Download - Case Clerking
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
CASE CLERKING
Nama Pelatih : ………………………...………………………………………
No. Matrik : …………………………………………………….….……….
Tahun : ……….........… Semester : ………………………..
Kawasan Penempatan : ....………………………………………………..……………
BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI -
Jantina: Lelaki/ Perempuan*
Bangsa: Pekerjaan: Umur:
Alamat:
-TIDAK PERLU DIISI -
No. Tel:
-TIDAK PERLU DIISI -
Hospital/Klinik: Tarikh:
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT
Aduan Utama:
Sejarah Penyakit Kini:
Sejarah Penyakit Lalu:(Termasuk alahan ubatan)
Sejarah Keluarga:
Sejarah Sosial:
Sejarah O&G:
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:
KHAS UNTUK PEDIATRIK:Sejarah Kelahiran:
Sejarah Pemakanan:
Sejarah Tumbesaran:
IMUNISASI:
Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh
BCG DPT + Polio Dos 1
Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2
Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3
Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1
Campak DT + Polio Booster 2
(Lain-lain imunisasi)
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL
Pemeriksaan Am:
Tanda Vital:
Penilaian kesakitan:
Suhu Badan: Kadar Pernafasan: Tekanan Darah:
Kadar Nadi: Ritma Nadi: Isipadu Nadi:
Berat Badan: Ujian Urin Glukosa: Albumin:
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
Bahagian Dada: Jantung:
Paru-paru:
Abdomen:
Sistem Saraf:
Anggota Atas dan Bawah:
Lain-lain:(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara:
Diagnosis Perbezaan:
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes: Baik
Memuaskan
Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….……….
Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………
Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan1 Keterangan Peribadi Pesakit 52 Riwayat Pesakit:
2.1Aduan Utama2.2Sejarah Penyakit Kini2.3Sejarah Penyakit Lalu2.4Sejarah Keluarga2.5Sejarah Sosial(Lain2 yang berkenaan)
25
3 Pemeriksaan Fizikal:3.1Pemeriksaan Am3.2Tanda-tanda Vital3.3Kepala & E/ENT3.4Dada (Jantung)3.5Dada (Paru-paru)3.6Abdomen3.7Sistem Saraf3.8Anggota Atas & Bawah3.9Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)(Mana2 yang berkenaan)
25
4 Ringkasan Penemuan Klinikal 55 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara5.2 Diagnosis Perbezaan
5
6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 57 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal7.2 Ubat-ubatan7.3 Penjagaan kejururawatan
20
8 Pendidikan Kesihatan 59 Laporan reflektif 5
JUMLAH 100
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………
Nama : …………………………….………………
Tarikh : ……………………………………………
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….…..…….
Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……
Bil. Perkara WajaranPELAKSANAAN
Skor CatatanBaik
Memuaskan
Lemah
1Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat
1
2Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap
2
3Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul
3
4Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat
1
5Cadangan penyiasatan yang penting & relevan
1
6Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap
2
JUMLAH 10
Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………
Nama : …………………………….………………
Tarikh : ……………………………………………