Cardiologie Curs 2• ENDOCARDITA INFECŢIOASÅ• Definiţie, cadru nosologic, epidemiologie• Endocardita infecţioaså (EI) este o boalå caracterizatå prin infecţia valvelor cardiace

(predominant) dar şi a endocardului parietal şi a aparatului subvalvular cu formare de leziuni vegetante şi ulcerativ-necrotice

• EI poate apårea atât pe cord sånåtos cât şi pe cord anterior afectat sau pe proteze valvulare• Etiologie• Germeni incriminaţi în EI pe valve native:• Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)• Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)• Enterococcus faecalis (~ 10%)• Stafilococcus epidermidis (1-2%)• Streptococcus pneumoniae (< 1%)• Bacili Gram-negativ şi grupul HACEK (Haemofilus spp., Actinobacillus comitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%)• fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma) • Germeni incriminaţi în EI pe valve protetice:• mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)• mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) şi fungi (5-10%)

• Patogenie (1)• Porţi de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsiladenectomie,

intubaţia oro-trahealå, operaţii nazale), manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice), exploråri digestive (gastrofibroscopie, colonoscopie), exploråri sau dispozitive venoase (catetere, şunturi a-v, filtre de v. cavå, dispozitive implantabile) etc.

• Bacteriemie: tranzitorie dar repetitivå (manevre sau intervenţii diverse) ori persistentå (infecţii de şunt a-v, stafilococie cutanatå, septicemie, osteomielitå etc.)

• Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)

• Patogenie (2)• Leziuni cardiace favorizante:• valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitåri) • cardiopatiile congenitale (cu excepţia DSA) • prolapsul de valvå mitralå cu regurgitare gr. > 1 (nu şi cel fårå regurgitare

semnificativå) • cardiomiopatia hipertroficå obstructivå • stenoza pulmonarå infundibularå • protezele valvulare • tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial) • calcificårile valvulare (rar)• infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (excepţional de

rar)• leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezåri tricuspidiene la

inserţia de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

Cardiologie Curs 2

• Patogenie (3)• Efectul de jet: afecţiunile cardiace preexistente sunt

caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip) determinate de curgerea turbulentå ori cu vârtejuri prin orificii cu variaţii mari de presiune

• Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterårii locale a "luciului" endocardic

• Infectarea trombului local: apariţia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente infecteazå trombul fibrino-plachetar şi-l transformå în vegetaţie îndeosebi dacå titrul de anticorpi aglutinanţi faţå de germen este mare (infecţii repetate) sau dacå echilibrul dintre apårarea antiinfecţioaså şi agresivitatea germenului este alterat

Cardiologie Curs 2• Tablou clinic• Debut lent, insidios, rar brutal (EI acutå), cu astenie, fatigabilitate,

subfebrå, transpiraţii, artralgii, mialgii şi (eventual) corizå; uneori debut printr-o complicaţie majorå (embolie centralå sau perifericå)

• In perioada de stare, febrå > 38o deseori neregulatå - însoţitå uneori de frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insuficienţå cardiacå şi poliartralgii

• Rar, apar leziuni patognomonice: peteşii tegumentare şi pe conjunctiva ocularå sau mucoasa bucalå, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru, roşii şi dureroşi, pasageri), leziuni Janeway (macule roşii, mici şi neregulate pe eminenţele tenare şi hipotenare) hemoragii subungheale şi pete Roth (mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

Cardiologie Curs 2

• Date paraclinice• Examene de laborator nespecifice dar sugestive• Sindrom inflamator cu VSH acceleratå, creştere de fibrinogen,

proteinå C reactivå, leucocitozå (deseori cu monocitozå şi uneori cu plasmocitozå reactivå), uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie normocromå normocitarå moderatå, proteinurie şi hematurie microscopicå

• Teste imunologice pozitive atestînd prezenţa unei reacţii de tip III cu complexe imune circulante, scådere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reacţii fals pozitive pentru lues

• Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (douå din trei recoltåri)

Cardiologie Curs 2

• Ecocardiograma• EcoCG transtoracicå este examenul standard ce duce la

diagnosticul de EI, indicat în toate cazurile cu mare suspiciune clinicå, înaintea obţinerii rezultatelor de la hemoculturi

• EcoCG transesofagianå este indicatå de la început în cazul protezelor valvulare şi numai dupå EcoCGTT în cazul unei mari suspiciuni fårå date suficiente (unele vegetaţii nu se pot vedea decât la EcoCGTE)

• Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe faţa cu presiune mai micå sau în calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu regurgitåri nou apårute şi variabile în dinamicå

• Criteriile Duke de diagnostic (2000)• Majore:• minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI,

fårå un focar primar • hemoculturi persistent pozitive cu aceiaşi germeni în hemoculturi recoltate la > 12

ore interval sau în trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale mai mari de o orå

• hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi IgG de antifazå I

• dovezi de afectare endocardicå EcoCG: mase oscilante pe valve sau structurile lor de susţinere ori în calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitåri valvulare sau noi dehiscen¡e parţiale de proteze valvulare

• Criteriile Duke de diagnostic (2000)• Minore:• predispoziţie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive

inserate la risc septic• febrå > 38o • fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice,

anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)

• fenomene imunologice (glomerulonefritå, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent)

• dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu întrunesc condiţiile de a fi majore - cu excep¡ia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi

• Diagnostic • EI definitå: • criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemoculturå sau examenul

histologic al unei vegetaţii ori dintr-o vegetaţie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau

• criterii patologice - leziuni: vegetaţii sau abcese intracardiace confirmate histologic ca EI activå

• criterii clinice: 2 majore sau 1 major şi 3 minore sau 5 minore • EI posibilå (criterii clinice):• 1 major şi 1 minor sau 3 minore • EI excluså:• diagnostic alternativ cert sau• rezoluţie clinicå dupå < 4 zile de antibiotice • Complicaţii • Cardiace: regurgitåri valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel valvular

(aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (între cavitå¡ile cardiace şi aortå), miocarditå, pericarditå şi obstruc¡ii valvulare intermitente prin vegeta¡ii voluminoase (rar); insuficien¡å cardiacå congestivå

• Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)

• Anevrisme micotice ca rezultat al embolizårii în vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune

• Renale: infarcte, abcese, glomerulonefritå focalå şi segmentarå, glomerulonefritå rapid progresivå, IRA

Cardiologie Curs 2• Tratament curativ - principii• Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit cât mai repede (dar cu

posibilå aşteptare de 2-3 zile în cazurile subacute) cu antibiotice în asocieri bactericide în doze mari, parenteral şi în func¡ie de un grad de suspiciune: EI pe proteze valvulare = beta-lactamine antistafilococice (sau vancomicinå) + gentamicinå; EI subacutå la valvulari = penicilinå G (sau altå beta-lactaminå) + gentamicinå

• Dupå identificarea germenului: dupå sensibilitatea pe antibiogramå • In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese înainte

de hemoculturi, numai dacå starea bolnavului nu se altereazå (probabilitate de germeni mai rari: Brucella, Legionella ş.a.)

• Tratament dupå hemocultura pozitivå (1)• Str. viridans sensibil la penicilinå: penicilinå G 10-20 mil. u./zi i.v. + gentamicinå

4 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 såptåmâni • Idem dar la pacienţi alergici la beta-lactamine: vancomicinå 30 mg/kg/zi în 2-4

prize (< 2 g/zi) • Stafilococ pe valve native: oxacilinå 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilinå 2 g i.v. la 4 ore

+ gentamicinå 4 mg/kg/zi 4-6 såptåmâni • Stafilococ pe proteze: vancomicinå + rifampicinå 300 mg/zi p.o. la 8 ore 6

såptåmâni + gentamicinå minimum 2 såptåmâni (variantå posibilå actual în asociere cu gentamicina: teicoplaninå)

Cardiologie Curs 2• Tratament dupå hemocultura pozitivå (2)• Enterococ: penicilinå G 20-30 mil. u./zi în perfuzie continuå + gentamicinå 6

såptåmâni • Germeni Gram-negativ: cefotaximå 8 g/zi în 4 prize + gentamicinå 4 mg/kg i.m.

sau i.v. 4-6 såptåmâni • Pseudomonas: piperacilinå 18 g/zi i.v. în 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi în 3 prize +

tobramicinå 3 mg/kg/zi 6 såptåmâni • Haemofilus: ampicilinå sau amoxicilinå 12 g/zi în 6 prize + gentamicinå 4

mg/kg/zi 4-6 såptåmâni• Fungi: amfotericinå B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozinå 150 mg/kg/zi în 4 prize 6-8

såptåmâni • Indicaţii chirurgicale• Absolute: insuficienţå cardiacå congestivå moderatå sau severå prin disfuncţia

valvularå, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinserţie, detaşare), infecţie necontrolatå, recidivå dupå un tratament corect anterior, EI fungicå

• Relative: extensie perivalvularå a infecţiei, EI cu stafilococ auriu, recurenţå dupå terapie antibioticå corectå pe valve native, EI cu hemoculturi negative şi febrå > 38o persistentå > 10 zile fårå cauzå aparentå, vegetaţii voluminoase (> 10 mm) şi neinfluenţate de tratament

Cardiologie Curs 2

• Tratamente profilactice• La pacienţi cu risc mare (proteze valvulare sau EI în

antecedente) sau moderat: tratament standard cu amoxicilinå oral 2 g cu o orå înaintea unei proceduri oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract respirator; la cei alergici la peniciline clindamicinå 600 mg sau claritromicinå 500 mg

• In caz de proceduri genito-urinare: ampicilinå 2 g i.m. sau i.v. + gentamicinå 1,5 mg/kg cu 30 minute înainte de procedurå (dar se preferå din ce în ce mai mult amoxicilina oral 1 g): vancomicinå 1 g + gentamicinå cu 1-2 ore înainte de procedurå