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Clnicas Mexicanas de AnestesiologaNmero 16, eneroabril de 2012

BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES

Clnicas Mexicanas de AnestesiologaNmero 16, eneroabril de 2012

Bloqueadoresneuromusculares

Editor:Dr. Ral Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.

Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa.ExPresidente de la Asociacin Mexicana de

Medicina Crtica y Terapia Intensiva.Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.

Editor invitado:Dra. Idoris Cordero Escobar

Especialista en Anestesiologa y Reanimacin.Profesora e Investigadora Titular.

Grado cientfico de Doctora en Ciencias. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.

EditorialAlfil

Bloqueadores neuromuscularesTodos los derechos reservados por: 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9786078045785

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Irene Paiz

Revisin tcnica:Doctor Jorge Aldrete Velasco

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Abril de 2012

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Jos A. lvarez GmezServicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Santa LucaRosell. Paraje de Los Arcos.Captulo 8Dr. Ricardo Bustamante BozzoHospital de Urgencia Asistencia Pblica, Santiago, Chile.Captulo 3Dr. Juan Francisco Camarena RuizAnestesilogo. Jefe del Departamento de Quirfano, Unidad Mdica de Alta Es-pecialidad N 25, Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Profesor Adjunto de la espe-cialidad de Anestesiologa. Entrenamiento en Anestesia para Trasplante de H-gado.Captulo 7Dra. Idoris Cordero EscobarEspecialista en Anestesiologa y Reanimacin. Profesora e Investigadora Titular.Grado cientfico de Doctora en Ciencias. Hospital Clnico Quirrgico Herma-nos Ameijeiras, ciudad de La Habana, Cuba.Captulos 6, 9Dr. Sergio Octavio Granados TinajeroClnica LEDA de Ciruga Plstica y Medicina Hiperbrica. Tijuana, Baja Cali-fornia, Mxico.Captulo 4

V

VI (Colaboradores)Bloqueadores neuromusculares

Dr. Patricio J. KellyDoctor en Medicina. Profesor Emrito, Ctedra de Anestesiologa, Facultad deMedicina, Universidad del Salvador. Consultor del Hospital Britnico. BuenosAires, Argentina.Captulo 1Dra. Ana Prez CarbonellMdico Adjunto del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Do-lor. Hospital General Universitario de Alicante, Espaa.Captulo 5Dr. Alfonso Romo ZigaDirector del Hospital del Carmen, Tijuana. Docente de Posgrado de la Universi-dad Autnoma de Baja California.Captulo 2Dra. Gloria Veiga RuizServicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Santa LucaRosell. Paraje de Los Arcos.Captulo 8

Contenido

Introduccin IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ral Carrillo EsperPrlogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idoris Cordero Escobar

1. Electrofisiologa de los bloqueadores neuromusculares 1. . . . . . Patricio J. Kelly

2. Factores que inciden en la relajacin muscular 15. . . . . . . . . . . . . Alfonso Romo Ziga

3. Anafilaxia a los bloqueadores neuromusculares 25. . . . . . . . . . . . Ricardo Bustamante Bozzo

4. Bloqueadores neuromusculares en ciruga ambulatoria 41. . . . . . Sergio Octavio Granados Tinajero

5. Bloqueadores neuromusculares. Infusin o bolos? 57. . . . . . . . . Ana Prez Carbonell

6. Monitores de la funcin neuromuscular 65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idoris Cordero Escobar

7. Tipos de estmulos. Ventajas y desventajas en el monitoreoneuromuscular 75. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Francisco Camarena Ruiz

8. Sugammadex: un nuevo enfoque en la reversin del bloqueoneuromuscular 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos A. lvarez Gmez, Gloria Veiga Ruiz

VII

VIII (Contenido)Bloqueadores neuromusculares

9. Importancia y principios del monitoreo de la funcinneuromuscular 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idoris Cordero Escobarndice alfabtico 105. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IntroduccinRal Carrillo Esper

Editor de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

A partir de su introduccin en la prctica de la anestesiologa los bloqueadoresneuromusculares son parte fundamental de un gran nmero de procedimientosanestsicos. Al paso de los aos se han desarrollado nuevos bloqueadores neuro-musculares y alternativas farmacolgicas de reversin que, gracias al mejor ymayor conocimiento de sus caractersticas farmacocinticas, farmacodinmicas,monitoreo y eventos adversos, han favorecido una prctica segura y de calidad.

En este nmero de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa la Dra. IdorisCordero Escobar, editora invitada y distinguida anestesiloga cubana, ha desa-rrollado un programa de actualizacin que ser de gran utilidad para la prcticasegura del bloqueo neuromuscular. En l se analizan tpicos de gran inters, entrelos que resaltan el monitoreo y la electrofisiologa de los bloqueadores neuro-musculares, su lugar en ciruga ambulatoria, la controversia de si su empleo debeser en infusin o en bolos, los factores que inciden en la relajacin muscular y,en especial, dos excelentes captulos que evalan a profundidad la anafilaxia se-cundaria a bloqueadores musculares y lo relativo al sugammadex, interesantemolcula de reciente introduccin indicada para la reversin del bloqueo neuro-muscular.

Adems del contenido temtico y de la calidad de cada uno de los captulosque van a tener la oportunidad de revisar, esta Clnica tiene el gran valor agregadode tener como colaboradora a la Dra. Idoris Cordero Escobar, cuya trayectoriase ha caracterizado por su dedicacin a la docencia y difusin del conocimientocientfico, pero en especial por su apoyo transparente y desinteresado para conel Colegio Mexicano de Anestesiologa y la anestesiologa mexicana.

IX

X (Introduccin)Bloqueadores neuromusculares

PrlogoIdoris Cordero Escobar

Editora invitada

Los bloqueadores neuromusculares han constituido a travs de la historia de laanestesiologa un grupo farmacolgico controvertido, pero, sin lugar a dudas,verdaderamente apasionante. Representan frmacos de gran utilidad en el arsenalfarmacolgico del anestesilogo y han contribuido significativamente al avancede la especialidad.

Son sustancias inicialmente naturales, hoy sintticas, capaces de producir pa-rlisis muscular cuando actan en la unin neuromuscular, donde bloquean latransmisin del impulso nervioso y, por tanto, la contraccin muscular. Son fr-macos de uso indispensable para la realizacin de diferentes procedimientos qui-rrgicos, sobre todo aquellos que requieran relajacin muscular.

Constituye para m un verdadero honor escribir el prlogo de esta Clnica Me-xicana de Anestesiologa, intitulada Bloqueadores neuromusculares. Su editor,el Dr. Ral Carrillo Esper, consider oportuno permitirme reunir un grupo deprestigiosos colegas y amigos estudiosos del tema, de diferentes pases hispano-parlantes, para abordarlo en esta ocasin desde otra ptica.

As, un grupo de profesores de Argentina, Espaa, Mxico, Chile y Cuba abor-daron las particularidades a partir de la electrofisiologa de los bloqueadores neu-romusculares, tema que permite adentrarse en la unin neuromuscular, la trans-misin del estmulo y su registro grfico; los diversos factores que inciden en larelajacin muscular y su asociacin con otros frmacos; la anafilaxia a los blo-queadores neuromusculares, tema de gran importancia por sus posibles conse-cuencias; el uso de estos frmacos en procederes quirrgicos ambulatorios parti-cularizando su cintica y dinmica; la decisin de su administracin en infusin

XI

XII (Prlogo)Bloqueadores neuromusculares

continua o en bolos y las ventajas; los diversos monitores neuromusculares que,cuando se hacen registros grficos, tienen la ventaja de la visualizacin continua,lo cual evita riesgos de las variaciones individuales y facilita la oportuna rever-sin; los diferentes tipos de estmulos y sus ventajas, para concluir con el uso deun nuevo reversor, el sugammadex, con nuevo enfoque en la reversin del blo-queo neuromuscular.

El desarrollo de nuevos bloqueadores neuromusculares gener la necesidadde entender la anatoma, la fisiologa y la farmacologa de la unin neuromuscu-lar. Este conocimiento es absolutamente necesario para predecir el resultado desu accin en el paciente anciano, en el quemado, en el crtico, en el paciente condisfuncin renal y heptica, as como las mltiples interacciones que pueden ocu-rrir en el periodo perioperatorio.

El bloqueo neuromuscular y su recuperacin ocurren en cada paciente indivi-dualmente tras la administracin de agentes bloqueadores competitivos, dondela variacin individual en la farmacologa de estos frmacos nos permite predecircon exactitud sus efectos.

Agradezco al Dr. Carrillo Esper su gentileza, y a mis colegas y amigos, autoresde los diferentes captulos, mi agradecimiento por su profesionalidad y por sutiempo.

Esperamos que esta obra sea de utilidad para los residentes en anestesiologa,los anestesilogos jvenes y de otras especialidades afines.

Edito

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1Electrofisiologa de los

bloqueadores neuromuscularesPatricio J. Kelly

RESEA ANATOMOFISIOLGICADE LA UNIN NEUROMUSCULARLa terminal nerviosa del axn motor es una estructura que pierde la vaina de mie-lina unas 100 m antes de su final. La conduccin del potencial de accin nervio-so en este nivel es lineal y, en consecuencia, adems de haber perdido la protec-cin de la vaina mielnica, conlleva distintos requerimientos metablicos que elaxn (conduccin saltatoria), lo cual hace a esta estructura sensible a los efectosfarmacolgicos.1 Las terminales nerviosas se ubican en pliegues musculares encuya superficie se encuentra una formacin diferenciada del resto de la fibra mus-cular, que es la placa motora muscular. Esta estructura es quimiosensible y pre-senta receptores colinrgicos en gran concentracin sobre los bordes superioresde los pliegues de la placa motora enfrentados a las terminales nerviosas (figura11). El espacio que separa a ambas estructuras (hendidura sinptica) es de 300a 500 ; se encuentra ocupado por un tejido conectivo de caractersticas propias,con presencia de acetilcolinesterasa (ACh). El conjunto formado por terminalnerviosa y placa motora ms sus estructuras de soporte se denomina unin neuro-muscular, la cual, desde el punto de vista fisiolgico, se comporta como una si-napsis nicotnica. Se debe indicar que no es una sinapsis en sentido estricto, yaque uno de los elementos anatmicos que la componen no es nervioso.

La ACh se sintetiza en el axoplasma de la terminal nerviosa a partir de colinay acetilcoenzimaA, merced a la intervencin de la acetilcolintransferasa. La co-lina necesaria proviene tanto de fuentes metablicas como de la disociacin de

1

2 (Captulo 1)Bloqueadores neuromusculares

AChE AChE

Axon

Sinaptosoma

Terminalnervioso

Receptorescolinrgicos AChE

MsculoPlaca motora

Zonasactivas

Mitocondrias

Figura 11. Estructura de la unin neuromuscular. AChE: acetilcolinesterasa.

la ACh de la unin neuromuscular; su entrada al soma de la terminal es reguladopor dos sistemas transportadores: de alta y baja afinidad, respectivamente.2,3 Estetransporte puede ser inhibido por varios frmacos, como el hemicolinio3, quees el ejemplo tpico. La ACh libre endoterminal es regulada por la acetilcolineste-rasa; parte de ella es almacenada en pequeas vesculas reciclables (sinaptoso-mas), de las cuales slo 1% se sitan frente a ciertos puntos especiales de la mem-brana celular, donde se pueden liberar a la hendidura sinptica medianteexocitosis, con intervencin de diversas protenas intracelulares (sinaptofisina,sinaptotagmina)3 y con influencia de la concentracin inica periterminal e intra-terminal (NaKCaMg). sta constituye la ACh fcilmente liberable, en con-traste con el resto, que representa la ACh vesicular de reserva, que se movilizapara mantener la liberacin de transmisor ante estmulos repetitivos, o en la acti-vidad fisiolgica, tanto tnica rpida inducida (1 a 5 Hz) como fsica (ms de 30Hz). Diversos autores han estimado el contenido de cada sinaptosoma entre 2 000y 40 000 molculas (1 quantum). La ACh liberada por la terminal nerviosa cesasus efectos al ser hidrolizada por la acetilcolinesterasa presente en la unin neuro-muscular y por difusin fuera de la hendidura sinptica.

El proceso de la transmisin neuromuscular y sus modificaciones fisiolgicasy farmacolgicas ha sido estudiado tanto desde la microhistoqumica como de losprocedimientos destinados a detectar y medir los fenmenos fsicos que genera.Los movimientos transmembrana de los iones involucrados en los procesos dedespolarizacinrepolarizacin producen cambios elctricos mensurables por

3Electrofisiologa de los bloqueadores neuromuscularesEd

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los potenciales resultantes de los mismos, como las intensidades de corriente quelos originan.

En este captulo nos concentraremos en las observaciones fsicas clsicas conpreparaciones animales in vitro.

La contraccin de una fibra muscular esqueltica es la resultante de un com-plejo mecanismo fisiolgico en el que, simplificadas, se distinguen las siguientesetapas: propagacin del potencial de accin del axn de motoneurona espinal ala terminal nerviosa no mielinizada liberacin del transmisor qumico (acetil-colinaACh) en la hendidura sinptica fijacin transitoria de la ACh a las dossubunidades de los receptores colinrgicos de la placa motora de la fibrilla mus-cular produccin de un potencial de placa motora (EPP) (figura 12 B) pro-pagacin del EPP al resto de la fibra muscular como potencial de accin muscular(PAM) (figura 12 C) acoplamiento xitocontrctil contraccin muscular.

En la figura 12 se incluyen ejemplos de los potenciales detectables en esteproceso.

En ausencia de impulsos nerviosos tambin se produce liberacin espontneade ACh de dos formas. La mayor proporcin de liberacin espontnea (> 99 %)es por prdida molecular continua, al parecer a travs de la membrana de la termi-nal (proceso Ca++ independiente), dando una concentracin de 0.01 mol/L.4,5Esto resulta en una leve despolarizacin antagonizable por dtubocurarina y su-primida por vesamicol, que implica la responsabilidad de un sistema de transpor-te activo en la membrana. El resto de la liberacin espontnea de transmisor esde tipo quantal, es decir, por apertura al azar de los sinaptosomas, con produccina nivel de la placa motora de potenciales miniatura de placa motora (MEEP) de

Figura 12. A. Potencial de accin de la terminal nerviosa (registro extracelular). B.EPP. C. PAM, en el cual se puede observar la fase inicial del EPP origen del mismo (laamplitud del PAM pero no del EPP est reducida por el estiramiento previo de lapreparacin). D. Potenciales miniatura de placa motora en trazos con ruido de base poramplificacin de seal. EPP: potencial de placa motora; PAM: potencial de accin mus-cular.

A B C D

EPP

PAM


0.1 a 1 a 1.5 mv, de insuficiente magnitud para propagarse al resto del msculocomo PAM (figura 12 D).

La liberacin de ACh que sigue a un nico estmulo nervioso (provocado arti-ficialmente) produce la liberacin sincronizada de la mayora de los sinaptoso-mas vecinos a la membrana de la terminal nerviosa, conteniendo la ACh fcil-mente liberable, que ocasiona en la placa motora muscular un EPP de amplitudvariable (de 25 mv o ms) que se propaga al resto de la fibra muscular como PAM.La placa motora tiene miles de complejos receptorcanal inico; normalmentees la nica regin sensible a los efectos de la ACh de toda la fibra muscular. Tantoel elevado nmero de receptores colinrgicos como el exceso normal de ACh li-berada por la terminal nerviosa en cada estmulo constituyen los factores condi-cionantes del margen de seguridad de la transmisin neuromuscular. La expre-sin electrofisiolgica del margen de seguridad es la amplitud del EPP en excesosobre el valor umbral de la placa motora para su propagacin al resto de la fibramuscular como PAM. El valor de dicho umbral en la preparacin nervio frnicodiafragma de una rata, sin despolarizacin de la membrana celular y con estira-miento moderado mas all del punto de Starling, oscil en los 2.5 mv en nuestrasobservaciones.6,7 Puede variar ampliamente en otros tipos de preparaciones, concondiciones fsicas o farmacolgicas destinadas a la reduccin de la respuestamuscular para evitar la ruptura del electrodo explorador (corte de fibrillas peri-placa con liberacin de potasio, uso de relajantes y disminucin del Ca++ extrace-lular). Estos artificios agregan su efecto farmacolgico al propio del relajante,por lo cual la interpretacin de los resultados finales es a todas luces azarosa.

El estudio electrofisiolgico clsico se hace introduciendo microelectrodos devidrio en la placa motora, obtenidos mediante el estiramiento de micropipetasbajo calor y pesos graduados a fin de obtener un dimetro de su punta de entre0.5 y 3 m. A fin de que puedan conducir la corriente elctrica se los rellena consoluciones electrolticas apropiadas a los fenmenos que se van a medir. Si ade-ms se desea medir los efectos de otros frmacos localmente, se puede introducirun segundo electrodo relleno con solucin del mismo y administrarlo con un pul-so elctrico (microelectroforesis). Aun con los dimetros ms pequeos de estosmicroelectrodos es imposible, por razones anatmicas, penetrar en el soma de lasterminales nerviosas, por lo que los potenciales de los mismos slo se pueden ob-tener de manera extracelular (figura 12 A). En consecuencia, los potencialestransmembrana (intracelulares) observados cuando se inserta un microelectrodoen la placa motora muscular y se estimula el tronco nervioso de la preparacinpueden ser el reflejo de cambios propios en dicha placa (EPP) o bien de efectosfarmacolgicos sobre las terminales nerviosas, o ambos de manera separada o enconjunto. Por ejemplo, la disminucin de la magnitud de un EPP puede ocurrirtanto por reduccin de la ACh liberada en un impulso por parte de la terminal ner-viosa como por ocupacin de receptores colinrgicos de la placa motora muscu-


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lar por efecto de un relajante. Lo mismo sucede con los MEEP propios de la libe-racin espontnea quantal de la ACh. Sin embargo, un cambio en la frecuenciade los MEPPs, sin cambios en su magnitud, es ms indicativo de un efecto delfrmaco estudiado sobre las terminales nerviosas. Los MEEP y los EPPs son des-polarizaciones muy breves ocasionadas por el transmisor qumico directamente,que carecen de periodo refractario, por lo cual se puede observar un fenmenode sumacin de los mismos, que en ocasiones pueden llegar a propagarse comoPAM. Estos ltimos, por ser fenmenos elctricos directamente, tienen un perio-do refractario tras el PAM.

Otras tcnicas ms sofisticadas han permitido profundizar en el conocimientode la funcin sinptica y en la mayora de los casos confirmar los hallazgos delos estudios ya descritos. Cabe mencionar la medida de la intensidad de las co-rrientes transmembrana con tcnica de voltaje clampeado, sea de una membranacelular o bien de una pequea rea que permite apreciar las corrientes de unospocos canales inicos (patch clamp). Como el mtodo se basa en la medida delas corrientes inyectadas a la membrana, con signo opuesto a las responsables delos potenciales que se originan, se anula el efecto de propagacin al msculo ysu posterior contraccin. Se pueden observar los EPP, que son fenmenos qumi-cos, pero no el potencial de accin muscular. Recurrir a otras especies u rganoscon receptores de igual composicin, por ejemplo, el estudio de los oocitos delXenopus, es til para observar los efectos sobre distintas poblaciones de recepto-res colinrgicos.

EFECTOS ELECTROFISIOLGICOSDE LOS RELAJANTES MUSCULARES

Los relajantes musculares usados en anestesia son todos compuestos de amoniocuaternario, que qumicamente consisten en bases altamente ionizadas a pH fi-siolgico, por lo que no atraviesan con facilidad ciertas membranas biolgicas(barreras hematoenceflica y placentaria). Merced a sus grupos amonio cuaterna-rio se unen a una o ambas subunidades alfa del receptor colinrgico y actan pri-mariamente como agonistas competitivos (despolarizacin por succinilcolina) ocomo antagonistas competitivos (no despolarizantes). La naturaleza fisicoqumi-ca de su unin reconoce diversos mecanismos, de los cuales los tres ms impor-tantes, de acuerdo con su estabilidad, incluyen las interacciones electrostticas,el iondipolo y los puentes de hidrgeno.8 Las propiedades fsicas y qumicas delos relajantes son importantes tambin para las posibles uniones a sitios alostricosdistintos del receptor colinrgico postsinptico, que influyen en sus caractersticasde bloqueo, y para conocer los efectos farmacolgicos sobre otros aparatos.


Figura 13. Los valores control, sin relajante, para el EPP y la fuerza muscular, son100%. A medida que se aumenta la concentracin del relajante en el medio cae la ampli-tud media del EPP de la poblacin observada (y el margen de seguridad) por ocupacinde una mayor cantidad de receptores. La fuerza de contraccin media cae recin cuan-do la proporcin de EPP cae por debajo del umbral de propagacin, que es de entre 70y 80%.

100%

50%

2025%

Margen de seguridad

EPP Fuerza

Umbral

Con el agregado de concentraciones crecientes de relajante muscular en elrango calculado para niveles teraputicos en la biofase al medio en estudio, lacomparacin de sus efectos sobre poblaciones de placas motoras y la fuerza delas contracciones desarrolladas permite inferir y medir el umbral para la propaga-cin del EPP como PAM, as como la forma en que se afecta progresivamente elmargen de seguridad a nivel sinptico (figura 13).

CONCENTRACIN CRECIENTEDE BLOQUEADORES MUSCULARES

La succinilcolina (SCh) o suxametonio, en contraste con la ACh, no es hidroliza-da por la acetilcolinesterasa (AChE) de la unin neuromuscular, sino fuera de esaestructura, en el plasma, por efecto de la seudocolinesterasa o butirilcolinesterasaplasmtica (BUCHE).

La persistencia de este agente a nivel de la unin neuromuscular permite quesus molculas se fijen repetidamente al receptor postsinptico y ocasione despo-


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larizacin persistente de la placa motora, por lo cual se denomina bloqueo despo-larizante. La persistencia de la despolarizacin lleva a que los receptores de lazona limtrofe de la placa (con canales de doble compuerta9 la superior es sen-sible al voltaje y la inferior al tiempo de duracin del EPP) cierren su portalinterno o inferior, haciendo cesar la salida de iones Na+ (inactivacin por acomo-dacin). La transmisin neuromuscular slo se reinicia cuando por salida del re-lajante de la unin hacia el plasma (en el que sus niveles caen rpidamente porhidrlisis por la BUCHE) se permite la recuperacin de la polarizacin normalde la membrana. Dado que la BUCHE hidroliza la SCh rpidamente, las dosisadministradas en la clnica son excesivas para la produccin del bloqueo neuro-muscular y determinan el mecanismo citado. Las concentraciones menores deSCh sostenidas experimentalmente a nivel de la unin neuromuscular han permi-tido observar previamente que en presencia de una escasa despolarizacin se pro-ducen al principio EPPs de amplitud suficiente a nivel de la placa motora, que sepropagan como potenciales de accin muscular10,11 (facilitacin de la transmi-sin neuromuscular), para desaparecer bruscamente con la progresin del blo-queo. Antes de desaparecer dejan de propagarse ante el umbral periplaca dema-siado alto (figura 14).

Figura 14. Succinilcolina: evolucin comparativa del EPP y la fuerza de contraccinmuscular, con concentraciones crecientes de relajante (bloqueo fase I). Modificado delas referencias 10 y 11.

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100

EPPContraccin

Dep

res.

%

5 x 10 106 5Sch concentracin (M)

5 x 105


La SCh tambin tiene efectos sobre la terminal nerviosa no mielinizada,1014a la que inicialmente estimulan y despolarizan segn la concentracin que reci-ban. La estimulacin resulta en un aumento de la liberacin espontnea de AChquantal, que se evidencia por aumento en la frecuencia y amplitud de los MEPPs,antes de producir suficiente concentracin y despolarizacin como para impedirsu deteccin en la placa motora. El estudio directo del efecto de la succinilcolinasobre los diversos tipos de receptor colinrgico ha mostrado que inicialmente elrelajante activa el receptor muscular postsinptico tipo 11, pero no los re-ceptores neuronales alejados 32, 34, 42 y 7, aun en concentraciones 10veces superiores.14

El acoplamiento excitacincontraccin requiere una repolarizacin y despo-larizacin repetidas para mantener la tensin muscular; al no existir tal repolari-zacin se produce una parlisis flcida.8 De esta manera, se establecen tres zonasen la membrana de la clula muscular:

1. Una zona con receptores/canales inicos activados por ligandos (ACh ysuccinilcolina), que permanece despolarizada.

2. Zona prxima a la unin nerviomsculo con canales de Na+ en situacinde inactivacin.

3. El resto de la membrana en situacin de reposo, por lo que es capaz de res-ponder con su apertura al cambio de voltaje si se aplica un estmulo directoa la fibra muscular.

Al desaparecer la accin inicial de la Sch la membrana postsinptica recupera elpotencial de reposo y los canales de Na+ de la zona periunin recuperan su confor-macin inicial y permiten la propagacin de posteriores EPPs.

Tambin activa receptores presinpticos, produciendo impulsos ortodrmicosque facilitan la liberacin de ACh e impulsos antidrmicos que se propagan portoda la unidad motora. Inicialmente produce contracciones desordenadas de lasfibras musculares inervadas,13 lo que da origen a las fibrilaciones musculares ca-ractersticas del frmaco. Las fasciculaciones burdas que ocasionan desplaza-miento de un segmento de miembro, con relajacin simultnea de su oponente,necesitan un nivel de coordinacin espinal, dado por el efecto especfico de laSCh como estimulante de las fibras intrafusales del huso muscular. Esta actividadde la SCh era conocida desde mucho antes de que se le diera uso clnico, usndosecomo herramienta farmacolgica en estudios de fisiologa del huso neuromuscu-lar en diversas preparaciones de laboratorio.

Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) tienen un patrn co-mn, mucho ms simple en su mecanismo, con pocas diferencias entre sus mani-festaciones electrofisiolgicas. Este tipo de relajantes se fijan competitivamentea una o ambas subunidades alfa del receptor colinrgico, impidiendo la fijacin


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de las dos molculas de ACh necesarias para activar el complejo canalreceptor,con el consecuente cambio de conductancia inica del mismo. La interaccin delRMND con el receptor dura pocos milisegundos,15 aunque algo ms que la co-rrespondiente a la ACh,16 que oscila slo 1 ms. Debido al alto margen de seguri-dad de la transmisin neuromuscular, por lo menos de 70 a 75% de los receptoresde cada placa motora deben estar simultneamente ocupados por el RMND paradisminuir la probabilidad estadstica de su ocupacin por el intermediario qumi-co (ACh) a un nivel que muestre signos de bloqueo parcial, con disminucin delEPP. Ello no implica bloqueo neuromuscular total a nivel de dicha placa motora,pues ese potencial debe an disminuir ms hasta 85 a 95% para que sea inca-paz de sortear el umbral periplaca y no se propague a la fibrilla muscular comopotencial de accin. El grado de bloqueo neuromuscular clnicamente detectableen un msculo es a su vez el resultado de la suma de fibras afectadas por el rela-jante. Los RMND no parecen afectar el umbral de propagacin del EPP como po-tencial de accin muscular, con excepcin de la dtubocurarina que lo eleva.17Por ello, a medida que se aumenta la concentracin de dTC en el bao del msculoen estudio y se compara la evolucin de la disminucin de la fuerza contrctil enrelacin con la depresin del EPP, se observar un descenso casi paralelo en ambascurvas. Cuanto mayor es la depresin del EPP mayor ser la elevacin del umbralpara su propagacin como potencial de accin muscular, por lo que la fuerza decontraccin caer casi paralela al descenso del EPP (figura 15).

Figura 15. Dtubocurarina: evolucin comparativa del EPP y fuerza de contraccinmuscular, con concentraciones crecientes de relajante. Modificado de la referencia 17.

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EPP

Fuerza

dTC concentracin muscular106 105


Este efecto sobre el umbral de propagacin es exclusivo del rea postsinptica,pero no obedece a despolarizacin, a diferencia de lo observado con la SCh. Seignora el mecanismo mediante el cual la dTC modifica este umbral.

No ha sido posible determinar los efectos sobre el umbral de propagacin enlos RMND de sntesis ms modernos estudiados. Por ello, el patrn comparativode fuerza vs. amplitud media del descenso del EPP es ms simple y afecta slola contractilidad media de las fibras musculares cuando la mayora de los EPP hanreducido su amplitud a valores considerados inferiores al umbral de propagacin(20 a 30%), tras el cual se desencadena la seal elctrica del potencial de accinmuscular.

Los ejemplos de estas curvas caractersticas de la mayora de los relajantes nodespolarizantes son el pancuronio y la galamina17,18 (figuras 16 y 17). Se usanotros tipos de preparaciones en las que se pueden detectar simultneamente po-tenciales de accin musculares o fuerza de contraccin, mientras se estudia elefecto de los frmacos sobre la amplitud del EPP (corte de fibras musculares veci-nas a la placa motora del diafragma o extensor digitorum longus estirado sobreel soporte cilndrico y el nervio citico); tampoco se observan fenmenos quepuedan sugerir afectacin de los umbrales de propagacin muscular con el atra-curio19 o el cisatracurio.20

Figura 16. Pancuronio: evolucin comparativa del EPP y fuerza de contraccin mus-cular, con concentraciones crecientes de relajante (modificado de la referencia 17).

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Figura 17. Galamina: evolucin comparativa del EPP y fuerza de contraccin muscu-lar, con concentraciones crecientes de relajante. Modificado de la referencia 18.

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EPPFrecuencia MEPPFuerza

Control

Galamina (concentracin muscular)107 105106 104

EFECTOS PRESINPTICOSDE LOS RELAJANTES MUSCULARES

Estos frmacos pueden afectar de dos maneras las terminales nerviosas:

1. Aumentando o disminuyendo su excitabilidad.2. Interfiriendo con el receptor colinrgico presinptico, cuya funcin es man-

tener un mecanismo de retroalimentacin positiva de la ACH sobre el mis-mo, que facilita la movilizacin del transmisor qumico almacenado en de-psitos secundarios de distintos niveles para mantener una contraccintnica y as cumplir con el papel funcional fisiolgico de la contraccinmuscular.a. Slo dos relajantes aumentan la excitabilidad de las terminales nervio-

sas, produciendo aumento en la frecuencia de los MEEPs detectados anivel del electrodo insertado en la placa motora postsinptica antes deproducir bloqueo completo: la galamina18 (figura 17) y la SCh.10,13 Conesta ltima no slo se observa un aumento de la frecuencia de los MEPPs,sino tambin de su amplitud, adems de que ante un estmulo del nervioproduce una actividad repetitiva antidrmica (SBR: stimulus boundrepetition) detectable a nivel proximal, alejado de las uniones neuromus-culares.1,13 Otros frmacos, como los inhibidores de la corriente de K+,pueden producir lo mismo.7 Los RMND, incluida la galamina pasado su


Figura 18. Cada inicial (rundown) y posterior estabilizacin de los EPPs a 50 Hz.

dbil efecto estimulante inicial, producen depresin del terminal nervio-so suficiente para disminuir o anular estos fenmenos.

b. A nivel microscpico, y en ausencia de relajantes, se aprecia que inde-pendientemente de la frecuencia de estimulacin del tronco nervioso (enrangos de hasta 100 Hz) el primer EPP resultante de un tren de estmuloses mayor a los subsiguientes, por lo que los posteriores caen a un nuevonivel y alrededor de la dcima respuesta adquieren estabilidad21 (figura18) y mantienen la amplitud suficiente para propagarse al msculo.

El efecto depresor de los RMND y de la SCH en fase II sobre la terminal nerviosaresulta en una incapacidad para mantener un suficiente nivel de amplitud de losEPPs sucesivos como para propagarse a la fibra muscular y sostener su contrac-cin, producindose fatiga tetnica y tren de cuatro. La caracterstica de este fe-nmeno es que se manifiesta ms lentamente que el bloqueo postsinptico, aun-que se observa en dosis insuficientes para producir la cada en la amplitud de larespuesta aislada nica (twitch). Igual que en los estudios electrofisiolgicosexplicados ms arriba, con los RMND se aprecia que la cada en el EPP se observacon concentraciones progresivamente crecientes del relajante antes de afectarsela fuerza, o sea durante el margen de seguridad. Por esta razn es necesario enla recuperacin del bloqueo neuromuscular estar seguros que las respuestas a laestimulacin de alta frecuencia (ttanos o tren de cuatro) son las que deben habervuelto a la normalidad.

Se concluye que la electrobiologa resulta imprescindible para poder interpre-tar clnicamente la accin de los frmacos.

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Edito

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2Factores que inciden

en la relajacin muscularAlfonso Romo Ziga

Han pasado 205 aos de evolucin del estudio de la unin neuromuscular (UNM),su sinapsis qumica, su estructura y procedencia gentica, aunadas al conoci-miento de los mecanismos que regulan, modulan y controlan la sinapsis neuro-muscular. Sir Walter Raleigh identific el curare en Amrica en 1596 y Alexan-der von Humboldt identific en 1807 la Strychnos toxifera (bejuco de mavacure),un arbusto trepador del cual se obtiene el curare, pero hasta 1850 el fisilogo fran-cs Claude Bernard propuso las bases cientficas para el entendimiento de su fun-cionamiento y el conocimiento de los mecanismos farmacolgicos de esta sinap-sis,1,2 as como los factores que inciden en su operacin.2

Los principales objetivos de esta revisin consisten en: Analizar la evidencia de que cada vez se conocen ms factores que modifi-

can la respuesta cuando se manipulan los mecanismos de la sinapsis neuro-muscular durante la anestesia, sea farmacolgicamente o con asociacin delos cambios fisiolgicos que acarrea el perioperatorio.

Incentivar al lector a considerar el monitoreo neuromuscular y a la parlisisresidual posoperatoria como un problema de la recuperacin anestsica

NEUROTRANSMISOR ACETILCOLINAY UNIN NEUROMUSCULARLa acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor especfico en la sinapsis neuromus-cular, as como en los receptores muscarnicos y nicotnicos situados en el siste-

15


ma nervioso central y en el sistema nervioso autnomo. Los receptores de laUNM son nicotnicos, de la familia de los receptores inicos (N1 o NM), que alunirse al receptor en sitios especficos ocasionarn cambios en el mismo, facili-tando el ingreso de Na+ en el interior celular y llevando a la despolarizacin celu-lar y a sus acciones sobre la contraccin muscular.2

Sin embargo, la situacin no es tan sencilla. La sntesis y secrecin qunticase realiza en el botn terminal de la neurona (NM) mediante la utilizacin de dossustancias precursoras: el acetato y la colina, si bien la sntesis exige la incorpora-cin del acetato a la colina y la intervencin del sistema enzimtico acetilcolinatransferasa (ChAT), que a su vez necesita la presencia de una coenzima (la coen-zimaA) para transferir el acetato proceso estudiado por Nachmansohn y Ma-chado en 1943 y luego integrar las vesculas del neurotransmisor y arrastrarlasa la pared de telodendron, impulsadas por protenas3 hasta su liberacin qunticaa la hendidura sinptica. En este simple mecanismo habr que analizar las inter-acciones entre:

El calcio (Ca++). Los neuromoduladores Los mecanismos moleculares y enzimticos.

Entre los muchos neuropptidos que controlan el desarrollo y la diferenciacindel receptor neuromuscular se encuentran la agrina, la neurregulina, la rapsinay el MuSk (receptor msculo especfico tirosina cinasa) que actan en la regula-cin del mecanismo de expresin de la UNM.

Existe gran cantidad de neuropptidos, enzimas y genes que controlan esta si-napsis.4,5

De hecho, los investigadores en ciencias neuroqumicas y canalopatas han to-mado a la sinapsis neuromuscular como modelo para comprender las interaccio-nes farmacogenmicas y los cambios patolgicos que se manifiestan asociadosa diferentes circunstancias clnicas o que se exacerban con la aplicacin de diver-sos frmacos. Entre las que afectan la sinapsis neuromuscular se pueden conside-rar los fenmenos que se manifiestan con parlisis (parlisis hipercalmica), de-bilidad muscular asociada a alteraciones inmunitarias6 (miastenia gravis ysndrome de LambertEaton), trastornos del metabolismo del calcio (hipertermiamaligna) y debilidad no episdica (miopatas congnitas).7

Por todo lo anterior, se debe concluir que, para diferenciar las enfermedades,los sndromes y las interacciones farmacolgicas, es necesario explorar y cues-tionar intencionadamente a los pacientes en la evaluacin prequirrgica, ascomo modificar la conducta clnica en la eleccin de la tcnica anestsica y, sobretodo, que el elemento para el diagnstico intraoperatorio sea el monitoreo neuro-muscular.

17Factores que inciden en la relajacin muscularEd

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FRMACOS QUE MODIFICAN LA RESPUESTANEUROMUSCULAR DURANTE LA ANESTESIA

Los frmacos que interactan con los bloqueadores neuromusculares (BNM) sedescriben en dos categoras fundamentales: las interacciones farmacocinticas ylas farmacodinmicas. En este captulo se actualizan los frmacos que tendrnms posibilidad de interactuar con los BNM en el perioperatorio.8

Antibiticos

Son frmacos de uso comn en el perioperatorio. Se sabe que existen interaccio-nes con los aminoglucsidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina y tobrami-cina) y los aminoglucsidos de nuevas generaciones (azitromicina, netilmicinay sisomicina),9,10 que interfieren en la entrada de calcio a nivel presinptico11 (enla terminacin nerviosa). As se bloquea el mecanismo de liberacin, disminuyela secrecin local de ACh y se favorece el bloqueo neuromuscular.12

Las tetraciclinas, las polimixinas, las lincosamidas y la clindamicina, ademsdel mecanismo antes mencionado (mecanismo de bloqueo presinptico), tienenotra contribucin a nivel postsinptico, al bloquear directamente al receptor deacetilcolina. Se ha descrito que la clindamicina es ms potente como bloqueadorque la lincomicina.11

Anestsicos inhalatorios

Su efecto de potenciacin ocurre en forma central y perifrica a nivel postsinp-tico. Estos compuestos acortan el tiempo de apertura del canal inico y parecengenerar cierta desensibilizacin del mismo, as como disminucin de la libera-cin de ACh a nivel muscular. Este efecto ha disminuido con los nuevos frma-cos. El halotano y el enflurano son los que ms presentan,13 mientras que el des-flurano es el que menos lo produce. An hay controversia acerca de si el xenn14tiene o no efectos sobre el BNM.

Anestsicos intravenosos

En general tienen menos efectos sobre el receptor y los BNM. En relacin conla ketamina, varios autores15,16 han informado que es capaz de potenciar signifi-cativamente el atracurio de manera dependiente de la dosis. En dosis altas (75


mg/kg) la ketamina tambin intervendra con el mecanismo de los aminoesteroi-deos.

Anestsicos locales

Potencian la accin de los dos grupos de relajantes musculares. El mecanismosugerido es la reduccin de la liberacin neuronal de ACh y la estabilizacin dela membrana postsinptica, y se cree que tambin la reduccin de la duracin delestado abierto del canal. Es importante este concepto, pues se pone de manifiestocon la administracin de lidocana, que tiene el fin de minimizar la respuesta ala intubacin.17,18

Adems de los frmacos que se usan propiamente para la anestesia, se mencio-narn algunos otros que por la frecuencia con que se usan en el perioperatorio in-teractan con los bloqueadores neuromusculares:

Los diurticos de asa, en especial la furosemida, tienen efectos de acuerdo conla dosis: las dosis bajas inhiben las proteincinasas y las dosis altas inhiben la fos-fodiesterasa. El aumento del Ca++ en la terminal nerviosa es mediado por la fosfo-rilacin del canal dependiente del AMPc, por lo que los inhibidores de la fosfo-diesterasa aumentan la liberacin de acetilcolina y antagonizan el bloqueocompetitivo. Las sales de litio prolongan la accin de la succinilcolina por inhibi-cin de la sntesis de ACh y potencian el efecto de los no despolarizantes.11,19 Deigual manera, el donepecilo, un frmaco usado en la enfermedad de Alzheimer,bloquea la sntesis de acetilcolina e interacta de forma similar.

Los betabloqueadores20 potencian la accin de los BNM, as como la quinidinay la procainamida, cuya accin es potenciadora.

Los bloqueadores de los canales de Ca++, como el verapamilo, la amlodipinay el nifedipino,2123 tienen una accin especialmente con el atracurio.7,24

En los pacientes oncolgicos los citotxicos tienen efecto sobre la produccinde colinesterasa, por lo que tambin potencian el efecto de los BNM de ambasfamilias.

Con cierta frecuencia se usan broncodilatadores, como el salbutamol y frma-cos semejantes, los cuales pueden actuar modificando la accin de los BNM, puesaumentan la liberacin quntica de acetilcolina.

Los inhibidores de la bomba de protones, particularmente el pantoprazol, inci-den sobre la acetilcolina, por lo que se debe tener precaucin con la medicacinde estos frmacos.25

Los corticosteroides tienen efectos deletreos sobre los receptores cuando seusan en dosis mltiples y durante un tiempo prolongado, especialmente en la in-ternalizacin de receptores NM. Se plantea degeneracin de ellos, principalmen-te en el paciente en la unidad de cuidados intensivos que requieren procedimien-


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tos quirrgicos; sin embargo, existen artculos que mencionan que una sola dosismodifica la respuesta neuromuscular.26

Cabe destacar que estos efectos se hacen clnicamente patentes slo cuandose suman las circunstancias, ya sea la administracin de agentes bloqueadoresneuromusculares no despolarizantes y de agentes inhalatorios, o bien en pacien-tes ancianos o con presencia de enfermedades o estados patolgicos asociados,por lo que es indispensable ser cauto al administrar BNM y revisar con gran pru-dencia las interacciones de los frmacos que se utilizarn en el perioperatorio.27

Es interesante mencionar a la toxina botulnica (botox), la cual tiene actual-mente diferentes usos en medicina y cosmtica, y es capaz de inhibir la liberacinde la acetilcolina de la parte neural de la placa neuromuscular, por lo que los BNMse pueden comportar de manera impredecible, en especial en las tres primeras se-manas de su aplicacin.10,28,29

Cambios orgnicos

No se puede hablar de interacciones sin comentar las condiciones fisiolgicas yorgnicas asociadas a la disfuncin de la unin neuromuscular.

Entre las condiciones fisiolgicas que suceden en relacin con la anestesia seencuentran las alteraciones electrolticas tanto de aniones como de cationes: hi-pocalemia30 e hipernatremia (presenta hiperpolarizacin de la membrana muscu-lar), hipercalemia e hipermagnesemia (disminuyen la liberacin postsinptica dela acetilcolina), con sus consecuencias para la contraccin neuromuscular.31 Lahipocalemia aumenta el bloqueo neuromuscular producido por los BNM y dismi-nuye la capacidad de la neostigmina para antagonizar el bloqueo; la hipercalemiaimplica una disminucin de la sensibilidad a los BNM. Este efecto puede estarpresente incluso dentro del rango clnico de variacin del potasio, de modo quecon variaciones de 3.5 a 5 mEq/L es posible esperar modificaciones de hasta untercio en los requerimientos de relajante.

El desequilibrio cidobsico interfiere en la relajacin muscular mediantevarios mecanismos: alteraciones de la unin a protenas plasmticas, cambios enla distribucin de los electrlitos y liberacin de acetilcolina. Los efectos sobrela relajacin muscular no son tan importantes, pero los efectos sobre el antagonis-mo son ms evidentes, por lo que ser de utilidad la toma de gasometra arterialsi se tienen dudas. Es difcil antagonizar un bloqueo neuromuscular no despolari-zante en situaciones en que existe acidosis respiratoria significativa (PaCO2 > 50mmHg);32 los opiceos, que deprimen el centro respiratorio, aumentan la proba-bilidad. En realidad es la disminucin de los niveles de calcio y potasio extracelu-lar que ocurre en la alcalosis metablica y no la concentracin de hidrogenionesla responsable de las alteraciones. La alcalosis metablica dificulta el antagonis-mo con neostigmina de algunos BNM.33


El efecto de la hipotermia sobre la unin neuromuscular a los BNM vara engran medida de acuerdo con los diferentes msculos y los distintos BNM y gradosde temperatura. Adems, las variaciones de la temperatura afectan la interpreta-cin del monitoreo.

La hipotermia puede alterar el metabolismo y la excrecin de los BNM. Elaclaramiento plasmtico puede estar disminuido hasta 50% en las hipotermias de30 C y la vida media de eliminacin puede estar aumentada 75%. Los requeri-mientos de todos los BNM estn reducidos y el descenso del metabolismo es mssignificativo, especficamente en el caso del atracurio y del cisatracurio, por dis-minucin de la degradacin de Hoffmann. La hipertermia favorece una ms r-pida metabolizacin a travs de la eliminacin de Hoffmann en el caso del atracu-rio y del cisatracurio.

Los cambios orgnicos que se deben tomar en cuenta son las disfunciones or-gnicas asociadas al paciente, como las insuficiencias renal y heptica, tomandoen cuenta que los BNM aminoesteroideos dependen de estos rganos para su eli-minacin y 27% de los bencilisoquinolnicos. Los pacientes con prdidas sangu-neas considerables y hemodiluidos presentan un cambio en la distribucin y elmetabolismo de los BNM.

Es de suma importancia considerar entre los cambios fisiolgicos los de la pro-pia unin neuromuscular, sin los cambios ocasionados por la edad del paciente.Resultan particularmente importantes los extremos de la vida (recin nacidos yancianos).

Los neonatos son mucho ms sensibles a la accin de los BNM no despolari-zantes, pues su masa muscular sobre kilogramos de peso es menor. No hay queolvidar que la transmisin neuromuscular y la maduracin no son adecuadas has-ta los dos meses de edad;34 esto da la idea de que las dosis debern ser menoresen el recin nacido (RN) o prematuro (1/DE 50). No resulta igual si en el neonatose utiliza succinilcolina, dado que los receptores y las protenas que los integranestn en formacin, por lo que se necesitarn dosis mayores para modificar la res-puesta de influjo de ste, con dosis sugeridas de 2 a 4 mg/kg. La distribucin deBNM en el RN tambin est modificada por los cambios en el volumen de distri-bucin, relacionado con la diferencia en sus espacios corporales y la cantidad deagua total que ocasiona una mayor dilucin de ellos.

En cambio, en el paciente anciano la principal consideracin es que a lo largode su vida disminuye el nmero de UNM por superficie celular, por lo que habrque ajustar las dosis a una DE/50 y analizar su farmacocintica y el deterioro dela funcin orgnica.3538

Se concluye que, debido a la existencia de tantas interacciones, ser necesariotener en cuenta que todas las intervenciones tendrn consecuencias en la funcinde los BNM en mayor o menor grado. Por ello, las recomendaciones principalespara concluir esta revisin incluyen:


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Evaluacin preoperatoria dirigida a investigar los antecedentes de impor-tancia (enfermedades neuromusculares, trastornos familiares de debilidadmuscular, antecedentes familiares de hipertermia maligna, frmacos de pa-tente o herbolarios, y productos milagro que el paciente use en forma ha-bitual, entre otros).

Uso de tcnicas intravenosas y regionales en la mayor medida posible. Cuidar de forma exhaustiva la aparicin de hipotermia perioperatoria me-

diante dispositivos simples, como la envoltura en materiales trmicoscomo la huata y los colchones de calefaccin.

Reversin con neostigmina de todo paciente en quien se aplicaron BNM nodespolarizantes (dosis de 0.04 mg/kg).

Considerar el uso de gamma ciclodextrina (sugammadex) en caso de parli-sis residual verificada por monitoreo o, en mejores condiciones, el uso habi-tual para reversin.39

Utilizar monitoreo neuromuscular objetivo con un estndar de recupera-cin de 0.9 del tren de cuatro, para que el paciente salga de quirfano conlos criterios del consenso de Estocolmo.40

Usar tablas de verificacin de signos clnicos de recuperacin neuromuscu-lar (al menos tres signos que involucren los msculos de fuerza y tres ms-culos de precisin).40

Para concluir esta revisin, hay que comentar que cada individuo tiene variabili-dades gentica, filolgica y patolgica cuando va a ser sometido a un procedi-miento anestsicoquirrgico, por lo que habr que considerarlas para su manejo.

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Edito

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3Anafilaxia a los bloqueadores

neuromuscularesRicardo Bustamante Bozzo

En la actualidad es un hecho indiscutible que en los adultos las reacciones alrgi-cas perioperatorias son ms frecuentes con los bloqueadores neuromusculares(BNM) que con otros productos usados en anestesia.1 Aunque antiguamente al-gunas reacciones ms leves eran atribuidas a los efectos farmacolgicos, hoy porhoy est claro que la mayora de estas reacciones son inmunitarias, mediadas porinmunoglobulinas E (IgE) especficas, para las que no existe ninguna premedica-cin eficaz. De acuerdo con la nueva terminologa, se usar el trmino anafilaxiaalrgica cuando la reaccin es mediada por un mecanismo inmunitario (general-mente por IgE, como es el caso de los BNM); una anafilaxia derivada de cualquierotra causa que no sea inmunitaria se denominar anafilaxia no alrgica, evitndo-se antiguos trminos, como reaccin anafilactoide.2

INCIDENCIA

Desde el punto de vista global la incidencia es baja, aunque hay diferencias quese deben probablemente a las prcticas clnicas y a los sistemas de reporte. El es-tudio realizado por el Groupe dEtudes des Ractions Anafilactodes Peranesth-siques (GERAP) trata de evitar el sesgo derivado del subreporte de casos medianteel mtodo capturarecaptura. De esta forma, se estim una incidencia de anafila-xia alrgica global en adultos de una por cada 10 060 anestesias (uno en 5 540mujeres y uno en 15 490 hombres). La incidencia estimada de anafilaxia a los

25


BNM fue de uno en 18 400 anestesias (uno en 10 550 mujeres y uno en 25 090hombres).3

Durante el periodo perioperatorio la mortalidad del total de reacciones anafi-lcticas es de 3 a 9% de los casos y un grupo adicional de 2% de pacientes quedacon dao neurolgico significativo.4

La anafilaxia a los BNM tiene particularidades dignas de destacar:

Hasta 50% de estas reacciones ocurren despus de la primera exposicin,lo que es contradictorio con el mecanismo de anafilaxia.

Hay un fuerte predominio en las mujeres, con una relacin de 2:1 a 8:1. Hay una alta incidencia de reacciones cruzadas entre los distintos BNM.

SUSTANCIAS RESPONSABLES

Todos los frmacos y sustancias usados durante la ciruga y la anestesia, tal vezcon excepcin de los agentes inhalatorios, han sido reportados como potencialescausantes de anafilaxia.

A partir del decenio de 1980 en Francia, Australia, Nueva Zelanda y ReinoUnido se ha desarrollado una intensa poltica de investigacin alergolgica siste-mtica en los pacientes con alergias perianestsicas. El GERAP ha realizado sieteestudios cada dos aos documentando una epidemiologa de cerca de 5 000 reac-ciones anafilcticas con riesgo vital en Francia desde 1984. Esto ha permitido se-guir la evolucin del riesgo durante ms de 20 aos (cuadro 31).

El ltimo reporte publicado en 2011 por el GERAP abarca 2 516 casos estudia-dos entre los aos 1997 y 2004 (que incluye pacientes de tres encuestas bianuales

Cuadro 31. Incidencia relativa de reacciones anafilcticaspor las diferentes sustancias implicadas

Sustancia 1984 a1989

n = 821(%)

1990 a1991

n = 813(%)

1992 a1994

n = 1030(%)

1994 a1996

n = 734(%)

1997 a1998

n = 486(%)

1999 a2000

n = 518(%)

2001 a2002

n = 502(%)

BNM 81.0 70.2 59.2 61.6 69.2 58.2 54.0Ltex 0.5 12.5 19.0 16.6 12.1 16.7 22.3Hipnticos 11.0 5.6 8.0 5.1 3.7 3.4 0.8Opioides 3.0 1.7 3.5 2.7 1.4 1.3 2.4Coloides 0.5 4.6 5.0 3.1 2.7 4.0 2.8Antibiticos 2.0 2.6 3.1 8.3 8.0 15.1 14.7Otros 2.0 2.8 2.2 2.6 2.9 1.3 3.0

Fuente: segn las siete encuestas del GERAP.

27Anafilaxia a los bloqueadores neuromuscularesEd

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anteriores), de los cuales 1 816 casos consisten en reacciones mediadas inmunita-riamente (72.18% de anafilaxias alrgicas vs. 27.82% de anafilaxias no alrgi-cas). Los agentes involucrados con la mayor incidencia de reacciones anafilcti-cas alrgicas perioperatorias demostradas con exmenes de laboratorio incluyenlos BNM (58%), el ltex (19.6%) y los antibiticos (12.8%).

Los BNM pueden inducir dos tipos de reacciones: una de tipo inmunitario, de-pendiente de IgE, con la estructura de amonio cuaternario (NH4+) como principaleptope antignico, y otra no inmunitaria, especialmente relacionada con el grupode las bencilisoquinolinas, producto de la estimulacin no especfica de los mas-tocitos.

El atracurio y el mivacurio, clsicamente liberadores de histamina, estn msrelacionados con la anafilaxia no alrgica, mientras que la succinilcolina y losBMN aminoesteroides estn ms relacionados con la anafilaxia alrgica.

La incidencia de anafilaxia alrgica a los BNM es sorprendentemente diferen-te de un lugar otro.

En Francia, aunque la incidencia ha tendido a disminuir con el transcurso deltiempo, quiz por una indicacin ms selectiva en el uso de estos frmacos, enlos siete reportes del GERAP la responsabilidad de los BNM en las anafilaxiasalrgicas sigue siendo preponderante: entre 54 y 81%, segn el periodo observa-do (cuadro 31).

El ltimo reporte publicado en 2011 por el GERAP abarca 1 067 casos de ana-filaxia alrgica a los BNM estudiados entre el periodo de 1997 a 2004. Los BNMms involucrados en las reacciones anafilcticas alrgicas perioperatorias son lasuccinilcolina (33.4%), el rocuronio (29.3%), el atracurio (19.3%) y el vecuronio(10.2%) (figura 31).

Succinilcolina Rocuronio Atracurio Vecuronio

Pancuronio Mivacurio Cisatracurio

1.7

Figura 31. Incidencia relativa de anafilaxia alrgica entre los diferentes bloqueadoresneuromusculares, segn el ltimo reporte del GERAP, en 1 067 casos estudiados entreenero de 1997 y diciembre de 2004. Los agentes ms implicados son la succinilcolina,el rocuronio, el atracurio y el vecuronio.3

2.53.630.2

19.3

29.3

33.4


Cuadro 32. Incidencia relativa de reacciones anafilcticasde los diferentes bloqueadores neuromusculares implicados

Pacientes expuestos Reacciones anafilcticas(n = 5.721,172) % (n = 271) %

Atracurio 60.3 23.7Cisatracurio 14.7 1.8Succinilcolina 8.2 37.6Rocuronio 6.5 26.2Vecuronio 4.9 7.0Pancuronio 1.9 2.6Mivacurio 3.5 1.1Total 100.0 100%


Con el tiempo la incidencia relativa entre los BNM ha ido cambiando en rela-cin con la prctica anestesiolgica, el mayor o menor uso de algunos frmacosy la aparicin u obsolescencia de otras, reflejando su uso en el mercado (cuadro32).

La incidencia debe ser interpretada teniendo en cuenta el empleo de los dife-rentes BNM en la clnica. En Francia el atracurio es el BNM ms utilizado (60%),con una contribucin de slo 23% de los casos, en tanto que la succinilcolina yel rocuronio, que se usan en 8 y en 6.5% de los casos, respectivamente, tienen unaincidencia relativa de 37 y 26%, respectivamente5 (cuadro 33).

De este modo, Mertes y Laxenaire clasificaron los BNM en tres grupos deacuerdo con su potencial para desencadenar anafilaxia alrgica: uno de riesgoelevado (succinilcolina y rocuronio), uno de riesgo intermedio (vecuronio y pan-

Cuadro 33. Relacin entre el uso de bloqueadoresneuromusculares en Francia y la incidencia de reacciones

anafilcticas alrgicas en el bienio 200120025

Agente Concentra-cin(mg/mL)

Escarificacin Intradermorreaccincin(mg/mL) Dilucin Concentra-

cin mxima(gmL1)

Dilucin Concentra-cin mxima

(g/mL1)Succinilcolina 50 1/5 10.0 1/5000 100Atracurio 10 1/10 1.0 1/1,000 10Cisatracurio 2 Sin diluir 2.0 1/1000 20Mivacurio 2 1/10 0.2 1/1,000 2Pancuronio 2 Sin diluir 2.0 1/1000 200Rocuronio 10 Sin diluir 10.0 1/2000 50Vecuronio 4 Sin diluir 4.0 1/1000 400



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curonio) y otro de bajo riesgo (atracurio, mivacurio y cisatracurio). En las ltimasencuestas los mayores ndices de incidencia fueron para la succinilcolina, el rocu-ronio y el atracurio; sin embargo, esto debe ser correlacionado con su empleo enla clnica.

En Australia, en cambio, no se han efectuado reportes cada dos aos, sino quela base de datos es publicada en forma acumulativa y proviene de un solo centrodiagnstico, que involucra pacientes de Australia y Nueva Zelanda.6 En este gru-po 59% de los 1 600 pacientes estudiados corresponden a BNM, proporcin queno difiere de los resultados en Francia.

Con sus resultados, Fisher y Baldo hicieron una clasificacin de los BNMtan arbitraria como la de Laxenaire y Mertes de acuerdo con su potenciali-dad para desencadenar anafilaxia alrgica, aunque no es coincidente: un grupode riesgo elevado (succinilcolina y dtubocurarina), uno de riesgo intermedio(atracurio, cisatracurio, rocuronio y mivacurio) y otro de bajo riesgo (vecuronioy pancuronio).

La incidencia de reacciones no alrgicas a los BNM (no mediadas por IgE),representa entre 20 y 50% de las reacciones adversas a los BNM. El mecanismopreciso de las reacciones no mediadas por IgE es difcil de establecer, pero se pre-sume que son el resultado de una activacin directa e inespecfica de los mastoci-tos y los basfilos que produce una liberacin de histamina, generalmente menossevera que las reacciones mediadas por IgE. Los BNM que liberan histaminaconstituyen del grupo de las bencilisoquinolinas: dtubocurarina, atracurio y mi-vacurio. Aunque el cisatracurio no libera histamina como el atracurio, su poten-cial anafilctico alrgico no es proporcionalmente menor. El atracurio tiene unaincidencia de reacciones graves por liberacin de histamina de 1%.

Rocuronio

Casi todos los estudios coinciden en que la succinilcolina es el frmaco que pro-duce una mayor incidencia relativa de anafilaxia en relacin con los otros BNM.Tambin hay ms o menos un acuerdo acerca de que el pancuronio y el cisatracu-rio son los BNM que se asocian con menor frecuencia a anafilaxia intraoperato-ria.

Por el contrario, existe una gran discrepancia en relacin con la incidencia dereacciones anafilcticas por rocuronio. Mientras que en EUA7 ocurre en1/445 000 anestesias y es donde se usa 80% del frmaco que se produce en elmundo, en Francia es considerado un BNM de riesgo elevado y en Noruegase tienen reportes de 1/3 500 anestesias,8 lo que llev incluso a la intervencinde la autoridad noruega, recomendando la eliminacin del rocuronio de la prcti-ca rutinaria, con reserva de su empleo para las intubaciones de urgencia. Esta gran


disparidad es muy difcil de explicar, especialmente porque no ocurre lo mismoen pases con una carga gentica similar, como Dinamarca o Suecia.

Los resultados subvaluados de las reacciones al rocuronio en EUA se debenprobablemente a que no existen all estudios epidemiolgicos formales de losposibles agentes causales de anafilaxia durante la anestesia, mucho menos un es-tudio especfico de los BNM. En lugar de ello, los datos se obtienen de reportesvoluntarios de efectos adversos a frmacos de la Food and Drug Administration.

Por otra parte, los resultados sobrevaluados de las reacciones en Noruega sepodran atribuir a diferentes grados de sensibilizacin inmunitaria al amonio cua-ternario. En Noruega se usa indiscriminadamente y sin prescripcin mdica unjarabe antitusgeno opioide el cual en Suecia es ms restringido, derivadode la codena (folcodina), que contiene amonio cuaternario. En 6% de la pobla-cin donante de sangre de Noruega y en 0% de la de Suecia se detectan anticuer-pos IgE a la folcodina. La hiptesis de la folcodina es refrendada por los resulta-dos de un estudio multicntrico realizado en Europa y EUA, que demuestra unaasociacin estadsticamente significativa entre el consumo de folcodina y la pre-valencia de sensibilizacin por IgE a folcodina y a succinilcolina en varios pa-ses.9 El estudio tambin revela que otras sustancias, an desconocidas, pudieranestar implicadas en la sensibilizacin a los BNM. Se tratara entonces de resulta-dos falsos positivos que estaran sobreestimando la contribucin del rocuronioen la incidencia de anafilaxia alrgica. Es as como probablemente la restriccindel uso de rocuronio por parte de la autoridad noruega fue precipitada, resultantede un estudio con muchas limitaciones estadsticas.

An existe controversia en cuanto a las diluciones y concentraciones mximascon que se deben usar los BNM en las pruebas cutneas. La Sociedad Francesade Anestesia y Reanimacin, la Sociedad Francesa de Alergologa, las Guas delos Pases Escandinavos y otros autores han efectuado recomendaciones detalla-das de las diluciones y concentraciones mximas que deben ser utilizadas10 (cua-dro 34).

Algunos autores han cuestionado la prolijidad con que se llevan a cabo laspruebas cutneas en el diagnstico de la alergia a los BNM, argumentando quela alta incidencia reportada se puede deber a resultados falsos positivos por inade-cuadas diluciones de rocuronio en las pruebas de escarificacin e intradermo-rreaccin.

De este modo, Levy y col. han sugerido que las pruebas cutneas para el diag-nstico de hipersensibilidad al rocuronio y al cisatracurio se deben realizar conconcentraciones menores de 1/1 000 y 1/10 000, respectivamente. El uso de con-centraciones mayores puede ser el responsable de la alta incidencia de pruebascutneas positivas reportadas en Francia, lo cual explicara la aparicin de falsospositivos.11 Un estudio de DHonneur sugiere que, para evitar falsos positivos,las pruebas de escarificacin con rocuronio y vecuronio en pacientes que han ex-


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Cuadro 34. Diluciones recomendadas por la Sociedad Francesade Anestesia y Reanimacin, refrendadas en pases escandinavos10

Agente Concentra-cin

Escarificacin Intradermorreaccincin

(mg/mL) Dilucin Concentra-cin mxima

(gmL1)

Dilucin Concentra-cin mxima

(g/mL1)Succinilcolina 50 1/5 10.0 1/5000 100Atracurio 10 1/10 1.0 1/1 000 10Cisatracurio 2 Sin diluir 2.0 1/1000 20Mivacurio 2 1/10 0.2 1/1 000 2Pancuronio 2 Sin diluir 2.0 1/1000 200Rocuronio 10 Sin diluir 10.0 1/2000 50Vecuronio 4 Sin diluir 4.0 1/1000 400

perimentado anafilaxia se deben hacer con soluciones diluidas, recomendandouna solucin de 1/10 para los hombres y de 1/100 para las mujeres.12

En Australia, mediante una dilucin de 1/1 000 para las intradermorreaccio-nes, se ha demostrado que el rocuronio tiene un riesgo potencial intermedio deanafilaxia. Desde su introduccin en 1996 el aumento de la incidencia de anafila-xia se correlaciona perfectamente con el aumento de su uso en clnica,13 por loque es altamente probable que no exista una alarma especial para el uso del rocu-ronio como agente de uso diario (figura 32).

Figura 32. Aumento simultneo del nmero de reacciones al rocuronio y porcentajede ventas en el mercado los primeros cuatro aos de uso en Nueva Gales del Sur, Aus-tralia.11

Nm

ero

de re

accio

nes

/ %pa

rticip

aci

n to

tal e

n el

mer

cado

80

70

60

50

40

30

20

10

0Primer ao Segundo ao Tercer ao Cuarto ao

Reacciones entodos los pacientes Reacciones a todoslos otros BNMReacciones alrocuronio

Proporcin de ventasde rocuronio


El aparente aumento de la incidencia de anafilaxia al rocuronio en algunos pa-ses debe ser interpretado con precaucin hasta que se tengan estudios epidemio-lgicos ms numerosos. Pudiera deberse a mltiples factores clnicos, metodol-gicos y estadsticos que han contribuido a esta aparente contradiccin.

REACCIONES CRUZADAS

Los iones amonio cuaternario y terciario son los principales componentes de lossitios alergnicos de los BNM. La gran ubicuidad de estos grupos en los diferen-tes BNM de manera que varios BNM tienen dos o incluso tres amonios cuater-narios permite explicar en parte la alta incidencia de reacciones cruzadas.

La incidencia de reacciones cruzadas entre diferentes BNM es de alrededor de65 a 75%, si se determina con pruebas cutneas, y de 80 a 100% si se determinacon radioinmunoensayo. Aunque algunos pares de frmacos tienen reaccionescruzadas comnmente, los modelos de reactividad cruzada varan de maneraconsiderable entre los pacientes. La mayor incidencia de reacciones cruzadasocurren con el vecuronio (87.5%) y el rocuronio (80.6%), mientras que con elatracurio y la succinilcolina se observa slo en 76.8 y 54.3%, respectivamente.Se observan reacciones cruzadas preferentemente entre miembros del mismogrupo qumico, aminoesteroides o bencilisoquinolinas, y entre la succinilcolinay otros BNM.

Las pruebas diagnsticos de reactividad cruzada tienen poca sensibilidad, locual ha hecho que algunos autores consideren evitar el uso de todos ellos en casode antecedentes clnicos y una prueba diagnstica positiva a uno de ellos. Sin em-bargo, es inusual que un individuo sea alrgico a todos los BNM, por lo que otrosrecomiendan esmerarse en el diagnstico para no limitar las posibilidades anest-sicas. Entre 17 y 50% de las anafilaxias alrgicas por BNM pueden sobreveniren una primera administracin, lo que sugiere una sensibilizacin previa por unasustancia diferente que tenga el eptope comn (amonio cuaternario), como algu-nos cosmticos de uso habitual, pastas de dientes, detergentes y jarabes para latos. Adems, la neostigmina y la morfina tambin contienen iones de amoniocuaternario que pudieran tener reacciones cruzadas con los BNM. La reaccincruzada a todos los BNM es muy poco frecuente, pero parece ser ms frecuenteen el grupo aminoesteroide que en el bencilisoquinolnico.

Diagnstico

El diagnstico etiolgico de una anafilaxia que ocurre durante la anestesia se basaen una trada que incluye evidencias clnicas, biolgicas y alergolgicas. El diag-


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nstico implica confirmar la naturaleza de la reaccin, identificar al agente res-ponsable, detectar posibles reacciones cruzadas entre diferentes BNM y propor-cionar recomendaciones para futuros procedimientos anestsicos.14

Los pacientes que presentan una anafilaxia intraoperatoria deben ser estudia-dos con una batera de exmenes, algunos de los cuales deben ser realizados du-rante la reaccin o inmediatamente despus de ella, y otros entre cuatro y seis se-manas despus de la reaccin.

El estudio inmediato corresponde fundamentalmente a la determinacin de losniveles de triptasa srica para confirmar una reaccin anafilctica y a la bsquedade IgE especficas, destinadas a identificar el agente.

El estudio secundario incluye dos tipos de pruebas cutneas: la prueba de esca-rificacin (PST, por las siglas en ingls de prickskin test) y la prueba de intrader-morreaccin (IDT, por las siglas en ingls de intradermoreaction test), ademsde la bsqueda de IgE especficas, sea si no se hizo en forma inmediata o si el re-sultado fue negativo. Desgraciadamente, ninguno de estos exmenes ha demos-trado una validez absoluta, por lo que deben ser correlacionados con la clnica.

Evidencias clnicasLa historia clnica puede ser crucial en algunos casos de anafilaxia, pero es muydifcil que los pacientes reconozcan como antecedente una alergia a BNM. Cual-quier reaccin grave durante una anestesia previa pudo haber sido una anafilaxia,y es el mayor factor de riesgo de que ocurra una nueva reaccin si se vuelve aadministrar el agente involucrado.

El antecedente de atopia es considerado un factor de riesgo en el caso del ltex,pero no de los BNM.15 Especficamente, para los BNM no se ha identificado unfactor de prediccin de riesgo.

Los signos y sntomas incluyen manifestaciones cutneas, respiratorias y car-diovasculares. Se clasifican de acuerdo con la escala de Ring y Messmer:16

Grado I: signos cutaneomucosos generalizados, como eritema y urticariacon angioedema o sin l.

Grado II: dao multivisceral moderado, con signos cutaneomucosos, hipo-tensin, taquicardia moderada e hiperactividad bronquial (tos y disnea).

Grado III: dao multivisceral severo con riesgo vital, que impone una tera-pia especfica agresiva (colapso cardiovascular, taquicardia o bradicardia,arritmias y broncoespasmo). Los signos cutneos pueden estar ausentes oaparecer slo despus de la recuperacin de la presin arterial.

Grado IV: colapso cardiocirculatorio. Paro cardiorrespiratorio.

La distincin entre anafilaxia alrgica y no alrgica no se puede diferenciar slopor las manifestaciones clnicas; sin embargo, el cuadro tiende a ser ms severo


en las reacciones alrgicas y menor en las reacciones no alrgicas. La mayor partede las anafilaxias alrgicas son de grados II (23%) o III (60%), en los que el co-lapso vascular y el broncoespasmo son ms frecuentes, mientras que las anafila-xias no alrgicas son grados I (55%) y II (30%), en los que los signos cutneosson ms frecuentes.17 Hay reacciones anafilcticas alrgicas grado I, pero no hayreacciones anafilcticas no alrgicas grado IV. Asimismo, las anafilaxias provo-cadas por los BNM tienden a ser ms graves que las provocadas por el ltex.17

La anafilaxia por BNM generalmente ocurre entre 1 y 10 min despus de lainduccin de la anestesia. Los signos clnicos iniciales reportados con ms fre-cuencia son ausencia de pulso, rash cutneo, dificultad en la ventilacin porbroncoespasmo, desaturacin y baja inexplicable de la ETCO2. Los signos cut-neos pueden quedar ocultos por los campos quirrgicos o por efecto de vasocons-triccin del tejido subcutneo, pudiendo aparecer slo despus del restableci-miento de la presin arterial. El broncoespasmo es ms frecuente y grave en lospacientes con hiperreactividad bronquial. Las manifestaciones ms severas pue-den comprometer un solo signo: la mayora de las veces colapso cardiovascularo signos cutneos.

La amplia variedad de las manifestaciones clnicas que ocurren en una anafila-xia alrgica y no alrgica se pueden apreciar en el ltimo reporte del GERAP, queincluye ms de 2 500 casos estudiados entre 1997 y 2004, publicado en el Journalof Allergy and Clinic Immunology por Paul Mertes y col.3 Se presentan signoscutneos en slo dos tercios de las anafilaxias alrgicas y en casi la totalidad delas no alrgicas. Los sntomas cardiovasculares, por el contrario, son mucho msfrecuentes en las anafilaxias alrgicas (84%) que en las no alrgicas (36%), conuna mayor incidencia de colapso cardiovascular en las alrgicas (55 vs. 10%). Elbroncoespasmo es tambin ms frecuente en las reacciones alrgicas (41%) queen las no alrgicas (19%).

El paro cardiaco ocurre casi slo en las anafilaxias alrgicas (97 vs. 2 casos).Se han identificado tres predictores de gravedad clnica de una anafilaxia alrgi-ca, los cuales pueden estar solos o asociados. La presencia de al menos uno deestos sntomas debe alertar sobre la gravedad del cuadro en curso:18

La precocidad con que sobreviene una reaccin: la expresin clnica es tan-to ms grave cuando los primeros signos se observan precozmente despusdel contacto con el alergeno.

La ausencia de signos cutaneomucosos al comienzo de la reaccin: implicauna hipoperfusin tisular perifrica. Pueden aparecer despus de la restau-racin de la hemodinamia.

Una bradicardia sinusal que aparece rpidamente despus de una taquicar-dia inicial. Se trata de la bradicardia paradjica tpica del choque hipovol-mico grave (reflejo de BezoldJarisch), un reflejo de defensa del organismo


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para tratar de mantener el llenado ventricular en un paciente muy hipovol-mico.

EVIDENCIAS BIOLGICAS

Triptasa srica

La triptasa es una proteasa liberada predominantemente por los mastocitos queest compuesta de dos formas principales: y triptasa, que son homlogas en90%. En las personas sanas se encuentra en forma de triptasa, mientras que la triptasa refleja la activacin de los mastocitos con liberacin de mediadores.

Las concentraciones de triptasa son mximas despus de 15 a 60 min de lasprimeras manifestaciones clnicas y tienen una vida media de 90 min. Se puedendetectar niveles elevados hasta seis horas despus de la reaccin. El tiempo pti-mo para la toma de la triptasa srica es de una a cuatro horas despus de iniciadala reaccin, pero pueden estar aumentadas incluso post mortem en caso necesa-rio. Se debe tomar una muestra control al menos 24 h despus de la reaccin.

La triptasa tiene valores normales inferiores a 12 g/L1. Los niveles de triptasa srica estn significativamente elevados(> 25 g/L1) en 68% de las ana-filaxias alrgicas (con una media de 45 g/L1 y valores extremos entre 1 y 1 020g/L1), mientras que estn aumentadas en slo 4% de las anafilaxias no alrgicas(con una media de 6 g/L1 y valores extremos entre 1 y 106 g/L1). Sin embar-go, los niveles normales de triptasa no excluyen una reaccin inmunitaria, puesla anafilaxia puede ser causada por basfilos o activacin del complemento.

La sensibilidad del examen es de 64%, la especificidad de 89.3%, el valor posi-tivo de 92.6% y el valor predictivo negativo de 54.4%. Los niveles de triptasa s-rica no contribuyen en la identificacin del compuesto causante.

IgE especficas

La presencia de anticuerpos especficos para un BNM es ev

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