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MÓDULO Nº 4

EXTREMIDAD INFERIOR

TUTOR

JAVIER RUEDA GOTOR PROFESORES

JAVIER RUEDA GOTOR, CARLOS MARIANO GARCÉS ALETA CARLOS GARCÉS ZARZALEJO JESUS ANTONIO ORTIZ SEGURA CAROLINA CAYÓN DE LAS CUEVAS

MÓDULO 4 EXTREMIDAD INFERIOR

Pág. 2 de 29 PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA

I N D I C E

Página MÓDULO 4

EXTREMIDAD INFERIOR

TEMA 1 CADERA DOLOROSA DEL ADULTO 3

INTRODUCCIÓN 3

RECUERDO ANATÓMICO 3

PARTES BLANDAS (FIGURA 2) 5

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES 7

DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA 8

DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA 21

DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA 24

AFECTACION DE PARTES BLANDAS 28

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 29

TEMA 1. CADERA DOLOROSA DEL ADULTO

JAVIER RUEDA GOTOR Pág. 3 de 29

TEMA 1

CADERA DOLOROSA DEL ADULTO

PROFESOR

JAVIER RUEDA GOTOR

INTRODUCCIÓN

La cadera dolorosa del adulto representa una de las principales consultas de dolor

musculo-esquelético en atención primaria. Su alta prevalencia resulta lógica

considerando que la “cadera” es término comúnmente utilizado para identificar tanto la

región inguinal como la zona trocanterea, glútea e incluso lumbar, a pesar de que

anatómicamente se considere únicamente como tal a la articulación coxofemoral. Por

esta razón, la cadera dolorosa no solo se refiere a la patología de esta articulación, de

coxalgia.

RECUERDO ANATÓMICO

COMPONENTES OSTEOARTICULARES (figura 1)

La pelvis es una cintura ósea constituida por 4 huesos articulados entre si: los 2

iliacos, el sacro y el cóccix (Figura)

Ambos iliacos están conformados por la fusión de 3 piezas óseas:



- El ilion (superior), en cuya parte posterior se insertan los glúteos medio y menor

- El isquion (posteroinferior), punto de inserción de aductor mayor e isquiosurales

(bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso)

- El pubis (anteroinferior) lugar de inserción de aductores corto y largo y

ligamento inguinal.

Otras partes de la pelvis ósea relevantes desde el punto de vista fisiopatológico son la

cresta iliaca (borde superior grueso y romo del iliaco) y las espinas iliacas

anterosuperior(EIAS) (punto de inserción del ligamento inguinal, musculo sartorio) y

anteroinferior (EIAI) ( origen del recto femoral del cuadriceps).

Destacan además 3 articulaciones en la pelvis ósea que pueden ser asiento de

lesión:

Articulación Coxofemoral. Constituida por la cabeza femoral y el acetábulo.

Entre ambas superficies articulares se encuentra el rodete glenoideo ó labrum

acetabular, que se inserta en la ceja cotiloidea y cuya función es ampliar la

cavidad cotiloidea para facilitar una mejor congruencia con la cabeza femoral.

Existe además un ligamento que se dispone entre la cabeza femoral y el fondo

del acetábulo, el ligamento redondo. En el fémur es importante mencionar los

trocánteres mayor, lugar de inserción de tendones glúteos menor y medio, y

menor donde se inserta el psoas iliaco. Los movimientos realizados por esta

articulación comprenden la flexión (120-140º), extensión (20º), rotaciones

interna (30-45º) y externa (45-50º) y abducción (40º) y aducción (25º)

Articulaciones sacroiliacas.

Sinfisis del pubis



Figura 1. Pelvis ósea

PARTES BLANDAS (figura 2)

En la pelvis existen numerosos músculos, bursas y nervios cuya afectación es causa

frecuente de coxalgia. Los más relevantes son los siguientes:

- Músculos glúteos medio y menor. Abductores de la cadera. Originados en

parte posterior del iliaco, se dirigen hacia el trocánter mayor del fémur donde se

insertan.

- Tensor de la fascia lata. Abductor, rotador interna y flexor de la cadera. Su

inserción proximal se produce en la parte más anterior de la cresta iliaca, y se dirige

por parte lateral del muslo hacia la rodilla, conformando en su trayecto distal la cintilla

illiotibial que acabará insertándose en la meseta tibial externa.

- Musculo recto femoral. Flexor de la cadera y extensor de rodilla. Se dirige



desde la EIAI al polo superior de la rótula.

- Sartorio: Su inserción proximal se encuentra en la EIAS, se dirige cruzando el

muslo para insertarse en la meseta tibial interna formando parte de la pata de ganso.

- Musculos aductores. Aductores de la cadera. Se insertan en el pubis y

descienden por la cara interna del muslo hacia la línea áspera, en la diáfisis femoral.

- Músculo iliopsoas. Principalmente flexor de la cadera. Formado por 2

músculos: el psoas y el iliaco. El psoas se inserta en T12 y en las 5 vertebras

lumbares y desciende hacia la fosa iliaca donde se une a la porción iliaca, originado en

la cara interna del iliaco. Una vez unidos se dirigen a su punto de inserción en el

troncanter menor del fémur.

- Músculo piriforme. Rotador externo de la cadera si ésta esta en extensión, y

abductor del fémur cuando la cadera en flexión. Musculo situado en la región glútea,

cuya inserción medial se produce en la cara anterior del sacro y se dirige lateralmente

a insertarse en el borde superior del trocánter mayor.

- Bursas trocantereas: De entre las diversas bursas localizadas en la región

trocantérea destacan 3 que son constantes: una situada entre el trocanter mayor y el

glúteo menor, otra entre trocánter mayor y glúteo medio y la más grande entre el

tendón glúteo medio y glúteo mayor.

- Bursa iliopsoas: la más grande del cuerpo, esta situada entre la capsula de la

articulación coxofemoral y el tendon del iliopsoas.

- Nervio femorocutáneo. Surge del plexo lumbar (L2-L3) y desciende en

sentido oblicuo hacia la EIAS pasando bajo el ligamento inguinal hacia el muslo ,

inervando sensitivamente la cara lateral del mismo.

(Recordar la localización y la función principal de los músculos aquí referidos es de

vital importancia, pues las maniobras que indican la existencia de una lesión tendinosa

son fundamentalmente el dolor desencadenado con la palpación, con el movimiento

contrarresistencia y con el estiramiento pasivo del tendón en cuestión)

Figura 2. Músculos, tendones, bursas y nervios de la pelvis.



PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

El dato más relevante para identificar el origen de la cadera dolorosa es la localización

del dolor. En la tabla 1 se recogen las principales patologías en función de la misma.



Tabla 1. Patologías causantes de coxalgia clasificadas en función de la localización del dolor.

Dolor inguinal/región

antero-interna del

muslo

Patología intrarticular (Artrosis, artritis, desgarro labrum…), ósea

(fracturas de stress, osteonecrosis, tumores…), tendinitis/bursitis

iliopsoas, tendinopatía aductores, osteítis púbica, patología

sartorio/recto anterior, dolor referido de patología abdominal

(hernia inguinal, colico renal, patología ginecológica…) y lumbar

(radiculopatía L1-L3)

Dolor

trocantereo/lateral

del muslo

Síndrome doloroso del trocánter mayor (Tendinopatía

glútea/bursitis trocantérea/tendinitis fascia lata), cadera en

resorte, Meralgia parestésica, radiculopatía L5

Dolor

glúteo/posterior del

muslo

Patología articulación coxofemoral, patología pelvis ósea

(sacroileítis, osteítis condensante iliaco, coccigodinia, fractura

estrés sacro/iliaco), patología irradiada de columna lumbar

(síndrome facetario, estenosis de canal, radiculopatía S1),

afectación del piramidal, bursitis isquiática, patología de tendones

isquiosurales, Sindrome Leriche.

DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA

1. PATOLOGÍA DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL.

La ingle es la principal zona dolorosa en la patología coxofemoral intraarticular,

independientemente del tipo de lesión. Tanto si se trata de un proceso degenerativo

como en patología inflamatoria, desgarros de labrum…el síntoma típico es el dolor

inguinal, ocasionalmente extendido por cara anterior del muslo y exacerbado con la

movilidad de la cadera.

Exploración de la articulación. A pesar de que generalmente no nos permitirá

distinguir la causa exacta de la coxalgia, una exploración correcta es fundamental para

identificar el origen de la misma en la articulación coxofemoral, descartando así otras



posibles causas de dolor inguinal.

El método más fácil y útil es la exploración de los movimientos de flexo-extensión y

rotaciones interna y externa de la cadera (figura 3), que en caso de patología

intraarticular desencadenarán dolor inguinal/limitación de la movilidad.

Figura 3. Exploración de los movimientos de la cadera.

Existen además maniobras específicas de patología coxofemoral, que son

consideradas positivas en caso de que su realización provoque dolor inguinal. En la

figura se recogen dos de ellas de fácil realización (figura 4)

A y C. Rotación externa de la cadera.

B y D. Rotación interna de la cadera.



Figura 4. Maniobras exploratorias de la articulación coxofemoral

Una vez repasados los aspectos comunes a las diferentes afectaciones de la

articulación coxofemoral procederemos a comentar los aspectos clínicos, diagnósticos

y terapéuticos de las patologías más frecuentes.

ARTROSIS COXO-FEMORAL. Principal causa de coxalgia en mayores de 50 años.

En su desarrollo influyen tanto factores no modificables como son la edad ó factores

genéticos (su contribución en el desarrollo de la OA puede llegar al 65%), como

factores modificables tales como la obesidad y la actividad física y laboral. Según su

etiología se puede clasificar en idiopática ó secundaria (figura 5).



Figura 5. Etiología de la artrosis de cadera.

Cuadro Clínico. Clínicamente se presenta como un dolor inguinal ocasionalmente

irradiado por la cara anterior del muslo, a veces referido a la rodilla ó glúteo, de inicio

insidioso y desencadenado con la carga (deambulación, subir y bajar escaleras…) y la

movilidad de la cadera (calzarse, entrar y salir del coche...). Típicamente mejora con el

reposo aunque en casos avanzados puede persistir durante el mismo. Los primeros

movimientos tras la inactividad prolongada frecuentemente se acompañan de mayor

dolor y rigidez. La exploración se caracteriza por una limitación dolorosa de la



movilidad de la cadera, siendo los movimientos principalmente afectados la flexión y la

rotación interna. Las ya mencionadas maniobras de exploración de la articulación

coxofemoral también desencadenan dolor inguinal en estos pacientes, identificando el

origen del dolor en la articulación coxofemoral.

Diagnóstico. La sospecha clínica se debe de confirmar mediante la realización de Rx

pelvis y caderas AP y axial. Los signos radiológicos característicos de la OA son el

pinzamiento articular, la esclerosis subcondral, los quistes subcondrales, y los

osteofitos en márgenes articulares. Pueden existir demás cuerpos libres y deformidad

epifisiaria. (figura 6)

Figura 6. Artrosis de cadera.

También es de utilidad una analítica básica que incluya VSG/PCR para descartar la

existencia de otros procesos.

Aunque los datos clínicos son suficientes para hacer un diagnóstico correcto en la

mayoría de las ocasiones, las pruebas complementarias disminuyen

considerablemente las probabilidades de error, tal y como se recogen en los criterios

de clasificación clásicos ACR (figura 7)



Figura 7. Criterios de clasificación A.C.R (American College of Rheumatology) de coxartrosis 1991.

Tratamiento.

Tratamientos no farmacológicos. Son de vital importancia debido a su eficacia tanto

en el tratamiento del dolor como en la prevención del avance de la enfermedad:

- Identificar y tratar factores de riesgo: obesidad, actividades físicas o laborales

predisponentes, artrosis secundarias (ver figura 5)

- Fisioterapia (potenciación de cuádriceps, extensores y abductores),

hidroterapia, ejercicio cardiovascular (paseo diario, bicicleta estática, natación)

- Descarga articular, utilizando un bastón de descarga en el lado contralateral a

la articulación afecta, apoyándolo en la fase de la marcha en la que se carga el

peso en la articulación afecta.

Tratamientos farmacológicos. Para el control sintomático pueden es recomendable

el uso de paracetamol y AINEs en un primer escalón, valorando aumentar la potencia

analgésica en caso de ineficacia: opioides menores (tramadol, codeína) y mayores.



Pueden ser de utilidad los fármacos de acción lenta (SYSADOAS): condroitin sulfato,

sulfato de glucosamina, diacereína… que además de un beneficio sintomático (aunque

no de forma inmediata) podrían tener proporcionar un efecto condroprotector

retrasando la progresión de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico. En casos de ineficacia del tratamiento conservador, el

paciente puede beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Un instrumento útil para decidir

los pacientes candidatos a artroplastia es el WOMAC, cuestionario que establece el

grado de limitación funcional (Grado I :función normal, Grado II: dolor sin limitación

para la actividad diaria, Grado III: dolor limitante, Grado IV: dolor incapacitante para

vida diaria, laboral, recreativa y de traslado, y Grado V: limitación para autocuidado).

Aquellos pacientes que presenten coxalgia con grado funcional III-V, osteofitosis

severa y/o pinzamiento articular en Rx cadera AP y Axial, refractarios a tratamiento

conservador y que acepten el tratamiento quirúrgico, serán remitidos cirugía

ortopédica para valoración de artroplastia.

IMPINGEMENT O PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR. Causa frecuente de

coxalgia en adultos jóvenes (20-40 años), entre quienes constituye la principal causa

de coxartrosis. Se trata de una incongruencia articular producida por la existencia bien

de una joroba en la transición cabeza-cuello femoral (tipo CAM) bien de una

sobrecobertura acetabular (tipo Pinzer) (figura 8). Estas alteraciones estructurales

causan un daño en el labrum/cartílago articular con los movimientos de flexoextensión

de cadera.



Figura 8. Pinzamiento femoroacetabular.

Cuadro clínico. La clínica y la exploración física son similares a la descrita en la

coxartrosis, con dolor inguinal característicamente exacerbado con la flexión de la

cadera (sedestación prolongada, deportes como artes marciales, ballet…) y con la

maniobra de Impingemement (FARI) típicamente positiva.

Diagnóstico. Para su diagnóstico es necesaria la realización de Rx pelvis AP y de

cadera PA y Axial en las que se confirma la existencia de las alteraciones anatómicas

descritas. Existen otras proyecciones útiles como la de Dunn/Rippsstein a 45º y 90º o

de falso perfil. Es importante el diagnóstico precoz porque puede prevenir el desarrollo

de artrosis de cadera con el manejo adecuado.

Tratamiento. En casos mínimamente sintomáticos, con alteraciones morfológicas

sutiles y daño intrarticular minimo se aconseja restringir actividades deportivas y

tratamiento analgésico. Sin embargo el manejo definitivo es quirúrgico, bien de forma

abierta, bien mediante artroscopia, con el objetivo de corregir las alteraciones

morfológicas existentes. En casos de artrosis avanzada se plantea la conveniencia de

una prótesis de cadera.

ARTRITIS COXO-FEMORAL. Debe ser sospechada en caso de dolor inguinal intenso,

A: Normal B: CAM C: Pinzer D: Mixto



persistente en reposo, interfiriendo con el sueño y con una limitación importante de la

movilidad de la cadera en la exploración física. Diferenciamos 2 etiologías diferentes:

ARTRITIS INFLAMATORIA: puede producirse en el contexto de enfermedades

inflamatorias sistémicas (artritis reumatoide (AR), espondiloartritis (EsP)…),

enfermedad por depósito de cristales (gota, pseudogota), sinovitis transitoria... En caso

de sospecha clínica, es recomendable la realización de un estudio analítico que

mayoritariamente mostrará una elevación de los marcadores de inflamación (PCR,

VSG), asi como hallazgos típicos de la patología de base (factor reumatoide, HLA

B27…). El estudio radiológico ha de comenzarse con una Rx pelvis, AP y axial de

cadera, aunque será frecuentemente normal en casos agudos y la prueba idónea que

nos dará el diagnóstico definitivo es la RM, aunque la ecografía puede detectar

tambien la presencia de derrame sinovial. Frecuentemente es preciso realizar una

artrocentesis diagnóstica para completar el estudio/descartar un origen infeccioso. El

tratamiento dependerá de la causa de la artritis.

ARTRITIS SÉPTICA: Se debe de sospechar en casos de dolor muy intenso, fiebre ó

malestar general acompañantes, pacientes inmunosuprimidos o con otros procesos

infecciosos concomitantes….Analíticamente se caracteriza por una marcada elevación

de PCR y VSG, y en estadíos iniciales la radiología simple suele ser normal, siendo

necesarias ecografía ó preferiblemente RM. La artritis séptica de cadera se trata de

una urgencia médica, y ante su sospecha será precisa una rápida atención hospitalaria

que incluirá la realización de las pruebas complementarias mencionadas además de

una artrocentesis diagnóstica. El tratamiento consistirá en descarga articular, drenaje

de la articulación y tratamiento antibiótico en función del microorganismo causante.

OTRAS PATOLOGIAS INTRARTICULARES. Otras afectaciones intraarticulares

causantes de dolor inguinal y con exploración sugerente de coxopatía son el desgarro

del labrum ó lesión del ligamento redondo, cuyo diagnóstico se realizará mediante RM

y su tratamiento será frecuentemente mediante artroscopia. Ambas, junto a la

presencia de cuerpo libres intrarticulares, pueden ser causa de cadera en resorte

intrarticular, provocando chasquido/bloqueo articular.



2. PATOLOGIA OSEA:

OSTEONECROSIS. También conocida como necrosis aséptica ó necrosis avascular.

Aunque no son bien conocidos los mecanismos que median en su desarrollo, se

produce por un compromiso de la irrigación ósea que da lugar a una necrosis de la

zona afectada con el correspondiente fallo mecánico. Se han descrito numerosos

factores de riesgo, siendo los mas constantes el tratamiento corticoideo y el consumo

excesivo de alcohol (90%), si bien el 25-40% pueden ser idiopáticas.

Cuadro clínico. Su presentación clínica y exploración es similar a la de la afectación

coxofemoral, destacando una clara exacerbación del dolor con la carga, su

persistencia en reposo en 2/3 de los pacientes y el dolor nocturno, presente en hasta 1

de cada 3 casos.

Diagnóstico. Para su diagnóstico debe solicitarse Rx simple cadera AP y en rana ó

“flog leg lateral”, en las que se observaran inicialmente cambios leves de la densidad

ósea, posteriormente esclerosis/quistes, y, tras producirse el colapso subcondral, una

radiolucencia subcondral ( signo patognomónico) seguido del colapso/pérdida de

esferidad de la cabeza femoral. Sin embargo pueden pasar meses hasta que se vean

los primeros signos radiográficos, por lo que en caso de Rx normal y persistencia de

sospecha clínica la prueba de elección es la RM, pudiendo ser útil también la

gammagrafía ósea aunque disponga de una menor sensibilidad.

Tratamiento. El tratamiento conservador inicial consiste en reposo, descarga articular

con muletas y AINEs, pudiendo ser útil el tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo la

mayoría de los casos precisaran de tratamiento quirúrgico, bien mediantes técnicas

que trataran de preservar la articulación (descompresión, injertos óseos,

osteotomías…), bien mediante implante de prótesis de cadera.

FRACTURAS DE STRESS. Otra posible causa de dolor inguinal/anterior son las

fracturas de estres, bien de cuello femoral bien de ramas isquio/iliopubianas,

caracterizadas por la existencia de un intenso dolor desencadenado con la carga. En



caso de fractura de cuello femoral, la exploración de la movilidad de la cadera es

extremamente dolorosa.

Existen 2 tipos de fracturas de estrés:

FRACTURA POR INSUFICIENCIA: tejido óseo alterado (tumores óseos,

postradiaccion, osteoporosis, osteomalacia…) sometido a fuerzas de estres de

habituales.

FRACTURA FATIGA: tejido óseo normal sometido a fuerzas de estres anormales,

típica de deportistas.

Incialmente deben de realizarse Rx simple pelvis/caderas AP y Axial que son

altamente específicas pero poco sensibles (suelen ser normales en las 2-3 primeras

semanas, y pueden serlo durante meses), por lo que es recomendable continuar el

estudio si no objetiva ninguna alteración y persiste la sospecha clínica. LA RM es la

prueba mas sensible y específica, también son de utilidad al TAC y la gammagrafía

osea (menos especifica). El tratamiento de las fracturas de estress de pelvis sin

compromiso del anillo pelviano es conservador: reposo seguido de movilización

progresiva en descarga, control del dolor, tratamiento de factor/enfermedad causal

mientras que las de cuello femoral deben de ser valoradas por un ortopeda.

METASTASIS. Las metástasis óseas en cabeza femoral, pelvis ósea puede provocar

coxalgia, frecuentemente de perfil inflamatorio. Se debe sospechar en caso de

antecedentes neoplásicos, síndrome general u otra clínica sugestiva.

OSTEOPOROSIS TRANSITORIA IDIOPÁTICA. Dolor espontáneo de aparición súbita

y ritmo inflamatorio, exacerbado con la carga, que afecta a una o más articulaciones

con predilección por la cadera. Se acompaña de un patrón en Rx simple de osteopenia

en cabeza/cuello femoral, que suele aparecer 4-8 semanas tras inicio de síntomas, y

en RM de edema medular óseo con derrame articular. Se autolimita tras 6-12 meses.

3. TENDINITIS/BURSITIS ILIOPSOAS

Al encontrarse tendón y bursa en íntima relación, frecuentemente la afectación de uno



implica a la otra por proximidad (ver figura 2). La tendinitis del ilipsoas suele producirse

por trauma directo/actividades que impliquen flexión repetitiva de cadera (corredores,

bailarinas…), mientras que la bursa puede además distenderse en el contexto de

patologías de cadera, pues esta frecuentemente en comunicación con la cavidad

articular.

Cuadro clínico. Es muy similar en ambos casos: dolor inguinal frecuentemente

irradiado por cara anterior del muslo hacia la rodilla, habitualmente de inicio insidioso y

desencadenado con movimientos de flexión de cadera ó de extensión máxima. En los

casos de tendinitis puede acompañarse de de chasquido articular (cadera en resorte

interna) y ocasionalmente de lumbagia, mientras que las bursitis puede provocar un

síndrome por compresión sobre estructuras adyacentes (arteria, vena, nervio femoral)

en caso de distensión importante. En la exploración física puede ser dolorosa la

palpación de la unión miotendinosa (en el centro del triangulo femoral, constituido por

el ligamento inguinal, aductor largo y sartorio, ver figura 2), y en caso de bursitis se

puede palpar la bursa en hasta el 30% de los casos. Tanto la hiperextensión pasiva

como la flexión contra resistencia de la cadera con la rodilla en extensión exacerban el

cuadro, mientras que las rotaciones suelen ser indoloras.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante ECO o RM y

el tratamiento consiste inicialmente en FP, reposo relativo y AINE, infiltración

(habitualmente guiada por ECO) en caso de refractariedad y si persistiese el cuadro

tratamiento quirúrgico por artroscopia. En casos de bursitis suele comenzarse

directamente por la bursocentesis, y será preciso tratar la patología articular en los

casos de bursitis secundarias.

4. TENDINOPATÍA ADUCTORES/OSTEÍTIS PÚBICA

LA OSTEÍTIS PÚBICA. También denominada osteopatía de pubis, pubalgia y sinfisitis

púbica, se trata de una afección inflamatoria de las sínfisis del pubis e inserciones

musculares circundantes. De etiopatogenia todavía incierta (se ha relacionado con

embarazos, enfermedades reumatológicas, traumatismos… y se han propuesto

diversas hipótesis patogénicas: infecciones, anomalías vasculares, distrofia simpático



refleja…), lo que está claro que la osteítis púbica es especialmente frecuente en

deportistas en relación con una lesión tendinosa. Se pueden diferenciar dos entidades,

una pubalgia aguda postraumática y una pubalgia crónica, la cual se divide a su vez

en alta y baja, según exista afectación del musculo recto anterior del abdomen ó de la

musculatura aductora respectivamente. Ambos músculos actúan en la estabilización

de la pelvis durante las actividades que implican movilidad de las extremidades

inferiores. Por ello es frecuente su lesión en deportes que impliquen cambios bruscos

de ritmo, dirección, o aducción forzada (futbol, atletismo, terrenos irregulares…), en

especial si existen ciertos factores predisponentes: dismetría de extremidades

inferiores, hiperlordosis lumbar.... Nos centraremos en la pubalgia baja, la más

frecuente y de especial interés en el diagnóstico diferencial de la coxalgia .

Cuadro clínico. Clínicamente se caracteriza por dolor púbico/inguinal frecuentemente

irradiado por cara interna del muslo hacia la rodilla siguiendo el trayecto de

musculatura aductora y desencadenado con movimientos de abducción/aducción de

cadera, apoyo monomodal, escaleras... La deambulación se caracteriza por un

aumento de la base de sustentación. En la exploración física destaca una palpación

dolorosa en el pubis/parte supero-interna del muslo (a nivel de unión miotendinosa

habitualmente), y dolor con aducción resistida, abducción pasiva y frecuentemente con

rotaciones máximas de la cadera estando ésta en flexión.

Diagnóstico. La Rx simple solo será útil en casos crónicos, en los que revelará

cambios quísticos, esclerosis o pinzamiento/ensanche del espacio art de la sínfisis. La

RM desde estadíos iniciales mostrará edema oseo en la sínfisis del pubis, cambios

degenerativos y evidenciará la entesopatía de los aductores.

Tratamiento. El tratamiento consiste en reposo relativo, crioterapia, AINEs y

fisioterapia (FP), siendo útiles las infiltraciones con corticoides en caso de ineficacia.

Casos refractarios pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico.

TENDINOPATÍA ADUCTORES. El cuadro clínico es superponible al de la osteítis

púbico salvo porque frecuentemente no existe de dolor con la palpación en pubis ni

con las rotaciónes de la cadera. El diagnóstico es clínico, pudiendo requerir ECO/RM

en casos dudosos y el tratamiento recomendable es reposo relativo, AINEs, FP y/o

infiltraciones.



5. PATOLOGÍA SARTORIO/RECTO ANTERIOR

Se trata de una lesion casi exclusiva de deportistas. La existencia de un antecedente

traumático/esfuerzo en presencia de dolor a nivel de la espina iliaca anterosuperior ó

de la espina iliaca anteroinferior hacen sospechar una lesión (avulsión/

rotura/sobrecarga) del músculo sartorio o del recto anterior respectivamente.

6. DOLOR REFERIDO DE PATOLOGÍA ABDOMINAL Y LUMBAR

Debe de sospecharse la existencia de un dolor referido en caso de un cuadro clínico

atípico (dolor inguinal/anterior con un perfil no claramente mecánico, síntomas

acompañantes atípicos…) y una exploración de la articulación coxofemoral/partes

blandas de la cadera no indicativa de lesión a dichos niveles. La patología causante

del dolor puede ser abdominal, ginecológica, urológica, lumbar (radiculopatia L1-

L2)…por lo que es preciso una anamnesis y exploración física dirigida (dolor

abdominal, nauseas/vomitos, fiebre, parestesias, aumento con valsalva, déficit

neurológico…), y completar el estudio con las pruebas complementarias necesarias en

función de la sospecha clínica.

DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA

1. SÍNDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR (SDTM)

Se conoce como SDTM a la existencia de dolor en región trocanterea/cara lateral del

muslo junto con dolor intenso a la palpación del trocánter. Es un término que aglutina 3

entidades distintas (bursitis trocantérea, tendinitis de la fascia lata y tendinopatía

glútea (figura 2)) con un cuadro clínico coincidente, siendo probablemente la

tendinopatía glútea la más común. Se trata de un síndrome frecuentemente

infradiagnosticado que llega a afectar al 10-25% de la población, con predilección por

el sexo femenino y personas de edad media-avanzada. Se han reconocido como



factores asociados al SDTM la presencia de dismetría, diferentes patologías de pie,

rodilla, cadera o columna vertebral, obesidad, ó enfermedades reumatológicas como

artritis reumatoide o espondiloartritis. La bursitis trocanterea tambien puede ser

secundaria a traumas directos.

Cuadro clínico. Esta caracterizado por dolor en región troncantérea, irradiado por

cara lateral del muslo en el 25-40% de los casos, pudiendo llegar a la rodilla e incluso

más distalmente en algunos casos. Este es un dato a tener en cuenta, pues es causa

frecuente de confusión con una radiculopatía L5. Ocasionalmente se irradia también a

la región lumbar/glútea y más raramente hacia la ingle. El dolor se desencadena con el

decúbito ipsilateral (síntoma muy característico), subir escaleras, incorporación desde

la sedestación, e incluso con la deambulación. Los pacientes pueden referir además

un chasquido en el contexto de cadera en resorte externa producido por el

desplazamiento del gúteo mayor ó la banda iliotibial sobre el trocánter mayor. La

exploración del SDTC presenta como dato invariable la presencia de dolor trocantéreo

con la palpación del mismo, pudiendo desencadenarlo también la abducción resistida

de la cadera, la maniobra de FABERE (ver figura), y las rotaciones interna y externa

extremas. En caso de rotura del tendón glúteo, la insuficiencia del mismo se

demostrará con la presencia del test de tredelemburg +.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico en clínico, siendo las pruebas indicadas en

caso de duda la ECO y la RM. El tratamiento conservador es eficaz la mayoría de las

veces, consistente en fisioterapia, reposo relativo, AINEs y corregir los factores

predisponentes si los hubiera. En caso de refractariedad las infiltraciónes con

corticoides son eficaces en la mayoría de las ocasiones (60-100%), por lo que son

casos excepcionales los que precisaran cirugía.

2. MERALGIA PARESTÉSICA

Se trata de una neuropatía por compresión del nervio femorocutáneo externo (figura

2), producida habitualmente en su paso por debajo del ligamento inguinal. Es más

frecuente en adultos, con edades comprendidas entre 30-60 años. Puede producirse

por trauma directo, por compresiones extrínsecas (retroperitoneales, abdominales,

cirugías…) y se han identificado una serie de factores predisponentes como son la



dismetría de extremidades inferiores, obesidad y embarazo ó la DM.

Cuadro clínico. Se presenta como un dolor quemante junto con

parestesias/hipoestesia en cara lateral del muslo distalmente al trocánter mayor. La

bipedestación/deambulación prolongada suele empeorar el cuadro, que mejora con la

sedestación. En la exploración física se observa cómo el dolor se exacerba con la

hiperextensión de la cadera y cede con el test de compresión pélvica: compresión

manual durante 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado

sano (relaja el ligamento inguinal disminuyendo la compresión del nervio). A esta

maniobra se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 95% y 93%

respectivamente.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico, pudiéndose realizar un estudio

neurofisiológico en casos atípicos. Suele ser autolimitado (90%) en los casos

idiopáticos, pudiendo recurrir a infiltración local/fármacos para dolor neuopático en

función de la intensidad del cuadro y excepcionalmente se recurrirá a la cirugía. En

caso de que exista una compresión extrínseca/factor predisponente, se debe actuar

sobre ellos.

RADICULOPATIA L4, L5

La cara lateral del muslo puede verse afectada en las radiculopatías L5 (posterolateral)

y L4 (anterolateral). Aunque las carácterísticas clínicas (irradiación, existencia de

parestesias, factores agravantes/atenuantes) y la exploración física (Lasegue,

Bragard, fuerza, reflejos osteotendinosos …) son útiles a la hora de diferenciar ambas

patologías, la radiculopatía L5 puede confundirse en ocasiones con el SDTM, habida

cuenta que este puede irradiarse incluso distalmente a la rodilla. (Los aspectos

clínicos, diagnósticos y terapéuticos relativos a las radiculopatías lumbares están

recogidos en el módulo de columna lumbar).



DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA

PATOLOGÍA DE ARTICULACION COXOFEMORAL

El dolor glúteo es una localización atípica de la afectacion de la articulación

coxofemoral: artrosis, pinzamiento femoroacetabular, osteonecrosis…, patologías ya

explicadas previamente.

PATOLOGIA DE COLUMNA LUMBAR

ESTENOSIS DE CANAL (EC). Se trata de la existencia de una disminución en el

diámetro del canal lumbar, que puede ser de origen congénito o adquirido. Aunque en

muchas ocasiones carece de repercusión clínica, puede dar lugar a dolor lumbosacro-

glúteo por lo que es importante tenerla en cuenta para el diagnóstico diferencial del

dolor posterior. La mayor parte de los casos son de origen degenerativo, debido a la

presencia de protusiones discales, artrosis facetaria con osteofitos, e hipertrofia de

ligamentos amarillos. También puede estar causada por espondilolistesis y menos

frecuentemente por lesiones ocupantes de espacio (lipomas, neoplasias…) ó

patologías del esqueleto axial :espondilitis anquilosante, paget…

Cuadro clínico. A pesar de tener su origen en la columna lumbar, la lumbalgia es un

hallazgo inconstante (65% de los casos) de intensidad leve, siendo el síntoma

predominante el dolor en extremidades inferiores que presenta la practica totalidad de

los pacientes. Otros síntomas frecuentes son la presencia de parestesias y la

sensación de debilidad. La localización de los síntomas es muy variable: es más

frecuentemente bilateral y puede afectar a toda una extremidad, aunque un 15% de los

pacientes refiere únicamente afectación glútea. El dolor en la EC se desencadena con

la postura en extensión del tronco (bipedestación y demabulacion), cediendo en

sedestacion, lo cual es conocido como claudicación neurógena. La exploración física

es frecuentemente anodina, aunque pueden existir signos de radiculopatía: abolición

de reflejos aquíleo/rotuliano, debilidad en territorios de L5/S1 ó lasegue positivo en una

minoría de pacientes… La presencia de lumbalgia irradiada junto con test de Romberg

positivo tiene una especificidad mayor del 90%. Otro test específico de la EC es la

provocación del dolor irradiado con la hiperextensión del tronco durante al menos 30



segundos.

Diagnóstico. El estudio inicial consistirá en una Rx simple lumbar AP y lateral donde

se pueden apreciar los cambios degnerativos, listesis, neoplasias…, siendo la RM la

prueba de elección que dara el diagnostico definitivo.

Tratamiento. El tratamiento inicial salvo que exista déficit motor (en cuyo caso se

planteará el tratamiento quirúrgico) es conservador y consiste en analgesia y

fisioterapia, pudiendo recurrir a las infiltraciones epidurales si bien su eficacia es

controvertida. En casos de ineficacia se valorara el tratamiento quirúrgico.

RADICULOPATÍA. Las radiculopatías S2-S4 provoca dolor a nivel sacro-glúteo que

puede irradiarse por cara post de muslos o al perineum. Menos frecuentemente

pueden provocar déficit motor con incontinencia fecal/urinaria e impotencia.

SINDROME FACETARIO. Dolor originado en las articulaciones facetarias ó

interapofisiarias lumbares.

Cuadro clínico. Dolor lumbar irradiado de forma difusa a glúteos, parte posterior de

muslos (ocasionalmente hasta gemelos), e incluso ingle. Se trata de un dolor de perfil

mecánico, exacerbado con la extensión del tronco, la bipedestación prolongada…que

frecuentemente asocia rigidez tras el reposo. La exploración únicamente revela dolor

lumbar con la hiperextensión/rotación de la columna lumbar y frecuentemente con la

palpación paravertebral, siendo de gran importancia descartar signos sugerentes de

otras patologías causantes de dolor en extremidades inferiores (radiculopatías, EC,

sacroileítis...).

Diagnóstico. Su diagnóstico es controvertido al carecer de gold standard, y se basa

en la presencia de una cuadro clínico compatible junto con signos radiológicos de

artrosis de las articulaciónes interapofisiarias y la ausencia de otras causas de dolor

irradiado, pues el síndrome facetario es un diagnóstico de exclusión. Aunque también

puede existir un síndrome facetario en ausencia de una patología evidente de las

articulaciones interapofisiarias, su diagnóstico es más dudoso en estos casos.



Tratamiento. El tratamiento se basa en analgesia y fisioterapia, pudiendo realizarse

en casos refractarios de dolor intenso infiltraciones/bloqueos facetarios (de dudosa

eficacia), que también pueden ser útiles como maniobra diagnóstica.

PATOLOGIA OSTEO-ARTICULAR DE PELVIS

SÍNDROME SACROILIACO (SS). Dolor originado en las articulaciones sacroiliacas.

Cuadro clínico. Dolor glúteo irradiado por parte posterior de muslos (sin llegar a la

rodilla) y ocasionalemnte también hacia región lumbar ó inguinal, que puede ser

reproducido por una serie de maniobras exploratorias (FABERE, GIllet, GAenslen,

compresión pélvica...). Se han identificado diversos factores que podrían estar en

relacion con la aparición de este síndrome: dismetría de extremidades inferiores,

alteraciones de la marcha, escoliosis, embarazo…

Diagnóstico y tratamiento. Al igual que ocurre con el síndrome facetario, para el

controvertido diagnóstico del SS no disponemos de un gold standard fiable, por lo que

es igualmente de exclusion. Además de descartar otras patologías, la existencia de un

cuadro clinico y exploracion física compatible sugiere el diagnóstico, que puede ser

confirmado mediante infiltracion local. Este procedimiento, junto a la analgesia y al

tratamiento de los factores predisponenetes, constituyen las opciones terapéticas.

Dentro del dolor sacroiliaco merecen una mención aparte la sacroileítis inflamatoria,

característica de las espondiloartritis (explicadas en el módulo 5) y la sacroileítis

infecciosa, patologías que si pueden ser diagnosticadas de manera fiable mediante

pruebas de laboratorio y de imagen (Rx simple pelvis/sacroiliacas, resonancia

magnética)

OSTEITIS CONDENSANTE DEL ILIACO. Caracterizada por la presencia de dolor

lumbosacro-gluteo asociado a la esclerosis del margen articular del iliaco. De

etiopatogenia incierta, se ha relacionado con el estrés mecánico al que esta sometido

la articulación, lo que da lugar a la degeneración y esclerosis del margen articular. La

osteítis condensante del iliaco (OCI) afecta predominantemente a mujeres (4:1), en la



mayoria de los casos antes de la cuarta década de vida. Se ha descrito

frecuentemente en mujeres embarazadas.

Cuadro clinico. Clínicamente se caracteriza por dolor lumbar frecuentemente

irradiado al glúteo, intermitente, ocasionalmente de perfil inflamatorio, por lo que puede

ser confundida con sacroileitis.

Diagnóstico. Radiológicamente se caracteriza por la esclerosis de la porción iliaca de

la articulación sacroiliaca, la cual esta típicamente respetada en la OCI sin que se vea

afectado el espacio articular ni se observen erosiones, a diferencia de lo que ocurre en

la sacroiletis. En la mayoría de los casos existe una afectación bilateral.

Tratamiento. No esta bien establecido, pueden ser beneficiosos los AINEs, en casos

refractarios las infiltraciones guiadas e incluso si existe dolor severo refractario, se

puede realizar una resección quirúrgica.

FRACTURAS DE ESTRÉS. Las fracturas de estress de las alas sacra ó iliaca pueden

presentarse como dolor lumbo-sacro glúteo de perfil mecánico claramente exacerbado

con la carga. Las fracturas sacras son típicas de corredores. Los aspectos diagnóstico-

terapéuticos relevantes de las fracturas de estrés ya han sido comentados

previamente en este capítulo.

COCCIGODINIA. Dolor localizado en el coccix, en especial con la sedestación sobre

superficies duras. Puede ser idiopático ó secundario a trauma directo, en cuyo caso es

preciso descartar una fractura/luxación. Es más frecuente en mujeres, en las que

existe una mayor exposición del coccix debido a su mayor acentuación de la lordosis

lumbar. El tratamiento inicial es conservador con analgesia/antiinflamatorios pues

muchas veces tiende a autolimitarse. En caso contrario la infiltración local puede ser

eficaz.



AFECTACION DE PARTES BLANDAS

SINDROME DEL PIRAMIDAL. El músculo piramidal o piriforme esta situado en la

región glútea (figura 2) y su afectación, además de dolor a dicho nivel puede producir

un cuadro ciático por pinzamiento de dicho nervio (ver síndrome piramidal en el

capítulo correspondiente)

BURSITIS ISQUIÁTICA. LA inflamación de la bursa isquiática (ver figura) puede ser

idiopática o de origen traumático, estando relacionada en muchas ocasiones con los

microtraumas causados por la sedestación prolongada.

Cuadro clínico. Provoca un dolor agudo en la región glútea inferior/isquiática, que

imposibilita la sedestación y puede ser continuo. Al igual que ocurre con el músculo

piramidal, la bursitis isquiática puede asociar un dolor pseudoradicular por afectación

del nervio ciático, ya que éste se dispone en su proximidad y puede verse afectado en

casos de distensión importante de la bursa. La exploración física nos confirmará la

sospecha clínica mediante la palpación dolorosa de la tuberosidad isquiática.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico y en caso de duda la prueba de

elección es la ecografía o la resonancia magnética. EL tratamiento consistirá

inicialmente en uso de asientos acolchados, AINEs y reposo relativo, pudiendo recurrir

a la infiltración local en casos de ineficacia.

TENDINOPATÍA PROXIMAL DE LOS ISQUIOSURALES. Constituye otra causa de

dolor en región glútea inferior/isquiática, ya que el isquion es su punto de inserción. Es

frecuente en corredores.

Cuadro clínico. El dolor se desencadena habitualmente con la actividad deportiva,

también con la sedestación, cediendo en reposo, y puede irradiarse distalmente

siguiendo el trayecto del músculo. En la exploración al igual que en la bursitis existe

dolor a la palpación del isquion, y ocasionalmente también a la flexión resistida de

rodilla.



Diagnóstico y tratamiento. En caso de que únicamente con la clínica persistan dudas

sobre el diagnóstico, se recomienda completar el estudio con ecografía ó RM. El cese

temporal de la actividad física, AINEs y fisioterapia es la base del tratamiento,

pudiendo recurrir a la infiltración en casos refractarios.

SINDROME LERICHE. Los pacientes con enfermedad aortoiliaca oclusiva (síndrome

de Leriche) presentan típicamente dolor/claudicación en glúteo/parte posterior del

muslo principalmente, pudiendo afectar también al gemelo. Resulta fácilmente

identificable por su relación con la actividad física y su resolución con el reposo (sin

ser precisa la sedestación, característica diferenciadora de la EC), además de

presentar frecuentemente también disfunción eréctil. La exploración física no muestra

signos del resto de patologías causantes de dolor glúteo/extremidades inferiores y sin

embargo puede objetivar una disminución de los pulsos o la presencia de soplos en

arteria iliaca o femoral, así como atrofia muscular o trastornos tróficos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Braun P, Jensen S. Hip pain - a focus on the sporting population. Aust Fam Physician.

2007 Jun;36(6):406-8, 410-3.

Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy.

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Plante M, Wallace R, Busconi BD.Clinical diagnosis of Hip pain;Clin Sports Med

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O'Kane JW. Anterior hip pain. Am Fam Physician. 1999 Oct 15;60(6):1687-96.

Zacher J, Gursche A. 'Hip' pain.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Feb;17(1):7.

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