Transcript
Page 1: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Vinko Bubić

Page 2: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Bolesti perifernog živcaUpalne neuropatijeNasljedne neuropatijeStečene neuropatijeTraumatske i mehaničke neuropatije

Bolesti skeletnoga mišićaNeurogene mišićne bolestiMišićne distrofijeUrođene miopatijeUpalne miopatijeMetaboličke miopatije

Bolesti neuromuskularne spojnice

Page 3: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Periferni živac

Endoneurij, perineurij,epineurij Schwannove stanice

Page 4: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Skeletni mišić Endomizij, perimizij, epimizij Skeletno vlakno = multinuklearna

stanica obavijena BM Satelitske stanice – između sarkoleme i

bazalne membrane – regeneracija Vlakna tipa I – spore, slabe i duge

kontrakcije (“spori” miozin) Vlakna tipa II – brze, snažne i kraće

kontrakcije (“brzi”miozin)

Page 5: Bolesti perifernog živca i mišića 2003
Page 6: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

II. Osnovne patološke reakcije Segmentna demijelinacija živca

Zahvaća pojedine segmente ovojnice, integritet aksona očuvan

Ponavljanjem procesa demijelinizacije/remijelinizacije - slojevi citoplazmatskih izdanaka Schwannovih stanica - lukovičaste tvorbe

Page 7: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Aksonska degeneracija živcaPosljedica žarišnog oštećenja aksona –

ishemija, trauma – Wallerova degeneracijaGeneralizirano oštećenje aksona –

posljedica ozljede samog aksona ili perikariona (neuronopatije). akosnska degeneracija rezultira denervacijskom atrofijom – moguća regeneracija – na vrijeme ukloniti uzrok!

Page 8: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Denervacijska (neurogena) atrofija mišića – oštećenje donjega motoričkog neurona – atrofija inerviranih mišićnih vlakana – kompenzatorna hipertrofija

Denervirano vlakno ne funkcionira pa iz susjedne neoštećene motoričke jedinice aksoni uspostave kontakt s denerviranim mišićima

Ako ne – atrofija -> fibroza perimizija -> zamjena masnim i vezivnim tkivom.

Page 9: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Miopatske promjene – patološki procesi koji primarno zahvaćaju sama mišićna vlakna.Destruktivne promjene – nekroza mišićnih

vlakana (ishemija, toksini, upale...) privlači makrofage – miofagocitoza.

Nekroza mišićnoga vlakna dovodi do otpuštanja mioglobina, kreatin – kinaze. Nastaje mioglobinurija, a nekad i kristalizacija mioglobina – akutno zatajenje bubrega.

Nedestruktivne promjene – to su vakuolizacija mišićnih vlakana, promjene strukturnih proteina, nakupljanje lipida , glikogena ili mitohondrija tj. Bolesti koje oštećuju mišićne stanice, ali ne dovode do nekroze

Page 10: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Bolesti perifernog živcaPatološki: Neuronopatije (perikarion) Aksonopatije (akson) Demijelinizacijske neuronopatije (oštećenje mijelina)

Klinički: Mononeuropatija (jedan živac zahvaćen) Mononeuropatija multipleks (nekoliko živaca iz različitih

anatomskih regija) Polineuropatija (sve živce u tijelu zahvaća)

Motorička (Guillain – Barre sindrom) Senzorna – karcinomatozna neuropatija Senzorimotorička – neuropatija etiličara Kombinirana sa autonomnom neuropatijom – dijabetička

neuropatija

Page 11: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Etiološka podjela: upalne, nasljedne, stečene (metaboličke, toksičke, nutritivne, paraneoplastične), traumatske i mehaničke neuropatije.

Page 12: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Upalne neuropatije Akutna upalna demijelinizacijska

poliradikuloneuropatija Autoimunosna bolest PŽS-a

Etiologija – nakon akutne infekcije npr. C. Jejuni i M. Pneumoniae, CMV i EBV. Sudjeluju limfociti T koji uzrokuju demijelinaciju perifernih živaca

Patologija – upala i segmentna demijelinacija perifernih živaca i spinalnih korjena. Perivenularni infiltrati limfocita, makrofaga i plazma stanica. Remijelinizacija nastupa nakon nekog vremena.

Klinički – distalna mišićna slabost, širi se proksimalno i dovodi do paralize. “Albumino – citološka disocijacija” (proteini prolaze krvnomoždanu barijeru, stanice ne). Paraliza tjednima i mjesecima. Smrtnost 5% (respiracijska paraliza)

Page 13: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Nasljedne neuropatije To su hereditarne motoričke i senzorne

neuropatije klinički se prezentiraju kao Charcot-Marie-Toothov sindrom – distalna atrofija, slabost mišića, blagi ispadi osjeta, deformacije stopala, oslabljeni tetivni refleksi.

○ HMSN I – nasljeđuje se AD. Dio 17. kromosoma se reduplicira pa se prekomjerno izražava periferni mijelinski protein 22. Gube se mijelinizirani aksoni i stvaraju brojne lukovičaste tvorbe (Schwannove stanice). Atrofija nožnih mišića u prvom i drugom desetljeću života.

Page 14: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

○ HMSN II – nastaje zbog mutacija gena CMT1 i 2 na kromosomu 1. Gubi se mijelinizirani aksoni, nema lukovičastih tvorbi, kl. slika blaža, starija dob

○ HMSN III – AR nasljeđuje, mutacija na 17. kromosomu. Lukovičaste formacije, usporeni motorički razvoj, smanjenje brzine vodljivosti, atrofija svih mišića, palpabilni periferni živci

Page 15: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Stečene neuropatije

Metaboličke – pri kroničnom zatajenju bubrega i jetre, kroničnoj respiracijskoj insuficijenciji te pri disfunkciji štitnjačeDijabetička polineuropatija – aksonska

degeneracija, zadebljanje endoneurijalnih kapilara i Schwannovih stanica. Klinički: distalni ispad osjeta, motorički ispadi, ulceracije stopala, inkontinencija urina, erektilna disfunkcija, impotencija

Page 16: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Toksičke neuropatije – uzrokovane olovom, arsenom, živom, talijem; lijekovima vinkristin, cisplatin, kloramfenikol) – aksonska degeneracija

Nutritivne neuropatije – manjak tiamina, kobalamina, piridoksina; etiličari manjak tiamina pa se također očituje senzorno – motoričkoj polineuropatiji.

Paraneoplastična neuropatija – u bolesnika sa sitnostaničnim karcinomom pluća

Page 17: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Traumatske i mehaničke neuropatije Neuropraksija – prolazna disfunkcija zbog blage

kompresije. Struktura aksona očuvana (npr. karpalni sindrom – dekompresija kirurškim putem).

Aksonotmeza – akson prekinut, vezivo u kontinuitetu. Nastaju cilindri Schwannovih stanica unutar bazalne membrane – pravilno urastanje i mijelinizacija aksonskih regenerata te vođenje do izvršnog organa

Neurotmeza – prekid aksona i vezivne ovojnice – kirurška reanastomoza. Regeneracijski aksoni izvijugani i dezorjentirani => pseudoneurom ili amputacijski neurom.

Page 18: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

II. Bolesti skeletnog mišićaa) Neurogene mišićne bolesti Spinalne mišićne atrofije – autosomno

recesivne genske bolesti karakterizirane gubitkom motoričkih neurona uz posljedičnu atrofiju skeletnih mišića.Patologija – delecija na 5. kromosomu koji sadrži

SMN1 (gen preživljenja motoričkih neurona) i NAIP (gen inhibicije apoptoze). Mikroskopski se vidi simetričan gubitak motoričkih neurona prednjih rogova, reaktivna glioza, panfascikularna atrofija mišića.

Klinički - zahvaćene noge, proksimalne mišićne skupine. SMA I i II – smrt novorođenčadi zbog respiracijske paralize i infekcije. II tip nešto kasnije i blaže simptome. SMA III – juvenilno – adultni tip , proksimalna mišićna slabost

Page 19: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

b)Mišićne distrofije

1. distrofinopatije 2. urođena mišićna distrofija 3. miotonična distrofija 4. mišićna facioskapulohumeralna

distrofija

Page 20: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Distrofinopatije – mišićne distrofije zbog abnormalnog distrofinskog gena, koje dovode do deficita distrofina (Duchennova distrofija) ili do stvaranja disfunkcionalnog skraćenog proteina (Beckerova distrofija) Patogeneza – distrofinski gen deletiran pa je oslabljena

distrofinska os (aktinski citoskelet – lamina bazalne membrane) => nekroza, propadanje mišićnih vlakana

Patologija – DMD ima varijabilnu veličinu mišićnih vlakana, hiperkontrahirana vlakna, brojna nekrotična i regeneracijska mišićna vlakna te obilno intersticijsko vezivno i masno tkivo. BMD – ekspresija distrofina prisutna

Klinička slika – DMD: slabost zdjeličnih mišića oko 3.g. , nepokretnost oko 10.g. Respiracijska infekcija i smrt. BMD: kasnije, normalno dug vijek.

Page 21: Bolesti perifernog živca i mišića 2003
Page 22: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Pojasne mišićne distrofije – čine skupinu mišićnih distrofija obilježenih pojasnom raspodjelom mišićne slabosti zbog mutacija pojedinih gena u citoplazmatsko – membranskom kompleksu mišićnih stanica.Patogeneza: Mutirani geni za sarkoglikane,

kaveolin, kalpainPatologija: nekroza vlakana, varijabilnost

veličine, cijepanje vlakana, endomizijska fibrozaKlinički: Javlja se u djetinjstvu i odrasloj dobi.

Spektar progresije.

Page 23: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Facioskapulohumeralna mišićna distrofija – skupina autosomno dominantne mišićne distrofije koje zahvaćaju mišiće lica, ramenoga pojasa i proksimalno mišićje ruku.Patogeneza – delecija subtelomernog

područja kromosoma 4.Patologija – kao i pojasne: nekroza,

varijabilnost veličine, endomizijska fibroza.Klinički: Između 10.-30.g

Page 24: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Urođena mišićna distrofija – heterogena skupina AR mišićnih distrofija koje se pojavljuju pri rođenju ili u ranoj dojenačkoj dobi.Patogeneza – mutacija laminin α2 gena

(merozina) u bazalnoj membrani. Mikroskopski se vidi varijabilnost mišićnih vlakana, endomizijska fibroza, nema nekroza ili regeneracije mišićnih vlakana. Mišićna slabost je sporo progresivna ili neprogresivna.

Page 25: Bolesti perifernog živca i mišića 2003
Page 26: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Miotonična distrofija – multisistemna bolest koja zahvaća skeletno mišićje i različite druge organe. Najčešća distrofija odrasle dobi.Patogeneza: nasljeđuje se AD. Težina bolesti ovisi o

broju tripleta CTG na kromosomu 19 (normalno do 30, ovdje: do 50.000). Fenomen anticipacije.

Patologija: brojne internalizirane jezgre, prstenasta mišićna vlakna, subsarkolemalne mase.

Klinički: spora relaksacija mišića nakon kontrakcije (miotonija). Ćelavost, endokrine disfunkcije, kardiomiopatija, srčane aritmije, katarakta, nagluhost. Abnormalan EMG.

Page 27: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Internalizirane jezgre

Page 28: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

c) Urođene miopatije

Bolesti nepoznate etiopatogeneze koje počinju u ranom djetinjstvu, a obilježene su generaliziranom hipotonijom i mišićnom slabošću.Miopatija sa promjenama središnjega dijela

mišićnih vlakana – žarišne degenerativne promjene koje se pružaju cijelom duljinom vlakana tipa I, nema mitohondrija, organizacija miofilamenata je poremećena

Miopatija štapićastih tjelešaca – mutacija gena koji kodiraju proteine tankih mišićnih vlakanaca, u vlaknima tipa I

Miopatija sa središnje položenim jezgrama – vlakna tipa I

Page 29: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

d) Upalne miopatije Poliomiozitis i dermatomiozitis – autoimunosna bolest

koja se najčešće pojavljuje u žena nakon četrdesete godine, a karakterizirana je upalom koja obično zahvaća više mišića istodobno. Dermatomiozitis se pojavljuje u svim dobnim skupinama i ima prisutne kožne promjene Patologija – Mononuklearni upalni infiltrat i destrukcija skeletnih

mišićnih vlakana CD8+ limfocitima te intersticijska fibroza. Dermatomiozitis – mikrovaskulopatija i stvaranje antiendotelnih protutijela. Perimizijski i perivaskularni upalni infiltrati B i CD4+ T limfocita, depoziti IgG, IgM, C3 komplementa.

Klinička slika: subakutni razvoj slabosti mišića zdjeličnog i ramenog pojasa - > širenje na udove i vratne fleksore. Često se javlja simetrično crvenilo u području lica, kapaka, prsiju i nadlaktica, a na gornjoj strani šaka, na laktovima i koljenima mogu se pojaviti i ljuskave promjene kože.

DM ima i ekstramuskularne manifestacije: srčane abnormalnosti, intersticijska plućna bolest, kontrakture zglobova.

Terapija: imunosupresivi

Page 30: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Dermatomiozitis

Page 31: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Miozitis inkluzijskih tjelešaca – najčešća miopatija starijih osoba nepoznate patogeneze.Upalna miopatija, za razliku od

poliomiozitisa nalaze se citoplazmatske vakuole koje čine velike autofagolizosome obrubljene bazofilnim zrnatim materijalnom. Unutar vakuola su male eozinofilne inkluzije građene od nakupina filamenata

Page 32: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

e) Metaboličke miopatije Mitohondrijske miopatije – rijetke bolesti

uzrokovane abnormalnom funkcijom mitohondrijaPatologija: abnormalno veliki mitohondriji

koji nastaju kao posljedica mutacije jezgrene DNK ili mutacijama mitohondrijske DNK,

Klinički: svi organi i tkiva zahvaćeni, osobito skeletni mišić, CNS. Počinju u mlađoj odrasloj dobi grčevima i proksimalnom mišićnom slabošću nakon mišićne aktivnosti. Katkad su zahvaćeni i vanjski očni mišići.

Page 33: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Lipidne miopatije – skupina bolesti koje se klinički prezentiraju mijalgijama koje izaziva mišićna aktivnost te slabošću koja je posebice vidljiva nakon produljene mišićne aktivnosti, kad su masne kiseline nužne za mitohondrijski metabolizam Patogeneza: deficit karnitina (na vanjskoj mitohondrijskoj

membrani, nužan za prijnos masne kiseline) može biti primarni (ograničen na mišiće) i sekundarni (sistemni).

Patologjia – nakupljanje masnih vakuola unutar miocita, te nakupljanje lipida u hepatocitima, kardiomiocitima i bubrežnom tubularnom epitelu

Klinička slika: Kod primarnog deficita karnitina nastaje sporo progresivna proksimalna mišićna slabost. Sekundarni deficit karnitina je karakteriziran napadajima mišićne encefalopatije. Deficit karnitin-palmitoil transferaze se prezentira napadajima akutne rabdomiolize i bolova u mišićima => mioglobinurija => akutna bubrežna insuficijencija

Page 34: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Glikogenoze su AR bolesti uzrokovane deficitom enzima koji sudjeluju u sintezi i razgradnji glikogena, što dovodi do njegova nakupljanja u lizososmima.Pompeova bolest (tip II) –deficita α-

glukozidazeMcArdle (tip V) – deficit miofosforilazeTarui (tip VII) – deficit fosfofruktokinaze

Page 35: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Patologija: glikogen se u Pompeovoj bolesti nakuplja u skeletnim mišićnim vlaknima, srčanom mišiću i jetri. U McArdleovoj i Tarui bolesti se nakuplja u mišićnim vlaknima.

Klinički: progresivna mišićna slabost udova i trupa uz poštedu ličnih mišića i vanjskih očnih mišića, nepodnošenje tjelesnog napora. Pompeovu bolest karakterizira progresivna mišična slabost i hipotonija, kardiomegalija, hepatomegalija, makroglosija.

Page 36: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Bolesti neuromuskularne spojnice Mijastenija gravis – periodična progresivna slabost

mišića uzrokovana autoantitijelima protiv acetilkolinskih receptora, koji blokiraju prijenos impulsa sa aksonskog terminala na mišićnu stanicu Epidemiologija: 3: 100.000, prije 40.g. U žena, nakon

60.g. u muškaraca. U mlađih osoba povećan timus (hiperplazija)

Patologija: Mikroskopski i EM nema promjena, pozitivna imunohistokemija. Spriječen prijenos neuralnih impulsa na mišić, slektivna atrofija mišićnih vlakana tipa 2.

Klinička slika: Abnormalna zamorljivost voljno inerviranih mišića, spuštanje vijeđa, dvoslike. Bolest izrađena nakon napora i navečer. Mijastenička kriza: paraliza respiracijskih mišića , smrt u 10% slučajeva

Page 37: Bolesti perifernog živca i mišića 2003
Page 38: Bolesti perifernog živca i mišića 2003

Lambert – Eatonov sindrom – autoimunosna bolest koja nalikuje na mijasteniju, a uzrokovana je autoantitijelima protiv Ca-kanala u završnim dijelovima motornih aksona.Patogeneza: stvaraju se protutijela protiv kalcijskih

kanala u terminalnom dijlu motornih aksona => premali broj sinaptičkih vezikula se prazni. Do 50% sindroma čine paraneoplastični sindrom (povezan sa karcinomom pluća)

Patologija: svjetlosnim i elektronskim mikroskopom nema vidljivih promjena

Klinički:slabost mišića i autonomnih funkcija, slabost znatnija u jutarnjim satima


Top Related