FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
PRESENTADA POR
RODOLFO MARTIacuteN ALFAGEME NIEMBRO PRIETO
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
LIMA ndash PERUacute
2015
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
PRESENTADO POR
RODOLFO MARTIacuteN ALFAGEME NIEMBRO PRIETO
LIMA ndash PERUacute
2015
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
Asesor
Ricardo Salcedo Escalante Meacutedico Internista meacutedico asistente del servicio de
cuidados intermedios del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y meacutedico internista
de la Cliacutenica El Golf
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
PRESENTADO POR
RODOLFO MARTIacuteN ALFAGEME NIEMBRO PRIETO
LIMA ndash PERUacute
2015
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
Asesor
Ricardo Salcedo Escalante Meacutedico Internista meacutedico asistente del servicio de
cuidados intermedios del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y meacutedico internista
de la Cliacutenica El Golf
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
PRESENTADO POR
RODOLFO MARTIacuteN ALFAGEME NIEMBRO PRIETO
LIMA ndash PERUacute
2015
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
Asesor
Ricardo Salcedo Escalante Meacutedico Internista meacutedico asistente del servicio de
cuidados intermedios del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y meacutedico internista
de la Cliacutenica El Golf
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y CLIacuteNICAS DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
2014-2015
Asesor
Ricardo Salcedo Escalante Meacutedico Internista meacutedico asistente del servicio de
cuidados intermedios del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y meacutedico internista
de la Cliacutenica El Golf
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
Asesor
Ricardo Salcedo Escalante Meacutedico Internista meacutedico asistente del servicio de
cuidados intermedios del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y meacutedico internista
de la Cliacutenica El Golf
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
A mi esposa e hijo por ser las personas que me brindaron todo su apoyo durante
todos estos antildeos
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
Agradecimientos
Al personal de historias cliacutenicas quienes desinteresadamente colaboraron con la
buacutesqueda de las mismas para obtener la valiosa informacioacuten
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
INDICE RESUMEN 01 ABSTRACT 03 INTRODUCCIOacuteN 04 CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 11 Antecedentes 07 12 Bases Teoacutericas 15 13 Definiciones Conceptuales 23 14 Hipoacutetesis 25 CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 21 Tipo y disentildeo de investigacioacuten 26 22 Poblacioacuten y muestra 26 23 Procedim de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos 27 CAPIacuteTULO III RESULTADOS 28 CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Discusioacuten 35 Conclusiones 39 Recomendaciones 41 FUENTES DE INFORMACIOacuteN 42 ANEXOS 46
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla No 01 Pacientes con ACV seguacuten sexo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Tabla No 02 Pacientes con ACV seguacuten estado civil - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Tabla No 03 Niveles de colesterol en pacientes con ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Tabla No 04 Pacientes con ACV seguacuten Estenosis Carotidea - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
Tabla No 05 Pacientes con ACV seguacuten ACV previo - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 06 Pacientes Con ACV seguacuten tipo de ACV - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 32
Tabla No 07 Pacientes con ACV seguacuten Subtipo de ACV - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 08 Pacientes con ACV seguacuten tipo y edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 33
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
Tabla No 09 Pacientes con ACV seguacuten tipo y estancia hospitalaria - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
Tabla No 10 Pacientes con ACV seguacuten tipo y Arritmia Cardiaca - Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 34
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico No 01 Pacientes con ACV seguacuten edad - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 28
Graacutefico No 02 Pacientes con ACV seguacuten Diabetes - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 29
Graacutefico No 03 Pacientes con ACV seguacuten HTA - Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins - 201415 pg 30
Graacutefico No 04 Pacientes con ACV seguacuten Arritmia Cardiaca - Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins - 201415 pg 31
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
1
RESUMEN
Objetivos Identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el antildeo
201415 Metodologiacutea fue un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo Disentildeo no experimental cuya poblacioacuten estuvo constituida por 72
pacientes diagnosticados accidente cerebrovascular que fueron hospitalizados
en el servicio Medicina Interna del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante
el periodo octubre 2014 a Marzo 2015 Resultados de los 72 pacientes que se
pudo recolectar informacioacuten el 486 fue diagnosticado de accidente
cerebrovascular Isqueacutemico y el 514 accidente cerebrovascular Hemorraacutegico
Le media para accidente cerebrovascular en general fue de 651 para
accidente cerebrovascular Hemorraacutegico 528 antildeos mujeres y 617 antildeos
varones y en accidente cerebrovascular isqueacutemico 745 mujeres y 75 antildeos
varones El accidente cerebrovascular Hemorraacutegico en menores de 60 antildeos
fue maacutes frecuente en mujeres (567 vs 433) El antecedente maacutes
importante fue hipertensioacuten arterial para ambos tipos de ACV (611) EL
accidente cerebrovascular Isqueacutemico maacutes frecuente fue el cardioemboacutelico
(40) asociado principalmente a fibrilacioacuten auricular Conclusiones las
caracteriacutesticas cliacutenica y epidemioloacutegicas de los accidente cerebrovascular en la
poblacioacuten revisada son en su mayoriacutea preveniblescontrolables hipertensioacuten
arterial diabetes mellitus dislipidemia fibrilacioacuten auricular por lo que un
adecuado programa de prevencioacuten y seguimiento de los pacientes croacutenicos
disminuiriacutea la prevalencia de los mismos
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
2
Palabras Clave accidente cerebrovascular Hemorraacutegico accidente
cerebrovascular Isqueacutemico Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Fibrilacioacuten
Auricular
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
3
ABSTRACT
Objectives Identify the epidemiological and clinical characteristics of stroke
patients in the service of internal medicine of the Hospital Edgardo Rebagliati-
Martins attended during the year 201415 Methodology it was an
observational descriptive cross-sectional and retrospective study Non-
experimental design whose population consisted of 72 patients diagnosed
stroke who were hospitalized in the internal medicine of the Hospital Edgardo
Rebagliati Martins service during the period October 2014 and March 2015
Results 72 pacient information was collected 486 ischemic stroke and the
514 hemorrhagic stroke Mean you for Stroke in general was 651 for
hemorrhagic stroke 528 years women and 617 years males and 745
ischemic stroke in women and 75 in men Hemorrhagic stroke in under 60
years of age was more frequent in women (567 vs 433) The history most
important was Hypertension for both types of stroke (611) The ischemic
stroke most common was the cardioembolic (40) mainly associated with
Atrial Fibrillation Conclusions the clinical and epidemiological characteristics
of the Stroke in the revised population are mostly preventable Dyslipidemia
hypertension Diabetes Atrial Fibrilation making it a suitable program of
prevention and monitoring of chronic patients would decrease the prevalence
of them
Key words Hemorrhagic stroke ischemic stroke hypertension Diabetes
Mellitus atrial fibrillation
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
4
INTRODUCCIOacuteN
La Asociacioacuten Americana del Corazoacuten ha emitido un reporte reciente en el que
estima que 68 millones de estadounidenses ge 20 antildeos de edad han sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) durante el antildeo 2010 con una prevalencia
general de 28 1
Alrededor de 795000 personas sufren un ACV nuevo o recurrente cada antildeo
610000 corresponden a primeros ataques y 185000 son ataques recurrentes
aproximadamente con 87 de casos de ACV isqueacutemicos 10 de ACV
hemorraacutegicos intracerebrales y 3 de ACV hemorraacutegicos sub-aracnoides 2
En promedio alguna persona presenta un ACV cada 40 segundos y fallece por
esta causa cada 4 minutos en EEUU lo que representa 1 de cada 19 muertes
en EEUU en 2010 con una reduccioacuten de 358 en la tasa anual de
mortalidad y 228 en el nuacutemero real de muertes para el periacuteodo 2000-2010 El
ACV es una de las causas primordiales de discapacidad grave a largo plazo en
EEUU y las principales discapacidades a los seis meses despueacutes del ACV
isqueacutemico entre pacientes ge 65 antildeos son las siguientes 50 presentoacute
hemiparesia 46 teniacutea deacuteficits cognitivos 35 teniacutean siacutentomas depresivos
30 era incapaz de caminar sin alguacuten tipo de asistencia 26 era dependiente
en las actividades de la vida diaria 26 ingresoacute a un asilo de ancianos y 19
presentoacute afasia
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
5
El costo directo e indirecto del ACV fue US$ 365 mil millones en 2010 con un
costo meacutedico directo estimado de US$ 206 mil millones mientras que se preveacute
que este costo se incremente de US$ 716 mil millones a US$ 1841 mil
millones entre 2012 y 2030
En el aacutembito nacional el Ministerio de Salud (MINSA) publicoacute un documento en
el que sostiene que las enfermedades cerebrovasculares corresponden a la
deacutecima causa de carga de enfermedad en el Peruacute (2) con una peacuterdida de
116385 antildeos saludables que contribuye al 5 de la carga de enfermedad en
el grupo de mayores de 60 antildeos La tasa de mortalidad por ACV estimada es
026 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil con una duracioacuten promedio 7
antildeos a partir de los 15 antildeos de edad 3
Sin embargo las investigaciones publicadas en materia de ACV son limitadas
en el Peruacute lo que denota la ausencia de un protocolo estandarizado y un
registro sistemaacutetico actualizado del diagnoacutestico y tratamiento del ACV en
nuestro paiacutes Este escenario revela la imperiosa necesidad de una adecuada
identificacioacuten de los signos de advertencia y las caracteriacutesticas cliacutenicas
epidemioloacutegicas de ACV por parte del personal meacutedico en los principales
servicios de salud de nuestro paiacutes para garantizar un tratamiento oportuno y
efectivo de esta enfermedad cerebrovascular
Por lo expuesto la investigacioacuten se planteoacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son
las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del accidente cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
6
Edgardo Rebagliati Martins (Lima Peruacute) durante los antildeos 2014-2015 por ello
el objetivo fue identificar las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas y cliacutenicas del
accidente cerebrovascular en pacientes del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins para el periodo 2014-2015
Este trabajo es importante porque guiaraacute la toma de decisiones para el
establecimiento de un sistema de evaluacioacuten del riesgo de accidentes
cerebrovasculares (ACV) y resulta conveniente para diversos sectores El
Estado Peruano el Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud
(EsSalud) porque sentaraacute las bases para el establecimiento de un protocolo
estandarizado para el diagnoacutestico y tratamiento del ACV El Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins porque los esfuerzos del personal meacutedico y no
meacutedico se concentraraacuten hacia el logro de un adecuado diagnoacutestico y
tratamiento de pacientes con ACV El Colegio Meacutedico del Peruacute y las facultades
de Medicina de universidades puacuteblicas y privadas ya que los resultados de
este estudio tendraacuten un impacto sobre la comunidad de Medicina Interna y sus
praacutecticas actuales Finalmente los familiares de los pacientes con ACV
quienes seraacuten directamente beneficiados por el establecimiento de un sistema
de valoracioacuten del riesgo de enfermedades cerebrovasculares
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
7
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Arboix et al efectuaron la caracterizacioacuten de los perfiles de los factores de
riesgo vasculares en diferentes subtipos de accidentes cerebrovasculares
(ACV) isqueacutemicos en 1473 pacientes Los pacientes con ACV teniacutean una edad
media 729 antildeos plusmn 124 y el 52 era del sexo masculino Los factores de
riesgo maacutes comunes incluyen hipertensioacuten (52) fibrilacioacuten auricular (27)
(aislada 94 paroxiacutestica 6) diabetes (20) hiperlipidemia (17) ACV
previo (16) enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (13) ataque isqueacutemico
transitorio (12) y consumo de tabaco (11) La frecuencia de los factores de
riesgo en cada subtipo de ACV isqueacutemico (aterotromboacutetico lacunar
cardioemboacutelico indeterminado inusual) revelaron diferencias estadiacutesticamente
significativas el sexo masculino fue maacutes frecuente en ACV lacunar que en los
ACV no lacunares (607 vs 486 plt0001) y en el ACV indeterminado que
en el ACV no indeterminado (62 vs 50 plt0001) asiacute como menos
frecuente en ACV cardioemboacutelico que en el ACV no cardioemboacutelico (38 vs
56 plt0001) En relacioacuten con la media de la edad hubo diferencias entre
ACV aterotromboacutetico y ACV no aterotromboacutetico (753 [97] vs 718 [133]
plt0001) ACV cardioemboacutelico y ACV no cardioemboacutelico (765 [96] vs 718
[129] plt0001) ACV indeterminado y ACV no indeterminado (704 [131] vs
734 [122] plt005) ACV inusual y ACV no inusual (537 [224] vs 739 [107]
plt0001)
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
8
El anaacutelisis multivariante mostroacute que los factores de riesgo independientes
asociados con el ACV aterotromboacutetico fueron enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica (EPOC) hipertensioacuten diabetes ataque isqueacutemico transitorio y edad la
fibrilacioacuten auricular y la cardiopatiacutea valvular se asociaron inversamente con el
ACV aterotromboacutetico (p=04497) Los factores de riesgo asociados con el ACV
lacunar previo fueron hemorragia cerebral hipertensioacuten obesidad y diabetes el
sexo femenino y la fibrilacioacuten auricular se asociaron inversamente con el ACV
lacunar (p=03415) Los factores de riesgo asociados con el ACV
cardioemboacutelico incluyeron fibrilacioacuten auricular enfermedad cardiacuteaca valvular y
el sexo femenino obesidad hipertensioacuten hiperlipidemia y diabetes fueron las
variables inversamente asociadas con ACV cardioemboacutelico (p=03976)
En el caso del ACV no determinado todas las variables seleccionadas en el
modelo logiacutestico (hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica enfermedad
valvular cardiacuteaca fibrilacioacuten auricular enfermedad arterial perifeacuterica y sexo
femenino) fueron menos frecuentes entre los pacientes con este subtipo de
ACV que entre el resto de los subtipos de ACV combinados (p=09194) El
geacutenero femenino fue el uacutenico factor de riesgo asociado con el ACV inusual
mientras que la diabetes fibrilacioacuten auricular hipertensioacuten hiperlipidemia y
edad se asociaron inversamente con el ACV inusual (p=02159) En conclusioacuten
los investigadores identificaron diferentes perfiles de los factores de riesgo
vascular potencialmente modificables para cada subtipo de ACV isqueacutemico
especialmente la EPOC en el caso del ACV aterotromboacutetico y hemorragia
cerebral previa asiacute como hipertensioacuten en el caso del ACV lacunar 3
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
9
Hadjiev et al examinaron la prevalencia de los muacuteltiples factores modificables
de riesgo vascular y sus patrones de distribucioacuten entre 500 pacientes buacutelgaros
de zonas urbanas sin siacutentomas y signos cliacutenicos de ACV Tres o maacutes factores
de riesgo vasculares fueron detectados en el 52 de pacientes examinados
La elevada concentracioacuten de colesterol LDL (781) hipertensioacuten (658)
obesidad (583) tabaquismo (419) y las enfermedades cardiacuteacas (396)
son los factores de riesgo maacutes frecuentes para ACV isqueacutemico mientras que
los factores de riesgo menos frecuentes fueron la hipercolesterolemia (247)
hipertrigliceridemia (232) disminucioacuten del colesterol HDL (215)
inactividad fiacutesica (181) aumento de nivel de fibrinoacutegeno (117) diabetes
mellitus (88) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes (88) abuso
de alcohol (69) y aumento de nivel de hematocrito (15)
Se determinaron las relaciones de los diferentes factores de riesgo vascular
modificables con la aparicioacuten de eventos isqueacutemicos El anaacutelisis de regresioacuten
condicional para edad y sexo se asocioacute significativamente con hipertensioacuten y
enfermedades cardiacuteacas (p=00293) enfermedades cardiacuteacas y obesidad
(p=00243) estenosis carotiacutedea asintomaacutetica de 50 o maacutes y los niveles de
colesterol LDL alto (p=00156) La identificacioacuten de pacientes con muacuteltiples
factores de riesgo vasculares puede ser importante para la prevencioacuten primaria
o quiruacutergica del ACV 4
Hickey et al examinaron el conocimiento de sentildeales de advertencia y los
factores de riesgo de ACV entre 2033 adultos mayores en Irlanda Las sentildeales
de advertencia maacutes comuacutenmente identificadas fueron dificultad para hablar
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
10
mareos entumecimiento debilidad y dolor de cabeza Sin embargo con la
excepcioacuten de los trastornos del habla (identificado en un 54) menos de la
mitad de la poblacioacuten identificoacute estas sentildeales de alerta establecidasLa
asociacioacuten entre los factores demograacuteficos y la identificacioacuten de sentildeales de
advertencia (que se define como la identificacioacuten correcta de dos o maacutes signos
de advertencia) indica que los niveles maacutes altos de conocimiento se asociaron
significativamente con tener estudios de educacioacuten secundaria o superior
(plt0001) y la ubicacioacuten geograacutefica (Repuacuteblica de Irlanda) (plt0001)
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular maacutes comuacutenmente
identificados por la muestra total fueron hipertensioacuten estreacutes
hipercolesterolemia tabaquismo y obesidad Sin embargo con la excepcioacuten de
la hipertensioacuten (identificado por 74) menos de la mitad de la poblacioacuten
identificoacute correctamente los factores de riesgo de ACV Se encontroacute una
relacioacuten significativa para el tabaquismo los fumadores actuales y pasados son
significativamente maacutes propensos a identificar el tabaquismo como factor de
riesgo de accidente cerebrovascular que los que no fumadores (plt00001 y
plt0005 respectivamente) La falta de conciencia puacuteblica acerca de sentildeales de
advertencia y los factores de riesgo deben abordarse como una importante
contribucioacuten a la reduccioacuten de la mortalidad y morbilidad por ACV 5
Kotsaftis et al identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular
(FRC) en 175 pacientes mayores de 65 antildeos con ACV isqueacutemico divididos en
dos grupos grupo I - edad avanzada (65-80 antildeos) y grupo II - sobre-edad (ge 81
antildeos) El nuacutemero de FRC por paciente en relacioacuten con el sexo fue dos FRC en
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
11
2667 de hombres y 4531 en mujeres para el grupo de edad avanzada
mientras que en el grupo de sobre-edad fue solo un FRC en 4286 de
hombres y 4333 de mujeres La incidencia de cada FRC mostroacute que la
diabetes mellitus y el ACV previo fueron estadiacutesticamente significativos entre
pacientes de edad avanzada (3468 y 2419 respectivamente) y pacientes
con sobre-edad (2746 y 1569 respectivamente) aunque la hipertensioacuten
fue la causa maacutes frecuente en los dos grupos (grupo I 7661 grupo II
7843) La prevencioacuten primaria de ACV isqueacutemico en el tratamiento de los
FRC asociados es fundamental para la intervencioacuten terapeacuteutica de pacientes
mayores debido a su edad y el alto riesgo de tromboacutelisis 6
Wieberdink et al investigaron los efectos de la edad y el sexo sobre las tasas
de incidencia y factores de riesgo asociados con el ACV asiacute como el uso de
medicamentos preventivos en Rotterdam (Paiacuteses Bajos) durante los dos
uacuteltimos decenios con un total de 10399 pacientes de 55 a 94 antildeos desde 1990
hasta 2008 (sub-cohorte de 1990 n = 7516 sub-cohorte de 2000 n = 2883)
La prevalencia de los factores de riesgo de ACV y el uso de medicacioacuten
preventiva en las sub-cohortes de 1990 y 2000 revelan que la hipertensioacuten de
grado II aumenta con la edad y fue mayor en mujeres que en hombres en
ambas cohortes La comparacioacuten de la sub-cohorte de 1990 con la sub-cohorte
de 2000 mostroacute un enorme incremento de la hipertensioacuten de grado II aunque el
uso de medicamentos para bajar la presioacuten arterial no se ha elevado con el
tiempo excepto para los hombres 85-94 antildeos de edad La prevalencia de la
diabetes mellitus y el uso de faacutermacos para el tratamiento de esta enfermedad
se han incrementado solamente en los grupos maacutes joacutevenes (hombres y
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
12
mujeres de 55-64 antildeos de edad) pero se mantuvo estable en los otros
estratos
Los niveles de colesterol HDL seacutericos fueron mayores en las mujeres que en
los hombres en todas las categoriacuteas de edad los niveles de colesterol HDL no
variaron con la edad y no difirieron en el tiempo La sub-cohorte de 2000
empleoacute faacutermacos antihiperlipideacutemicos con mayor frecuencia que la sub-cohorte
de 1990 Sin embargo en ambas cohortes el uso de faacutermacos
antihiperlipideacutemicos fue maacutes comuacuten en los joacutevenes que en los grupos de mayor
edad y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres La proporcioacuten de fumadores
disminuyoacute en los hombres pero se mantuvo maacutes o menos estable en las
mujeres La sub-cohorte de 1990 mostroacute que el tabaquismo fue mucho maacutes
frecuente en los hombres que en las mujeres pero la proporcioacuten de fumadores
entre los hombres y las mujeres fue casi el mismo en la sub-cohorte de 2000
Los hombres presentaron antecedentes de infarto de miocardio con maacutes
frecuencia que las mujeres La prevalencia de infarto de miocardio ha
disminuido en los hombres de 55-64 antildeos pero se mantuvo sin cambios en
otros estratos de edad y sexo entre los periacuteodos de 1990 a 2000 La presencia
de fibrilacioacuten auricular aumentoacute con la edad pero no ha cambiado con el
tiempo El uso de medicacioacuten antitromboacutetica se incrementoacute con la edad y
aumentoacute considerablemente en el tiempo tanto en hombres como en mujeres
Ademaacutes se investigoacute el uso de las hormonas sexuales en las mujeres Aunque
el uso de hormonas fue poco comuacuten en ambas sub-cohortes la proporcioacuten de
mujeres que nunca habiacutea consumido hormonas ya sean anticonceptivos orales
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
13
o terapia de reemplazo hormonal se incrementoacute considerablemente en el
tiempo Las tasas de incidencia de ACV en hombres se mantuvieron sin
cambios en el grupo de 55-64 antildeos pero disminuyeron en los grupos de 65-74
antildeos 75-84 antildeos y 85-94 antildeos y la tasa global de incidencia de ACV habiacutea
disminuido al 34 Mientras que las tasas de incidencia de ACV en mujeres
mostraron un patroacuten variable se redujo a los 55-64 antildeos aumentoacute en los 65-74
antildeos y se mantuvieron estables en los grupos de 75-84 antildeos y 85-94 antildeos En
todas las mujeres (55 a 94 antildeos) las tasas de incidencia de ACV no cambiaron
con el tiempo 7
Alarco et al evaluaron algunas caracteriacutesticas epidemioloacutegicas del ACV en 152
pacientes atendidos en un hospital de Ica (Peruacute) en un periacuteodo de cuatro antildeos
(2003 a 2006) El promedio de edad fue 6833 antildeos con 5910 de hombres y
4090 de mujeres La hipertensioacuten arterial fue el factor de riesgo maacutes
frecuente (750) seguido por dislipidemias (329) fibrilacioacuten auricular
(237) diabetes (625) alcohol (158) ACV previo (99) y tabaco
(921) El 784 de casos fueron ACV isqueacutemicos y 216 fue ACV
hemorraacutegico El subtipo de ACV isqueacutemico maacutes frecuente es el aterotromboacutetico
(520) seguido por el cardioemboacutelico (171) lacunar (68) indeterminado
e inhabitual (13 respectivamente) cada uno Mientras que los subtipos de
ACV hemorraacutegico maacutes comunes fueron intraparenquimal (125) y
subaracnoideo (92)
Los siacutentomas maacutes usuales fueron trastornos motores (803) trastornos del
lenguaje (559) veacutertigo (50) cefalea (408) trastornos de los nervios
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
14
craneales (25) trastornos visuales (19) trastornos sensitivos (112)
trastornos de la conciencia (59) trastornos de coordinacioacuten (46) y signos
meniacutengeos (46) El 118 de pacientes fallecioacute bajo el efecto de ambos tipos
de ACV con 66 de eventos isqueacutemicos y 944 de eventos hemorraacutegicos
El 555 de los pacientes fallecidos eran mayores de 75 antildeos 8
Castantildeeda et al describieron las caracteriacutesticas vinculadas con el diagnoacutestico
de ACV la mortalidad y otras variables asociadas en 2225 pacientes en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima Peruacute) en un periacuteodo de 10 antildeos
(2000 a 2009) Los tipos maacutes frecuentes fueron ACV isqueacutemico (481) y ACV
hemorraacutegico (249) en contraposicioacuten con la mortalidad con 318 de casos
con ACV hemorraacutegico El ACV hemorraacutegico se encontroacute en una mayor
proporcioacuten de varonesmujeres (119) con un promedio de hospitalizacioacuten de 7
diacuteas y el ACV isqueacutemico-hemorraacutegico contoacute con un mayor tiempo de
hospitalizacioacuten (445 diacuteas)
El grupo de edad con mayor mortalidad fue menores de 40 antildeos y se detectoacute
una mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV El factor de
riesgo maacutes importante para desarrollar ACV fue hipertensioacuten arterial (477)
fibrilacioacuten auricular (129) y diabetes mellitus (109) La condicioacuten infecciosa
asociada maacutes frecuente fueron neumoniacutea (156) hipertensioacuten endocraneana
(5) e insuficiencia respiratoria (39) Las condiciones asociadas maacutes
frecuentes fueron hipertensioacuten arterial fibrilacioacuten auricular y diabetes mellitus
tipo 2 con una mortalidad constante en todos los grupos de edad y mayor en
mujeres 9
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
15
12 Bases teoacutericas
Cubrilo-Turek (2004) manifiesta que existe un gran nuacutemero de factores de
riesgo para el ACV y se describen como un reflejo de la heterogeneidad de la
enfermedad
Factores de riesgo no modificables
Edad Es el factor de riesgo maacutes importante y maacutes poderoso para el
ACV
Sexo El ACV es ligeramente maacutes frecuente en hombres que en
mujeres
Raza Los afroamericanos presentan un mayor riesgo de derrame
cerebral que los caucaacutesicos
Antecedentes familiares positivos ACV previomini ACV
Factores de riesgo potencialmente modificables Obesidad inactividad
fiacutesica consumo de cocaiacutena (ldquocrackrdquo) colesterol y liacutepidos elevados
sedentarismo migrantildea y uso de anticonceptivos orales (dosis alta gt 50
microg)
Nuevas pruebas de evaluacioacuten de riesgos homocisteiacutena elevada
fibrinoacutegeno elevado deficiencia de proteiacutena C y S proteiacutena C reactiva
(CRP) anticuerpos antifosfolipiacutedicos inhibidor del activador del
plasminoacutegeno lipoproteiacutena Lp(α) e interleucina 6 (IL-6)
Andolekar et al revisaron los principales factores de riesgo de ACV evaluados
en humanos
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
16
Edad La edad promedio de accidente cerebrovascular en paiacuteses
desarrollados es maacutes de 70 antildeos La edad es el factor de riesgo maacutes
importante para el ACV ya que el riesgo tanto para ACV isqueacutemico
como hemorraacutegico se duplica con cada deacutecada sucesiva despueacutes de los
55 antildeos La edad estaacute asociada tambieacuten con la severidad en la
presentacioacuten la escala escandinava de ACV (maacuteximo puntaje de 58
puntos puntuaciones maacutes bajas significan ACV maacutes graves) se reduce
en 02 puntos por cada aumento de 10 antildeos en la edad
Geacutenero Aunque las mujeres presentan un mayor riesgo de ACV los
hombres poseen 33 y 41 de mayor incidencia y tasa de prevalencia
de ACV respectivamente pero el efecto diferencial comienza a
debilitarse despueacutes de la edad de 85 antildeos Una razoacuten importante de
estas diferencias puede ser la reduccioacuten de la incidencia de la
aterosclerosis en las mujeres Sin embargo los geacuteneros no soacutelo difieren
en cuanto a la etiologiacutea gravedad y mortalidad sino tambieacuten en su
respuesta a los tratamientos como la aspirina la tromboacutelisis y por
anticoagulantes viacutea oral La terapia de reemplazo hormonal croacutenica
incrementa el riesgo y la gravedad del ACV posterior
Raza y origen eacutetnico Las enfermedades vasculares como el ACV son
omnipresentes en todas las poblaciones raciales y eacutetnicas del mundo
Sin embargo los estudios de poblaciones multi-eacutetnicas en los Estados
Unidos y el Reino Unido revelan diferencias en la epidemiologiacutea entre
los diferentes grupos Las personas negras tienen una mayor
prevalencia e incidencia de ACV son maacutes propensas a poseer la
enfermedad isqueacutemica de vasos pequentildeos mayores tasas de
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
17
complicaciones estancias maacutes largas en los hospitales y retraso en la
recuperacioacuten de intervenciones terapeacuteuticas como la endarterectomiacutea
carotiacutedea en comparacioacuten con personas blancas aunque estudios
recientes revelan que pueden tener una menor mortalidad por ACV Por
otro lado los asiaacuteticos del sur en el Reino Unido presentan una mayor
prevalencia de ACV enfermedad de vasos pequentildeos y ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los blancos Paiacuteses del este asiaacutetico
como Japoacuten y China se caracterizan por una mayor incidencia de ACV
hemorraacutegicos en comparacioacuten con los caucaacutesicos y los pacientes de
Asia Oriental en los Estados Unidos tambieacuten eran maacutes joacutevenes y
permaneciacutean maacutes tiempo en los hospitales
Hipertensioacuten La presioacuten arterial alta es comuacuten y cuenta con una
prevalencia global del 264 en la poblacioacuten adulta Es un factor de
riesgo altamente reconocido para el ACV y la hipertensioacuten pre-existente
puede estar presente en maacutes de 50 de los pacientes con ACV La
relacioacuten entre la presioacuten arterial y el riesgo de ACV es directa un
aumento de 10 mmHg en la presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) por encima
de 115 mmHg incrementa el riesgo de ACV en un tercio y existe una
relacioacuten similar para la presioacuten arterial diastoacutelica (PAD) mayor de 75
mmHg Aunque la hipertensioacuten se acrecienta con la edad su impacto en
la incidencia de ACV es inversamente proporcional a la edad la odds
ratio para el riesgo de derrame cerebral a los 50 antildeos se reduce de 4 a 1
a la edad de 90 antildeos
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
18
La hipertensioacuten afecta tanto a los vasos pequentildeos como grandes que
irrigan el cerebro y es concebible que los cambios vasculares inducidos
por la hipertensioacuten pueden dar lugar a resultados pobres No obstante
no se ha demostrado una fuerte asociacioacuten con la mortalidad por ACV
agudo en pacientes con antecedentes de hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial alta es comuacuten durante el ACV agudo y alrededor del
80 de los pacientes con ACV presentan PAS gt 140 mmHg Como la
autorregulacioacuten cerebral se deteriora durante el ACV agudo la presioacuten
arterial alta genera efectos desfavorables en el cerebro isqueacutemico la
muerte temprana aumenta a 38 por cada incremento de 10 mmHg en
la presioacuten arterial por encima de 150 mmHg y la tasa de recurrencia de
ACV isqueacutemico a dos semanas es 42 por cada incremento de 10
mmHg en la PAS Tambieacuten se incrementan la muerte tardiacutea y la
dependencia independiente de la edad geacutenero gravedad del ACV y
nivel de conciencia
Diabetes Mellitus La prevalencia global de la diabetes entre los adultos
de 20 a 79 antildeos se estimoacute en 64 en 2010 y es probable que aumente
a 77 en 2030 La mayor parte de esta carga estaacute cambiando ahora a
las economiacuteas en desarrollo en el Medio Oriente el Aacutefrica subsahariana
y la India La diabetes duplica el riesgo de ACV futuro y muerte y el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares es similar a las de los
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo La
hiperglucemia con o sin diabetes estaacute presente en maacutes del 60 de los
pacientes con ACV y se asocia con pobres resultados relacionado
probablemente con la extensioacuten del infarto Sin embargo el tratamiento
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
19
de la hiperglucemia en casos de ACV agudo con glucosa combinada con
potasio e insulina no logroacute mejorar los resultados en pacientes con ACV
aunque siacute redujo la presioacuten arterial
Hipercolesterolemia El riesgo de ACV isqueacutemico aumenta en un 25
por cada incremento de 1 mmoll en el colesterol total Los estudios de
prevencioacuten primaria han demostrado que el tratamiento de colesterol alto
reduce el riesgo de ACV futuro en 21 y una reduccioacuten del 10 en la
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL) se tradujo en una reduccioacuten del 15
en el riesgo de ACV La prevencioacuten secundaria tambieacuten es compatible
con este hallazgo un ensayo a gran escala mostroacute que 80 mg de
atorvastatina suministrados maacutes de 49 antildeos a los pacientes con ACV
previo redujo su incidencia y la de eventos cardiovasculares en un 16
a pesar de un pequentildeo aumento en el riesgo de ACV hemorraacutegico
Fibrilacioacuten auricular La fibrilacioacuten auricular (FA) una arritmia comuacuten y
responsable de alrededor del 15-20 de los ACV isqueacutemicos es una
enfermedad de la edad avanzada con un aumento de la prevalencia de
menos del 1 en los pacientes menores de 60 antildeos y 9 en pacientes
mayores de 80 antildeos Como la incidencia de FA se eleva el riesgo
atribuible a la poblacioacuten para el ACV (235) comienza a acercarse a la
de la hipertensioacuten arterial (334) en los pacientes mayores de 80 antildeos
No obstante en contraste con la hipertensioacuten los efectos perjudiciales
de la FA se vuelven progresivamente maacutes peligrosos con la edad Los
casos de ACV asociados con la FA son maacutes propensos a ser graves y
tienen un peor resultado tanto a corto como a largo plazo La FA puede
estar asociada con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
20
procoagulante factores que pueden ser significativos en el estudio de
agentes terapeacuteuticos maacutes nuevos
Tabaquismo El haacutebito de fumar tiene una relacioacuten dosis-respuesta
lineal con ACV posterior y duplica el riesgo de ACV en hombres y
mujeres una asociacioacuten causal tambieacuten se observa con el tabaquismo
pasivo El estreacutes oxidativo la inflamacioacuten la disfuncioacuten vasomotora
efectos procoagulantes y la proliferacioacuten del muacutesculo liso son algunos de
los mecanismos que median en la enfermedad aterotromboacutetica inducido
por el tabaquismo y la disfuncioacuten vascular El tabaquismo se asocia con
ambos resultados funcionales pobres y el aumento de la mortalidad
despueacutes de un ACV agudo efecto que puede ser dependiente de la
etiologiacutea del ACV isqueacutemico Aunque no parece que los estudios sobre
el impacto del tabaquismo en ACV experimental las infusiones de
nicotina sugieren la posibilidad de interferencia con los mecanismos
endoacutegenos de proteccioacuten y la exacerbacioacuten de las respuestas
edematosas
Alcohol El alcohol presenta una relacioacuten no lineal con el ACV
isqueacutemico y una relacioacuten lineal con ACV hemorraacutegico Un meta-anaacutelisis
con la participacioacuten de 19 cohortes y 16 estudios caso-control reveloacute que
el consumo de alcohol superior a 60 gdiacutea incrementoacute el ACV en un 64
(isqueacutemico y hemorraacutegico) mientras que el consumo de alcohol lt 24 g
diacutea redujo el riesgo de ACV isqueacutemico independiente del geacutenero
Aunque existe un riesgo de ACV dentro de la primera hora de la
ingestioacuten no hay evidencia de que el alcohol influencie los resultados
del ACV agudo La ingestioacuten croacutenica de alcohol induce hipertensioacuten FA
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
21
y el riesgo de cardiopatiacutea lo que predispone a un ACV isqueacutemico
mientras que su efecto sobre la presioacuten arterial y la coagulacioacuten
aumenta el riesgo de ACV hemorraacutegico El consumo moderado de
alcohol puede reducir el riesgo de ACV isqueacutemico por sus efectos
protectores sobre el colesterol de lipoproteiacutena de alta densidad la
agregacioacuten plaquetaria y la actividad fibrinoliacutetica
Otros factores de riesgo Factores de riesgo tanto modificables como
no modificables como los antecedentes familiares el bajo peso al nacer
la inactividad fiacutesica la obesidad la hiperhomocisteinemia y
hiperfibrinogenemia se han asociado con los casos de ACV
Factores de riesgo combinados Es frecuente que los pacientes con
ACV y otras enfermedades vasculares presenten muacuteltiples factores de
riesgo La edad el sexo y la raza-etnia agrupados con factores de riesgo
como la hipertensioacuten diabetes FA alcohol tabaquismo y el consumo de
faacutermacos como los anticonceptivos orales Estos factores de riesgo
pueden interactuar no solo para aumentar el riesgo de ACV incidente
sino tambieacuten para el incremento de la mortalidad Ademaacutes estas
interacciones pueden tener un efecto sobre las intervenciones
terapeacuteuticas
Cubrilo-Turek agrega otros factores de riesgo de ACV como estenosis
carotiacutedea asintomaacutetica y obesidad
Estenosis carotiacutedea asintomaacutetica No es realmente un factor de riesgo
etioloacutegico primario de ACV sino maacutes bien una manifestacioacuten de la
aterosclerosis (ldquoenfermedad subcliacutenicardquo) Cerca del 5-10 de las
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
22
personas mayores de 65 antildeos albergan estenosis asintomaacutetica gt 50 a
medida que avanza la edad y en los hombres Mientras que el riesgo de
ACV se duplica con estenosis asintomaacutetica la tasa absoluta de ACV
sigue siendo relativamente baja en un 2 por antildeo
Obesidad Puede aumentar el riesgo de ACV tanto isqueacutemico como
hemorraacutegico de forma independiente de otros factores de riesgo ya que
a menudo coexiste con resistencia a la insulina diabetes hipertensioacuten e
hiperlipidemia
Turin et al sentildealan que la periodicidad estacional estaacute asociada con la
incidencia de ACV mortalidad y hospitalizacioacuten Existe un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular en los meses maacutes friacuteos de invierno-primavera y una
disminucioacuten durante los meses maacutes caacutelidos del verano-otontildeo Los pacientes
que sufren un ACV durante los meses maacutes friacuteos tienen un pronoacutestico
sustancialmente inferior que los pacientes que tienen un ACV en otras eacutepocas
del antildeo
Las razones detraacutes de la variacioacuten estacional del ACV no estaacuten completamente
aclaradas todaviacutea Los factores climaacuteticos (pej temperatura humedad luz
solar precipitacioacuten presioacuten baromeacutetrica etc) podriacutean actuar como fuente
primaria que influye en los factores intermedios como estilo de vida (p ej
actividad fiacutesica vida cotidiana haacutebito dieteacutetico ritmos laborales etc) y factores
ecoloacutegicos (pej nivel de contaminacioacuten del aire nivel de actividad del polen
epidemias de gripe prevalencia de infecciones agudas etc)
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
23
Estos efectos generan fluctuaciones en los factores fisioloacutegicos (pej nivel de
presioacuten arterial liacutepidos seacutericos proteiacutena C reactiva actividad del factor VII
gloacutebulos rojos y plaquetas concentracioacuten de fibrinoacutegeno en plasma y la
viscosidad estado de hipercoagulabilidad etc) que han demostrado que estaacuten
asociados con el riesgo de ACV
13 Definiciones conceptuales
Accidente cerebrovascular hemorraacutegico Accidente cerebrovascular
causado por la ruptura de un vaso sanguiacuteneo con hemorragia en el tejido
cerebral
Accidente cerebrovascular isqueacutemico Accidente cerebrovascular causado
por trombosis o embolia
Accidente cerebrovascular Disminucioacuten o peacuterdida suacutebita de la conciencia
sensibilidad y movimiento voluntario por rotura u obstruccioacuten de un vaso
sanguiacuteneo del cerebro Se denomina tambieacuten la apoplejiacutea ataque cerebral y
accidente cerebral
Accidente isqueacutemico transitorio Un breve episodio de isquemia cerebral que
normalmente se caracteriza por visioacuten borrosa temporal dificultad en el habla
entumecimiento paraacutelisis o siacutencope y que a menudo es predictivo de un grave
accidente cerebrovascular Llamado tambieacuten mini-accidente cerebrovascular
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
24
Colesterol Alcohol esteroiacutedico (C27H45OH) presente en las ceacutelulas animales y
fluidos corporales que regula la fluidez de la membrana funciona como una
moleacutecula precursora en varias rutas metaboacutelicas y puede causar
arterioesclerosis como un constituyente de las LDL
Colesterolemia Presencia de colesterol en la sangre
Diabetes Cualquiera de diversas condiciones anormales caracterizadas por la
secrecioacuten y excrecioacuten de cantidades excesivas de orina
Diabetes mellitus Trastorno variable del metabolismo de los carbohidratos
causado por una combinacioacuten de factores hereditarios y ambientales y por lo
general se caracteriza por una secrecioacuten inadecuada o utilizacioacuten de la
insulina produccioacuten excesiva de orina por cantidades excesivas de azuacutecar en
la sangre y en la orina y por la sed hambre y peacuterdida de peso
Estenosis carotiacutedea Estrechamiento o constriccioacuten de la superficie interior
(lumen) de la arteria caroacutetida por lo general causada por la aterosclerosis
HDL Lipoproteiacutena de plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
alta de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y colesterol y que se asocia con una
disminucioacuten de la probabilidad de desarrollar alfa-lipoproteiacutenas de
aterosclerosis
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
25
LDL Lipoproteiacutena del plasma sanguiacuteneo que se compone de una proporcioacuten
moderada de proteiacutena con pocos trigliceacuteridos y una alta proporcioacuten de
colesterol y que se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar
aterosclerosis
14 Hipoacutetesis
No aplica por la caracteriacutestica del estudio
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
26
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 Tipo y Disentildeo de la investigacioacuten
Estudio Observacional descriptivo transversal y retrospectivo Disentildeo no
experimental
22 Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
La poblacioacuten estuvo conformada por el total de casos de ACV que se teniacutean
registrados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periacuteodo Octubre 2014 y Marzo 2015
Todos los pacientes cumplieron los siguientes criterios
bull Criterios de inclusioacuten Pacientes con diagnoacutestico confirmado de
ACV
bull Criterios de exclusioacuten Pacientes con historia cliacutenica incompleta
pacientes en los que se descartoacute el diagnostico de ACV
Muestra
No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo
que evaluaraacute los casos existentes en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins con la finalidad de brindar una informacioacuten baacutesica para futuros estudios
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
27
que cuenten con un mayor nuacutemero de casos o un estudio longitudinal que
incluya una serie mayor de datos en el tiempo
23 Procedimientos de recoleccioacuten procesamiento y anaacutelisis de datos
El instrumento de recoleccioacuten de datos fue una ficha de recoleccioacuten de datos
(Anexo 1) que consistioacute en un documento en el cual se registroacute la informacioacuten
consignada en las historias cliacutenicas de los pacientes incluidos en el estudio
La informacioacuten de todas las variables obtenidas mediante la ficha de
recoleccioacuten de datos fue registrada para formar luego una base de datos en el
programa Microsoft Excel 2010 (Redmond WA USA) en donde se realizoacute
posteriormente la consolidacioacuten y recodificacioacuten de los datos
Los datos fueron exportados al programa IBM SPSS Statistics v 22 (Armonk
NY USA) para el anaacutelisis estadiacutestico correspondiente en donde se calcularon
las medidas de tendencia central y de dispersioacuten para las variables
cuantitativas y se mostraraacuten tablas de frecuencia y porcentajes para las
variables cualitativas asiacute como graacuteficos de barra o de torta (pie charts)
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
28
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
TABLA No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SEXO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vaacutelidos
Masculino 34 472 472
Femenino
38 528 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino
GRAacuteFICO No 01 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
29
TABLA No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTADO CIVIL - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Soltero 9 125 125
Casado 46 639 764
Divorciado 1 14 778
Viudo 14 194 972
Conviviente 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 639 de los pacientes con ACV son casados
GRAacuteFICO No 02 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN DIABETES - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
30
TABLA No 03 NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Colesterol
N Media Desv tiacutep
LDL 72 11265 35648
HDL 72 4388 14170 Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60
GRAacuteFICO No 03 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN HTA - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
31
TABLA No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ESTENOSIS CAROTIDEA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 67 931 931
10 - 50 1 14 944
51 - 80 2 28 972
gt 81 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea
GRAacuteFICO No 04 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ARRITMIA CARDIACA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 2083 de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
32
TABLA No 05 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN ACV PREVIO - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
No 59 819 819
1 evento 11 153 972
Maacutes de 2 eventos 2 28 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo
TABLA No 06 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO DE ACV - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Vaacutelidos
Isqueacutemico 35 486 486
Hemorraacutegico 37 514 1000
Total 72 1000
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 514 de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
33
TABLA No 07 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN SUBTIPO DE ACV -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
TIPO Aterotromboacutetico Lacunar Cardioemboacutelico Indeterminado
Isqueacutemico
13
37
7
20
14
40
1
3
Intraparenquimal
Subaracnoideo Ambos
Hemorraacutegico 16 43 10 27 11
30
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico y
Cardioemboacutelico el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal
TABLA No 08 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y EDAD - HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - 201415
Isqueacutemico Hemorraacutegico Total
Vaacutelidos
lt=60 antildeos 6 (24) 19 (76) 25 (100)
gt60 antildeos 29 (617) 18 (383) 47 (100)
Total 35 37
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
34
TABLA No 09 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ESTANCIA
HOSPITALARIA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS - 201415
TIPO ESTANCIA HOSPITALARIA p valor
ISQUEacuteMICO 2111 +- 145 0001
HEMORRAacuteGICO 3921 +- 2905
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001)
TABLA No 10 PACIENTES CON ACV SEGUacuteN TIPO Y ARRITMIA
CARDIACA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS -
201415
SI No Total
Vaacutelidos
Isqueacutemico 13 (371) 22 (629) 35 (100)
Hemorraacutegico 2 (54) 35 (945) 37 (100)
Total 15 57
Fuente Historias cliacutenicas ndash Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ndash 201415
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
35
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
Durante el periodo evaluado en el servicio de medicina interna del hospital
Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) se atendieron 3131 pacientes de los
cuales 150 fueron ACV De los 150 el 55 eran isqueacutemicos y el 45
Hemorraacutegicos Al recolectar la informacioacuten por datos incompletos en la historia
cliacutenica solo se pudieron analizar 72 historias cliacutenicas de las cuales el 514
de los ACV fueron de tipo Hemorraacutegico (Tabla 6)
En los diferentes estudios revisados la proporcioacuten entre isqueacutemicos y
hemorraacutegicos es mayor (7030 incluso 8020) Esto se explica baacutesicamente por
los casos con data incompleta que evidentemente fue mayor en los
isqueacutemicos y ademaacutes en el HNERM contamos con un servicio de Neurologiacutea
donde se priorizan la hospitalizacioacuten de pacientes con ACV isqueacutemicos
El 528 de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino (Tabla
1) Del cual el 416 son isqueacutemicos con una media de edad de 75 antildeos y el
584 ACV Hemorraacutegicos con una media de edad de 528 antildeos de los cuales
el 619 es por aneurisma roto
La edad media de los pacientes con ACV fue 6519 +- 1908 antildeos (Graacutefico 1)
Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
36
Hemorraacutegicos en mujeres y hombres 528 y 617 y en los ACV Isqueacutemicos no
habiendo mayor diferencia entre ambos 75antildeos y 745 antildeos respectivamente
lo que se relaciona en que ambos sexos la HTA y DM estaacuten en porcentajes
similares en ambos grupos lo que se correlaciona con factor de riesgo
importante en ambos sexos (mujeres 66 vs hombres 71)
El 639 de los pacientes con ACV son casados (Tabla 2) Este es un dato
anecdoacutetico asiacute como el segundo en frecuencia es el estado de viudez
Solo el 1806 de los pacientes con ACV es diabeacutetico (Graacutefico 2) La diabetes
se encuentra como antecedente en mucha mayor proporcioacuten en los ACV
isqueacutemicos que hemorraacutegicos Como lo reporta Arboix et al y en menor
proporcioacuten Castantildeeda-Guarderas
La media de colesterol LDL se encuentra por debajo del nivel limite 129 y el
colesterol HDL la media se encuentra en 4388 por debajo de lo recomendado
por la AHA mayor a 60 (Tabla 3) La foacutermula aterogeacutenica es maacutes frecuente en
varones que en mujeres encontraacutendose riesgo coronario alto en un 281 de
los varones con ACV isqueacutemico y tan solo un 66 de las mujeres con ACV
Isqueacutemico
El 5972 de los pacientes con ACV es Hipertenso (Graacutefico 3) La HTA es un
antecedente importante en ambos tipos de ACV En mujeres con ACV
Hemorraacutegico estaacute presente en un 523 y en ACV Isqueacutemico en un 666 en
varones 714 en ACV isqueacutemico y en un 533 en ACV Hemorraacutegico La
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
37
HTA es el antecedente de maacutes prevalencia asiacute lo reportan Arboix et al Alarco
et al y Castantildeeda - Guarderas et al
El 931 de los pacientes con ACV no presentoacute estenosis carotidea (Tabla 4)
De los que presentaron estenosis carotidea solo 2 pacientes teniacutean
significativa obstruccioacuten ambos presentaron ACV isqueacutemicos extensos
aterotromboacuteticos
El 2083 de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca (Graacutefico 4)
Lo que condicionoacute que 2 pacientes presentaran ACV Hemorraacutegico por
sobreanticoagulacioacuten y los demaacutes pacientes con FA uno debutoacute y los demaacutes
ya eran croacutenicos presentaron ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico
Solo el 181 de los pacientes presentoacute ACV previo (Tabla 5) A diferencia de
los hallazgos de Alarco et al del 99 para ACV previo en la revisioacuten encontreacute
casi el doble del valor encontrado con ACV previo que coincide con los
hallazgos de Arboix et al (16) lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros
pacientes
El 77 de los ACV Isqueacutemicos fueron del subtipo aterotromboacutetico (37) y
Cardioemboacutelico (40) el 43 de los ACV hemorraacutegico son del subtipo
Intraparenquimal (Tabla 7) EL ACV Cardioemboacutelico se asocioacute principalmente a
fibrilacioacuten auricular siendo muy semejante en hombres (333) y mujeres
(40) a diferencia de los hallazgos de Alarco et al donde encuentra mayor
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
38
porcentaje de ACV isqueacutemico aterotromboacutetico (52) y menor porcentaje de
cardioemboacutelico (171)
El 76 de los pacientes menores o igual a 60 antildeos presentaron ACV
Hemorraacutegico y el 617 de los pacientes mayores de 60 antildeos presentaron
ACV Isqueacutemico (Tabla 8) Esto se correlaciona con las causas de ACV
Hemorraacutegico donde la maacutes frecuente encontrada es la ruptura de aneurisma
intracerebral y en menor proporcioacuten malformacioacuten arterio venosa (MAV)
(762) siendo la causa de ACV maacutes frecuente en las mujeres (583)
Los pacientes con ACV hemorraacutegico presentan mayor estancia hospitalaria
(3921 +- 2905 p=0001) (Tabla 9) Los pacientes con ACV Hemorraacutegico
presentan maacutes complicaciones propias del ACV e infecciones
intrahospitalarias siendo las maacutes frecuentes respiratorios y urinarias Lo que
condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor morbimortalidad
El 371 de los pacientes con ACV isqueacutemico presentaron arritmia cardiaca el
54 de los pacientes con ACV hemorraacutegico presentaron arritmia cardiaca
Ambos pacientes ingresaron sobreanticoagulados lo que condicionoacute su ACV
(Tabla 10) Arboix et al encontraron 27 de arritmia cardiaca y Alarco et al
237
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
39
CONCLUSIONES
Los pacientes con ACV tienen una media de 652 siendo para ACV Isqueacutemico
75 antildeos y para ACV Hemorraacutegico de 572 La HTA estaacute presente como
antecedente importante tanto para ACV Hemorraacutegico como Isqueacutemico La
asociacioacuten de HTA y DM estaacute presente en ambos ACV que va entre 10 y 30
siendo maacutes frecuente en mujeres mayores de 60 antildeos Los ACV Hemorraacutegicos
en menores de 60 antildeos es maacutes frecuente en mujeres
El ACV Isqueacutemico cardioemboacutelico es el maacutes frecuente teniendo
principalmente como factor desencadenante la fibrilacioacuten auricular y en menor
proporcioacuten cardiopatiacuteas y valvulopatiacuteas
La dislipidemia se encontroacute en un 194 en varones y en 66 en mujeres que
presentaron ACV Isqueacutemicos
En ninguno de los pacientes con ACV Isqueacutemico se pudo realizar tratamiento
tromboliacutetico en la mayoriacutea de los casos por el tiempo de instalacioacuten del mismo
No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias cliacutenicas consumo de
tabaco alcohol obesidad (no hay peso en las HC) fibrinoacutegeno (no todos
tienen) homocisteiacutena sedentarismo uso de anticonceptivos orales
Los ACV tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores
potencialmente modificables que con una adecuada estrategia de prevencioacuten
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
40
se podriacutean controlar y asiacute disminuir la secuela invalidante para los pacientes
que finalmente son de alto costo para la institucioacuten y la familia Es mejor
prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores
condiciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda recalcar en los cursos de induccioacuten que realizan a internos y
residentes para el adecuado y completo llenado de historias cliacutenicas cuyos
formatos son adecuados pero que en la revisioacuten realizada estaacuten incompletos
Asimismo hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institucioacuten
HNERM para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV Ademaacutes
de dar oportunidad de tratamiento de tromboliacutesis a los pacientes que cumplan
con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo
Seriacutea importante realizar un trabajo prospectivo con grupo control para
evaluar factores de riesgo de ACV
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
42
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Go AS Heart disease and stroke statistics ndash 2014 a report from the
American Heart Association Circulation 2014 January 129 (e28-e292)
2 Velaacutesquez A Cachay C Munayco C Poquioma E Espinoza R Secleacuten
La carga de enfermedad y lesiones en el Peruacute Reporte Lima Y
Ministerio de Salud Lima 2008
3 Alarco JJ Morales-Bellido J Ortiz-Mateo PC Solar-Saacutenchez SJ
Aacutelvarez-Andrade EV Estudio descriptivo de la enfermedad
cerebrovascular en el Hospital Regional Docente de Ica-Peruacute 2003 ndash
2006 CIMEL 2010 Agosto 14(2)
4 Cotrina R Una nueva era en la prevencioacuten del accidente
cerebrovascular en los pacientes con fibrilacioacuten auricular Rev Soc Med
Interna Peruacute 2010 Agosto 23(4)
5 Castantildeeda-Guarderas A Beltraacuten-Ale G Casma-Bustamante R Ruiz-
Grosso P Maacutelaga G Registro de pacientes con accidente cerebro
vascular en un hospital puacuteblico del Peruacute 2000-2009 Rev Peru Med Exp
y Salud Publica 2011 Octubre-Diciembre 28(4)
6 Arboix A Morcillo C Garciacutea-Eroles L Oliveres M Massons J Targa C
Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes a
study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry Acta
Neurol Scand 2000 Octubre 102 (4)
7 Hadjiev DI Mineva PP Vukov MI Multiple modifiable risk factors for first
ischemic stroke a population-based epidemiological study Eur J
Neurol 2003 Setiembre 10(5)
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
43
8 Hickey A OHanlon A McGee H Donnellan C Shelley E Horgan F
ONeill D Stroke awareness in the general population knowledge of
stroke risk factors and warning signs in older adults BMC Geriatrics
2009 Agosto 9 (35)
9 Kotsaftis P Trend in incidence of cardiovascular risk factors in elderly
and over-aged stroke patients between 2003 and 2007 in Greece Arch
Gerontol Geriat 2010 Mayo-Junio 50 (3)
10 Wieberdink RG Ikram MA Hofman A Koudstaal PJ Breteler MMB
Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam
the Netherlands from 1990 to 2008 Eur J Epidemiol 2012 Abril 27(4)
11 Cantuacute C Manejo agudo y pronoacutestico a un antildeo en pacientes mexicanos
con un primer infarto cerebral resultados del estudio multiceacutentrico
PREMIER Rev Neurol 2010 Diciembre 51(11)
12 Rodriacuteguez F Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular
Medicina (B Aires) 2013 Julio ndash Agosto 73(4)
13 Peacuterez J Aacutelvarez L Factores de riesgo relacionados con la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular Armenia Colombia 2008 Latreia
2011 Marzo 24(1)
14 Lara B Ictus en pacientes en hemodiaacutelisis incidencia tiempo de
aparicioacuten y factores asociados Nefrologia 2014 Mayo ndash Junio 34(3)
15 Bragado I Impacto de las complicaciones neuroloacutegicas y meacutedicas sobre
la mortalidad y situacioacuten funcional de pacientes con ictus Rev Neurol
2014 nov 59(10)
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
44
16 Bretoacuten I Cuerda C Camblor M Velasco C Friacuteas L Higuera I
Carrasco M L Garciacutea-Peris P Nutricioacuten en el paciente con ictus Nutr
Hosp 2013 mayo 28(supl1)
17 Jimeacutenez P Deteccioacuten de factores de riesgo vascular y fibrilacioacuten
auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus
Rev Neurol 2013 Mayo 56(9)
18 Aria S Epidemiologiacutea de los subtipos de ictus en pacientes
hospitalizados atendidos por neuroacutelogos resultados del registro
EPICES (I) Rev Neurol 2012 abril 54(7)
19 Clua J Resultados de prevencioacuten cardiovascular primaria y secundaria
en pacientes con ictus riesgo de recurrencia y supervivencia asociada
(estudio Ebrictus) Rev Neurol 2012 enero 54(2)
20 Larrosa C La migrantildea como factor de riesgo vascular Rev Neurol
2012 septiembre 55(6)
21 Carceleacuten M Implicacioacuten de la cocaiacutena en la patologiacutea vascular cerebral
Rev Neurol 2012 Junio 54(11)
22 Cubrilo-Turek M Stroke risk factors recent evidence and new aspects
Int Congr Ser 2004 Mayo p 466ndash469
23 Ankolekar S Rewell S Howells DW Bath PMW The influence of stroke
risk factors and comorbidities on assessment of stroke therapies in
humans and animals Int J Stroke 2012 Julio 7(5)
24 Turin TC Rumana N Kita Y Nakamura Y Ueshima H Circannual
periodicity of stroke the interrelation between the stroke risk factors and
stroke triggering factors Int J Stroke 2010 Abril 5(2)
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
45
25 Webster M MedlinePlus - Medical Dictionary[Online] 2015 [cited 2015
enero 20] Available from
wwwnlmnihgovmedlineplusmplusdictionary
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
46
ANEXOS
Anexo 1 Ficha de recoleccioacuten de datos
Historia cliacutenica Nordm
1- Datos demograacuteficos
Sexo F M
Edad
Ocupacioacuten OFICIO PROFESIOacuteN INDICAR
Estado civil SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORSEPA VIUDO(A)
2- Datos cliacutenicos
Diabetes mellitus SIacute NO GLUCOSA
Hipertensioacuten arterial SIacute NO
Presioacuten arterial SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
IRC en hemodiaacutelisis SIacute NO TIEMPO
Arritmia cardiaca NORMAL BRADICARD TAQUICARD LATIDOSMIN
Dislipidemia NORMAL HIPERLIP
LDL HDL COLESTEROL
Estenosis carotiacutedea SIacute NO
Neoplasia general SIacute NO TIPO
ACV previo SIacute NO NUacuteMERO
Tipo de ACV ISQUEacuteMICO HEMORRAacuteG
Sub-tipo ACV isqueacutemico
Aterotromb Lacunar Cardioemb Indeterminad Inusual
Sub-tipo ACV hemorraacutegico
Intracerebral Subaracnoid
Ataque isqueacutemico transit
SIacute NO
Siacutentomassignos
Evaluacioacuten general del paciente
Otras observaciones
