CAS CLINIQUE ICAS CLINIQUE IUn homme de 32 ans vous consulte pour céphalées + sensations Un homme de 32 ans vous consulte pour céphalées + sensations

vertigineuses d'apparition récente. vertigineuses d'apparition récente. Dans ses antécédents, vous relevezDans ses antécédents, vous relevez: appendicectomie, fracture : appendicectomie, fracture

humérale droite 2 ans auparavant. humérale droite 2 ans auparavant. A l'examenA l'examen : poids 70 kg, taille1.82 m, FC 90/min, auscultation : poids 70 kg, taille1.82 m, FC 90/min, auscultation

cardiaque normale, touscardiaque normale, tousles pouls sont perçus, souffle para ombilical gauche, examen les pouls sont perçus, souffle para ombilical gauche, examen

neurologiqueneurologiquenormal, TA 190-100mmHg, pas d'hypotension orthostatique. normal, TA 190-100mmHg, pas d'hypotension orthostatique. Les premiers examens complémentaires montrentLes premiers examens complémentaires montrent :NFS normale, :NFS normale,natrémie 140mmol/l, kaliémie 3 mmol /l, créatinémie 90 mmole /l,natrémie 140mmol/l, kaliémie 3 mmol /l, créatinémie 90 mmole /l,glycémie 5mmol/l. Électrocardiogramme et radio thorax normaux glycémie 5mmol/l. Électrocardiogramme et radio thorax normaux

QUESTIONSQUESTIONS

1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation 1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour apprécier le retentissement de l'HTA? pour apprécier le retentissement de l'HTA? 2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez brièvement. 2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez brièvement. 3 - Quels sont les diagnostics à évoquer devant HTA +3 - Quels sont les diagnostics à évoquer devant HTA + hypokaliémie? hypokaliémie? 4 - Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour 4 - Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-vous? confirmer votre diagnostic? Que recherchez-vous? 5 - Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer 5 - Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer cette étiologie de l’hypertension? cette étiologie de l’hypertension? 6 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques pour cette 6 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques pour cette

affection? affection?

1 - Quel geste clinique simple 1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour manque dans l'observation pour apprécier le retentissement de apprécier le retentissement de

l'HTA?l'HTA? Fond d'œilFond d'œil recherchant une rétinopathie recherchant une rétinopathie

hypertensive :hypertensive :

stade 1 : artères rétrécies et sinueuses stade 1 : artères rétrécies et sinueuses

stade 2 : stade 1 + signe du croisement stade 2 : stade 1 + signe du croisement

stade 3 : stade 2 + hémorragie et exsudat stade 3 : stade 2 + hémorragie et exsudat

stade 4 : stade 3 + œdème papillaire stade 4 : stade 3 + œdème papillaire

2- Quel est votre diagnostic? Justifiez 2- Quel est votre diagnostic? Justifiez

brièvementbrièvement. . HTA RENOVASCULAIRE PAR STÉNOSE DE L'ARTÈRE HTA RENOVASCULAIRE PAR STÉNOSE DE L'ARTÈRE RENALE GAUCHE SUR FIBRODYSPLASIERENALE GAUCHE SUR FIBRODYSPLASIE

**TerrainTerrain : Adulte jeune (mais on se souviendra : Adulte jeune (mais on se souviendra que c’est 4 fois plus fréquent chez la femme que que c’est 4 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme) chez l’homme)

**Arguments cliniquesArguments cliniques: HTA récente ,souffle para : HTA récente ,souffle para ombilical gauche ombilical gauche

**Arguments biologiquesArguments biologiques : hypokaliémie : hypokaliémie

(hyperaldostéronisme II#hyperaldostéronisme I ) (hyperaldostéronisme II#hyperaldostéronisme I )

AUTRES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE AUTRES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UNE STENOSE DE L’ARTERE RENALED’UNE STENOSE DE L’ARTERE RENALE

>Une HTA résistante à au moins 3 antihypertenseurs dont un diurétique>Une HTA résistante à au moins 3 antihypertenseurs dont un diurétique

>HTA sévère survenant avant 20 ans chez la femme ou après 55 ans>HTA sévère survenant avant 20 ans chez la femme ou après 55 ans

>HTA accélérée ou maligne>HTA accélérée ou maligne

>Présence ailleurs d’une maladie athéromateuse (cardiopathie ischémique,>Présence ailleurs d’une maladie athéromateuse (cardiopathie ischémique,AOMI, diabète type II, passé important de tabagisme.)AOMI, diabète type II, passé important de tabagisme.)

>Une altération de la fonction rénale de plus 20% de la valeur de base après>Une altération de la fonction rénale de plus 20% de la valeur de base après utilisation d’un inhibiteur du système rénine angiotensine.utilisation d’un inhibiteur du système rénine angiotensine.

>Un souffle abdominal péri-ombilical ou au niveau des flancs.>Un souffle abdominal péri-ombilical ou au niveau des flancs.

>Un OAP récurrent chez un sujet avec fonction ventriculaire gauche>Un OAP récurrent chez un sujet avec fonction ventriculaire gauche conservée.conservée.

>Un rein de petite taille avec une différence entre les 2 reins de plus de 1.5cm>Un rein de petite taille avec une différence entre les 2 reins de plus de 1.5cm (en l’absence de kystes).(en l’absence de kystes).

>>Une alcalose hypokaliémique inexpliquéeUne alcalose hypokaliémique inexpliquée

Dysplasie fibromusculaire Sténose athéromateuseDysplasie fibromusculaire Sténose athéromateuse

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES Sténose athéromateuse Dysplasie fibromusculaireSténose athéromateuse Dysplasie fibromusculaire

Incidence 80-90% 10-20%Incidence 80-90% 10-20%

Terrain Homme>45 ans Femme 25-40 ansTerrain Homme>45 ans Femme 25-40 ans

FRCV Multiples (HTA, obésité AbsentsFRCV Multiples (HTA, obésité Absents Diabète II, tabac…) Diabète II, tabac…)

Localisation Lésions proximales Lésions distalesLocalisation Lésions proximales Lésions distales (ostium) + bilatérales en collier de perles (ostium) + bilatérales en collier de perles +dilatation post sténotique +dilatation post sténotique Thrombose (risque) Elevé Faible Thrombose (risque) Elevé Faible Insuffisance rénale progressive rare Insuffisance rénale progressive rare

3-Quels sont les diagnostics à évoquer 3-Quels sont les diagnostics à évoquer devant HTA + hypokaliémie?devant HTA + hypokaliémie?

Hyper aldostéronisme primaireHyper aldostéronisme primaire : : adénome de Conn, hyperplasie bilatérale adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales. des surrénales. Hyper aldostéronisme secondaireHyper aldostéronisme secondaire : HTA : HTA traitée par diurétique hypokaliémiant, traitée par diurétique hypokaliémiant, sténose artère rénale, HTA maligne, HTA sténose artère rénale, HTA maligne, HTA aux oestro -progestatifs, atrophie rénale aux oestro -progestatifs, atrophie rénale unilatérale, tumeur sécrétant de la rénine unilatérale, tumeur sécrétant de la rénine Pseudo hyperaldostéronisme primairePseudo hyperaldostéronisme primaire : : intoxication à la Glycirrhizine, syndrome intoxication à la Glycirrhizine, syndrome de Liddle, syndrome de Cushing de Liddle, syndrome de Cushing

4-Quels examens morphologiques prescrivez-vous 4-Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-

vous?vous?

Echographie rénale + Doppler pulséEchographie rénale + Doppler pulsé

>côté sténosé : taille du rein inférieur, accélération>côté sténosé : taille du rein inférieur, accélération

du flux sanguin du flux sanguin

Angioscanner spiralée ou Angio -IRMAngioscanner spiralée ou Angio -IRM : :

>visualise la ou les sténoses + leur(s) degré(s). >visualise la ou les sténoses + leur(s) degré(s).

Artériographie rénale: le plus précis; indiquéeArtériographie rénale: le plus précis; indiquée

si geste de revascularisation envisagéesi geste de revascularisation envisagée

ECHOGRAPHIE DOPPLERECHOGRAPHIE DOPPLER

POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE STENOSEPOUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE STENOSE > Echographie rénale: asymétrie des reins avec une différence>1.5cm> Echographie rénale: asymétrie des reins avec une différence>1.5cm > Echographie doppler: critères ultra-sonographiques> Echographie doppler: critères ultra-sonographiques -Une V. max. Syst .>=190cm/s et un rapport réno-aortique>=3.5 pour identifier -Une V. max. Syst .>=190cm/s et un rapport réno-aortique>=3.5 pour identifier

une sténose angiographique >=60% considérée comme hémodynamiquement une sténose angiographique >=60% considérée comme hémodynamiquement significative.significative.

-Un temps de montée>=70ms pour identifier une sténose >=80%-Un temps de montée>=70ms pour identifier une sténose >=80% -Un gradient d’indice de résistance (entre les 2 reins) >=0.05-0.10 pour identifier -Un gradient d’indice de résistance (entre les 2 reins) >=0.05-0.10 pour identifier

une sténose angiographique >=70-80%. Une sensibilisation par le test au une sténose angiographique >=70-80%. Une sensibilisation par le test au captopril est préconisée pour améliorer la valeur diagnostique.captopril est préconisée pour améliorer la valeur diagnostique.

ANGIOSCANNER SIRALEANGIOSCANNER SIRALE

Examen non invasif et précis. Examen non invasif et précis. Requière néanmoins plus de 100cc de produit de contraste.Requière néanmoins plus de 100cc de produit de contraste.Doit être évité si possible chez le sujet présentant une insuffisance Doit être évité si possible chez le sujet présentant une insuffisance rénale. rénale.

ANGIO-IRMANGIO-IRM

>Examen non invasif>Examen non invasif>N’utilise pas de produit de contraste iodé. >N’utilise pas de produit de contraste iodé. >Sa précision< angiographie: moins efficace pour détecter la dysplasie>Sa précision< angiographie: moins efficace pour détecter la dysplasie fibromusculaire intra rénale + petits vaisseaux accessoires du rein quifibromusculaire intra rénale + petits vaisseaux accessoires du rein qui peuvent être source d’ischémie rénale. peuvent être source d’ischémie rénale. >Test de choix pour détecter la sténose de l’artère rénale chez le sujet>Test de choix pour détecter la sténose de l’artère rénale chez le sujet à fonction rénale normale,.à fonction rénale normale,.>Au mieux évité chez les insuffisants rénaux ayant un DFG <30ml /ml >Au mieux évité chez les insuffisants rénaux ayant un DFG <30ml /ml

àà cause du risque de fibrose systémique néphrogénique.cause du risque de fibrose systémique néphrogénique.

ARTERIOGRAPHIEARTERIOGRAPHIE

>Elle permet de réaliser une angioplastie de l’artère rénale. >Elle permet de réaliser une angioplastie de l’artère rénale. >Des complications peuvent survenir au cours de sa réalisation : >Des complications peuvent survenir au cours de sa réalisation : -Néphrotoxicité des produits de contraste, -Néphrotoxicité des produits de contraste, -Dissection ou thrombose de l’artère rénale, -Dissection ou thrombose de l’artère rénale, -Embolies de cholestérol, -Embolies de cholestérol, -Saignement ou pseudo anévrysme au niveau du site de ponction.-Saignement ou pseudo anévrysme au niveau du site de ponction.

5-Quels examens pouvez-vous prescrire 5-Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer l'origine réno-vasculaire de pour affirmer l'origine réno-vasculaire de

cette hypertension?cette hypertension?Etude du Système Rénine - Angiotensine - Aldostérone au Etude du Système Rénine - Angiotensine - Aldostérone au repos et après stimulation en régime normo sodérepos et après stimulation en régime normo sodé. . >Classiquement la Rénine plasmatique est haute en cas d’HTA >Classiquement la Rénine plasmatique est haute en cas d’HTA rénovasculaire ainsi que le taux d’Aldostérone. rénovasculaire ainsi que le taux d’Aldostérone.

Etude du Système Rénine-Angiotensine in situ, avec Etude du Système Rénine-Angiotensine in situ, avec prélèvement simultané au niveau des veines rénales des deux prélèvement simultané au niveau des veines rénales des deux côtéscôtés en régime sodé.en régime sodé.

>Rénine et Aldostérone sont plus élevés du côté de la sténose. >Rénine et Aldostérone sont plus élevés du côté de la sténose.

Scintigraphie rénale avec épreuve aux IECScintigraphie rénale avec épreuve aux IEC, , >asymétrie rénale de fonctionnement; témoin de sténose rénale. >asymétrie rénale de fonctionnement; témoin de sténose rénale.

QUELQUES CONSIDERATIONS QUELQUES CONSIDERATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUESPHYSIOPATHOLOGIQUES

***STENOSE UNILATERALE> ARP/ALD> ***STENOSE UNILATERALE> ARP/ALD> REABSORPTIO H2O+SELREABSORPTIO H2O+SEL

# CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN # CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL HTA RENINE DEPENDANTE C/LATERAL HTA RENINE DEPENDANTE IEC/ARA II+++IEC/ARA II+++

***STENOSE BILATERALE OU SUR REIN ***STENOSE BILATERALE OU SUR REIN UNIQUE> REABSORPTIO H2O+SEL# NON UNIQUE> REABSORPTIO H2O+SEL# NON CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL CAR REIN C/LATERAL MALADE C/LATERAL CAR REIN C/LATERAL MALADE HTA VOLODEPENDANTE HTA VOLODEPENDANTE

DIURETIQUES+++ DIURETIQUES+++ IEC/ARAII C/IIEC/ARAII C/I

6-Quelles sont les possibilités 6-Quelles sont les possibilités thérapeutiques de cette affectionthérapeutiques de cette affection

Revascularisation rénale par angioplastie++Revascularisation rénale par angioplastie++

>>Guérison ou amélioration de l’HTA dans 70-90% des cas ; Guérison ou amélioration de l’HTA dans 70-90% des cas ;

resténose rare.resténose rare.

>Pas de geste de revascularisation >Pas de geste de revascularisation systématique. INDICATIONS+++systématique. INDICATIONS+++

Chirurgie en cas d’échecChirurgie en cas d’échec

INDICATIONS GENERALESINDICATIONS GENERALES

OAP FLASHOAP FLASH

STENOSE SUR REIN UNIQUESTENOSE SUR REIN UNIQUE

STENOSE SERREE DES ARTERES STENOSE SERREE DES ARTERES RENALES (>75%)RENALES (>75%)

HTA SEVERE DIFFICILE A CONTROLERHTA SEVERE DIFFICILE A CONTROLER

EN PRATIQUEEN PRATIQUE