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47 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas

C AP Í T U

L

O 2

•

OB S T E T RI CI A



48 Capítulo 2 - Obstetricia




INTRODUCCIÓN

Ha pasado más de una década desde que Nicolaides

y colaboradores(1) publicaran el primer trabajo sobre

la utilidad de la medición de translucencia nucal

como método de screening para evaluar el riesgo de

trisomía 21. Fue tal el impacto de esta herramienta

de la ultrasonografía diagnóstica que generalmente

asociamos este examen con screening de aneuploidías.

Con la masicación de la ultrasonografía en el cuidadoprenatal, la notable mejoría técnica en su resolución

y fundamentalmente el mayor entrenamiento de los

sonograstas, el examen de las 11-14 semanas se haconvertido actualmente en mucho más que un test

de screening. Es así como actualmente este periodo

gestacional nos abre una puerta para realizar no sólo

un screening de aneuploidías, sino que también de

preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino

(RCIU) y parto prematuro. También es posible estudiar

la anatomía fetal, con sensibilidades de pesquisa de

anomalías estructurales superiores al 80%. Asimismo,

el diagnóstico de embarazo múltiple y la determinación

precisa de su corionicidad, su consecuente importancia

en el cuidado prenatal, conocimiento de posibles

complicaciones, tratamiento oportuno y pronóstico,

es fácil de hacer a esta edad gestacional. Finalmente,

de aprobarlo la paciente, es posible realizar proce-dimientos diagnósticos invasivos en este periodo,

como la biopsia de vellosidades coriales, con la misma

seguridad que la amniocentesis a las 16 semanas,

obteniendo un resultado más oportuno y rápido,

tranquilizando precozmente a los padres con respecto

a posibles patologías cromosómicas que pudieran

afectar a su descendencia.

Dada la gran cantidad de información que este

examen ofrece, fue necesario estandarizar la forma de

realizarlo para que se hablara un idioma común entre

todos los centros formadores. Es así como nació la

Fetal Medicine Foundation (FMF), organismo sin nes

de lucro con base en Londres, el cual, como parte desus objetivos, acredita a los diferentes especialistas en

el examen ultrasonográco de 11-14 semanas. Este

capítulo pretende resumir las potencialidades de este

examen y estandarizar la forma de realizarlo, basado

en las guías propuestas por la FMF.

ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11 - 14 SEMA-NAS COMO SCREENING DE CROMO-SOMOPATÍAS

El examen ultrasonográco de 11-14 semanasofrece la posibilidad de identicar a una subpoblacióncon mayor riesgo de cromosomopatías que el resto

de la población general, con una alta sensibilidad

y un relativo bajo costo. De esta manera, se puede

ofrecer procedimientos diagnósticos invasivos,

no exentos de riesgo, a una población altamente

seleccionada. Esto ha llevado a introducir este

examen como práctica rutinaria del control

prenatal en diversos países del mundo. En Chile,

la importancia de este examen ha quedado reejadaen su inclusión como uno de los exámenes básicos

a ser realizado durante el embarazo en la población

obstétrica general(2).

Bases epidemiológícasPara entender los procesos de screening es

necesario manejar conceptos estadísticos básicos.

La ecacia de una prueba de screening se determina

en base a un estándar, en este caso recién nacido

(RN) con cariotipo positivo para aneuploidía, y de

éste se calcula la sensibilidad y especicidad, valorpredictivo negativo y positivo, etc. Debido a la baja

prevalencia de las cromosomopatías, utilizaremos

más frecuentemente los conceptos descritos a

continuación:

Sensibilidad. Porcentaje de individuos en que

la prueba de screening resultó positiva sobre el

total que presentan realmente dicha patología. Por

ejemplo, la sensibilidad de la edad materna sobre 35

años como método de screening de trisomía 21 esaproximadamente un 30%, lo que signica que sóloun 30% de las trisomías 21 diagnos-ticadas al nacer

EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICODE LAS 11-14 SEMANAS

Drs. Víctor Dezerega P(1,2), Waldo Sepúlveda L(1)

1. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.

2. Ginecoobstetra. Unidad de Ultrasonido. Hospital Barros Luco-Trudeau.Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Sede Sur.




provendrán del grupo de mujeres sobre 35 años.

Porcentaje de falsos positivos (PFP). Porcentaje

de individuos con screening positivo que no tienen

la patología a estudiar, sobre el número total de

individuos sanos.

Estos dos conceptos son importantes cuando sejan políticas de screening en la población general.

La ecacia de un test de screening se medirá en base

a la sensibilidad del test con respecto a una razón

de falsos positivos fijada arbitrariamente como

aceptable para la aplicación del test. Por ejemplo,

si una autoridad sanitaria decide aplicar un método

de screening de trisomía 21 en su población, ésta

puede decidir arbitrariamente, por problemas de

costo, que se ofrecerá un test invasivo de diagnóstico

sólo al 5% de la población con mayor riesgo (PFP de

5%). Si decide usar la edad materna como métodode screening, se ofrecerá test invasivo al 5% de la

población con mayor riesgo, lo que equivale a todas

las mujeres sobre 35 años, y su sensibilidad será sólo

de un 30%. Para mejorar la sensibilidad, se puede

aumentar el PFP a un 10%. Esto equivaldría a ofrecer

un examen invasivo a todas las mujeres sobre 32

años. La sensibilidad del test en estas circunstancias

mejoraría a un 40%, es decir, detectará más casospositivos, pero el número de procedimientos

invasivos también aumentará.

Riesgo de una patología. Expresado como 1 en

x, siendo x la prevalencia de esta patología en

determinada circunstancia. Por ejemplo, el riesgo de

trisomía 21 en una mujer de 40 años a las 12 semanasde gestación es de 1 en 62.

Razón de probabilidad (RP). Expresa cuantas veces

aumenta determinado “riesgo” luego de aplicado un

test de screening. Por ejemplo, la ausencia del hueso

nasal en fetos entre las 11-14 semanas tiene una RP

para trisomía 21 de 26, lo que signica que el riesgode que ese feto tenga trisomía 21 aumenta 26 veces

el riesgo basal determinado por la edad materna.

CÁLCULO DE RIESGO DE DEFECTOSCROMOSÓMICOS

Riesgo basalEstadísticamente, cada embarazo tiene la

posibilidad de presentar defectos cromosómicos en

un 3-4%. Las causas más frecuentes de aneuploidíase deben a una no disyunción durante la replicación

celular. Esta no disyunción se puede producir

tanto en la mitosis como en la meiosis. En el caso

de las trisomías, la no disyunción se produce

generalmente en la primera división meiótica del

gameto femenino(3,4). Este error se produce con

mayor frecuencia a mayor edad materna, lo que

explica la mayor frecuencia de trisomías a medida

que avanza la edad reproductiva de la mujer(5,6). Estehecho biológico fue ya reconocido por Langdon

Down en 1866(7) y descrito por Shuttleworth en

1909,(8) quien comenta que un tercio de las madres

de niños con síndrome de Down están en periodo

climatérico.

Otras aneuploidías tienen un mecanismodistinto de producción, como son las monosomías

y triploidías, y por lo tanto no tienen relación con

la edad materna(9). Asimismo, existen aneuploidías

resultantes de padres con alteraciones cromosómicas,

como el caso de padres con mosaicos genéticoso translocaciones balanceadas. En estos casos,

la frecuencia de aneuploidías será mucho mayor,

independiente de la edad materna, y con una alta tasa

de recurrencia en futuros embarazos(10,11).

Conociendo esta base teórica, cada aneuploidía

tiene una prevalencia poblacional conocida. En

el caso de las trisomías, como existe dependencia

de la edad materna, fue necesario realizar un

estudio poblacional para determinar la frecuencia

a diferentes edades maternas. Resultados de este

estudio se presentan en la Figura 1(12).Otro concepto fundamental para conocer el

riesgo basal de una aneuploidía es conocer su letalidad

intrauterina. Como se explicó anteriormente, puede

existir una trisomía de cualquier cromosoma. Las

trisomías más conocidas son las menos letales y por

ello pueden llegar a término. Fue así como se pudo

estudiar, en primera instancia, la prevalencia en RN

vivos. Las trisomías sexuales son las menos letales

de todas, siguiéndoles en frecuencia el síndrome

de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards

(trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía13). El resto de las trisomías son tan letales que

generalmente son abortadas espontáneamente luego

de la implantación y raramente llegan a las 11-14semanas. Otras aneuploidías, como el síndromede Turner (monosomía X) y las triploidías, tienen

también una alta letalidad intrauterina. Por lo

tanto, la frecuencia de cada aneuploidía dependerá

de la edad gestacional; mientras más avanzado el

embarazo, la prevalencia de las aneuploidías será

más infrecuente. Estudios poblacionales permitieron

conocer estas cifras, las que se presentan en las

Tablas I, II y III y en la Figura 2 (6,12,13).




TABLA I.RIESGO DE TRISOMÍA 21: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL

Edad Gestacional (semanas)Edad Materna (años) 12 20 40

25 1/946 1/1147 1/135230 1/629 1/759 1/895

32 1/461 1/559 1/65934 1/312 1/378 1/44636 1/196 1/238 1/280

38 1/117 1/142 1/16740 1/68 1/82 1/97

42 1/38 1/46 1/5544 1/21 1/26 1/30

TABLA II.RIESGO DE TRISOMÍA 18: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL


25 1/2200 1/4336 1/1595130 1/1456 1/2869 1/1055432 1/1072 1/2114 1/777534 1/725 1/1429 1/525636 1/456 1/899 1/330738 1/272 1/537 1/1974

40 1/157 1/310 1/113942 1/89 1/175 1/644




En la práctica clínica, al inicio del estudio de

screening se le pregunta a cada paciente la edad y

cuantas semanas de gestación tiene. Automáticamente

se conocerá su riesgo basal para cada aneuploidía.

Esta información será el pilar en el cálculo de riesgo

para las diferentes pruebas de screening.

Antecedente de embarazo previo afectado por unatrisomía

Tal como se mencionó anteriormente, la

mayoría de las aneuploidías son producto de un

accidente en la formación del nuevo ser y por ende

no tenderían a recurrir. Sin embargo, en una pequeña

proporción de casos (menor al 5%), la trisomía

encontrada es resultado de padres con alteraciones

genéticas tales como mosaicos cromosómicos u

otra alteración genética heredable. En estos casos se

produce una descendencia con alta tasa de recurrencia

de alguna trisomía especíca. Como no es posibleidenticar a esta subpoblación minoritaria dentrode la población general, para términos estadísticos

el antecedente de una trisomía específica en un

embarazo previo aumenta el riesgo basal de esa misma

trisomía en los embarazos siguientes. Este aumento

fue cuanticado en 0.75%(14).

En la práctica clínica, para calcular el riesgo basal

de una trisomía, primero se calcula el riesgo basado

en la edad materna y la edad gestacional. Luego se

pregunta si hay algún antecedente de trisomía en

embarazo anterior. Si la respuesta es positiva, se

suma 0.75% al riesgo de esa trisomía especíca y seobtiene un nuevo riesgo. Por ejemplo, una paciente

de 40 años con 12 semanas de gestación tiene unriesgo basal de trisomía 21 de 1 en 68. Si esa misma

paciente relata haber tenido un embarazo previo consíndrome de Down, su riesgo de base aumenta en

0.75%. El nuevo riesgo se calcula de la siguiente

manera: 1/68 = 0.0147 ó 1.47%. A este número se lesuma 0.75% resultando en 2.22%. Para expresarlo

como “riesgo” se divide 100/x (siendo x el nuevo

número), resultando el nuevo riesgo de síndrome de

Down en 1 en 45. Hay que recordar que el aumentode riesgo es sólo para trisomía 21 y no para las otras

trisomías, las que mantienen su riesgo basal.

CÁLCULO DE RIESGO AJUSTADO PORULTRASONOGRAFÍA DE 11-14 SEMANAS

Introducción

Resulta interesante revisar la descripción

original del síndrome de Down, hecha por

Langdon Down en 1866(7). En ella describe entre

otras cosas que “...la nariz es pequeña y la piel

es deciente en elasticidad, dando la impresión

de ser muy extensa para el cuerpo...”. Estudios

ultrasonográcos fetales 130 años después de esta

publicación conrmaron que el exceso de líquido

retronucal, o translucencia nucal, y la ausencia del

hueso nasal en fetos entre las 11-14 semanas de

gestación se asocian con síndrome de Down.

Se plantearon diversas teorías como causa de

este síndrome, hasta que en 1956 se descubrió que

el ser humano tiene 46 pares de cromosomas(15).

Posteriormente, en 1959 se demostró que la causa

de este síndrome era la presencia de un cromosoma

21 extra(3). En 1968 se logró hacer por primera vez

el diagnóstico prenatal de trisomía 21 mediante

cariograma de células amnióticas(16).

La conocida asociación entre edad materna y

síndrome de Down llevó a utilizar este parámetro

como el primer método de screening de síndrome

de Down en la población general. Sin embargo,si se pretende ofrecer un estudio invasivo al 5%

de la población de mayor riesgo, la sensibilidad

TABLA III.RIESGO DE TRISOMÍA 13: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL


25 1/6930 1/12978 1/37567

30 1/4585 1/8587 1/2485632 1/3378 1/6326 1/18311

34 1/2284 1/4277 1/1238036 1/1437 1/2691 1/778838 1/858 1/1606 1/465040 1/495 1/927 1/268342 1/280 1/524 1/1516




3a

no supera el 30%(17). Era necesario, por lo tanto,

encontrar otro método más sensible. A mediados

de la década de los 80, se suma a la edad materna

la medición de diferentes marcadores bioquímicos

feto-placentarios detectados en la sangre materna

en el segundo trimestre de la gestación(18-20). Se

comienzan a medir alfa-fetoproteína, estriol noconjugado y subunidad beta de la gonadotropina

coriónica humana (ß-hCG) total o fracción

libre. La combinación de estos tres elementos,

sumado a la edad materna, constituyeron el "triple

test", que permitió aumentar la sensibilidad del

screening para trisomía 21 a alrededor de un 65%,

manteniendo el 5% de PFP(20). Posteriormente se

ha incorporado un cuarto marcador, la inhibina-A,

apareciendo el "cuádruple test", el que ofrece una

sensibilidad ligeramente superior(21). También se

estudiaron marcadores bioquímicos en el primertrimestre. De ellos destacan la proteína plasmática

asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre

de ß-hCG. Combinadas ambas, se obtiene una

sensibilidad para trisomía 21 de un 60%, con un

PFP del 5%, similar al "triple test" en el segundo

trimestre(22).

En la década de los 90, el grupo del King’s

College Hospital en Londres introduce el

concepto de translucencia nucal(1). Su aplicación

en población general demostró una sensibilidad

del 72% para trisomía 21, con un PFP del5%, revolucionando los sistemas de screening

disponibles a la fecha(23). Posteriormente se

asoció la medición de translucencia nucal al test

bioquímico de primer trimestre (PAPP-A y fracción

libre de ß-hCG), aumentando la sensibilidad del

screening para trisomía 21 al 90%, con un PFP del

5%(24). Finalmente, en los últimos años se agregó

un nuevo marcador ultrasonográco a la batería

de screening. La presencia o ausencia del hueso

nasal entre las 11-14 semanas(25) asociado a la

translucencia nucal y marcadores bioquímicos deprimer trimestre eleva la sensibilidad para trisomía

21 a un 97%, con un PFP del 5%(26).

Pero quizás la importancia de la medición de

la translucencia nucal entre las 11-14 semanas,

sumada últimamente a la presencia o ausencia

del hueso nasal, no está solamente en su alta

sensibilidad como screening de trisomía 21. Este

test también es altamente sensible como screening

para otras aneuploidías, como trisomías 18 y 13

y síndrome de Turner(23). A su vez, un aumento

de la translucencia nucal es útil como screening

de cardiopatías congénitas, otras anomalías

estructurales, infecciones congénitas y varios

síndromes genéticos. La implementación de este

método de screening también ha llevado a examinar

más detalladamente al feto y a la circulación

materno-fetal entre las 11-14 semanas(14,27).

Translucencia nucalLa translucencia nucal es el máximo grosor

de la zona anecogénica subcutánea ubicada

entre la piel y las partes blandas que recubren la

espina cervical del feto entre las 11-14 semanas

de gestación(1). La medición de este espacio fue

estandarizado por la FMF de la siguiente manera

(Figura 3 a, b, c):

1. La medición se realiza entre las 11 semanas

y 13 semanas y 6 días, lo que corresponde a

una longitud céfalo-nalgas (LCN) entre 45 y

84mm.2. Corte sagital medio del feto. El feto debe estar

en posición neutra.

3. Magnicación adecuada. El feto debe ocupar

al menos el 75% de la imagen.

4. Los calipers deben tener una graduación de

0.1mm.

5. La piel debe estar separada del amnios.

6. La ganancia del equipo de ultrasonido

debe regularse para ver el mayor contraste

posible.

7. Los calipers deben colocarse en el bordeinterno de las líneas, tal como se describe en

la Figura 4.

8. Deben obtenerse al menos 3 medidas y

considerar la mayor.

Figura 3a. Traslucencia nucal normal.




Existen condiciones especiales que varían la técnica

de medición. En caso de hiperexión o hiperextensiónfetal no se deben considerar las medidas, ya que estarán

disminuidas o aumentadas, respectivamente. Hay que

esperar a que el feto adopte la posición neutra. En

caso de que exista una circular de cordón umbilical en

el cuello fetal, hay que medir la translucencia nucal

por sobre y por bajo el cordón y considerar la medida

menor o promediarlas. Por último, en caso de gemelos

monocoriales, el cálculo de riesgo se hace de acuerdo

a la medición del feto con menor translucencia nucal.

De haber gran discrepancia entre las medidas de ambos

fetos, hay que interpretarlo como signo precoz de

transfusión feto-fetal.A medida que aumenta la edad gestacional,

aumenta el grosor de la translucencia nucal. Existe

una distribución normal de la translucencia nucal. De

acuerdo a las guías de la FMF, la translucencia nucal

se considera aumentada si sus valores son 2.3mm o

mayor en fetos con LCN entre 45 y 55mm; 2.5mm omayor en fetos con LCN entre 56 y 67mm y 2.8mm o

mayor en fetos con LCN entre 68 y 84mm.Se han sido publicados diversos estudios utilizando

diferentes cortes de la translucencia nucal con diferentes

PFP(28-35). De ellos se puede concluir lo siguiente:

1. En fetos con aneuploidía, principalmente trisomía

21, 18 y 13 y síndrome de Turner, es más frecuente

encontrar una translucencia nucal aumentada por

sobre el percentil 95 que en fetos sanos.

2. Mientras mayor es la translucencia nucal por sobre

el límite considerado normal, mayor es el riesgo

de aneuploidia.

3. Mientras menor es la translucencia nucal, menor

es el riesgo de aneuploidía.

4. La sensibilidad de la edad materna y translucencianucal es de un 79%, con un PFP del 5%, para la

detección de trisomía 21.

Actualmente existe un programascomputacional

que calcula el riesgo de trisomías 21, 18 y 13 a

diferentes edades gestacionales en forma automática,

tomando en consideración la edad materna y el

antecedente de embarazo previo con trisomía (cálculo

del riesgo basal), ajustado con la translucencia nucal.

Este programa es distribuido por la FMF a las personas

acreditadas para realizar el examen ultrasonográcode las 11-14 semanas.

Hueso nasal

A pesar de ser descrito en 1866 por Langdon

Down(7), el nuevo impulso de la importancia del

hueso nasal en el examen ultrasonográco de las

11-14 semanas partió como una observación al

describir 3 fetos de segundo trimestre donde no

se identicó el hueso nasal. Revisando las cintas

grabadas del examen ultrasonográfico de 11-14

semanas de aquellos pacientes, Sonek y Nicolaides

notaron la ausencia de hueso nasal entre las 11-14

semanas(36). Esto motivó la realización del primer

estudio observacional en 701 mujeres sometidas

a diagnóstico prenatal invasivo(25). Este trabajo

concluyó que en el 73% de los fetos con síndrome

Figura 3b. Translucencia nucal aumentada.

Figura 3c. Hidrops fetal.

Figura 4.

3b

3c




de Down diagnosticado por biopsia de vellosidades

coriales entre las 11-14 semanas no se identica

el hueso nasal, mientras que la ausencia de hueso

nasal sólo se observó en un 0.5% de los fetos con

cariograma normal. Se calculó la RP de este test y

se concluyó que la ausencia de hueso nasal entre las

11-14 semanas aumenta el riesgo de trisomía 21 en146 veces. La presencia del hueso nasal, en cambio,

disminuye el riesgo de trisomía 21 en 3 veces(25).

Esta información revolucionó elscreeningprenatal

porque aparecía un marcador independiente, cuyo

poder superaba ampliamente a los test de screening

convencionales disponibles en ese momento. Sin

embargo, como todo nuevo test, debe aplicarse a una

población general y debe ser reproducible en diversos

centros. Tres años después de esta publicación, el

mismo grupo del King’s College Hospital aumenta

el universo estudiado a 5851 casos y afina lascaracterísticas poblacionales(37). En ese estudio se

concluye que en la población caucásica, el 69% de

los fetos con trisomía 21 y sólo el 2% de los fetos

con cariograma normal tienen hueso nasal ausente.

La RP de trisomía 21 en caucásicos para hueso nasal

ausente baja a 31 veces y la RP para hueso nasal

presente se mantiene en 0.34. Se informa además que

el cálculo de riesgo debe ser ajustado según raza, ya

que en el 5% de la población asiática y en el 9% de

la afro-caribeña tienen hueso nasal ausente. El mismo

estudio sugiere ajustar el cálculo de riesgo según LCNy translucencia nucal. Orlandi y colaboradores(38)

reclutan 1089 pacientes en un estudio multicéntrico

y concluyen que el 67% de los fetos con trisomía

21 y sólo el 1% de los normales tenían hueso nasal

ausente. Su cálculo de RP para trisomía 21 fue de

66.6 veces para hueso nasal ausente y de 0.22 para

hueso nasal presente. Estos autores también observan

variación interracial.

Si bien es cierto que la longitud del hueso nasal

no es relevante entre las 11-14 semanas y sólo su

presencia o ausencia lo es(39), la longitud del hueso

nasal es relevante posterior a las 14 semanas. Diversos

autores publican tablas de medición de hueso nasal y su

relación con síndrome de Down(40,41). Kanellopoulos y

colaboradores(42)y Senat y colaboradores(43) concluyen

que la visualización del hueso nasal entre las 11-14

semanas no involucra mayor tiempo de examen. La

variabilidad intra- e inter-observador es pequeña,

pero requiere de personal entrenado. Su aplicación

universal requiere de entrenamiento y control de

calidad. Cicero y colaboradores(44) concluyen que

se requiere de al menos 120 exámenes supervisados

por personal entrenado para ser competente en la

valorización del hueso nasal. La evaluación del hueso

nasal ha demostrado ser un marcador independiente

de la edad materna, la translucencia nucal y los

niveles bioquímicos de PAPP-A y ß-hCG libre(45). Por

ello puede aplicarse en conjunto con estas pruebas

de screening. Al sumar todas ellas en conjunto, la

sensibilidad para la detección de trisomia 21 aumentaa un 97%, con un PFP del 5%(26) (Figura 5).

Al igual que la translucencia nucal, la FMF dictó

directrices para la correcta observación del hueso nasal,

las que se describen a continuación (Figura 6):

1. Medición hecha entre las 11 semanas y las 13

semanas y 6 días, con LCN entre 45 y 84 mm.

Idealmente hacer la observación con LCN entre

65 y 74 mm.

2. Mismos requisitos de equipo, seteo ultrasonográco

y magnicación que la medición de la translucencia

nucal.3. Corte medio-sagital a 45 grados del eje medial

craneano con el feto enfrentando el transductor.

La idea es que el plano nasal sea perpendicular al

ángulo de insonación.

4. Se considerara hueso nasal a la tercera línea

ecogénica, habitualmente la más ecorrefringente,

que se observa en la zona nasal, siendo las dos

primeras la punta de la nariz y la piel que recubre

el dorso nasal.

5. Ajustar la RP según raza, LCN y medición de

translucencia nucal.

A pesar de no estar escrita la última palabra sobre

hueso nasal, la ausencia de este marcador entre las 11-

14 semanas es el predictor más poderoso de síndrome

de Down descrito a la fecha. Debe recordarse que este

método aún está en evaluación, por lo que el cálculo de

riesgo varía día a día y no ha sido estandarizado como

es el caso de la translucencia nucal. Por ello aún debe

considerarse experimental.

Figura 5. Sensibilidad de detección de trisomía

21 con un falso positivo de 5 %.




Otros marcadores de aneuploidías

Se han descrito numerosos otros marcadores

de aneuploidías. Si bien es cierto que su

potencia como screening es inferior a losantes mencionados, estos marcadores son

importantes sugerentes de aneuploidías y nos

permiten sospechar diferentes diagnósticos

diferenciales:

1. Frecuencia cardíaca: La taquicardia es

más frecuente en fetos con trisomía 13,

pero también es más común en trisomía

21 y síndrome de Turner. La bradicardia es

más frecuente en fetos con trisomía 18 y

triploidía(46).2. LCN: La LCN menor en embarazos con edad

gestacional segura debe hacernos sospechar

un RCIU precoz, lo que puede sugerir la

presencia de triploidía y trisomía 18. El

resto de las aneuploidías presentan LCN

normales(47).

3 . Ductus venoso: La onda ausente o

reversa durante la contracción auricular

(onda “a”) aumenta el riesgo de defectos

cromosómicos, así como también el riesgo

de cardiopatías(48).

4. Arteria umbilical única: La ausencia de una

arteria umbilical se asocia con trisomía 18. Es

por esto importante vericar la presencia de

ambas arterias umbilicales aplicando Doppler

color a nivel de la vejiga fetal(49).

5. Otros marcadores de trisomía 21: Varios

estudios observacionales han concluido

que fetos con trisomía 21 tienden a tener el

maxilar superior más corto(50), la longitud de

la oreja más corta(51), la longitud del fémur

y húmero más corto(52), braquicefalia(53) y el

cordón umbilical más delgado(54).

ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11-14SEMANAS Y DETECCIÓN DE ANOMALÍASESTRUCTURALES FETALES

IntroducciónEl examen ultrasonográfico entre las 11-

14 semanas ofrece un excelente momento paradiagnosticar anomalías estructurales mayores. Esto

se debe principalmente a la mejoría de la resolución

de los equipos de ultrasonido, al mejor entrenamiento

de los operadores y al uso complementario de la vía

transvaginal.

Para entender mejor el examen ultrasonográcoen este periodo, es necesario conocer la embriología

de los diferentes órganos a examinar. A esta altura

la organogénesis esta casi completa y la mayoría

de los órganos están ya formados. En estos casos

es válida la extrapolación de hallazgos del segundotrimestre y aplicarlos en el primer trimestre. Sin

embargo, es fundamental recordar que no todos

los órganos están completamente formados en este

periodo (como por ejemplo, el cerebro), por lo que se

han de omitir ciertos diagnósticos hasta el segundo

trimestre. Asimismo, ciertos órganos, a pesar de estar

ya formados, no tienen una funcionalidad madura,

por lo que ciertos signos no se encontrarán presentes

en el primer trimestre a pesar que la lesión ya existe.

Este es el caso del tracto gastrointestinal, donde

obstrucciones intestinales no se manifestarán entrelas 11-14 semanas por no existir aún motilidad ycontenido intestinal suciente para demostrar signosde acúmulo anormal de líquido. Finalmente, existen

lesiones adquiridas durante el embarazo que por

razones obvias no se manifestarán precozmente. Es

por ello que el examen de detalle anatómico entre las

18-23 semanas sigue siendo el “gold stardard” parala detección de anomalías estructurales fetales.

Para diagnosticar anomalías estructurales fetales

en esta etapa de la gestación, es fundamental conocer

la anatomía normal durante las 11-14 semanas. LaFigura 7 muestra ocho cortes fetales que establecen

los pilares del diagnóstico de normalidad en

este periodo. La mayoría de los diagnósticos de

anormalidades estructurales descritas entre las 11-14 semanas se han comunicado como casos clínicosaislados. Sin embargo, es necesario considerar

series clínicas grandes para dar mayor solidez a la

investigación de anomalías estructurales, garantizar

reproducibilidad y poder establecer sensibilidades

del método.

Para entender mejor la descripción de anomalías en

este periodo, hemos dividido éstas según sistema.

Figura 6. Hueso nasal.




ANOMALÍAS DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

Secuencia Acrania-exencefalia-anencefalia

A las 11 semanas se termina el

proceso de osicación del cráneo. Sieste proceso no se cumple (acrania),

el cerebro queda sin protección y

expuesto directamente al líquido

amniótico y a potencial injuria

traumática y química. Esto lleva

a su degeneración (exencefalia) ysu posterior destrucción progresiva

hasta desaparecer (anencefalia).

E s t e f e n ó m e n o t i e n e u n a

prevalencia de aproximadamente

1 en 1000 embarazos. Variasobservaciones de este proceso han

sido publicadas(55,56). La Figura

8 muestra el aspecto de acrania-exencefalia-anencefalia en esteperiodo. Esta patología debe ser

diagnosticada en este periodo. Elestudio de screening del King’s

College Hospital refleja una

sensibilidad de diagnóstico cercana al 100% entre

11-14 semanas(57).

Figura 7 a. Anatomía normal 11 a

14 semanas.

Figura 7 b. Anatomía normal 11 a 14 semanas. Figura 8. Acranea.




CefaloceleUn mal cierre del cráneo antes de las 11 semanas

llevará a la protrusión del contenido encefálico, tanto

meninges aisladas (meningocele) como meninges

con contenido encefálico (encefalocele), a través del

defecto de cierre. Según la ubicación del defecto, éste

se clasica en encefalocele parietal, frontal, etmoidal(25%) u occipital (75%). Su prevalencia es de 1 por

cada 2.000 embarazos. Este defecto puede ser aislado

o formar parte de un síndrome genético. En el caso del

síndrome de Meckel-Gruber, el cefalocele occipital seasocia a riñones poliquísticos bilaterales y polidactilia,

pudiéndose diagnosticar en este periodo(58). Asimismo,

en casos de iniencefalia suele frecuentemente estar

presente un encefalocele occipital (iniencefalia

apertus). En general, la posibilidad de realizar el

diagnóstico entre las 11-14 semanas dependerá deltamaño del defecto y el volumen que protruye. Sinembargo, este defecto no debería pasar desapercibido

durante un examen ultrasonográco rutinario si éstees realizado por profesionales competentes(59).

HoloprosencefaliaEste defecto cerebral se debe a una mala división

del prosencéfalo que lleva a una formación defectuosa

de los hemisferios cerebrales. Según el grado de

mal división, se clasica en holoprosencefalia lobar,semilobar y alobar. Esta última se caracteriza por la

fusión total de los hemisferios cerebrales, formándoseuna estructura quística frontal cerebral con ausencia

de línea media, tálamos fusionados y defectos faciales

severos que incluyen hipotelorismo marcado, presencia

de ciclopia y probosis (nariz rudimentaria por sobre la

órbita) (Figura 9). Este defecto tiene una prevalencia

de 1 en 10.000 embarazos. La holoprosencefalia se

asocia con anomalías cromosómicas, en particular

trisomía 13. Estos fetos suele tener translucencia nucal

aumentada y asociarse con otras malformaciones(60).

El diagnóstico es relativamente sencillo por la

gran alteración de la anatomía encefálica normal,

por lo que no debe pasar desapercibido durante

el examen ultrasonográco de las 11-14 semanas.Uno de los mejores indicadores para descartar esta

patología consiste en la visualización de los plexoscoroideos en un corte transversal de cráneo, los que

toman una forma de mariposa. La alteración grosera

de los plexos coroideos obliga a pensar en una

holoprosencefalia(61).

Otras malformaciones cerebralesHa sido posible detectar numerosas otras

malformaciones cerebrales durante el primer trimestre

del embarazo. Entre otras, se han descrito casos de

hidranencefalia(62), malformación de Dandy-Walker(63)

y quistes de plexo coroideo(64). Sin embargo, estascomunicaciones son sólo comunicaciones aisladas.

Asimismo, muchas de estas malformaciones pueden

desarrollarse durante el segundo trimestre del

embarazo o incluso más tardíamente. Por ello, la

presencia de estasmalformaciones puede sospecharse

durante el examen de 11-14 semanas, pero no puedendescartarse por completo de no estar presentes durante

el examen.

Espina bídaUn defecto en el cierre del tubo neural a

cualquier nivel de la espina dorsal lleva a la

protrusión de meninges (meningocele) o medula

espinal (mielomeningocele) a través del defecto. Por

transmisión de presiones, la porción occipital cerebral

es presionada hacia el foramen magno, distorsionando

la arquitectura tanto cerebelar (signo de la “banana”)

como craneana (signo del “limón”). En forma

secundaria, por obstrucción de los acueductos

de líquido cerebroespinal, puede desarrollarse

hidrocefalia. Este proceso se observa claramente en

el segundo trimestre del embarazo(65). Se han descritovarios casos reportando estos mismos hallazgos en el

primer trimestre del embarazo(66), siendo entonces un

caso claro de extrapolación de signos del segundo en

el primer trimestre. Sin embargo, la sensibilidad del

método diagnóstico de espina bída aún no ha sidoestablecida en grandes series durante el examen de

las 11-14 semanas.

Malformaciones de cara y cuelloTeóricamente es posible realizar un análisis

de la cara y el cuello fetal entre las 11-14 semanas.Sin embargo, las estructuras visibles son tan pequeñasFigura 9. Holoprosencefalia.




es mucho mayor, llegando a alcanzar el 90% (75).

Es evidente que con la complejidad del corazón,

pretender hacer diagnósticos precisos entre las 11-14semanas es ambicioso. Sin embargo, con la mejoría de

la resolución de los aparatos de ultrasonido, cada día

aparecen más publicaciones de diagnóstico preciso del

TABLA IV.CONDICIONES ASOCIADAS A TN AUMENTADA

• Defectos cardíacos• Hernia diafragmática• Onfalocele

• Acondrogenesis tipo II• Acondroplasia• Distroa asxiante toráxica• Síndrome de Beckwith-Wiedemann• Osteocondrodisplasia de Blomstrand• Anomalía de tallo corporal• Displacia campomielica• Síndrome de deformación fetal akinésica• Síndrome EEC• Síndrome de Fryn• Ganglisidosis GM-1• Síndrome hidroletal

• Síndrome de Jarcho-Levin• Síndrome de Joubert• Síndrome de Meckel-Gruber• Síndrome de Nance-Sweeney• Síndrome de Noonan• Osteogenesis imperfecta tipo II• Síndrome de Perlman• Síndrome de Robert• Síndrome de costilla cortapolidactilia• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz• Atroa muscular espinal tipo I• Displasia tanatoforica

• Síndrome de trigonocefalia "C"• Asociación de VACTREL• Síndrome de Zellweger

Figura 10.

que cualquier sospecha de malformaciones debe ser

raticada o descartada en exámenes posteriores. Sinembargo, existen ciertos hallazgos que se deben

considerar en este periodo:

Iniencefalia. Consiste en una disrraa cervical en

concomitancia con un defecto del hueso occipital(inion), con o sin encefalocele asociado, que lleva

a una hiperextensión ja de la columna cervical(67).

Por lo grosero de la hiperextensión, este raro defecto

no debe pasar desapercibido durante el examen

ultrasonográco de las 11-14 semanas(68).

Translucencia nucal aumentada. Este hallazgo

ya fue descrito anteriormente en su relación al

screening de aneuploidias. Sin embargo, es importante

conocer el signicado de la translucencia nucal en

fetos cromosómicamente sanos. Varios estudioshan asociado diferentes malformaciones fetales

y síndromes genéticos con translucencia nucal

aumentada(69,70). Estos se resumen en la Tabla IV. En la

medida que aumenta la translucencia nucal, aumenta

el riesgo de estos hallazgos, similar a lo que ocurre con

los defectos cromosómicos. Esta asociación se resume

en la Figura 10(71). La presencia de translucencia nucal

aumentada también aumenta el riesgo de pérdida

reproductiva, información que debe ser entregada a

la paciente ante la presencia de este hallazgo.

A pesar de que la translucencia nucal se asociacon cromosomopatías, alteraciones estructurales,

infecciones congénitas y síndromes genéticos, es

importante recordar que la translucencia nucal

aumentada per se no es una malformación, y, una

vez descartada sus asociaciones, lo más probable es

que el feto sea sano. Es así como más del 90% de los

fetos con translucencia nucal menor a 4.5mm seránsanos, cifras que bajan a un 80% si la translucencia

nucal está entre 4.5 y 6.5mm(72).

MALFORMACIONES TORÁCICAS

Malformaciones cardíacasLas malformaciones cardiacas son las anomalías

que con mayor frecuencia afectan al ser humano. Su

prevalencia es de 5-10/1000 RN vivos. Sin embargo,su diagnóstico prenatal es el que más se escapa a la

detección prenatal. Estudios como el RADIUS(73)

arrojaron una sensibilidad diagnóstica que no superó

el 13% en centros generales en los EE.UU. En Europa

(estudio EUROFETUS(74)) la situación no fue más

alentadora, llegando a un porcentaje de detección no

mayor al 30%. En centros especializados el porcentaje




cardiopatías congénitas entre las 11-14 semanas.Los defectos cardiacos más susceptibles de ser

diagnosticados en este periodo son indudablemente

malformaciones mayores. Destacan el síndrome de

hipoplasia ventricular izquierda, defectos atrio-ventriculares, tetralogía de Fallot y alteraciones

del ritmo(76).

Asociación entre translucencia nucal aumentaday defectos cardiacos fetales

Desde la descripción original de la asociación

entre translucencia nucal aumentada y defectos

cromosómicos entre las 11-14 semanas de

gestación(1), numerosos estudios han evaluado

las potenciales causas de translucencia nucal

aumentada en fetos con cariograma normal.

Souka y colaboradores(70) concluyeron que

un 15% de fetos con translucencia nucalaumentada tendrían algún tipo de malformación

asociada, siendo la cardíaca la más frecuente.

Posteriormente, varios estudios confirmaron la

asociación entre translucencia nucal aumentada

y defectos cardiacos congénitos. Hyett y

colaboradores(76) comunicaron que la prevalencia

de cardiopatías congénitas mayores aumenta

de 4/1000 RN con translucencia nucal entre

2-3.5mm a 169/1000 RN con translucencia

mayor de 6.5mm. Más recientemente, Huggon

y colaboradores(77) demostraron que a medidaque aumenta la translucencia nucal aumenta en

forma exponencial el riesgo de cardiopatías.

Esta evidencia indica que ante una translucencia

nucal aumentada es de vital importancia derivar

a la paciente para un examen ecocardiográfico

dirigido en un centro terciario.

Malformaciones pulmonares

Existe escasa literatura en relación a la

descripción de malformaciones pulmonares entre

las 11-14 semanas. Por ello, el examen pulmonar

para la detección de patología intrínseca

pulmonar debe diferirse al segundo trimestre.

Hernia diafragmática

La prevalencia de hernia diafragmática es

de aproximadamente 1/4000 RN. En el 50% de

los casos es un hallazgo aislado, en un 20% se

asocia a cromosomopatías y en un 30% a otras

malformaciones fetales. La mortalidad global

es de un 50%, dado fundamentalmente por la

hipoplasia pulmonar secundaria. El diagnóstico

entre las 11-14 semanas se realiza al visualizar

la cámara gástrica en ubicación intratorácica.

No existen estudios de sensibilidad del examen

ultrasonográfico para este diagnóstico, pero

debe ser inferior al registrado en el segundo

trimestre. Es interesante destacar la asociación

entre translucencia nucal aumentada y hernia

diafragmática. En el estudio multicéntrico de laFMF(78), 37% de los fetos con hernia diafragmática

tenían translucencia nucal aumentada. En estos

fetos, la mortalidad neonatal fue del 83%. Esto

sugiere que la presencia de translucencia nucal

aumentada debe obligar a descartar hernia

diafragmática. Asimismo, en fetos con hernia

diafragmática, el antecedente de translucencia

nucal aumentada es signo de mal pronóstico.

MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL

Onfalocele

El onfalocele consiste en un defecto en el

cierre de la pared abdominal medial anterior. A

través de este defecto protruye un saco herniario

con o sin contenido abdominal, principalmente

intestino delgado (Figura 11). El defecto del

cierre abdominal puede ser mayor y proyectarse

hacia cefálico, dejando un oricio medial que

llega al tórax protruyendo a través de éste órganostorácicos como el hígado y corazón (ectopia

cordis), constituyendo a veces una pentalogía de

Cantrell. Si el defecto se proyecta a caudal puede

asociarse a una extroa vesical. En general, el

onfalocele es una malformación esporádica con

una prevalencia de 1 en 4000 embarazos. El

tratamiento es quirúrgico y relativamente sencillo,

dependiendo del tamaño del defecto. Consiste en

la reducción herniaria hacia la cavidad abdominal

y cierre del defecto de pared.

Normalmente existe un onfalocele llamado

siológico entre las 8-11 semanas. Su persistencia

luego de la semana 11 es considerado patológico.

La importancia del onfalocele diagnosticado

entre las 11-14 semanas de gestación radica en su

alta asociación con defectos cromosómicos, en

particular con trisomía 18, otras malformaciones

estructurales (defectos cardíacos, ano imperforado,

atresia colónica y defectos vertebrales) y síndromes

genéticos como el síndrome de Beckwith-

Wiedemann. La sensibilidad del ultrasonido

para la detección de onfalocele entre las 11-14

semanas es cercana al 100%(79).




Gastrosquisis

La gastrosquisis consiste en un defecto del cierre

de la pared abdominal medio-lateral, habitualmente a

la derecha del ombligo. Su etiología es desconocida

y tiene una prevalencia similar al onfalocele. El defecto

de la pared abdominal permite la salida de vísceras sin

saco herniario, por lo que las asas intestinales otan

libremente en la cavidad amniótica. En general, la

gastrosquisis ocurre como un hecho aislado, no se

asocia con cromosomopatías y su corrección quirúrgica

es relativamente sencilla, dependiendo del tamaño del

defecto. Es importante hacer el diagnóstico diferencial

con onfalocele, ya que esta última entidad si tiene altaasociación con defectos cromosómicos. Es posible

realizar el diagnóstico entre las 11-14 semanas(80), pero

la mayoría de los casos han sido detectados a edades

gestacionales mas avanzadas.

M A L F O R M A C I O N E S D E L T R A C T O

UROGENITAL

La visualización ultrasonográca de los riñones

puede lograrse ya en la semana 9, siendo posible en

todos los casos a partir de la semana 12. Inicialmente

los riñones son más ecogénicos que su entorno ypaulatinamente van perdiendo ecogenicidad. Por sobre

ellos se aprecian las glándulas suprarrenales que son

más ecolúcidas. La función renal recién comienza en el

periodo de las 11-14 semanas. En este periodo el líquido

amniótico no es reejo de la producción de orina, tal

como ocurre a edades gestacionales mayores, por lo que

la falla renal tanto por agenesia como por insuciencia

no se reejará en oligohidramnios. En el periodo de las

11-14 semanas de gestación, el diagnóstico de patología

renal es difícil por los hechos antes descritos. Así lo

demuestran los estudios de screening de patología renaldonde su detección fue muy baja(59,81). Al explorar las

fosas renales entre las 11-14 semanas debe sospecharse

patología si no se observa parénquima renal (que

normalmente es más ecorrefringente), en cuyo caso hay

que pensar en agenesia renal bilateral(82). La identicación

de un parénquima renal muy ecorrefringente sugiere la

presencia de un riñón poliquístico o multiquístico (83).

Ambos diagnósticos deben confirmarse en edades

gestacionales mayores.

Megavejiga

Es posible visualizar la vejiga fetal por ultrasonido

desde la semana 10, encontrándose siempre presente en

el 100% de los casos a la semana 13(84,85). Su tamaño no

debe superar los 6mm o el 10% de la LCN (86). En caso

de una estenosis u obstrucción distal, la vejiga se dilatará

por sobre los 6mm, detectándose fácilmente al momento

del examen ultrasonográco (Figura 12). La importancia

de la presencia de una megavejiga a las 11-14 semanas

dependerá de dos factores:1. Una obstrucción de las vías urinarias tan precoz como

para manifestarse tan tempranamente en el embarazo,

de persistir, llevará a la destrucción irreversible del

parénquima renal por transmisión retrograda de

presiones. Asimismo, al no haber salida de orina hacia

la cavidad amniótica se producirá anhidramnios, que

secundariamente producirá hipoplasia pulmonar

severa, deformaciones de las extremidades, etc.

(síndrome de Potter). Consecuentemente, el

pronóstico de una obstrucción de las vías urinarias

baja precoz es de alta letalidad.2. La asociación con aneuploidías. En estudios de

screening, la presencia de megavejiga se asoció en un

25% con cromosomopatías, principalmente trisomías

18 y 13. Asimismo, un 45% de estos casos tenían

translucencia nucal aumentada con el consecuente

aumento del riesgo reproductivo asociado(85).

Figura 11. Onfalocele.

Figura 12. Megavejiga.




En general, megavejigas que midan entre 7-15mm

tienen una alta tasa de resolución espontánea, cercana

al 90%. Megavejigas que midan sobre 15mm tienden

a persistir, con el consecuente daño renal y pulmonar

secundario. Sin embargo, su asociación con aneuploidías

es menor al 10%.

OTRAS MALFORMACIONESSe han descrito numerosas otras malformaciones

detectadas entre las 11-14 semanas, incluyendodisplasias esqueléticas, síndromes de regresión

caudal, etc.(69,70). En general, el diagnóstico preciso

de estas malformaciones, de continuar el embarazo,

deben hacerse más tardíamente para caracterizar

mejor el diagnóstico ultrasonográco.

AgradecimientosLos autores desean expresar su enorme gratitud

y admiración a nuestro maestro en la disciplina de

la Medicina Fetal, Profesor Kypros Nicolaides. Se

agradece además el apoyo docente y académico de la

Fetal Medicine Foundation, London, UK (Registered

Charity No. 1037116), en la preparación de este

capítulo.

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Download - Cap. 02 Dezerega

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