &.

6. enyakit Tropik dan 1nfeksi nak. 2apita Selekta 2edokteran, 3disi 111 +ilid 72-1 &.

%. tom. =ampak. http//000.Medlinu


66/67

#>. Tim daptasi 1ndonesia. $uku Saku elayanan 2esehatan nak 9i :umah Sakit

edoman $agi :umah Sakit :ujukan Tingkat ertama 9i 2abupaten/2ota. +akarta

8orld 5ealth rganiCation. &>. hal. ! A ##!

&. $ennett '+, Steele :8. ediatri neumonia.U internet V. May.U ited # +anuari

V. vailable from http//emediine.medsape.om/artile/>%?&&"mediation. -'1=37. The =hallange neumonia is the *eading 2iller of =hildren. .U internet V. #

Mar.U ited # +anuari V. vailable from http//000.hildinfo.org/pneumonia.html&&. $ehrman :3, :M 2liegman, 5$ +enson. 7ood 1nseurity, 5unger, and -ndernutrition in

'elson Te>6H h #&6!"#&%&.

66
http://emedicine.medscape.com/article/967822-medicationhttp://www.childinfo.org/pneumonia.htmlhttp://www.who.int/http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/http:%2F%2Frespiratory.usu,.ac.id%2Fhandle%2F123456789%2F18404http://www.childinfo.org/pneumonia.htmlhttp://www.who.int/http://emedicine.medscape.com/article/967822-medicationhttp://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/http:%2F%2Frespiratory.usu,.ac.id%2Fhandle%2F123456789%2F18404


67/67

!4. Puindartanto, ndrei. nemia ada nak. vailable at http//anemia"pada"

anak/&>//. aessed on #6 +uly &.!6. Sari 8ahyuni, rlinda. nemia 9efisiensi $esi pada $alita. vialable at

http//library.usu.a.id/do0nload.anemia"defisiensi"besi"pada"anak. essed on #> +uly

&
http://anemia-pada-anak/2009/08/08http://anemia-pada-anak/2009/08/08http://library.usu.ac.id/download.anemia-defisiensi-besi-pada-anakhttp://anemia-pada-anak/2009/08/08http://anemia-pada-anak/2009/08/08http://library.usu.ac.id/download.anemia-defisiensi-besi-pada-anak

Download - Case morbili dengan komplikasi bronkopneumonia

Top Related