MEDICINSKI FAKUTET

KATEDRA ZA PATOLOGIJUSEMINARSKI RAD

BOLESTI PERIFERNOGA IVCASADRAJUvod .....................................................................................................................................2Periferni ivac .......................................................................................................................2Skeletni mii .......................................................................................................................2Osnovne patoloke reakcije .................................................................................................3Bolesti perifernoga ivca ......................................................................................................6Upalne neuropatije ..............................................................................................................6Nasljedne neuropatije ..........................................................................................................7Steene neuropatije .............................................................................................................8Traumatske i mehanike neuropatije ..................................................................................9Literatura .....................................................................................10UVODOsnovna funkcionalna jedinica neuromuskularnoga sistema jest motorika jedinica u iji sastav ulaze donji motoriki neuron, njegov akson i sva njime inervirana miina vlakna. Mjesto dodira izmeu aksona i miinoga vlakna naziva se neuromuskularnom vezom (sl. 1). U podruju neuromuskularne veze ivac i mii odvojeni su jedan od drugoga vrlo uskim prostorom u koji se oslobaa neurotransmitor acetilkolin. On se zatim vee za receptore smjetene na povrini miine elije, ime dovodi do kontrakcije miinih vlakana. Miii, osim to se kontrahiraju, takoer slue kao mjesto pohranjivanja metabolita, kao to su glikogen i mast. Bolesti motorike jedinice nazivamo neuromuskularnim bolestima.

PERIFERNI IVACPeriferni je ivac graen od snopova aksona i njima pridruenih vezivnotkivnih ovojnica. Vezivne ovojnice perifernoga ivca jesu: endoneurij, koji obavija pojedinane aksone, perineurij, koji obavija pojedinane snopove aksona, te epineurij, koji obuhvaa vei broj snopova. Svaki snop ivanih vlakana sadrava mijelinizirane i znatno brojnije nemijelinizirane aksone. Aksonima pridruene satelitske Schwannove elije stvaraju mijelinsku ovojnicu oko aksona ili svojom citoplazmom okruuju i meusobno razdvajaju razliit broj nemijeliniziranih aksona. Debljina i duljina mijelinske ovojnice, a time i brzina vodljivosti ivca, razmjerni su promjeru aksona. Tako aksoni veega promjera imaju deblje mijelinske ovojnice, due internodalne segmente i veu brzinu vodljivosti. Lipidni i proteinski sastav mijelina perifernoga i sredinjega ivanog sistema slian je, ali ne i istovjetan. Budui da se proteini stvaraju samo u perikarionu ivane elije, normalna struktura i funkcija aksona ovise o prijenosu elijskih organela i metabolita izmeu perikariona i aksonskog terminala mehanizmom aksonskoga prijenosa, koji je posredovan mikrotubulima i neurofilamentima.

SKELETNI MIISkeletni je mii graen od snopova skeletnih miinih vlakana i pridruenih vezivnotkivnih ovojnica (sl. 2). Vezivne su ovojnice miia: endomizij, koji okruuje pojedinana miina vlakna, perimizij, koji okruuje pojedinane snopove miinih vlakana, te epimizij, koji obuhvaa cijeli mii. Sama skeletna miina vlakna multinuklearne su elije obavijene bazalnom membranom. Izmeu elijske membrane (sarkolema) i bazalne membrane nalaze se priuvne satelitske elije koje su odgovorne za regeneraciju oteenih miinih vlakana. Miina vlakna odrasle osobe poligonalnoga su oblika na poprenome presjeku, jednolike veliine i imaju subsarkolemalno smjetene jezgre. Unutranjost miinoga vlakna ispunjava citoplazma (sarkoplazma) iji najvei dio zauzima kontraktilni aparat koji tvore miofibrili graeni od snopova aktinskih i miozinskih miofilamenata. Pravilan periodian raspored aktinskih i miozinskih miofilamenata daje skeletnom miinom vlaknu karakteristian poprenoprugasti izgled.

Histokemijski i imunohistokemijski, razlikujemo miina vlakana tipa 1 i tipa 2 (sl. 3). Miina vlakna tipa 1 spora su (sadravaju spori miozin i odgovorna su za sporije, slabije i dugotrajnije kontrakcije), oksidativna (bogatija su oksidativnim enzimima i mitohondrijima) i crvena (imaju vie mioglobina i kapilara). Vlakna tipa 2 brza su (sadravaju brzi miozin i odgovorna su za bre, snanije i krae kontrakcije), glikolitika (bogatija su glikolitikim enzimima) i bijela (imaju manje mioglobina i kapilara). Budui da neuron odreuje tip miinoga vlakna, sva miina vlakna jedne motorike jedinice istog su tipa. Kako su unutar snopova miina vlakna razliitih motorikih jedinica meusobno pomijeana, histokemijski i imunohistokemijski nalazi se mozaina raspodjela tipova miinih vlakana.OSNOVNE PATOLOKE REAKCIJEOsnovne patoloke reakcije perifernoga ivca jesu a) segmentna demijelinizacija i b) aksonska degeneracija. Osnovne patoloke reakcije skeletnoga miia jesu a) denervacijska (neurogena) atrofija i b) miopatske promjene.

Segmentnalna demijelinizacija ivca. Ova vrsta demijelinizacije zahvaa pojedinane segmente mijelinske ovojnice, pri emu integritet aksona ostane ouvan. Mijelinski detritus, koji je nastao demijelinizacijom, fagocitiraju makrofagi. Demijelinizirani akson potie remijelinizacijski proces, pri emu su novonastali remijelinizirani segmenti mijelinske ovojnice tanji i krai od normalnih. Ponavljanjem procesa demijelinizacijei remijelinizacije, oko remijeliniziranog aksona nastaju slojevi koncentrino rasporeenih citoplazmatskih izdanaka Schwannovih stanica. Ove lukoviaste tvorbe (engl. onion bulb) karakteriziraju hronine demijelinizacijske neuropatije, a katkad dovode i do palpabilne hipertrofije ivca (hipertrofine neuropatije). Segmentna demijelinizacija dovodi do usporenja vodljivosti impulsa u zahvaenom perifernom ivcu, ali, ako nije praena gubitkom aksona, ne uzrokuje denervacijsku atrofiju miia.Aksonska degeneracija ivca. Rije je o posljedici oteenja aksona, pri emu sekundarno dolazi i do raspada mijelinske ovojnice. Uzrok aksonske degeneracije moe biti: a) arino ili b) generalizirano oteenje aksona.

arino oteenje aksona. To oteenje moe biti posljedica ishemije ili traumatske ozljede ivca. Ozljeda rezultira Wallerovom degeneracijom (sl. 4), koju karakterizira razgradnja cijelog aksona distalno od mjesta arinog oteenja i proksimalno u duljini od jednoga do dva internodalna segmenta.

Generalizirano oteenje aksona. Ovakvo oteenje moe biti posljedica ozljede samog aksona (aksonopatije) ili perikariona (neuronopatije). Aksonski i mijelinski detritus, koji je nastao aksonskom generacijom, fagocitiraju makrofagi. Aksonska degeneracija rezultira denervacijskom atrofijom aksonom inerviranih miinih vlakana. Brzine vodljivosti ivca uglavnom su normalne. Mogunost aksonske regeneracije ovisi o uzroku aksonskog oteenja. Kod neuronopatija regeneracija nije mogua, kod aksonopatija je mogua ako se uzrok aksonopatije na vrijeme ukloni. Pri Wallerovoj degeneraciji uspjeh regeneracije ovisi o opsegu oteenja perifernoga ivca.Denervacijska (neurogena) atrofija miia. Oteenje aksona donjega motorikoga neurona, neovisno o uzroku oteenja (npr. zbog traumatskog presijecanja uzrokuje atrofiju svih miinih vlakana koje taj akson inervira. Atrofina su vlakna manja od normalnih, a okruena su miinim vlaknima koja pokazuju znakove kompenzatorne hipertrofije. Pojedinana atrofina vlakna rasporeena su nasumce unutar pojedinih miinih snopova (sl. 6). Denervirana miina vlakna mogu preivjeti, ali ne mogu funkcionirati bez ivanih podraaja. Reinervacija miinih vlakana nastaje ako aksoni iz susjedne, neoteene motorike jedinice uspostave kontakt s denerviranim miiima. Na taj nain dolazi do poveanja neoteenih motorikih jedinica, a kako akson odreuje hoe li pojedina miina vlakna biti tipa 1 (spora) ili tipa 2 (brza), tokom ove reinervacije izgubi se normalni mozaiki izgled miinoga snopa. Denervacijom poveanih motorikih jedinica nastaju razliito velike skupine ili ak cijeli snopovi (panfascikularna atrofija) atrofinih miinih vlakana (sl. 5).

Ako atrofija potraje dugo i ne doe do reinervacije, miina vlakna atrofiraju do te mjere da ih se vie ne moe spasiti. Gubitak miinih elija praen je fibrozom perimizija. U zavrnim fazama denervacijske atrofije veliki dio miia zamijenjen je masnim i vezivnim tkivom, koje okruuje male skupine preostalih atrofinih miinih vlakana. Miopatske promjene. Te su promjene posljedica patolokih procesa koji primarno zahvaaju sama miina vlakna. Iako velik broj bolesti zahvaa skeletnu muskulaturu, broj je patolokih reakcija skeletnih miinih vlakana vrlo ogranien. Miopatske promjene skeletnaga miia mogu se podijeliti na: a) destruktivne i b) nedestruktivne.Destruktivne promjene. U ovom procesu dolazi do nekroze miinih vlakana, koja moe nastati kao posljedica ishemijskih, metabolikih, toksikih, upalnih i autoimunosnih poremeaja. Ona moe zahvatiti jedan segment miinoga vlakna (segmentna nekroza), cijelo miino vlakno ili skupinu miinih vlakana. Nekroza miinih vlakana privlai makrofage koji, unutar jednoga do dva dana, invadiraju nekrotino vlakno i fagocitiraju nekrotini detritus (miofagocitoza) (sl. 7). Nekroza miinoga vlakna dovodi i do otputanja topljivih staninih enzima (mioglobin, kreatin-kinaza itd.) u cirkulaciju, pri emu je serumska razina kreatin-kinaze (CK) vrlo osjetljiv pokazatelj intenziteta destrukcije miinih vlakana. Prigodom opsenih oteenja miia (rabdomioliza) u krvi se pojavljuje mioglobin, koji prelazi i u mokrau (mioglobinurija). Mioglobin moe kristalizirati i uzrokovati akutno zatajenje bubrega. Nedestruktivne promjene. Takve se promjene nalaze u bolestima koje oteuju miine elije, ali ne dovode do njihove nekroze. Ovoj skupini miopatskih promjena pripadaju vakuolizacija miinih vlakana, promjene strukturnih proteina ili staninih organela, nakupljanje lipida, glikogena ili mitohondrija, i stvaranje staninih inkluzija. Promjene se mogu najbolje prikazati histokemijski ili elektronskomikroskopski. Rijetko su specifine, ali u korelaciji s drugim klinikim podatcima mogu biti dijagnostiki znaajne.Miopatske promjene prati regeneracija, koja na alost, nije previe uspjena. Za regeneraciju skeletnih miicnih vlakana odgovorne su nediferencirane rezervne matine elije koje se nazivaju satelitske elije. Te elije reagiraju na gubitak miinih vlakana i ponu se dijeliti, no rijetko se u cijelosti diferenciraju u funkcionalne miine elije. Regeneracijska miina vlakna imaju krupne vezikularne jezgre, prominentne nukleole i bazofilnu sarkoplazmu, no rijetko poprime izgled normalnih poprenoprugastih miinih stanica. Kad se regeneracijom ne uspiju nadoknaditi oteena miina vlakna, dolazi do njihova gubitka i zamjene vezivnim i masnim tkivom.BOLESTI PERIFERNOGA IVCAPatoloki, bolesti perifernih ivaca mogu se svrstati u tri skupine, ovisno o tome da li patoloki proces primarno zahvaa perikarion ivca, akson ili mijelinsku ovojnicu. Prema tome, razlikujemo sljedee patoloke skupine bolesti:

neuronopatlje (primarno oteenje perikariona ivca)

aksonopatije (primarno oteenje aksona) demijelinizacijske neuropatije (primarno oteenje mijelinske ovojnice).

Kliniki, bolesti perifernih ivaca mogu se svrstati u tri skupine, ovisno o tome da li je bolest zahvatila jedan ili vie pojedinanih ivaca ili je generalizirana te zahvaa sve periferne ivce:

mononeuropatija koja zahvaa samo jedan ivac, kao ulnarni ivac u karpalnom sindromu

mononeuropatija multipleks koja zahvaa nekoliko ivaca iz razliitih anatomskih regija, kao npr. u sistemnim bolestima kao to je nodozni poliarteritis

polineuropatija koja zahvaa sve ili gotovo sve ivce u tijelu. Polineuropatija moe biti preteno: a) motorika, kao u Guillain-Barreovu sindromu, b) senzorna, kao u karcinomatoznoj neuropatiji, c) senorimotorika, kao u neuropatiji alkoholiara, d) kombinirana s autonomnom neuropatijom, kao u dijabetikoj neuropatiji.

Etioloki i patogenetski, bolesti perifernih ivaca mogu se podijeliti u nekoliko skupina:a) upalne, b) nasljedne, c) steene (metabolike, toksike, nutritivne, neoplastine), d) traumatske i mehanike neuropatije.

UPALNE NEUROPATIJEUpalne su neuropatije obiljeene infiltratima upalnih stanica u perifernim ivcima (neuritis), njihovim korijenima (radikulitis) ili u pridruenim ganglijima (ganglionitis). Neke su uzrokovane infektivnim uzronicima (npr. difterija, lepra, herpes zoster), dok su druge najvjerojatnije autoimunosne naravi (npr. akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija).

Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija

Akutna upalna demijdinizacijska poliradikuloneuropatija ili Guillain-Barreov sindrom jest autoimunosna bolest perifernoga ivanoga sistema.

ETIOLOGIJA l PATOGENEZA. Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija (engl. acute inllammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) ili Guillain-Barreov sindrom autoimunosna je bolest koja se u veini sluajeva pojavljuje nakon neke akutne infekcije. Epidemioloki podaci povezuju nastanak tog sindrama s infekcijom bakterijama Campylobacter jejuni i Mycoplasma pneumoniae te virusima kao to su citomegalovirus (CMV) i Epstein-Barrov virus (EBV). Tana patogeneza sindroma nije poznata, ali se pretpostavlja da je posrijedi stanina reakcija u kojoj sudjeluju limfociti T i uzrokuju demijelinizaciju perifernih ivaca. Pojavljuju se i protutijela protiv mijelinskih ovojnica ivaca, ali nije jasno kako ova protutijela pridonose nastanku lezija. Eksperimentalno se sline promjene mogu izazvati imunizacijom ivotinja s ekstraktom iz mijelinskih ovojnica.

PATOLOGIJA. Guillain-Barreov sindrom je radikuloneuropatija koja je morfoloki obiljeena upalom i segmentnom demijelinizacijom perifernih ivaca ispinalnih korijena. Patohistolokom slikom dominiraju perinenularni infiltrati limfocita, makrofaga i malobrojnih plazma-stanica. Za segmentnu su demijelinizaciju odgovorni makrofagi, koji se svojim citoplazmatskim izdancima uvlae meu lamele mijelina, koje potom razgrauju. Iako je prvotno rije o demijelinizaciji, dolazi i do sekundarnog oteenja aksona. Remijelinizacija nastupa nakon nekog vremena, a prati je potpuni oporavak aksona.

KLINIKA SLIKA. Guillain-Barreov sindrom jedna je od najeih i za ivot opasnih bolesti perifernoga ivanoga sistema. U oko dvije treine sluajeva bolesti prethodi akutna virusna bolest respiracijskoga ili probavnoga sistema. Bolest najee zapoinje distalnom miinom slabou, koja se potom brzo iri na sve proksimalnije miine skupine i dovodi do paralize. Zbog upalnim procesom poveane permeabilnosti krvno-ivane barijere spinalnih korijena dolazi do porasta proteina, ali ne i broja stanica u cerebrospinalnom likvoru (albumino-citoloka disocijacija). Mnogi bolesnici ostanu paralizirani tjednima pa ak i mjesecima, no veina ih se na kraju oporavi u cijelosti. Smrtnost se danas smanjila na 2-5 %. Smrtni su sluajevi uglavnom uzrokovani respiracijskom paralizom, a rjee smrt nastaje zbog disfunkcije autonomnoga ivanog sistema ili zatajenja srca.

NASLJEDNE NEUROPATIJENajee nasljedne neuropatije jesu hereditarnemotorike i senzorne neuropatije (HMSN). HMSN se kliniki prezentiraju sindromom peronealne miine atrofije ( Charcot-Marie-Toothov sindrom) koji karakteriziraju distalna atrofija i slabost miia (najprije zahvaa peronealne miie), blagi ispadi osjeta, deformacija stopala (lat. pes cavus) i oslabljeni tetivni refleksi.

Hereditarna motorika i senzorna neuropatija I (HMSN I). Ovo je najea nasljedna neuropatija (50% svih nasljednih neuropatija), koja se nasljeuje autosomno dominantno. Genski je bolest heterogena i moe nastati zbog mutacija jednog od nekoliko gena koji kodiraju proteine mijelinske ovojnice ivaca. Najpoznatija je promjena prekomjerno izraavanje perifernoga mijelinskog proteina 22 (PMP22) zbog segmentalne trisomije tj. reduplikacije dijela kromosoma 17.11.2-p12.Mikroskopski se nalazi gubitak mijeliniziranih aksona koji prati stvaranje brojnih lukoviastih tvorbi graenih od Schwannovih stanica. Te tvorbe dovode do hipertrofike neuropatije pa se zadebljani ivci mogu palpirati. Bolest se obino prezentira kao senzorno-motorika neuropatija u prvom ili drugom desetljeu ivota. Pri tome nastaje atrofija nonih miia koja se najprije oituje kao peronealna atrofija. Elektrofizioloki, moe se dokazati izrazito smanjenje brzine vodljivosti zahvaenih ivaca. Bolest je sporo progresivna i ne skrauje bolesnikov ivotni vijek.

Hereditarna motorika isenzorna neuropatija II (HMSN II). Ta se vrsta neuropatije takoer nasljeuje autosomno dominantno. Neuropatija nastaje zbog mutacija gena na kromosomu l, koji se nazivaju CMT1 i CMT2 (po eponimu Charcot-MarieTooth). Mikroskopski se vidi gubitak mijeliniziranih aksona uz este aksonske regenerate, ali bez stvaranja lukoviastih tvorbi. Zbog toga nema hipertrofije ivaca, dok su brzine vodljivosti normalne ili umjereno smanjene. Klinika je slika nalik na HMSN I, ali je blaa i pojavljuje se u neto starijoj dobi.

Hereditarna motorika i senzorna neuropatija III (HMSN III). Ta je hipomijelinizacijska neuropatija sporo progresivna bolest koja se najee nasljeuje autosomno recesivno. Genski je rije o heterogenoj bolesti, koja ponekad nastaje ak i zbog mutacija gena koji su odgovorni za HMSN I Mikroskopski se vidi gubitak mijeliniziranih aksona uz stvaranje brojnih lukoviastih formacija. Ovakve promjene uzrokuju zadebljanje ivaca (hipertrofina neuropatija). Bolest zapoinje u ranome djetinjstvu i oituje se usporenim motorikim razvojem te izrazitim

smanjenjem brzina vodljivosti. Miina se atrofija nalazi u svim dijelovima tijela, za razliku od HMSN I i Il, koje zahvaaju samo none miie. Zadebljani periferni ivci mogu se palpirati pa ak i vidjeti pri pregledu bolesnika.

STEENE NEUROPATIJENeuropatije mogu biti uzrokovane cijelim nizom endogenih ili egzogenih imbenika pa se tako mogu dijagnosticirati kao: a) metabolike, b) toksike, c) nutritivne i d) paraneoplastine neuropatije. Na steene neuropatije otpada oko 50% svih neuropatija odraslih osoba.

Metabolike neuropatije.Takve se neuropatije mogu razviti u eernoj bolesti, pri hroninom zatajivanju bubrega i jetre, u hroninoj respiracijskoj insuficijenciji te pri disfunkciji titnjae. U ovim bolestima dolazi do oteenja aksona, to se u bioptikom uzorku ivaca oituje kao gubitak mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Ako se primarna bolest izlijei (npr. presadbom bubrega ili jetre), aksoni mogu regenerirati, uz potpuni oporavak ivane provodijivosti. Dijabetika polineuropatija. Ovu metaboliku neuropatiju izdvajamo ovdje jer je ona najea neuropatija u klinikoj praksi. Praktiki svi dijabetiari koji boluju 25 godina ili vie, pokazuju elektrofizioloke znakove oteenja perifernih ivaca, a barem polovina njih ima i neke klinike simprome. Mikroskopski se dijabetika polineuropatija oituje aksonskom degeneracijom s posljedinim gubitkom mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Uz to se nalaze i izrazito zadebljane bazalne membrane endoneurijalnih kapilara i Schwannovih stanica. Kliniki se obino oituje kao senzorno-motorika polineuropatija, karakterizirana distalnim ispadima osjeta uz neto slabije izraene motorike ispade. U takvih se bolesnika zbog gubitka osjeta bola i dodatnih poremeaja cirkulacije mogu razviti ulceracije na koi stopala (sl. 8). Ove su promjene esto povezane s autonomnom neuropatijom i gubitkom funkcija autonomnoga ivanog sistema, kao to su npr. inkontinencija urina ili erektilna disfunkcija i impotencija.

Toksike neuropatije. Te su neuropatije uzrokovane razliitim kemikalijama (npr. olovo, arsen, iva, organofosforni esteri, talij itd.), toksinima ili lijekovima (vinkristin, cisplatin, nitrofurantoin, izoniazid, kloramfenikol, fenitoin itd.). Meu oneiivaima okolia po neurotoksinosti su posebice znaajni teki metali (olovo i arsen). Morfoloki je veina toksikih neuropatija karakterizirana aksonskom degeneracijom.Nutritivne neuropatije. Najee je rije o manjku vitamina skupine B: vitamina B1 (tiamina), (neuropatski beri beri), vitamina B12 (kobalamina) i vitamina B6 (piridoksina). I ovdje su posrijedi degenerativna oteenja aksona i gubitak mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Hronini alkoholizam uzrokuje manjak tiamina pa se takoer oituje neuropatijom. Kliniki je rije o senzorno-motorikoj polineuropatiji koja se moe izlijeiti poboljanom prehranom.

Paraneoplastina neuropatija. Najee se pojavljuje u bolesnika sa sitnostaninim karcinomom plua, a simptomi mogu tjednima ili mjesecima prethoditi otkriu primarnoga tumora. Otkrie cirkulirajuih antineuronskih protutijela te prisutnost upalnih stanica u spinalnim ganglijima upuuje na imunosnu patogenezu paraneoplastinih neuropatija.

TRAUMATSKE I MEHANIKE NEUROPATIJEPeriferni ivci esto bivaju oteeni traumom, kompresijom izvana ili zbog odlaganja materijala kao to je amiloid unutar samog ivca. Od patolokih promjena mogu se uoiti: a) neurapraksija, b) aksonotmeza i c) neurotmeza.

Neurapraksija. Rije je o oteenju ivca, primjerice blagom kompresijom, to dovodi do prolazne disfunkcije ivanoga vlakna, ali ne i do strukturnog oteenja aksona. Hronini pritisak izvana, kao npr. u karpalnom sindromu zbog pritiska veziva oko tetiva, moe uzrokovati bol i gubitak motorike, ali se ivac moe u cijelosti oporaviti nakon dekompresije kirurkim putem. Odlaganje amiloida u perineuralnom vezivu ili unutar samih ivaca takoer moe uzrokovati neurapraksiju.

Aksonotmeza. Rije je o prekidu kontinuiteta aksona, primjerice gnjeenjem, uz ouvanje kontinuiteta njegovih vezivnih ovojnica.

Neurotmeza. Posrijedi je kompletni prekid kntinuiteta perifernog ivca (aksona i vezivnih ovojnica), pri emu oporavak ovisi o uspjenosti uspostavljanja kontinuiteta ivca kirurkom reanastomozom. l

Kod aksonotmeze i neurotmeze dio ivca distalno od mjesta oteenja degenerira (Wallerova degeneracija), a proksimalni, neoteeni dio aksona stvara regeneracijske izdanke. U sluaju aksonotmeze, nakon uklanjanja mijelinskog i aksonskog detritusa, proliferacijom Schwannovih stanica nastaju cilindri Schwannovih stanica unutar intaktne bazalne membrane. Ti cilindri omoguuju pravilno urastanje i mijelinizaciju aksonskih regenerata te njihovo voenje do izvrnog organa. No, ako su vezivne ovojnice ivca oteene (primjerice kod neurotmeze), regeneracijski aksoni, u odsutnosti korektno pozicioniranih distalnih segmenata, ne uspijevaju pronai svoje cilindre Schwannovih stanica te nastaje nakupina izvijuganih, dezorijentiranih aksona okruenih organiziranim slojevima Schwannovih stanica, fibroblasta i perineurijalnih stanica. Nastala se tvorba naziva traumatskim neuronom (pseudoneuron ili amputacijski neuronon).LITERATURA

1. Patologija (drugo izdanje), Zagreb (2008.) Ivan Damjanov, Stanko Juki, Marin Nola

2. http://www.perfectfeetcare.com/DiabeticFootCare.aspx3. http://www.plivamed.netSlika 1. Neuromuskularna spojnica. ivani impulsi prenose se iz motorikog neurona putem sinaptikih vezikula. Acetilkolin iz vezikula vee se za receptore i pri tome dovodi do depolarizcije miine membrane.

Slika 3. lmunohistokemija bioptikog uzorka miia. Normalni miii pokazuju mozaiki raspored tipa l (tamno) i tipa ll (svijetla) vlakna.

Slika 2. Struktura normalnoga miia. Mii se sastojiod miinih vlakanaca i miofibrila. Na presjeku snopovi su miia razdvojeni vezivnim tkivom koje stvara epimizij, perimizij i endomizij.

Slika 4. Wallerova degeneracija. Nakon presijecanja ivca dolazi do degeneracije distalno od mjesta lezije. U stadiju oporavka ivana vlakna proliferiraju iz okrajina aksona te na taj nain dolazi do potpune regeneracije ivca.

Slika 5. Denervacija miia. Cijeli je snop miinih vlakana atrofian.

Slika 7. Miofagocitoza. Degeneraciju i nekrozu miinih vlakana prati infiltracija makrofaga koji fagocitiraju mrtva ili oteena miina vlakna.

Slika 6.Denervacijska atrofija miia i reinervacija. A - u normalnom miinom snopu (fascikulu) vlakna tipa l, koje inervira jedan akson, i vlakna tipa ll, koje inervira drugi akson mozaiki su rasporeena. B - nakon gubitka aksona dolazi do atrofije vlakana koje je taj akson inervirao. C- neoteeni akson reinervira denervirane miine stanke i pri tome ih promijeni, tako da su u tom snopu sva vlakna istog tipa.

Slika 8. Dijabetika neuropatija s ulceracijom koe.

1